VASCULITIS CONVERSATORIO NEFROLOGIA

1. CONVERSATORIO CLÍNICO
ANATOMO PATOLÓGICO Nº 14
07/12/20
CHÁVEZ VÁSQUEZ FREDDY SHANNER
Médico Residente de Tercer Año de Nefrología - HNGAI
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
Servicio de Nefrología

2. CLINICA:
POLIARTRALGIAS + MIALGIAS ----------------------------------
DISURIA + LUMBALGIA --------------------------------------------------
EDEMA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
DOLOR ABDOMINAL / VOMITOS --------------- CONVULSIONES
LABORATORIO:
HEMATURIA MICROSCOPICA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LEUCOCITURIA ------------------------------------------------------------------------------------------------------
PROTEINURIA EN RANGO NO NEFROTICO ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HIPOALBUMINEMIA SEVERA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Paciente de 53 años
Sexo Femenino
Proced: Huarochiri
AP: COLEDOCOLITIASIS
AP: ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA
IMC: 20.6
LÍNEA DE TIEMPO
TE: 1 AÑO
2020
HOSPITAL ALMENARA
ECO RENAL:03/12/20
RD: 114X59 P:17
RI: 114X60 P:20
Bx
Renal
TFG ml/min/m2
64
31.3
MTP 3
PULSOS
2019
HOSPITAL NEGREIROS
FACTOR REUMATOIDEO + 256
ANCA MPO + > 200

3. PROBLEMAS PLANTEADOS
1. PROTEINURIA RANGO NO NEFROTICO + HEMATURIA
MICROSCOPICA + ANCA MPO + D/C GLOMERULOPATIA
SECUNDARIA
2. ERC + ERA VS ERA
3. ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA
4. BACTERIURIA ASINTOMATICA
5. CONVULSIONES TONICO CLONICA GENERALIZADAS

4. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ESTADIO G2/A3 ???
KDIGO. Chapter 1: Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013
La paciente en estudio tiene una TFG: 64 ML/MIN/1.73M2

5. ENFERMEDAD RENAL AGUDA ESTADIO 3
Eric A. J. Hoste, 2018 - Nature Reviews | Nephrology DOI: 10.1038/s41581-018-0052-0
Stephen Duff 2020 - CJASN doi: 10.2215/CJN.13381019

6. PUNTAJE DE LA PACIENTE: 7
Ann Rheum Dis doi: 10.1136 / annrheumdis-2012-202779

7. Lee A. Hebert, 10.1159/000354390- 2013
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
1° -- GNRP SECUNDARIA A
VASCULITIS ASOCIADA A ANCA
MPO+

8. NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS | Article ID: (2020) 6:71

10. VASCULITIS ASOCIADA A ANCA (VAA)
• Vaculitis activa pauciinmune asociada con ANCA (MPO / PR3 – 90%).
• Necrosis en vasos pequeños + Pauciinmune
• Tipos:
-- MPA ----- GPA ---- eGPA
• Lesión renal asociada: Glomerulonefritis pauciinmune crecéntica con
lesiones focales y segmentarias necrotizantes (NCGN).
• Pueden existir manifestaciones extrarrenales (Respiratorio – Neurológico –
Piel – Ojos) (TFG normal usualmente)
• Hemorragia Pulmonar: Alta mortalidad – 10% pacientes (asociada a AKI:
Sd pulmón riñón grave)
• Clínica:
- Hematuria glomerular + cilindros hemáticos + proteinuria en rango no
nefrótico + descenso progresivo de TFG en días/semanas (GNRP)
•
Dx /
Recurrencia
La actividad histológica es poco probable en ausencia de hematuria.
La proteinuria persistente puede reflejar la actividad de la
enfermedad o el daño parenquimatoso crónico de la inflamación
previa.
ANCA PR3 + >>> RECAIDAS
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2020

11. Fenotipo
Glomerular
El tratamiento de inducción NO
debe suspenderse sobre la base
de hallazgos histológicos
desfavorables.
La persistencia de la positividad de ANCA, un aumento en
los niveles de ANCA, y un cambio en ANCA de negativo a
positivo son solo modestamente predictivos del futuro
recaída de la enfermedad y NO debe utilizarse para orientar
las decisiones de tratamiento.
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2020

12. Recomendamos que los corticosteroides en combinación con ciclofosfamida
(CYC) o rituximab (RTX) como tratamiento inicial de VAA de nueva aparición
(1B).
• SCr > 4 mg / dl, hay datos limitados para la terapia de inducción con RTX
disponible.
• 2 ECA, RTX solo o + 2 pulsos de CYC = efectivas que la CTX solo.
• MTP EV (dosis de 1 a 3 g) se usa ampliamente para presentaciones más
graves, pero NO SE HA PROBADO EN ECA.
• La tasa de reducción de corticosteroides varía entre estudios, algunos con
el objetivo de retirarse antes del mes cinco, mientras que otros continúan
• entre 5-10 mg / día después de seis meses.
• CYC EV en pulsos pueden tener mayor riesgo de recaída, como se informó
en el ECA CYCLOPS
• RTX comparado con CYC probablemente tiene poca o ninguna diferencia
en la tasa de recaída entre uno y seis meses .
En pacientes que presentan una marcada reducción o una rápida disminución
TFG (SCr> 4 mg/dl), se prefieren la CYC + glucocorticoides para la terapia de
inducción.
RTX+ CTX también se puede considerar en este contexto.
TERAPIA DE INDUCCION
La calidad de la evidencia
es MODERADA.
Con los regímenes de inducción actuales, que incluyen CYC y RTX, la
VAA ya no es una enfermedad rápidamente mortal, sino una
enfermedad de morbilidad crónica y supervivencia reducida a largo
plazo, a menudo precedida por ERT. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2020

13. RITUXVAS -- Abierto / 8 centros
(IC del 95%, –33 a 21; P = 0,68)
Mediana Tiempo hasta remisión P = 0,87
(IC del 95%, 0,61 a 1,99; P = 0,77)
Un régimen basado en RTX NO FUE SUPERIOR a un régimen convencional de CYC
cuando se utilizó como tratamiento de inducción en pacientes con vasculitis renal
asociada a ANCA
RTX no se asoció con una reducción de los eventos adversos graves tempranos y
ambos regímenes se asociaron con una mortalidad del 18%
Rachel Jones, et.al. N Engl J Med 2010;363:211-20

14. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 24;(9):CD003232

15. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 24;(9):CD003232
La azatioprina, el metotrexato y la
leflunomida fueron eficaces como
terapia de mantenimiento.

16. Un metanálisis posterior con 378 pacientes de 9 ECA mostraron una reducción
en la ERT (RR 0,64; IC del 95%: 0,47 a 0,88), pero no la mortalidad (RR 1,01; IC
del 95%: 0,71 a 1,41) Am J Kidney Dis. 2011 Abr; 57 (4): 566–574.

17. El 30% de los pacientes con VAA no tienen un control
adecuado de la enfermedad o son intolerantes a su
tratamiento de inducción.
Un 50% adicional de pacientes tendrá VAA recidivante
durante los siguientes cinco años
PEXIVAS -- Abierto / 16 países
Todos recibieron RTX (15%) o CTX (85%)
+ 3pulsos MTP
N Engl J Med 2020;382:622-31.
Nature Reviews Nefrología volumen 16 , paginas 373 - 374 ( 2020 )

18. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2020
Después de la inducción de CTX,
la prednisolona oral debe
reducirse a una dosis de 5 mg /
día a los seis meses.
Después de la inducción de RTX,
la prednisolona puede retirarse
en seis meses

19. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2020
TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Recomendamos la terapia de mantenimiento con RTX o Azatioprina (AZT) y
glucocorticoides en dosis bajas después de la inducción de la remisión (1C).
AZT, administrada después de al menos tres meses de inducción de CYC, resultó
ser igualmente eficaz para la recaída + menos leucopenia vs extender la CYC
durante 12 meses.
Los beneficios de una la duración de la terapia de mantenimiento con AZT no
difirió entre PR3 o MPO-ANCA, o en pacientes que siguieron siendo ANCA
positivos o se volvieron ANCA negativos después de 12 meses.
La calidad de la evidencia
es BAJA.
RTX particularmente para
pacientes con enfermedad
recurrente conocida, PR3-
VAA, alergia a azatioprina
y después de inducción de
RTX (RITAZAREM)

20. NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS | Article ID: (2020) 6:71

21. El VAA RARA VEZ se encuentra asociado con otras enfermedades
inmunomediadas.
El reconocimiento temprano de tales superposiciones permite un diagnóstico más
oportuno y puede afectar el resultado de la enfermedad.
6 pacientes que tenían un diagnóstico de AR y desarrollaron VAA en una mediana
de 10,5 años (rango 4-43 años) después del diagnóstico de AR.
Habían sido tratados con una media de 2 fármacos modificadores de la
enfermedad (0-4) y todos tenían evidencia de afectación renal con una creatinina
media de 2.57 mg/dl.
Caso 2
Mujer de 54 años diagnosticada de AR seropositiva. Ella recibió tratamiento con
infliximab y posteriormente MTX y sulfasalazina debido al mal control de la
enfermedad. Catorce años más tarde, desarrolló insuficiencia renal aguda (SCr
2.75 mg/dl) con hematuria y proteinuria (4,58 g/24 horas), marcadores
inflamatorios agudos elevados (PCR 113 mg / L, VSG 124 mm / h) y positividad
anti-MPO (> 100 U / ml, NR <10). RhF fue altamente positivo (214 UI /ml, rango
normal 0-20) al igual que el anti-CCP.
Biopsia de riñón:
- Glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria, con daño crónico moderado.
Se realizó un diagnóstico de poliangeítis microscópica (MPA).
Tratamiento:
- Ella fue tratada con MTP, prednisolona oral y CYC EV y tuvo una mejoría en su
función renal (SCr 2.24 mg/dlL), proteinuria (0,5 g /24 horas) y PCR (8 mg / L)
MPA: 19 -- >> Compromiso renal
GPA: 5 -- >> Compromiso pulmonar
Draibe and Salama SpringerPlus (2015) 4:50

22. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
1. PROTEINURIA RANGO NO NEFROTICO + HEMATURIA
MICROSCOPICA + ANCA MPO +
 GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA
SECUNDARIA A VASCULITIS ANCA MPO +
2. ERC + ERA
3. ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA
4. BACTERIURIA ASINTOMATICA
5. CONVULSIONES TONICO CLONICA GENERALIZADAS