Recomendados
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Destacado
Destacado (11)
Similar a II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Antiagregación en Atención Primaria- Fco. Javier Sánchez
Similar a II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Antiagregación en Atención Primaria- Fco. Javier Sánchez (20)
Más de FarmaMadridAP Apellidos
Más de FarmaMadridAP Apellidos (20)
Último
Último (20)
II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Antiagregación en Atención Primaria- Fco. Javier Sánchez
- 1. El punto de vista de la atención primaria
- 3. DOBLE ANTIAGREGACIÓN DESPUÉS DE STENT Circulation. 2014;129:e506-e508
- 4. DOBLE ANTIAGREGACIÓN DESPUÉS DE STENT BMJ 2015; 350:h1618 META-ANALISIS: 10 RCT, N= 32.287 -Stent liberador de fármaco- RESULTADOS: Comparado con 12meses: DAPT < 12 MESES: Menos sangrados. {OR: 0.58 (95% confidence interval 0.36 to 0.92); P=0.02} No difs. en isquemias o trombosis DAPT > 12 MESES: ✦ OR para IAM: 0.53 (0.42 to 0.66); P<0.001 ✦ OR para stent thrombosis 0.33 (0.21 to 0.51); P<0.001 ✦ OR: HEMORRAGIAS 1.62 (1.26 to 2.09); P<0.001 ✦ NO DIFS. EN MORTALIDAD CV. ✦ OR MORTALIDAD GLOBAL: 1.30 (1.02 to 1.66); P=0.03
- 6. Utilizar aspirina (75-162mg/dia como estrategia de prevención primaria en los diabéticos tipo 1 ó 2 con riesgo cardiovascular elevado, incluyendo aquellos > 40 años o que tienen otros factores de riesgo(Historia familiar de ECV, HTA, Tabaco, dislipemia o albuminuria)
- 7. ASPIRINA EN PREVENCION PRIMARIA
- 8. Considerar aspirina (75-162mg/dia) como estrategia de prevención primaria en diabéticos tipo 1 ó 2 con riesgo CV> 10% a los 10 años. Esto incluye a la mayoría de hombres >50 años o mujeres >60 que tienen al menos un FRCV mayor adicional (historia familiar de Enf CV, HTA, Dislipidemia o albuminuria Dos recientes ensayos de aspirina en diabéticos no consiguieron reducir significativamente los objetivos en Enf CV, despertando nuevas preguntas sobre la eficacia de aspirina en prevención primaria en diabéticos. JPAD: JAMA 2008 y POPADAD: BMJ 2008
- 10. CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICO PREVENCION PRIMARIA AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA
- 11. OBJETIVO: DISMINUIR MORTALIDAD CARDIOVASCULAR Se finalizó antes de tiempo por: ► dif. significativa en riesgo de iam ► las difs en mortalidad cv > año 2000 ► la aspirina se prescribió al 85% de los sujetos 1º ensayo randomizado de aspirina en prevención primaria
- 12. CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICO PREVENCION PRIMARIA AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA 1998-2001 RIESGO CV DIABETICOS = ENF. CV
- 13. EN CONCLUSIÓN, HEMOS MOSTRADO QUE LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE NO HAN TENIDO UN INFARTO TIENEN SIMILAR RIESGO QUE LOS NO DIABÉTICOS CON INFARTO PREVIO………. SUGIERE QUE TODAS LAS PERSONAS CON DIABETES DEBERÍAN SER TRATADOS COMO SI TUVIERAN ENF. CORONARIA ESTABLECIDA. N Engl J Med 1998;339:229-34
- 14. N Engl J Med 1998;339:229-34 NO ENCONTRAR DIFERENCIAS EN LA RELACIÓN DE RIESGOS ¿QUIERE DECIR QUE TIENEN EL MISMO RIESGO?
- 15. IGUALA EL RIESGO CV DE LA DIABETES AL DE HABER SUFRIDO UN INFARTO 2001
- 16. CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICO PREVENCION PRIMARIA AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA GUIAS CLINICAS: ADA 2003 INCORPORA ASPIRINA PREV 1ª 1998-2001 RIESGO CV DIABETICOS = ENF. CV 2007: RECOMENDACIONES ADA - AHA
- 18. En EUROPA hay GRADIENTE NORTE-SUR EN LAS TASAS DE IAM Riesgo de IAM en DIABETICOS: ESPAÑA : 0,33 (0,27-0,41) U.K: 0,42 (0,33-0,54) Finlandia: 0,69 (0,54-0,88) LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEBERÁN ADAPTARSE A CADA PAÍS O REGIÓN Cano JF. DIABETES CARE 2010;33:2004-2009
- 19. ¿ES EFICAZ LA ASPIRINA EN PREVENCION PRIMARIA?
- 20. RIESGO DE TROMBOSIS RIESGO DE SANGRADO El balance entre prevención de trombosis y riesgo de sangrado depende del riesgo absoluto hemorrágico y trombótico del paciente BALANCE BENEFICIO - RIESGO
- 21. BENEFICIOS DE ASPIRINA SEGÚN EL NIVEL BASAL DE RIESGO European Heart Journal (2013) 34, 3403–3411
- 23. EDAD: a los 60 años: 1/1000, a los 85: 5/1000 Hª de enf. GI: dispepsia, ulcera y ulcera complicada Uso simultáneo de AINE, o ISRS (estudio 2006: el 13% de personas antiagregadas tomaban AINE) Coagulopatías LA Asociación de IBP disminuye el riesgo de sangrado GI ASPIRINA RIESGO DE SANGRADO
- 24. C. Sostres, C.J. Gargallo / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 141–151 ASPIRINA RIESGO DE SANGRADO
- 25. CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICO PREVENCION PRIMARIA AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA GUIAS CLINICAS: ADA 2003 INCORPORA ASPIRINA PREV 1ª 1998-2001 RIESGO CV DIABETICOS = ENF. CV 2009: META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA 2007: RECOMENDACIONES ADA - AHA
- 26. ATT Collaboration (Lancet, 2009): • Meta-analisis: 6 ensayos clínicos. Prevención primaria. 95.000 personas) • RESULTADOS: 1. IAM NO MORTAL: reducción proporcional del riesgo (RRR): 12% (0,51% con AAS vs 0,57% controles / año, p=0,001). 2. NO DISMINUCIÓN DE ICTUS NI MORTALIDAD C.VASCULAR 3. AUMENTO DE HEMORRAGIAS EXTRACRANEALES • CONCLUSIÓN: en prevención primaria la aspirina tiene un valor neto incierto en la reducción de eventos vasculares frente al aumento de hemorragias mayores NECESITA SER VALORADO CON PRECAUCIÓN META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA
- 27. META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA Archives of Internal Medicine 2012: Meta-analisis 9 ensayos clínicos prevención primaria >100.000 personas seguimiento promedio: 6 años RESULTADOS: AAS reduce el total de eventos CV en un 10% (NNT: 120) No reducción de MORTALIDAD CV ni por CANCER MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIAS (NND: 73) CONCLUSIONES: el uso rutinario de AAS para la prevención primaria no está justificado Se precisan más estudios Se justifica la reevaluación de las actuales guías
- 28. META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216 (Archives of Internal Medicine 2012)
- 29. 9 ensayos de prevencion secundaria: 9969 personas 31 ensayos prevencion primaria o CI estable: 11701 personas CONCLUSIONES: TODOS estudios de subgrupos de análisis. Baja calidad de evidencia En personas con IRC el tratamiento los beneficios de añadir antiagregantes son inciertos y potencialmente menores que el riesgo de sangrado PREVENCION PRIMARIA GRUPOS DE ESPECIAL RIESGO CV INSUF. RENAL CRÓNICA
- 30. AÚN HAY MÁS JPPP 2014 ENSAYO CLÍNICO: OBJETIVO: conocer si 100 mg aspirina reduce el nº de eventos CV en 14464 japoneses 60 - 85 años con HTA DM o DL. Randomizado y abierto de 2005- 2007 Reclutamiento en clínicas de atención primaria. Finalizó 2012 RESULTADOS: NO se encontró beneficio en morbi-mortalidad CV. Reducción significativa de IAM no mortal y de AIT Aumento de hemorragias severas.
- 31. ENSAYOS CLINICOS EN MARCHA ENSAYOS CLINICOS EN MARCHA EN PREVENCIÓN PRIMARIA CON ASPIRINA 100MG/DIA INDIVIDUOS SIN ENF CV Nº SUJETOS EDAD Y FR OBJETIVO PRINCIPAL SEGUIMIENTO INICIO/FIN ARRIVE ~ 12,000 No known CVD Without diabetes Men > 55 y with 2-4 RFs Women > 60 y with > 3 RFs Nonfatal MI Nonfatal stroke CV death ~ 5 years Event driven ASPREE ~ 15,000 No overt CVD Men and women > 70 y Multiple RFs Major adverse CV events and dementia ~ 5 years ASCEND (REINO UNIDO) 15,480 Type I and II diabetes No overt CVD Men and women > 40 y With diabetes Nonfatal MI Nonfatal stroke* CV death ~ 7.5 years Start 2005 End ~ 2017 ACCEPT-D (ITALIA) 5,170 Type I and II diabetes on, or eligible for, statin therapy No overt CVD Men and women > 50 y With diabetes on statin therapy Nonfatal MI Nonfatal stroke CV death Hospital admission for CV cause Event driven ENVIS ~ 600 No overt CVD Normal cognitive function Men and women > 70 y Multiple RFs Brain lesions at magnetic resonance imaging ~ 3 years Start 2008
- 32. La importancia del encuadre
- 33. Con este tratamiento vamos a reducir en un 30% su riesgo de morir del corazón SCORE : 20%. Si reducimos un 30% ------------NUEVO RIESGO: 14% RAR (reducción absoluta de riesgo): 7%, 1/RAR (%): 1/7=14,3 NNT= Hay que tratar a 14.3 pacientes para prevenir un evento RIESGO RELATIVO vs RIESGO ABSOLUTO
- 34. RIESGO RELATIVO vs RIESGO ABSOLUTO Con este tratamiento vamos a reducir en un 30% su riesgo de morir del corazón SCORE : 1%. Si reducimos un 30% ------------NUEVO RIESGO: 0,7% RAR (reducción absoluta de riesgo): 0,3%, 1/RAR (%): 1/0,3=333,3 NNT= Hay que tratar a 333,3 pacientes para prevenir un evento Su probabilidad de seguir sana es del 99% y con este tratamiento subirá al 99.3% LA IMPORTANCIA DEL ENCUADRE Su riesgo de morir del corazón es del 1% y con este tratamiento lo vamos a reducir al 0.7%
- 35. NO RECOMIENDAN ASPIRINA mayo 2014
- 37. CONCLUSIONES I 1. LOS BENEFICIOS DE ASPIRINA EN PREVENCIÓN CV DEPENDEN DEL NIVEL INICIAL DE RIESGO. (LOS ESPAÑOLES TIENEN RIESGO CV BAJO) 2.EN PREVENCIÓN PRIMARIA, ASPIRINA NO DISMINUYE LA MORTALIDAD CV Y EL AUMENTO DE HEMORRAGIAS NEUTRALIZA LA DISMINUCIÓN DE IAM. 3.EXISTE DISCREPANCIA ENTRE LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS CLÍNICAS
- 38. CONCLUSIONES II 1. CON LA EVIDENCIA ACTUAL NO SE PUEDE RECOMENDAR ASPIRINA EN PREVENCIÓN PRIMARIA CARDIOVASCULAR. 2. ESTÁN EN MARCHA ENSAYOS CLÍNICOS QUE PODRÁN ACLARAR SI LA ASPIRINA TIENE UN LUGAR NÍTIDO EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA CARDIOVASCULAR. 3. REFLEXIONAR SOBRE LOS RIESGOS DE PREVENIR ENFERMEDADES CON FÁRMACOS CUYOS EFECTOS SECUNDARIOS PUEDEN PRODUCIR GRAVES DAÑOS PARA LA SALUD.
- 39. o cómo hacer que un sano tome pastillas el resto de su vida para no enfermar
- 40. Dr. David Sackett, Who Proved Aspirin Helps Prevent Heart Attacks, Dies at 80 13- mayo- 2015
Notas del editor
- ESTAMOS HABLANDO DE PREVENCIÓN SECUNDARIA. EN estas circunstancias,está demostrada la utilidad de aspirina enla prevención de eventos y disminución de morbi-mortalidad CV. Pero surgen muchs preguntas
- There are multiple ways by which platelets stick together and contribute to blood clot formation. Whereas aspirin blocks an enzyme that leads to sticky platelets, there are also receptors on the platelet surface that, when acti- vated, lead to platelet adherence and clot formation (Figure 3). One class of medications that block platelets does so by inhibiting a certain receptor (known as the P2y12 receptor) on the surface of platelets. This class includes medi- cations such as clopidogrel (Plavix), prasugrel (Effient), and ticagrelor (Brilinta). When DAPT is prescribed, it usually consists of aspirin plus 1 of these 3 drugs. DAPT leads to greater platelet inhibition than that achieved by aspirin alone. By decreasing the likelihood of blood clot formation inside coronary arteries, at the site of ruptured plaques, or on stents, DAPT decreases the likelihood of future heart attacks. Therefore, DAPT is an essential component of the medical regimen of certain patients with heart disease, specifically those with recent heart attacks or stents. LAS PLAQUETAS CONTRIBUYEN A LA FORMACIÓN DE COÁGULO POR MÚLTIPLES VÍAS. ASPIRINA Y LOS INHIBIDORES DEL RECEPTOR P2Y12 UTILIZANA VIÁS DISTINTAS. SU USO CONJUNTO CONDUCE A UNA MAYOR INHIBICIÓN DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA. DISMINUYE LA PROBABILIDAD DE FORMACIÓN DE COÁGULO EN LA ARTERIA CORONARIA EN LA PLACA DE ATEROMA ROTA O EN LOS STENTS. Y DISMINUYE LA PROBABILIDAD DE INFARTO. DOBLE ANTIAGREGACIÓN FORMA PARTE ESENCIAL DEL TRATAMIENTO MÉDICO TRAS UN STENT. PERO CUANTO TIEMPO HAY QUE MANTENERLOS?
- Compared with a standard 12 month duration, short term DAPT (<12 months) after drug eluting stent implementation yields reduced bleeding with no apparent increase in ischaemic complications, and could be considered for most patients. In selected patients with low bleeding risk and very high ischaemic risk, extended DAPT (>12 months) could be considered. The increase in all cause but not cardiovascular death with extended DAPT requires further investigation. CONCLUSIONES : Comparado con duración estandar de 12 meses, duración más corta condujo a menos sangrados y sin aparente aumento de las complicaciones isquémicas Y SERÍA considerada para la mayoría de los pacientes. En pacientes seleccionados con. PROLONGADA ANTIAGREGACIÓN DOBLE:
- HABLANDO DE ANTIAGREGACIÓN LOS MÉDICOS DE FAMILIA NOS SENTIMOS MÁS IMPLICADOS, A LA HORA DE PREGUNTARNOS SI DEBEMOS USAR ASPIRINA EN PREVENCIÓN PRIMARIA CV.
- FUE EN 2007 CUANDO ADA Y AHA sacan documento conjunto con estas recomendaciones
- Hasta entonces estábamos hablando de el uso de estatinas en prevención primaria, pero aquí se nos coló la aspirina como tratamiento fundamental en los diabéticos
- LUEGO EN LAS RECOMENDACIONES DE LOS AÑOS SIGUIENTES: MARCHA ATRÁS. ADA 2013: Consider aspirin therapy (75–162 mg/day) as a primary prevention strategy in those with type 1 or type 2 diabetes at increased cardiovascular risk (10-year risk .10%). This includes most men aged .50 years or women aged .60 years who have at least one additional major risk factor (family history of CVD, hypertension, smoking, dyslipidemia, or albuminuria). (C) Aspirin has been shown to be effective in reducing cardiovascular morbidity and mortality in high-risk patients with pre- vious MI or stroke (secondary prevention). Its net benefit in primary prevention among patients with no previous cardio- vascular events is more controversial, both for patients with and without a history of diabetes (311). Two recent RCTs of aspirin specifically in patients with diabetes failed to show a significant reduction in CVD end points, raising further questions about the efficacy of aspirin for primary prevention in people with diabetes JPAD: JAMA 2008 y POPADAD: BMJ 2008 Dos recientes ensayos de aspirina en diabéticos no consiguieron reducir significativamente los objetivos en Enf CV, despertando nuevas preguntas sobre la eficaCia de aspirina en prevención primaria en diabéticos
- PERO, CÓMO HEMOS LLEGADO HASTA AQUÍ? QUÉ PROCESO HEMOS SEGUIDO PARA QUE SE RECOMENDARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA CON ASPIRINA EN LA MAYORÍA DE LOS DIABÉTICOS?
- En los siguientes años 70 y 80, se acumula evidencia de su eficacia en la disminución de morbimortalidad en prevención secundaria. En 1989 aparece el primer ensayo cl´nico en prevención primaria. Tras el informe final del JNC de 2001, en 2003 la ADA comienza a recomendar la aspirina en prevención primaria. En 2007 sale las recomendaciones conjuntas con la AHA CUANDO SALEN LOS PRIMEROS META-ANALISIS DE PREVENCION PRIMARIA, COMIENZA EL RETROCESO EN LAS RECOMENDACIONES A pesar de ello, se continuan haciendo estudios de evaluación de la adherencia a las guias clínias que inciden en el escaso porcentaje de seguimiento y dan pautas para mejorar su adherencia. Así que uno se siente obligado a seguir las guias clínicas. (SEMERGEN 2012) LOS META ANALISIS DE PREVENCIÓN PRIMARIA
- este estudio que se diseñó para valorar la mortalidad cardiovascular, se presentó como el 1º estudio que logró resultados positivos cuando en realidad se finalizó sin demostrar su objetivo principal. A partir de aquí se establece un precedente: ASPIRINA EN PREVENCIÓN PRIMAIRIA PUEDE disminuir el nº de eventos CV Historia de la antiagregación en prevención primaria En los años 70 comenzaron los estudios observaciones ( poner algunos estudios),…. Comenzaron los ensayos clínicos y la proliferación de guias clínicas que extrapolan el riesgo cardiovascular de IRC, diabetes…. y en las guias clínicas ase inicia la recomendación de uso en prevención primaria (ADA 2008, HTA 2005,….) posteriormente estudios en los que se investiga el uso de guias clínicas. Se comprueba que no se sigue y se sugieren actuaciones para mejorar su seguimiento.
- En los siguientes años 70 y 80, se acumula evidencia de su eficacia en la disminución de morbimortalidad en prevención secundaria. En 1989 aparece el primer ensayo cl´nico en prevención primaria. Tras el informe final del JNC de 2001, en 2003 la ADA comienza a recomendar la aspirina en prevención primaria. En 2007 sale las recomendaciones conjuntas con la AHA CUANDO SALEN LOS PRIMEROS META-ANALISIS DE PREVENCION PRIMARIA, COMIENZA EL RETROCESO EN LAS RECOMENDACIONES A pesar de ello, se continuan haciendo estudios de evaluación de la adherencia a las guias clínias que inciden en el escaso porcentaje de seguimiento y dan pautas para mejorar su adherencia. Así que uno se siente obligado a seguir las guias clínicas. (SEMERGEN 2012) LOS META ANALISIS DE PREVENCIÓN PRIMARIA
- LA CUESTIÓN MÁS IMPORTANTE ES SI LOS DIABETICOS SIN INFARTO PREVIO TIENEN UN RIESGO DE INFARTO SIMILAR A LOS NO DIABÉTICOS CON INFARTO. SI ES CIERTO, ESTO SUGIERE UN RIESGO CV BASAL SIMILAR Y QUIZÁS ESTÉ INDICADO EL MISMO TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CV. NUESTROS DATOS INDICAN UNA SIMILAR INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ESOS GRUPOS DESPUÉS DE AJUSTAR POR EDAD, SEXO Y OTROS FACTORES DE RIESGO. COMO ES UN ESTUDIO DE BASE POBLACIONAL, ESTOS RESULTADOS PUEDEN SER GENERALIZABLES. EN CONCLUSIÓN, HEMOS MOSTRADO QUE LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE NO HAN TENIDO UN INFARTO TIENEN SIMILAR RIESGO QUE LOS NO DIABÉTICOS CON INFARTO PREVIO………. SUGIERE QUE TODAS LAS PERSONAS CON DIABETES DEBERÍAN SER TRATADOS COMO SI TUVIERAN ENF. CORONARIA ESTABLECIDA.
- Esta conclusión se basó en una relación de riesgos no significativa entre diabéticos y no diabéticos. No encontro distinción de riesgos durante 7 años de seguimiento. Este estudio tuvo gran impacto en la literatura científica y fue citado >3500 veces hasta 2010 y justificó el uso de medidas de prevención cardiovascular con la misma intensidad que en prevención secundaria. EL METAANALISIS DE LANCET 2009 SE HA CITADO HASTA AHORA EN 1146 OCASIONES (7 junio 2015) No se ha podido reproducir estos resultados. Aunque se publicó en 1998, se comenzó antes del UKPDS y la media de glucemia era 210, todos estaban tratados con fármacos (indicando un grado mayor de severidad en la diabetes. Cómo se midió la enf. coronaria: también. (admitidos con dolor precordial) se excluyeron las muertes súbitas. recientes estudios encuentran que el riesgo cv de diabéticos es . 0,53-0,6 respecto de no diabéticos con IAM. Estudio d JF Cano DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010
- EN BASE fundamentalmente al estudio anterior, en 2001 EL 3º informe del NCEP sobre tratamiento de la hipercolesterolemia iguala el riesgo cv d diabetes al de infarto previo. (prevención secundaria). De aquí a introducirlo en otras guías es sólo cuestión de tiempo. ADA en 2003 ya lo incluye y comienza su recomendación de tto antiagregante. Pero no será hasta 2007 cuando ADA yAHA publican unas recomendaciones conjuntas indicando la antiagregación con aspirina a dosis bajas en todos los diabéticos mayores de 40 años o con uno o más factores de riesgo cv.
- En los siguientes años 70 y 80, se acumula evidencia de su eficacia en la disminución de morbimortalidad en prevención secundaria. En 1989 aparece el primer ensayo cl´nico en prevención primaria. Tras el informe final del JNC de 2001, en 2003 la ADA comienza a recomendar la aspirina en prevención primaria. En 2007 sale las recomendaciones conjuntas con la AHA CUANDO SALEN LOS PRIMEROS META-ANALISIS DE PREVENCION PRIMARIA, COMIENZA EL RETROCESO EN LAS RECOMENDACIONES A pesar de ello, se continuan haciendo estudios de evaluación de la adherencia a las guias clínias que inciden en el escaso porcentaje de seguimiento y dan pautas para mejorar su adherencia. Así que uno se siente obligado a seguir las guias clínicas. (SEMERGEN 2012) LOS META ANALISIS DE PREVENCIÓN PRIMARIA
- A number of reasons seem to justify this change in recommendations. There have been major advances in treatment approaches to type 2 diabetes, replica- tions of the finding by Haffner et al. are inconsistent, and recent data suggest that the utility of aspirin for CHD prevention may be of a lesser magnitude than pre- viously believed. First, it should be pointed out that even though the article by Haffner et al. was published in 1998, the data used for this analysis were generated in Finland between 1982 and 1990 (1). This was the pre-Diabetes Con- trol and Complications Trial (DCCT) and pre-UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) era, and the mean fasting glu- cose value of 210 mg/dL in individuals with diabetes and no CHD history in the Finnish cohort reflects this fact, and this value would be inconsistent with the level of glucose control currently recom- mended (4–6). Also, all diabetic subjects were medication treated, thereby rep- resenting a group with greater disease bur- den than would be seen in all individuals with diabetes, including those maintained on lifestyle therapy. Third, presence of prior CHD was sought only in individuals who reported a previous hospital admis- sion for evaluation of chest pain. Given that diabetes is known to be associated with a higher frequency of silent myo- cardial infarction, this strategy may have resulted in misclassification of past myocardial infarction. Perhaps not surprisingly, attempts to replicate the finding of Haffner et al. have for the most part been unsuccessful. One could argue as to why aspirin use was recommended at all for individuals with diabetes given the lack of clearly demonstrated benefit. We think that the counterargument is that definitive re- search to rule out a benefit has not been performed, and that currently available data suggest a small but as yet unproven effect that can be balanced against poten- tial harms for individual patients. DIABETES CARE, VOLUME 34, MARCH 2011
- Intentos de reproducir el estudio de Haffner han sido infructuosos, y estudios más recientes han encontrado que el riesgo CV de diabéticos aunque más alto que en los no diabéticos, no llega a ser equivalente al de infarto previo. En nuesro pais se produce la paradoja de alta prevalencia de riesgo cardiovascular en contraste con relativaamente baja incidencia de IAM. Comparando con estudios similares en otros países de media y alta tasa de mortalidad cardiovascular, sugiere que existen variaciones geográaficas. En Europa existe un gradiente norte -sur en las tasas de incidencia y mortalidad por IAM. En España el riesgo de IAM en diabéticos fue del 0.33 (0,27-0,41) U.K: 0,42 (0,33-0,54) Finlandia: 0,69 (0,54-0,88) LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEBERÁN ADAPTARSE A LAS PARTICULARIDADES DE CADA REGIÓN O PAÍS. PROBLEMAS DE ESTE ESTUDIO: en los años de seguimiento ha habido muchos avances en el tratamiento de la diabetes y de la CI que han influido en la morbi-mortalidad y han modificado los datos. Falta screening exhaustivo de iam silente en diabéticos. Además, el riesgo CV de los diabéticos se modifica en función del tiempo de evolución de diabetes, el grado de control y el tipo de tratamiento
- la forma de presentar los datos.
- The absolute risk of vascular complications is the major determinant of the absolute benefit of antiplatelet prophylaxis. Data are plotted from placebo-controlled aspirin trials in different clinical settings. For each category of patients, the abscissa denotes the absolute risk of experiencing a major vascular event as recorded in the placebo arm of the trial(s). The absolute benefit of antiplatelet treatment is reported on the ordinate as the number of subjects in whom an important vascular event (non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke, or vascular death) is prevented by treating 1000 subjects with aspirin for 1 year. Numbers needed to treat (NNT) to prevent one event in each clinical setting are also displayed on the right-hand side of the figure. Reproduced with permission from Patrono et al.5 PATRONO ES EL MISMO QUE ELABORÓ LAS GUÍAS DEL CHEST 2008
- Cuando los popes de la medicina no se ponen de acuerdo los médicos de atención primaria debemos ser cautos en nuestro planteamiento. El efecto multiplicador de nuestras actuaciones es muy alto y el seguimento de guias que no tienen evidencia alta puede producir una cascada de efectos secundarios muy importante CUANDO HABLAMOS DE PREVENCIÓN PRIMARIA
- En los siguientes años 70 y 80, se acumula evidencia de su eficacia en la disminución de morbimortalidad en prevención secundaria. En 1989 aparece el primer ensayo cl´nico en prevención primaria. Tras el informe final del JNC de 2001, en 2003 la ADA comienza a recomendar la aspirina en prevención primaria. En 2007 sale las recomendaciones conjuntas con la AHA CUANDO SALEN LOS PRIMEROS META-ANALISIS DE PREVENCION PRIMARIA, COMIENZA EL RETROCESO EN LAS RECOMENDACIONES A pesar de ello, se continuan haciendo estudios de evaluación de la adherencia a las guias clínias que inciden en el escaso porcentaje de seguimiento y dan pautas para mejorar su adherencia. Así que uno se siente obligado a seguir las guias clínicas. (SEMERGEN 2012) LOS META ANALISIS DE PREVENCIÓN PRIMARIA
- 1.- Los beneficios en eventos CV no fatales se compensan por las hemorragias importantes, por lo que el uso rutinario de AAS para la prevención primaria no está justificado 2.- Se precisan más estudios para identificar subgrupos de pacientes con un riesgo-beneficio favorable para el uso de AAS en prevención primaria 3.- Se justifica la reevaluación de las actuales guías, especialmente en países donde un gran nº de adultos -por lo demás sanos- se les prescribe aspirina, ya que un significativo nº de ellos puede desarrollar complicaciones hemorrágicas
- Figure1 Meta-analysisoftheeffectsofaspirinonvariousoutcomesinprimarypreventiontrials(adaptedfromSeshasaietal.40)withinsetshowing the evaporation of effect on non-fatal myocardial infarction in more recent trials reporting since the advent of widespread angiotensin-converting enzyme inhibitor and statin use. UN ASPECTO INTERESANTE DE ESTE METAANALISIS ES LA COMPARACIÓN QUE HACE ENTRE LOS ENSAYOS PUBLICADOS ANTES Y DESPUÉS DEL 2000 CUANDO EL TTO CON IECA Y ESTATINAS YA ERA HABITUAL. LOS ANTERIORES AL 2000 MAYOR BENEFICIO DE ASPIRINA EN IAM, Y DESPUÉS DEL 2000, NO. COMO el beneficio de la aspirina tiene que ver con el nivel inicial de riesgo, la persona en tratamiento de HTA y DL ya ha disminuido su riesgo basal y sobre este nuevo riesgo hemos de valorar la prevención con aspirina. Dudas sobre la utilidad de la aspirina a largo plazo ( igual que con clopidogrel se ha visto?
- LA diabetes como enfermedad que confiere un especial riesgo cardiovascular se ha estudiado a traves de subgrupos de análisis de los ensayos más importantes.
- corregir el texto COCHRANE: our systematic review (that finds a 13% lowering of myocardial infarction, a one third increase in bleeding, and no benefit on mortality outcomes) differs from these two previous studies. We suggest that the benefits of antiplatelet agents on cardiovascular events may be smaller in people with CKD compared with other populations at risk of cardiovascular events, for whom reductions in cardiovascular mortality, myocardial infarction, and stroke are one sixth, one third, and one quarter respectively. efficacy for antiplatelet agents on total mortality in CKD is potentially explained by the competing mechanisms for cardio- vascular death in this population. Progressive kidney dysfunction is characterised by vascular stiffening and calcification, cardiomy- opathy, hyperkalaemia, and sudden cardiac death, in addition to occlusive vascular disease. About half of cardiovascular deaths in both dialysis and transplant patients are caused by cardiac arrest and heart failure ((ANZDATA 2009) for which the predominant pathogenetic mechanisms include hypertension, volume expan- sion, vascular calcification, and arrhythmia, rather than platelet aggregation and thrombosis. Therefore, while we find that an- tiplatelet agents prevent occlusive vascular events (myocardial infarction) in CKD as expected, they have a lower overall effect on nonthrombotic causes of death (both vascular and nonvascular). The results of the present review are consistent with the effects of antiplatelet agents in primary prevention of cardiovascular events, which reduce nonfatal myocardial infarction by 20% but do not prevent stroke or vascular mortality with similar effects in men and women (ATT 2009). Notably, in that review, the authors concluded that aspirin may be of uncertain net value, because reducing occlusive events may not be outweighed by risks of major bleeding.This systematic review has shown that antiplatelet treatment in people with CKD for approximately 12 months reduces the risk of myocardial infarction, but not stroke, or all-cause or cardiovascular mortality. Antiplatelet agents given at the time of access surgery reduce thrombosis or failure of vascular access, but effects on suitability for dialysis and access maturation remain unclear. Major bleeding is increased by one third across all antiplatelet drugs and stages of CKD. The relative benefits of treatment in kidney transplant recipients and with primary prevention strategies in CKD are in- sufficient to inform practice. This table shows that while antiplatelet treatment in people a thigh risk of myocardial infarction (dialysis patients) is reasonable (preventing 32 myocardial in- farctions in 1000 patients treated for one year versus incurring seven major bleeding events), the harms of antiplatelet treatment probably exceed the benefits for people with lower annual risks of vascular events (transplant recipients or stage 1 to 2 CKD; two myocardial infarctions prevented per 1000 patients treated for one year versus seven major bleeding events), assuming that myocardial infarction and major bleeding are equivalent outcomes. Insufficient information about the nature of major bleeding events incurred (particularly intracranial haemorrhage) in the available studies will make a decision about risk and benefit for intermediate risk people incompletely informed. Overall, antiplatelet agents given for four to six months after vascular access surgery will substantially reduce the risk of access fail- ure and thrombosis (preventing 20 patients per 100 at risk experiencing access thrombosis or patency failure over six months of treatment at the risk of three to four experiencing a major bleed), although the effects of antiplatelet therapy of the important out- come of suitability for dialysis remain uncertain. Util en dialisis y en cirugía de acceso vascular (prevenir trombosis).. Pero en IRC en cualquier estadio en prevención primaria, no es útil.
- En todos los ensayos se habla del escaso nº de eventos en el grupo control.
- A PESAR DE TODO LO ANTERIOR, Y AUTORES QUE PIDEN LA MODIFICACIÓN DE LAS GUÍAS.,CHEST 2012, ADA, ….. siguen recomendando en pacientes de riesgo alto el tto con aspirina. pero los ensayos de prevención primaria se han realizado en pacientes con múltiples FRCV. A pesar de ello, no encuentran diferencias. y entre las conclusiones está el bajo nº de eventos en el grupo control. Es decir que personas a priori con RCV elevado, en los ensayos clínicos tienen un riesgo mucho menor. ESTÁ LA INERCIA TERAPEUTICA: CÒMO HAN AFECTADO LAS GUÍAS CAMBIANTES A LOS MÉDICOS?
- La decisión de los pacientes en la práctica clínica se ve influenciada por la manera en que se presenta la información EFECTO ENCUADRE. No es lo mismo decir que un procedimiento quirúrgico tiene un 90% de éxitos que enfatizar el 10% de muertes. El efecto encuadre se produce a 2 niveles: 1.- Los médicos se ven influenciados por la manera en que se presentan los datos en los ensayos clínicos y revistas. 2.- Los pacientes están influidos por los médicos. Un paciente o un medico puede rechazar una intervención que reduce la morbilidad CV en un 25% si se presenta como que mejorará la probabilidad de estar sano del 1% desde el 96 al 97%. Independiente- de cómo se presentan los datos, hay que tratar a muchos pacientes para beneficiarse unos pocos. Cuando la intervención está libre de riesgos, este aspecto es menos importante SIEMPRE HABLAMOS DE ENFERMOS, PERO EN NUESTRAS CONSULTAS DE A. PRIMARIA, ESTAMOS HABLANDO DE SANOS CON RIESGO DE ENFERMAR.
- Después de estos ensayos clínicos, las guías: HTA,esc esh: 2013 se debe prescribir tratamiento antiagregante, particularmente as- pirina a dosis bajas, a pacientes hipertensos con complica- ciones CV previas y se debe considerarlo para pacientes hi- pertensos con la función renal disminuida o riesgo CV alto. redgedaps, semi….no recomiendan. ADA. C, PAPPS. NICE.[8]: 1.11 Anti-thrombotic therapy 1.11.1 Offer low-dose aspirin, 75 mg daily, to a person who is 50 years old or over, if blood pressure is below 145/90 mmHg[8]. 1.11.2 Offer low-dose aspirin, 75 mg daily, to a person who is under 50 years old and has significant other cardiovascular risk factors (features of the metabolic syndrome, strong early family history of cardiovascular disease, smoking, hypertension, extant cardiovascular disease, microalbuminuria)[8]. The Medicines and Healthcare products Regulatory Authority (MHRA) Drug safety update (Volume 3, Issue 3, October 2009) gives the following advice on using aspirin for the primary prevention of vascular events, which is relevant to recommendations 1.11.1 and 1.11.2 in this guideline: Aspirin is not licensed for the primary prevention of vascular events. If aspirin is used in primary prevention, the balance of benefits and risks should be considered for each individual, particularly the presence of risk factors for vascular disease (including conditions such as diabetes) and the risk of gastrointestinal bleeding.
- CHEST: NIVEL DE EVIDENCIA 2B: Recomendación débil. Beneficios y riesgos balanceados. Evidencia de ensayos con importantes limitaciones o estudios observacionales con fuerte evidencia. La mejor actuación puede diferir según las circunstancias del paciente o la sociedad. Se precisan estudios de gran calidad
- EN PREVENCIÓN PRIMARIA, ASPIRINA NO DISMINUYE LA MORTALIDAD CV Y EL AUMENTO DE HEMORRAGIAS NEUTRALIZA LA DISMINUCIÓN DE IAM.
- QUIERO TERMINAR CON UN HOMENAJE AL DR. SACKETT, PRESIDENTE FUNDADOR DE LA COCHRANE, PERSONAJE CLAVE EN EL DESARROLLO DE LA EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.