Estrategias para la Prevención de IRA en Pacientes Individuales y Población de Riesgo

1. Estrategias para la Prevención
de IRA en Pacientes Individuales
y Población de Riesgo
EMMANUEL A. BURDMANN
FACULTAD DE MEDICINA DE LA USP – SAN PABLO, BRASIL

2. Declaración de conflicto de intereses
Nombre y apellido del autor:
Emmanuel A. Burdmann
Título de la presentación:
«Estrategias para la Prevención de IRA
en Pacientes Individuales y Población de Riesgo»
Declaro que no existe ningún conflicto de intereses (económicos,
profesionales o personales) real, potencial o potencialmente percibido
que pueda dar lugar a un sesgo en la publicación de este trabajo.

4. Estrategias para la Prevención de la IRA
en Pacientes Individuales y Población de Riesgo
¿Qué podemos hacer?

5. KDIGO: IRA – Análisis de riesgo
Sección 2.2 – Análisis de riesgo
2.2.1 Recomendamos que la estratificación de los pacientes según el
riesgo de IRA se haga de acuerdo con sus sensibilidades y exposiciones.
(1B)
2.2.2 Cuide a los pacientes de acuerdo con sus sensibilidades y
exposiciones, para reducir el riesgo de IRA. (No graduado)
2.2.3 Valore a los pacientes con mayor riesgo de IRA mediante la
medición de CrS y volumen urinario, para detectar dicha injuria. (No
graduado) Individualice la frecuencia y duración de la valoración
basándose en el riesgo y el cuadro clínico del paciente. (No graduado)

6. KDIGO: IRA – Análisis de riesgo
Sección 2.2 – Análisis de riesgo

7. IRA Comunitaria vs. Hospitalaria
IRA Comunitaria IRA Hospitalaria
Factor de riesgo
Deshidratación Hipovolemia
Exposición
Infección Sepsis
Fármacos Nx Hipotensión
Fármacos Nx
Burdmann, 2020.

8. Prevención
H3O D0
 Hidratación
 Hemodinamia
 Hematocrito
 Oxigenación
 Fármacos
Burdmann, 2020.

9. Prevención
H3O D0
Hidratación
 Hemodinamia
 Hematocrito
 Oxigenación
 Fármacos
Burdmann, 2020.

10. Deshidratación vs. Depleción de Volumen
 Deshidratación: pérdida de agua corporal total
que provoca hipertonicidad.
 Suele interpretarse erróneamente
a la deshidratación como depleción de volumen
(sodio).
Bhave and Neilson. AJKD, 2011.

11. Deshidratación vs. Depleción de Volumen
 Caída desigual del H2O CT con relación al Na+ CT y el K+ CT
 Con la pérdida de agua pura, aumenta la tonicidad
extracelular y drena fluido del compartimento intracelular
 contracción de volumen intracelular
 Depleción de volumen es una alteración asociada a
contracción de volumen
 déficit de volumen del líquido extracelular
 Sólo una pérdida enorme de agua pura que provoque
concentraciones de Na sérico > 170 mEq/l puede causar
alteraciones hemodinámicas
Bhave and Neilson. AJKD, 2011.

12. Deshidratación vs. Depleción de Volumen
 Caída desigual del H2O CT con relación al Na+ CT y el K+ CT
 Con la pérdida de agua pura, aumenta la tonicidad
extracelular y drena fluido del compartimento intracelular
 contracción de volumen intracelular.
 Depleción de volumen es una alteración asociada a
contracción de volumen
 déficit de volumen del líquido extracelular
 Sólo una pérdida enorme de agua pura que provoque
concentraciones de Na sérico > 170 mEq/l puede causar
alteraciones hemodinámicas
Bhave and Neilson. AJKD, 2011.

13. Deshidratación e IRA – Perspectiva Mundial

14. Epidemiología de la IRA – 0by25 Global Snapshot
Deshidratación e IRA – Perspectiva Mundial
Mehta, Burdmann, Cerdá, et al. Lancet, 2016.

15. Deshidratación e IRA – Perspectiva Mundial
Mehta, Burdmann, Cerdá, et al. Lancet, 2016.

16. Mehta, Burdmann, Cerdá, et al. Lancet, 2016.
Factores de riesgo
y exposiciones
Deshidratación e IRA – Perspectiva Mundial

17. Deshidratación e IRA – Perspectiva Mundial

18. IRA pediátrica – 0by25 Global Snapshot
Factores asociados con la IRA
 deshidratación: 32,5 %
 hipotensión: 32 %
 infección: 29 %
 nefrotoxicidad: 20 %
Macedo et al. PLoS ONE, 2018.
Deshidratación e IRA – Perspectiva Mundial

19. Deshidratación e IRA Hospitalaria
Preoperative Dehydration Increases Risk of
Postoperative ARF in Colon and Rectal Surgery
Deshidratación: BUN/Cr preop. > 20
Regresión logística: asociación entre BUN/Cr e IRA
27 860 pacientes estudiados
7575 (27,7 %) BUN/Cr preop. > 20
Moghadamyeghaneh et al. J Gastrointest Surg, 2014.

20. Deshidratación e IRA Hospitalaria
Moghadamyeghaneh et al. J Gastrointest Surg, 2014.
Incidencia
de
IRA
(porcentaje)
BUN/Cr

21. ¿Qué no deberíamos hacer?

22. KDIGO — Tratamiento de apoyo en la IRA
Uso de diuréticos en IRA
 3.4.1 Sugerimos no usar diuréticos para prevenir
la IRA. (1B)
 3.4.2 Sugerimos no usar diuréticos para tratar
la IRA, excepto en el manejo de la sobrecarga
de volumen. (2C)

23. Prevención y Tratamiento de la IRA – Diuréticos
Ho and Sheridan. BMJ, 2006.

24. Prevención y Tratamiento de la IRA – Diuréticos
Ho and Sheridan. BMJ, 2006.

25. Prevención y Tratamiento de la IRA – Diuréticos
 CrS preop. > 1,4 mg/dl, FEVI < 50 %, ICC, DM,
CPB largo
 Salina a 2 ml/h (n = 21)
 Furosemida a 4 mg/h (n = 21)
 Infusión posinducción anestésica
y en las primeras 12 h posop.
Mahesh et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2008.

26. Prevención y Tratamiento de la IRA – Diuréticos
 CrS preop. > 1,4 mg/dl, FEVI < 50 %, ICC, DM, CPB
largo
 Salina a 2 ml/h (n = 21)
 Furosemida a 4 mg/h (n = 21)
 Infusión posinducción anestésica y en las
primeras 12 h posop.
Conclusiones: nuestro ER no ha mostrado
ningún beneficio de la infusión
de furosemida en pacientes de alto riesgo
sometidos a cirugía cardíaca. Si bien el VU
aumentó con la furosemida, no se produjo
una disminución de la injuria renal ni hubo
caída en la incidencia de disfunción renal.
Mahesh et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2008.

27. Prevención y Tratamiento de la IRA – Diuréticos
subgrupo sepsis/shock séptico
uso de furosemida asociado a IRA
OR = 5,5 (CI 95 % = 1,16-26,02)

28. Prevención y Tratamiento de la IRA – Diuréticos
Conclusions: In this pilot trial, furosemide did not
reduce the rate of worsening AKI, improve recovery
or reduce RRT; however, was associated with greater
electrolyte abnormalities.
Bagshaw et al. J Crit Care, 2017.

29. IRA — Prevención y Tratamiento Temprano
H3O D0
 Hidratación
 Hemodinamia
 Hematocrito
 Oxigenación
 Fármacos

30. KDIGO – Prevención y Tratamiento de la IRA
Sección 3.1 Fluidos
3.1.1 En ausencia de shock hemorrágico,
sugerimos usar cristaloides isotónicos
en lugar de coloides (albúmina o gelatina),
como conducta inicial en la expansión de volumen
intravascular en pacientes con riesgo de IRA
o con IRA. (2B)

31. KDIGO — Prevención y Tratamiento de la IRA
HES 130/0,4: 3315 pacientes
Salina: 3336 pacientes
Myburgh et al. NEJM, 2012.

32. Prevención y Tratamiento de la IRA – Fluidos
Creatinina
sérica
Creatinina
sérica
(µmol/litro)
Salin
a
HE
S
P = 0,
004
Días de estudio
Basal
Myburgh et al. NEJM, 2012.

33. Prevención y Tratamiento de la IRA – Fluidos
Creatinina
sérica
Creatinina
sérica
(µmol/litro)
Salin
a
HE
S
P = 0,
004
Días de estudio
Basal
Myburgh et al. NEJM, 2012.
TSR: 7 % en el grupo HES y 5,8 %
en el grupo salina (p = 0,04)

34. Prevención y Tratamiento de la IRA – Fluidos
Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults
Cristaloides balanceados obtienen mejor resultado combinado – muerte, TSR,
disfunción renal persistente
Semler et al. NEJM, 2018.

35. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults
Semler et al. NEJM, 2018.
Prevención y Tratamiento de la IRA – Fluidos

36. KDIGO — Prevención y Tratamiento de la IRA
Vasopresores
3.1.2 Recomendamos el uso de vasopresores
junto con líquidos en pacientes en shock
vasomotor con –o en riesgo de– IRA. (1C)

37. Prevención y Tratamiento de la IRA – Vasopresores

38. Prevención y Tratamiento de la IRA – Vasopresores
de Backer et al. NEJM, 2010.

39. de Backer et al. NEJM, 2010.
Prevención y Tratamiento de la IRA – Vasopresores

40.  Estudio post hoc
 ECA, doble ciego, multicéntrico
 778 pacientes, shock séptico
 464 (59,6 %) con IRA (RIFLE)
 106 en estadio «R»
Prevención y Tratamiento de la IRA – Vasopresores
Gordon et al. Int Care Med, 2010.

41.  Estudio post hoc
 ECA, doble ciego, multicéntrico
 778 pacientes, shock séptico
 464 (59,6 %) con IRA (RIFLE)
 106 en estadio «R»
VASO NORA p
Progresión RIFLE: «I» o «F» (%) 21 40 0,03
Diálisis (%) 17 38 0,02
Muerte (%) 31 55 0,01
Prevención y Tratamiento de la IRA – Vasopresores
Gordon et al. Int Care Med, 2010.

42. Gordon et al. Int Care Med, 2010.
Prevención y Tratamiento de la IRA – Vasopresores

43. Hajjar et al. Anesthesiology, 2017.
Prevención y Tratamiento de la IRA – Vasopresores

44. ¿Qué no deberíamos hacer?

45. Prevención y Tratamiento de la IRA – Dopamina
3.5.1 Recomendamos no usar dopamina a dosis
bajas para prevenir o tratar IRA. (1A)
3.5.2 Sugerimos no usar fenoldopam para prevenir
la IRA. (2C)
3.5.3 Sugerimos no usar PNA para prevenir (2C)
o tratar la IRA. (2B)
Terapia vasodilatora: dopamina,
fenoldopam y péptidos natriuréticos

46. Prevención y Tratamiento de la IRA – Dopamina
61 estudios – 3359 pacientes
Dopamina a dosis bajas: sin efecto
 Mortalidad – RR: 0,96 (95 % IC: 0,78-1,19)
 TSR – RR: 0,93 (95 % IC: 0,76-1,15)
 Eventos adversos – RR: 1,13 (95 % IC: 0,90-1,41)

47. IRA — Prevención y Tratamiento Temprano
H3O D0
 Hidratación
 Hemodinamia
 Hematocrito
 Oxigenación
 Fármacos
Burdmann, 2020.

48. Prevención de la IRA – Nefrotoxicidad
Estudio prospectivo
Alerta electrónica y apoyo a la decisión («disparador»)
Hospital pediátrico cuaternario
Niños fuera del CTI
aminoglucósido IV > 3 d. o
> tres fármacos nefrotóxicos simultáneos
Desde setiembre 2011 hasta marzo 2015
IRA: KDIGO
El farmacéutico recomendó CrS diaria y discutió la dosis de ATB
luego del alerta electrónico.
Goldstein et al. KI, 2016.

49. Prevención de la IRA – Nefrotoxicidad
2358 hospitalizaciones
 3243 episodios de exposición a fármacos nefrotóxicos
La tasa de exposición bajó un 38 %
de 11,63 a 7,24 exposiciones/1000 pacientes-día
 La frecuencia de IRA bajó un 64 %
de 2,96 a 1,06 episodios/1000 pacientes-día
El proyecto evitó 633 exposiciones y 398 episodios de IRA
Goldstein et al. KI, 2016.

50. Prevención de la IRA – Uso de la KDIGO
Prevention of cardiac surgery-associated AKI by implementing the
KDIGO guidelines in high risk patients identified by biomarkers: the
PrevAKI randomized controlled trial.
ECA unicéntrico, cirugía cardíaca
 Pacientes con alto riesgo de IRA
 (TIMP-2)-(IGFBP7) urinario > 0,3
 Prevención de la IRA
 optimizar volumen y hemodinamia
 evitar drogas nefrotóxicas
 prevenir hiperglucemia
 Resultado: IRA (KDIGO) hasta 72 h después de la operación
 Grupo control: 138 pacientes
 Grupo intervención: 138 pacientes
Meersch et al. ICM, 2017.

51. Prevención de la IRA – Uso de la KDIGO
Meersch et al. ICM, 2017.

52. Estrategias para la Prevención de la IRA
en Pacientes Individuales y Población de Riesgo

53. Estrategias para la Prevención de la IRA
en Pacientes Individuales y Población de Riesgo
¿Qué podemos hacer?
Dosificación de Cr y medición de VU en pacientes de alto riesgo
 Vigilancia electrónica de la Cr
 H3O D0
 hidratación, hemodinamia, Hto, oxigenación
 evitar/suspender fármacos nefrotóxicos
 Tratar la infección tempranamente
 Hacer énfasis en el diagnóstico temprano
 H3O D0
 Campañas hospitalarias de concientización sobre la IRA
Burdmann, 2020.

54. ¡Gracias!
EMMANUEL A. BURDMANN
FACULTAD DE MEDICINA DE LA USP – SAN PABLO, BRASIL