Colangitis ercp
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Colangitis ercp
- 1. Colangitis Cecilia Quezada/ Karla Collinao Dr. Beltran
- 2. Introduccion • Infeccion de los conductos biliaresColangitis Sigue siendo una complicacion de la obstruccion biliar que amenaza la vida del paciente, sobre todo en adultos mayores con patologias concomitantes, o cuando el diagnostico y tratamiento son retrasados.
- 3. Fisiopatologia de infecciones de via biliar. • En condiciones normales el higado y los conductos biliares son esteriles. •Inflamacion Sistema biliar se coloniza con bacteria. •20-30% de pacientes con colecistitis cronica tienen bilis que contienen microorganismos. •Riesgo de infeccion o colonizacion bacteriana aumenta con la obstruccion del arbol biliar.
- 4. Fisiopatologia de infecciones de via biliar. •50% de los casos de colecistitis tendran cultivo biliar (+) •>85% de los casos de colangitis con obstruccion tendran bacterias en bilis. •Las bacterias que se observan se asemejan a las del intestino delgado.
- 5. Fisiopatologia de infecciones de via biliar. •La mayoria de las colecistitis son monomicrobiana. •Polimicrobiano: mas raras Colecistitis gangrenosa Empiema vesicular •La colangitis aguda tiende a ser polimicrobiana. Mas frecuentes: E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus. Otros: Clostridium, Enterococcus fecaelis, Bacteroides Fragilis Pacientes inmunodeficientes: Citomegalovirus, Cryptosporidium, Campylobacter, Candida Albicans, Pneumocystis, Isospora belli.
- 6. Fisiopatologia de infecciones de via biliar. . Infeccion Habitualmente secundaria a obstruccion Conducto cistico Colecistitis Via biliar Colangitis Terapia: ATB + Tratamiento de evento primario.
- 7. Fisiopatologia de colangitis. Obstruccion Instrumentalizacion Ascendente •A traves del esfinter de Oddi Linfatica Hematogena Via de infeccionFactor primario
- 8. Fisiopatologia de infecciones de via biliar.
- 9. Fisiopatologia de colangitis. Presion de conductos biliares •Normal: 7-14 cm H2O •Pacientes con colangitis aguda suelen tenerla elevada. > Presion conductos •Promueve estasis y multiplicacion bacteriana •Promueve paso de bacterias a sistema linfatico y sanguineo •En colangitis severa, la presion supera los 30 cm h20 Necesario intervencion de causa que promueve aumento de presion de conductos biliares.
- 10. Clinica Pentada de Reynolds Fiebre Dolor en QSD IctericiaHipotension Confusion Es variable. 90% de los pacientes tendran dolor abdominal e ictericia Triada de charcot Fiebre Dolor en QSD Ictericia
- 11. Laboratorio Laboratorio Leucocitosis Bilirrubina elevada Fosfatasas alcalinas elevadas Transaminasas elevadas El grado de afeccion del laboratorio suele variar dependiendo de la causa de la colangitis. •Septicemia ocurre en 50% de los pacientes, por lo que se recomienda TOMAR HEMOCULTIVOS previo a terapia antibiotica
- 12. Estudio La causa de la obstruccion no siempre es evidente. Ecografia -> Obstruccion biliar. TAC Dilatacion ductal que delinea nivel de obstruccion mejor que US. Causa maligna MRCP Su uso podria aumentar en un futuro cuando el costo disminuya. Podria prevenir el uso de ERCP diagnosticas innecesarias. ERCP Gold Standard Diagnostico Terapeutico.
- 13. Tratamiento •Debe considerarse: Severidad Patologias concomitantes Causa Opciones terapeuticas de cada institucion
- 14. Tratamiento Resucitacion Corregir coagulopatia si existe. Antibioterapia de amplio espectro EV Alivio de obstruccion (disminucion de morbimortalidad) Importante: Identificacion de pacientes de alto riesgo que puedan requerir urgente unidad de cuidados intensivos
- 15. Tratamiento Antibioticos •Gram-negativos y anaerobios. •Antes: Ampicilina + Aminoglycosidos. (Resistencia a ampicilina y toxicidad de AG) •Actualmente se prefiere: •Cefalosporinas de 3° (Ceftazidima o cefaperozona) sola o en combinacion de aminoglicosido. •Fluoroquinolonas •Se suele agregar Metronidazol o Clindamicina para cobertura de anaerobios. •Se sugiere iniciar ATB empirico y luego ajustar según antibiograma.
- 16. Tratamiento
- 17. Tratamiento Colangiografia Transhepatica: •Cuando no es posible ERCP •Cuando los conductos intrahepaticos son los comprometidos. •Una aguja es introducida de forma percutanea en el conducto dilatado usando guia radiologica. •Se realiza colangiografia y se ubica stent o drenaje en el conducto biliar obstruido. •Mayores complicaciones que ERCP: • Infeccion • oclusion de stent • mayor disconfort de paciente • Sepsis • Sangrado • Hemobilia
- 18. Tratamiento Cirugia: Si se realiza, se busca tratar tanto la causa como el alivio de obstruccion. Se puede utilizar drenaje con tubo T y administrar una terapia definitiva cuando paciente este estable.
- 19. Pronostico
- 20. ERCP Rol del ERCP en enfermedad pancreatica y biliar
- 21. Introduccion • Endoscopic Retrograde CholangiopancreatographyERCP • En 1968 se reporto por primera vez el uso del ERCP como metodo diagnostico • En 1974 se introdujo la esfinterotomia endoscopia. • Paaso de ser un procedimiento diagnostico a uno exclusivamente terapeutico.
- 22. Procedimiento Duodenoscopio • Longitud mayor • Tiene vision lateral (permite ubicar la ampolla de vater) La ampolla de vater es canulada con cateterer. Se puede: • Inyectar medios de contrastes para la fluoroscopia • realizar ultrasonido con el endosonoscopio • Drenar liquido pancreativo y biliar • Implantar stents. • Realizar biopsias con agujas de aspiracion. • Remover calculos a ravez de canastas o globos.
- 23. Biopsia guiada por ultrasonido
- 24. Stent
Notas del editor
- En condiciones normales, el higado y conductos biliares son esteriles. humanas es habitualmente esteril, pero puede infectarse en la presencia de calculos en la vesicula y via biliar debido a una obstruccion incompleta e infeccion ascendente. La incidencia de colangitis en obstrucciones biliares completas, como ocurre en enfermedades malignas, es mucho mas baja. El mecanismo de la infeccion es por traslocacion bacteriana por el sistema portal, o por intervenciones biliares con drenaje incompletos. La presion de los conductos biliares ( normal 7-14 cm H2O)excede los 20 cm h2o, ocurre reflujo de bacterias desde el conducto obstruido a la circulacion sistemica. En colangitis severa, la presion supera los 30 cm h20
- En condiciones normales, el higado y conductos biliares son esteriles. humanas es habitualmente esteril, pero puede infectarse en la presencia de calculos en la vesicula y via biliar debido a una obstruccion incompleta e infeccion ascendente. La incidencia de colangitis en obstrucciones biliares completas, como ocurre en enfermedades malignas, es mucho mas baja. El mecanismo de la infeccion es por traslocacion bacteriana por el sistema portal, o por intervenciones biliares con drenaje incompletos. La presion de los conductos biliares ( normal 7-14 cm H2O)excede los 20 cm h2o, ocurre reflujo de bacterias desde el conducto obstruido a la circulacion sistemica. En colangitis severa, la presion supera los 30 cm h20
- La infeccion bacteriana es un evento secundario en la mayoria de los asos a enfermedad del tracto biliar
- En condiciones normales, el higado y conductos biliares son esteriles. humanas es habitualmente esteril, pero puede infectarse en la presencia de calculos en la vesicula y via biliar debido a una obstruccion incompleta e infeccion ascendente. La incidencia de colangitis en obstrucciones biliares completas, como ocurre en enfermedades malignas, es mucho mas baja. El mecanismo de la infeccion es por traslocacion bacteriana por el sistema portal, o por intervenciones biliares con drenaje incompletos. La presion de los conductos biliares ( normal 7-14 cm H2O)excede los 20 cm h2o, ocurre reflujo de bacterias desde el conducto obstruido a la circulacion sistemica. En colangitis severa, la presion supera los 30 cm h20
- En condiciones normales, el higado y conductos biliares son esteriles. humanas es habitualmente esteril, pero puede infectarse en la presencia de calculos en la vesicula y via biliar debido a una obstruccion incompleta e infeccion ascendente. La incidencia de colangitis en obstrucciones biliares completas, como ocurre en enfermedades malignas, es mucho mas baja. El mecanismo de la infeccion es por traslocacion bacteriana por el sistema portal, o por intervenciones biliares con drenaje incompletos. La presion de los conductos biliares ( normal 7-14 cm H2O)excede los 20 cm h2o, ocurre reflujo de bacterias desde el conducto obstruido a la circulacion sistemica. En colangitis severa, la presion supera los 30 cm h20
- En condiciones normales, el higado y conductos biliares son esteriles. humanas es habitualmente esteril, pero puede infectarse en la presencia de calculos en la vesicula y via biliar debido a una obstruccion incompleta e infeccion ascendente. La incidencia de colangitis en obstrucciones biliares completas, como ocurre en enfermedades malignas, es mucho mas baja. El mecanismo de la infeccion es por traslocacion bacteriana por el sistema portal, o por intervenciones biliares con drenaje incompletos. La presion de los conductos biliares ( normal 7-14 cm H2O)excede los 20 cm h2o, ocurre reflujo de bacterias desde el conducto obstruido a la circulacion sistemica. En colangitis severa, la presion supera los 30 cm h20
- En condiciones normales, el higado y conductos biliares son esteriles. humanas es habitualmente esteril, pero puede infectarse en la presencia de calculos en la vesicula y via biliar debido a una obstruccion incompleta e infeccion ascendente. La incidencia de colangitis en obstrucciones biliares completas, como ocurre en enfermedades malignas, es mucho mas baja. El mecanismo de la infeccion es por traslocacion bacteriana por el sistema portal, o por intervenciones biliares con drenaje incompletos. La presion de los conductos biliares ( normal 7-14 cm H2O)excede los 20 cm h2o, ocurre reflujo de bacterias desde el conducto obstruido a la circulacion sistemica. En colangitis severa, la presion supera los 30 cm h20
- Las fosfatasas alcalinas estan notoriamente elevadas, lo que nos puede llevar a un diagnostico erroneo de hepatitis en pacientes adultos mayores que tienen respuesta inflamatoria minima.
- No se suele usar clindamicina por su asociacion a colitis ulcerosa.
- Una vez realizado el diagnostico de colangitis, el siguiente paso es identificar el sitio de obstruccion. Las causas mas comunes de infeccion son litiasis, colangitis esclerosante o malignidad. Si litiasis: pueden ser removidas por una variedad de tecnicas. Si la terapia definitiva no puede hacerse, se recomienda aplicar stents. El tratamiento definitivo de la obstruccion suele ser retrasado hasta que la infeccion aguda es tratada. Esfinterotomia es realizada como parte del tratamiento de calculos en conducto biliar comun o de la coledocolitiasis TRATAMIENTO DE ERCP VERSUS CIRUGIA: menos morbimortalidad y dias de hospitalizacion. *LAP CHOLE: colecistectomia.
- Una vez realizado el diagnostico de colangitis, el siguiente paso es identificar el sitio de obstruccion. Las causas mas comunes de infeccion son litiasis, colangitis esclerosante o malignidad. Si litiasis: pueden ser removidas por una variedad de tecnicas. Si la terapia definitiva no puede hacerse, se recomienda aplicar stents. El tratamiento definitivo de la obstruccion suele ser retrasado hasta que la infeccion aguda es tratada. Esfinterotomia es realizada como parte del tratamiento de calculos en conducto biliar comun o de la coledocolitiasis TRATAMIENTO DE ERCP VERSUS CIRUGIA: menos morbimortalidad y dias de hospitalizacion. *LAP CHOLE: colecistectomia.
- Una vez realizado el diagnostico de colangitis, el siguiente paso es identificar el sitio de obstruccion. Las causas mas comunes de infeccion son litiasis, colangitis esclerosante o malignidad. Si litiasis: pueden ser removidas por una variedad de tecnicas. Si la terapia definitiva no puede hacerse, se recomienda aplicar stents. El tratamiento definitivo de la obstruccion suele ser retrasado hasta que la infeccion aguda es tratada. Esfinterotomia es realizada como parte del tratamiento de calculos en conducto biliar comun o de la coledocolitiasis TRATAMIENTO DE ERCP VERSUS CIRUGIA: menos morbimortalidad y dias de hospitalizacion. *LAP CHOLE: colecistectomia.
- En 1968 se reporto por primera vez el uso del ERCP como metodo directo para evaluar la enfermedad biliar y pancreatica, aceptandose rapidamente como un metodo seguro En 1974 se introdujo la esfinterotomia endoscopia. Posteriormente se introdujo la endoscopia pancreaticobiliar. El ERCP paso de ser un procedimiento diagnostico a uno exclusivamente terapeutico, ya que otros metodos de imagen como el ultrasonido, TC y RM nos han proveen de informacion que permite seleccionar pacientes para un ERCP terapeutico. No es un procedimiento de primera linea para dolor abdominal que no se conozca su causa. Suele realizarse en pacientes con sedacion endovenosa y analgesia. Los endoscopistas que realizan un ERCP deben ser especialmente entrenados y poseer experticia,
- Los duodenoscopios que se usan para el ERCP tienen dos caracteisticas que lo hacen distintos a otros endoscopios. Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de una longitud mayor a la del gastroscopio (que se usa para la esofagogastroduodenoscopia) que además tiene visión lateral (la mayoría de endoscopios tiene visión frontal). La visión lateral permite la localización de la papila mayor o ampolla de Vater y de la papila menor o accesoria, ambas se encuentran en la segunda porción de duodeno. Usualmente es el ampolla de Vater el punto de interés ya que es a través de esta que drena tanto la vía biliar como el conducto pancreático principal. La papila menor solo es de interés en el estudio de una anomalía congénita llamada páncreas divisum. Al canular el ámpula de Vater se puede inyectar medio de contraste y es allí cuando entran a funcionar los Rayos X, por medio de fluoroscopía que es un estudio dinámico. Se obseva como en una película cómo avanza el medio de contraste y dibuja la vía biliar o pancreática. Permite determinar su anatomía y detectar deformidades, presencia de cálculos, de tumores o de estrecheces. Si se detecta alguna anormalidad, con frecuencia se pasa a la fase terapéutica.
- Los duodenoscopios que se usan para el ERCP tienen dos caracteisticas que lo hacen distintos a otros endoscopios. Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de una longitud mayor a la del gastroscopio (que se usa para la esofagogastroduodenoscopia) que además tiene visión lateral (la mayoría de endoscopios tiene visión frontal). La visión lateral permite la localización de la papila mayor o ampolla de Vater y de la papila menor o accesoria, ambas se encuentran en la segunda porción de duodeno. Usualmente es el ampolla de Vater el punto de interés ya que es a través de esta que drena tanto la vía biliar como el conducto pancreático principal. La papila menor solo es de interés en el estudio de una anomalía congénita llamada páncreas divisum. Al canular el ámpula de Vater se puede inyectar medio de contraste y es allí cuando entran a funcionar los Rayos X, por medio de fluoroscopía que es un estudio dinámico. Se obseva como en una película cómo avanza el medio de contraste y dibuja la vía biliar o pancreática. Permite determinar su anatomía y detectar deformidades, presencia de cálculos, de tumores o de estrecheces. Si se detecta alguna anormalidad, con frecuencia se pasa a la fase terapéutica.
- Los duodenoscopios que se usan para el ERCP tienen dos caracteisticas que lo hacen distintos a otros endoscopios. Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de una longitud mayor a la del gastroscopio (que se usa para la esofagogastroduodenoscopia) que además tiene visión lateral (la mayoría de endoscopios tiene visión frontal). La visión lateral permite la localización de la papila mayor o ampolla de Vater y de la papila menor o accesoria, ambas se encuentran en la segunda porción de duodeno. Usualmente es el ampolla de Vater el punto de interés ya que es a través de esta que drena tanto la vía biliar como el conducto pancreático principal. La papila menor solo es de interés en el estudio de una anomalía congénita llamada páncreas divisum. Al canular el ámpula de Vater se puede inyectar medio de contraste y es allí cuando entran a funcionar los Rayos X, por medio de fluoroscopía que es un estudio dinámico. Se obseva como en una película cómo avanza el medio de contraste y dibuja la vía biliar o pancreática. Permite determinar su anatomía y detectar deformidades, presencia de cálculos, de tumores o de estrecheces. Si se detecta alguna anormalidad, con frecuencia se pasa a la fase terapéutica.