Falla cardiaca aha 2013

2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart Failure
Dr Roberto Carlos Pineda Ramirez
Residente Medicina Interna
Universidad del Norte.

Recomendaciones y Niveles de Evidencia

• Falla cardiaca(HF) es un síndrome complejo
que resulta de una alteración en la función o en
la estructura del llenado ventricular, o en la
fracción de eyección(FE)
• Las manifestaciones cardinales son disnea,
fatiga, intolerancia al ejercicio, retención de
líquidos, congestion pulmonar y esplacnica y/o
edema periferico.
DEFINICION

ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment
of acute and chronic heart failure 2012

• En la mayoría de los pacientes la disfunción
sistólica y diastólica coexiste
• LA FE es considerada importante por:
– Diferencias en pronóstico, respuesta a terapia
– Mayoría de ensayos clínicos están basados en la FE
• Porque otras técnicas pueden indicar disfunción
sistólica en pacientes con FE preservada, se
prefiere usar los de Falla cardiaca con FE
preservada(HFpEF) y Falla cardiaca con FE
disminuida(HFrEF)
DEFINICION

Falla cardiaca con FE
disminuida(HFrEF)
• La mitad de los pacientes tienen
crecimiento del ventrículo izquierdo(VI)
• RCT en HFrEF han ingresado pacientes
con FE ≤35% o ≤40%
• HFrEF se define como el diagnóstico
clínico de Falla cardiaca(HF) y una FE
≤40%

Falla cardiaca con FE
preservada(HFpEF)
• En estudios de HF, la prevalencia es del 50% (40% -
71%)
• Generalmente son mujeres, ancianas, HTA
• Obesidad, enfermedad coronaria, diabetes mellitus(DM)
y fibrilación auricular(FA) son altamente prevalentes.
• Aquellos con FE entre 40% - 50% son un grupo
intermedio
• Criterios propuestos para definir el síndrome
(a) Signos y síntomas de HF
(b) Evidencia de FE preservada o normal
(c) Evidencia de disfunción diastólica

Definicion de Falla Cardiaca
Classification Ejection
Fraction
Description
I. Heart Failure with
Reduced Ejection Fraction
(HFrEF)
≤40% Also referred to as systolic HF. Randomized clinical trials have mainly
enrolled patients with HFrEF and it is only in these patients that
efficacious therapies have been demonstrated to date.
II. Heart Failure with
Preserved Ejection Fraction
(HFpEF)
≥50% Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have been
used to further define HFpEF. The diagnosis of HFpEF is challenging
because it is largely one of excluding other potential noncardiac causes
of symptoms suggestive of HF. To date, efficacious therapies have not
been identified.
a. HFpEF, Borderline 41% to 49% These patients fall into a borderline or intermediate group. Their
characteristics, treatment patterns, and outcomes appear similar to
those of patient with HFpEF.
b. HFpEF, Improved >40% It has been recognized that a subset of patients with HFpEF previously
had HFrEF. These patients with improvement or recovery in EF may be
clinically distinct from those with persistently preserved or reduced EF.
Further research is needed to better characterize these patients.

Estados, Fenotipos y Tratamiento de HF
STAGE A
At high risk for HF but
without structural heart
disease or symptoms of HF
STAGE B
Structural heart disease
but without signs or
symptoms of HF
THERAPY
Goals
· Control symptoms
· Improve HRQOL
· Prevent hospitalization
· Prevent mortality
Strategies
· Identification of comorbidities
Treatment
· Diuresis to relieve symptoms
of congestion
· Follow guideline driven
indications for comorbidities,
e.g., HTN, AF, CAD, DM
· Revascularization or valvular
surgery as appropriate
STAGE C
Structural heart disease
with prior or current
symptoms of HF
THERAPY
Goals
· Control symptoms
· Patient education
· Prevent hospitalization
· Prevent mortality
Drugs for routine use
· Diuretics for fluid retention
· ACEI or ARB
· Beta blockers
· Aldosterone antagonists
Drugs for use in selected patients
· Hydralazine/isosorbide dinitrate
· ACEI and ARB
· Digoxin
In selected patients
· CRT
· ICD
· Revascularization or valvular
surgery as appropriate
STAGE D
Refractory HF
THERAPY
Goals
· Prevent HF symptoms
· Prevent further cardiac
remodeling
Drugs
· ACEI or ARB as
appropriate
· Beta blockers as
appropriate
In selected patients
· ICD
· Revascularization or
valvular surgery as
appropriate
e.g., Patients with:
· Known structural heart disease and
· HF signs and symptoms
HFpEF HFrEF
THERAPY
Goals
· Heart healthy lifestyle
· Prevent vascular,
coronary disease
· Prevent LV structural
abnormalities
Drugs
· ACEI or ARB in
appropriate patients for
vascular disease or DM
· Statins as appropriate
THERAPY
Goals
· Control symptoms
· Improve HRQOL
· Reduce hospital
readmissions
· Establish patient’s end-
of-life goals
Options
· Advanced care
measures
· Heart transplant
· Chronic inotropes
· Temporary or permanent
MCS
· Experimental surgery or
drugs
· Palliative care and
hospice
· ICD deactivation
Refractory
symptoms of HF
at rest, despite
GDMT
At Risk for Heart Failure Heart Failure
· Marked HF symptoms at
rest
· Recurrent hospitalizations
despite GDMT
· Previous MI
· LV remodeling including
LVH and low EF
· Asymptomatic valvular
disease
· HTN
· Atherosclerotic disease
· DM
· Obesity
· Metabolic syndrome
or
Patients
· Using cardiotoxins
· With family history of
cardiomyopathy
Development of
symptoms of HF
Structural heart
disease

Evaluacion Clinica
Evaluacion del Paciente con Falla Cardiaca

Classification of Heart Failure
ACCF/AHA Stages of HF NYHA Functional Classification
A At high risk for HF but without structural
heart disease or symptoms of HF.
None
B Structural heart disease but without signs
or symptoms of HF.
I No limitation of physical activity.
Ordinary physical activity does not cause
symptoms of HF.
C Structural heart disease with prior or
current symptoms of HF.
I No limitation of physical activity.
Ordinary physical activity does not cause
symptoms of HF.
II Slight limitation of physical activity.
Comfortable at rest, but ordinary physical
activity results in symptoms of HF.
III Marked limitation of physical activity.
Comfortable at rest, but less than ordinary
activity causes symptoms of HF.
IV Unable to carry on any physical activity
without symptoms of HF, or symptoms of
HF at rest.
D Refractory HF requiring specialized
interventions.

Epidemiología
• El riesgo, a lo largo de la vida, de desarrollar HF para un
Norteamericano ≥40 años es del 20%
• En Estados Unidos(USA) se diagnostican > 650,000
casos nuevos de HF anuales
• Incidencia aumenta con la edad
– 65 - 69 años: 20/1,000:
– >85 años: >80/1,000
Prevalencia: 5.1 millon de personas tienen HF
• HFrEF y HFpEF representa aproximadamente 50% de la
carga de la enfermedad.

Hospitalizaciones
• HF es el diagnóstico en >1 millón de
hospitalizaciones anuales
• Pacientes hospitalizados por HF están en riesgo
de rehospitalización por todas las causas
• Tasas de rehospitalización a 1 mes del 25%
• El total del costo de HF excede $40 billones
anuales, la mitad de estos en costos de
hospitalización

• The Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC)
• Cohorte poblacional de 4 Condados en USA (1987 -
2002).
• Estudio sobre enfermedad cardiovascular y sus factores
de riesgo en personas 45 - 65 años
• Cohorte del ARIC (n = 15,792)
Am J Cardiol 2008;101:1016–1022

Am J Cardiol 2008;101:1016–1022

Mortalidad posterior a
Hospitalizacion ARIC study

Hospitals Question Medicare
Rules on Readmissions
>1 million hospitalizations annually
1-month readmission rate of 25%
The total cost of HF care in the United States exceeds
$40 billion annually
Colombia gasta $32 billones en sistema de salud: OMS

Date of download: 8/12/2013
Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of
the Heart Failure Epidemic
JAMA. 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194
.
Figure Legend:

JAMA. 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194
The frequency and 95% confidence intervals of the percentage estimateof any CHF diagnosis or validated CHF diagnosis among
participants with systolicor diastolic dysfunction.
Figure Legend:

JAMA. 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194
:

Factores de Riesgo
• HTA:
– Factor único modificable más importante
– >25% de Norteamericanos son hipertensos
– Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50%
• DM
– Aumento el riesgo de falla
– Afecta descenlaces
• Síndrome metabólico
– > 20% de los > 20 años
– > 40% de los > 40 años
• Enfermedad ateroesclerótica

Otras causas de falla cardiaca
• Cardiomiopatías dilatadas
• Endocrinológicas
– Cardiomiopatía diabética
– Acromegalia
– Obesidad
– Enfermerdad tiroidea
• Tóxicos
– Cardiomiopatía por alcohol
– Cardiomiopatía por cocaína
– Cardiotoxicidad por
antineoplásicos
• Taquicardiomiopatía
• Miocarditis
• Takotsubo
• Amilodosis
• Sarcoidosis cardiaca
• Cardiomiopatía por sobrecarga
de hierro
• Cardiomiopatía periparto
• Enfermedades del tejido
conectivo
• Miocarditis de hipersensibilidad
• Miocarditis
– Virales
– Chagas
– VIH

Cardiomiopatía dilatada(DCM)
• Se caracteriza por dilatación ventricular y
depresión en contractilidad miocárdica en
ausencia de enfermedad valvular o HTA
• En USA 36 casos/100,000
• En la mayoría de RCT de HF, representa 30% -
40% de los pacientes ingresados
• Afroamericanos tienen 3 veces el riesgo de
desarrollar DCM(vs blancos)

• Cardiomiopatías familiares
– Definido como 2 familiares cercanos que
cumplen criterios para DCM idiopática
– Entre 20% - 35% de los pacientes con DCM
idiopática tiene cardiomiopatía familiar
Cardiomiopatía dilatada(DCM)

Evaluacion Inicial y
seguimiento del paciente con
Falla Cardiaca
Guias para HF

Historia y Examen Fisico
Evaluaciones del paciente con HF

Realizar una historia clinica y un buen examen
identificando desordenes cardiacos y no cardiacos
que puedan causar o acelerar el desarrollo o la
progression de la HF.
.
En pacientes con MCD se debe hacer una historia
familiar hasta un tercer grado de consaguinidad .
Valorar el estado de volumen y de hidratacion . peso
diario, estimar la presion venosa jugular, observar si
hay edema periferico u ortopnea.
Historia y Examen Fisico
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Pruebas Diagnosticas

La evaluacion inicial del paciente con HF incluyen CH,
P.O, electrolitos sericos (incluyendo calcio y magnesio),
BUN, Creatinina, glucose , Perfil lipidico, Funcion
Hepatica y TSH.
Monitoreo cuando se indique se debe realizar con
electrolitos y Funcion renal.
Se debe realizar EKG 12 derivaciones.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Screening para hemocromatosis or HIV es rasonable
Laboratorios para Enfermedades Reumatologicas,
amiloidosis, or feocromocitoma
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Biomarcadores
Ambulatorios
Initial and Serial Evaluation of the HF
Patient

Biology of the natriuretic peptide system.
Kim H , and Januzzi J L Circulation 2011;123:2015-2019
Copyright © American Heart Association

BNP y ABP en Auricula
DerechaVentricular Expression of Atrial and Brain Natriuretic Peptides in Dilated Cardiomyopathy, American journal of Pathology, Vol. 142, N. 1,January 1993.
Koji Hasegawa et al,

BNP ANP en el Miocardio con
Falla Cardiaca
Regional cardiac expression and concentration of natriuretic peptides in
patients with severe chronic heart Failure .Acta Physiol Scand 2001, 171, 395±403 ,
M . E . H Y S T A D et al.

Causas de Peptido Natriuretico
Elevado
Cardiac Noncardiac
· Heart failure, including RV
syndromes
· Acute coronary syndrome
· Heart muscle disease, including
LVH
· Valvular heart disease
· Pericardial disease
· Atrial fibrillation
· Myocarditis
· Cardiac surgery
· Cardioversion
· Advancing age
· Anemia
· Renal failure
· Pulmonary causes: obstructive
sleep apnea, severe pneumonia,
pulmonary hypertension
· Critical illness
· Bacterial sepsis
· Severe burns
· Toxic-metabolic insults, including
cancer chemotherapy and
envenomation

Ambulatorio/Outpatient
En pacientes ambulatorios con disnea, la medición de
BNP o pro-péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-
proBNP) es útil para apoyar la toma sobre el
diagnóstico de la IC, especialmente en el contexto de
incertidumbre clínica de decisiones clínicas.
La medición de BNP o NT-proBNP es útil para
establecer el pronóstico o la gravedad de la
enfermedad en la insuficiencia cardiaca crónica.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Ambulatorio/Outpatient
BNP o NT-proBNP guiada terapia HF pueden ser útiles
para lograr la dosificación óptima de GDMT en
seleccionar a los pacientes clínicamente euvolémicos
seguidos en un programa de gestión de la enfermedad HF
bien estructurado.
La utilidad de la medición seriada de BNP o NT-proBNP
para reducir la hospitalización y la mortalidad en pacientes
con IC no está bien establecida..
Medición de otras pruebas clínicamente disponibles, tales
como biomarcadores de daño miocárdico o la fibrosis
puede ser considerado para la estratificación del riesgo
adicional en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Biomarcadores
Hospitalizacion

Hospitalized/Acute
BNP or NT-proBNP es util para ayudar al juicio clinico
en la HF descompensada.
BNP or NT-proBNP and/o troponina Cardiaca es util para
establecer pronostico y severidad.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Hospitalized/Acute (cont.)
BNP- or NT-proBNP es util para guiar la terapia en HF.
Otras Pruebas y otros biomarcadores de injuria
miocardica y fibrosis.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Recommendations for Biomarkers in HF
Biomarker, Application Setting COR LOE
Natriuretic peptides
Diagnosis or exclusion of HF
Ambulatory,
Acute
I A
Prognosis of HF
Ambulatory,
Acute
I A
Achieve GDMT Ambulatory IIa B
Guidance of acutely decompensated
HF therapy
Acute IIb C
Biomarkers of myocardial injury
Additive risk stratification
Acute,
Ambulatory I A
Biomarkers of myocardial fibrosis
Additive risk stratification
Ambulatory
IIb B
Acute
IIb A

IMAGEN CARDIACA NO
INVASIVA
Evaluaciones del paciente cin HF

Imagen Cardiaca No Invasiva
Los pacientes con sospecha o de nueva aparición HF, o los que presentan
insuficiencia cardiaca descompensada aguda, deben someterse a una
Radiografía de tórax para evaluar el tamaño del corazón y la congestión
pulmonar y para detectar alternativas cardíacas pulmonares y otras
enfermedades, que pueden causar o contribuir a la los síntomas de los
pacientes.
Un Ecocardiograma 2-dimensional con Doppler se debe realizar
durante la evaluación inicial de los pacientes con HF para evaluar la
función ventricular, el tamaño, el espesor, la motilidad y la función de la
válvula.
Repetir la medición de la FE y la medición de la gravedad de la
remodelación estructural son útiles para proporcionar información en los
pacientes con IC que han tenido un cambio significativo en el estado
clínico, quienes han experimentado o se han recuperado de un caso
clínico, o que han recibido tratamiento, incluyendo GDMT, que podría
haber tenido un efecto significativo sobre la función cardiaca, o que pueden
ser candidatos para la terapia con dispositivo cardiaco.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Imagen no invasivas de detección de isquemia
miocárdica y Viabilidad es razonable en pacientes que
presentan HF de novo que ya tienen CAD y sin
angina y no es elegible para revascularización de
ningún tipo.
Evaluación de la viabilidad es razonable en situaciones
en donde este indicada la Revascularización en
pacientes con HF y CAD
Ventriculografía con radionúcletidos o una
resonancia magnética pueden ser útiles para evaluar la
FEVI y el volumen cuando la ecocardiografía es
insuficiente.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III

La resonancia magnética es razonable al
evaluar los Procesos infiltrativos del miocardio
o con una alta carga con cicatriz.
La Evaluacion Rutinaria de medición de la
función del LV en ausencia de cambio de estado
clínico o intervenciones de tratamiento no se
debe realizar..
I IIa IIb III
No Benefit
I IIa IIb III

Recommendations for Noninvasive Imaging
Recommendation COR LOE
Patients with suspected, acute, or new-onset HF should undergo a chest x-
ray
I C
A 2-dimensional echocardiogram with Doppler should be performed for
initial evaluation of HF
I C
Repeat measurement of EF is useful in patients with HF who have had a
significant change in clinical status or received treatment that might affect
cardiac function, or for consideration of device therapy
I C
Noninvasive imaging to detect myocardial ischemia and viability is
reasonable in HF and CAD
IIa C
Viability assessment is reasonable before revascularization in HF patients
with CAD
IIa B
Radionuclide ventriculography or MRI can be useful to assess LVEF and
volume
IIa C
MRI is reasonable when assessing myocardial infiltration or scar
IIa B
Routine repeat measurement of LV function assessment should not be
performed
III: No
Benefit
B

EVALUACION INVASIVA

Recommendaciones para Evaluacion Invasiva
Recommendacion COR LOE
Monitoreo con un catéter en la arteria pulmonar se debe realizar en
pacientes con dificultad respiratoria o alteración de la perfusión sistémica
cuando la evaluación clínica es inadecuada
I C
Monitorización hemodinámica invasiva puede ser útil para pacientes
cuidadosamente seleccionados con IC aguda con síntomas persistentes y / o
cuando la hemodinámica es incierta
IIa C
Cuando la isquemia coronaria puede estar contribuyendo a la IC, la
arteriografía coronaria es razonable
IIa C
La biopsia endomiocárdica puede ser útil en pacientes con IC cuando se
sospecha un diagnóstico específico que pueda influir en el tratamiento
IIa C
El uso rutinario de la monitorización hemodinámica invasiva no está
recomendado en pacientes normotensos con insuficiencia cardiaca aguda
III: No
Benefit
B
La biopsia endomiocárdica no se debe realizar en la evaluación rutinaria de
HF
III: Harm C

Evaluacion Invasiva
Monitorización hemodinámica invasiva con un catéter en la arteria
pulmonar se debe realizar para guiar la terapia en pacientes que
tienen dificultad respiratoria o evidencia clínica de alteración de la
perfusión en los que las presiones de llenado intracardiaco
adecuadas o elevadas no pueden determinarse a partir de la
evaluación clínica.
Monitorización hemodinámica invasiva puede ser útil para
pacientes cuidadosamente seleccionados con IC aguda con
síntomas persistentes a pesar del ajuste empírico de las terapias
estándar y:
a. Cuando el estado volumen , la perfusión, o la resistencia
vascular sistémica o pulmonar es incierto;
b. Cuando la presión sistólica se mantiene baja, o se asocia
con síntomas a pesar del tratamiento inicial;
c. Cuando la función renal está empeorando con el
tratamiento;
d. Cuando requieren de agentes vasoactivos parenterales, o
e. que puede ser necesario considerar para MCS o trasplante.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

• ESCAPE trial fue un ensayo aleatorio NHLBI patrocinado llevado a
cabo en 26 centros con experiencia en insuficiencia cardiaca en los
Estados Unidos y Canadá
• 433 pacientes randomizados
• Criterios de inclusión:
• pacientes con insuficiencia cardíaca severa sintomática a pesar de
terapia recomendada
• Criterios de exclusión:
 nivel de creatinina mayor que 3.5 uso mg / dL o uso de la
dobutamina o dopamina más de 3 g / kg / min, o cualquier uso
previo de milrinona durante la actual hospitalización

From: Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization
Effectiveness: The ESCAPE Trial
JAMA. 2005;294(13):1625-1633. doi:10.1001/jama.294.13.1625

From: Impact of the Pulmonary Artery Catheter in Critically Ill Patients: Meta-analysis of Randomized Clinical
Trials
JAMA. 2005;294(13):1664-1670. doi:10.1001/jama.294.13.1664

Tratamientos del estadio A to D
Guias de HF

Estadio A
Tratamiento de los estadios A to D

Estadio A
Trastornos de hipertensión y los lípidos deben ser
controlados de acuerdo con las directrices actuales para
reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca.
Otras condiciones que pueden dar lugar o contribuir a la
IC, como la obesidad, la diabetes mellitus, consumo de
tabaco y agentes cardiotóxicos conocidos, deben ser
controlados o evitados..
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Estadio B

Recomendaciones para el Tto del Estadio B HF
Recommendaciones COR LOE
En pacientes con una historia de infarto de miocardio y la reducción de
EF, inhibidores de la ECA o ARA II deben ser usados para prevenir
HF
I A
En los pacientes con infarto de miocardio y la reducción de EF, los
beta bloqueadores basados en la evidencia deben ser usados para
prevenir HF
I B
En los pacientes con MI, las estatinas se deben utilizar para prevenir
HF
I A
La presión arterial debe ser controlada para evitar IC sintomática I A
Inhibidores de la ECA se deben utilizar en todos los pacientes con
una FE reducida para evitar HF
I A
Los bloqueadores beta se deben utilizar en todos los pacientes con
una FE reducida para evitar HF
I C
Un CDI es razonable en pacientes con miocardiopatía isquémica
asintomáticos que tienen al menos 40 días post-MI, tienen una FEVI ≤
30%, y en GDMT
IIa B
Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos pueden ser
perjudiciales en pacientes con baja fracción de eyección
III: Harm C

Estadio C

Intervenciones No
Farmacologicas
Tratamiento de los Estadios A to D

Estadio C:Intervenciones No
Farmacologicas
Los pacientes con IC deben recibir formación específica
para facilitar HF autocuidado..
Se recomienda ejercicio físico (o la actividad física
regular) como seguro y eficaz para los pacientes con IC
que pueden participar para mejorar el estado funcional.
La restricción de sodio es razonable para los pacientes
con IC sintomática para reducir los síntomas
congestivos.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Effects of sodium intake in heart failure: low-sodium intake may have varied effect on heart
failure.
Gupta D et al. Circulation 2012;126:479-485

Less Than 2g of Dietary Sodium Intake is Associated
with Shorter Event-free Survival in Patients with
Compensated Heart Failure
Circulation.2010; 122: A18888
Eun Kyeung Song et al

Presión positiva continua (CPAP) puede ser beneficioso
para aumentar la FEVI y mejorar el estado funcional de
los pacientes con insuficiencia cardiaca y apnea del
sueño.
La rehabilitación cardíaca puede ser útil en pacientes
clínicamente estables con insuficiencia cardiaca para
mejorar la capacidad funcional, la duración del ejercicio,
la CVRS y la mortalidad.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Estadio C:Intervenciones No
Farmacologicas

Tratamiento Farmacologico
para el Estadio for C HFrEF

Las medidas enumeradas como recomendaciones de
Clase I para los pacientes en etapas se recomiendan A
y B en su caso, para los pacientes en estadio C (Grados
de comprobación: A, B, y C, según corresponda)
GDMT como se muestra en la Figura 1 debe ser la base
del tratamiento farmacológico para HFrEF.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
See
recommendations
for stages A, B,
and C LOE for
LOE
Tratamiento Farmacologico Para el
Estadio C HFrEF

HFrEF Stage C
NYHA Class I – IV
Treatment:
For NYHA class II-IV patients.
Provided estimated creatinine
>30 mL/min and K+ <5.0 mEq/dL
For persistently symptomatic
African Americans,
NYHA class III-IV
Class I, LOE A
ACEI or ARB AND
Beta Blocker
Class I, LOE C
Loop Diuretics
Class I, LOE A
Hydral-Nitrates
Class I, LOE A
Aldosterone
Antagonist
AddAdd Add
For all volume overload,
NYHA class II-IV patients
Tratamiento Farmacologico Para el
Estadio C HFrEF

Drug Initial Daily Dose(s) Maximum Doses(s)
Mean Doses Achieved in
Clinical Trials
ACE Inhibitors
Captopril 6.25 mg 3 times 50 mg 3 times 122.7 mg/d (421)
Enalapril 2.5 mg twice 10 to 20 mg twice 16.6 mg/d (412)
Fosinopril 5 to 10 mg once 40 mg once ---------
Lisinopril 2.5 to 5 mg once 20 to 40 mg once 32.5 to 35.0 mg/d (444)
Perindopril 2 mg once 8 to 16 mg once ---------
Quinapril 5 mg twice 20 mg twice ---------
Ramipril 1.25 to 2.5 mg once 10 mg once ---------
Trandolapril 1 mg once 4 mg once ---------
ARBs
Candesartan 4 to 8 mg once 32 mg once 24 mg/d (419)
Losartan 25 to 50 mg once 50 to 150 mg once 129 mg/d (420)
Valsartan 20 to 40 mg twice 160 mg twice 254 mg/d (109)
Aldosterone Antagonists
Spironolactone 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice 26 mg/d (424)
Eplerenone 25 mg once 50 mg once 42.6 mg/d (445)

Drug Initial Daily Dose(s) Maximum Doses(s)
Mean Doses Achieved in
Clinical Trials
Beta Blockers
Bisoprolol 1.25 mg once 10 mg once 8.6 mg/d (118)
Carvedilol 3.125 mg twice 50 mg twice 37 mg/d (446)
Carvedilol CR 10 mg once 80 mg once ---------
Metoprolol succinate
Liberacion extendida
(metoprolol CR/XL)
12.5 to 25 mg once 200 mg once 159 mg/d (447)
Hydralazine & Isosorbide Dinitrate
Fixed dose combination
(423)
37.5 mg hydralazine/
20 mg isosorbide
dinitrate 3 times daily
75 mg hydralazine/
40 mg isosorbide
dinitrate 3 times daily
~175 mg hydralazine/90 mg
isosorbide dinitrate daily
Hydralazine and
isosorbide dinitrate (448)
Hydralazine: 25 to 50
mg, 3 or 4 times daily
and isorsorbide
dinitrate:
20 to 30 mg
3 or 4 times daily
Hydralazine: 300 mg
daily in divided doses
and isosorbide dinitrate
120 mg daily in
divided doses
---------
Drogas comunmente Usadas para HFrEF
(Estadio C HF)

Recommendations COR LOE
Diuretics
Los diuréticos se recomienda en pacientes con HFrEF con
retención de líquidos
I C
ACE Inhibitors
Se recomiendan los inhibidores de la ECA para todos los
pacientes con HFrEF
I A
ARBs
ARA se recomiendan en pacientes con HFrEF que son
intolerantes a IECA
I A
ARA II son razonables como alternativas a IECA como
tratamiento de primera línea en HFrEF
IIa A
La adición de un ARA II puede ser considerado en pacientes
sintomáticos persistentes con HFrEF on GDMT
IIb A
El uso rutinario de la combinación de un inhibidor de la ECA,
ARA II, y antagonista de la aldosterona es potencialmente
dañino
III: Harm C
Tratamiento Farmacologico Para el Estadio C
HFrEF

Beta Blockers
El uso de 1 de los 3 bloqueadores beta demostrado reducir la
mortalidad se recomienda para todos los pacientes estables
I A
Aldosterone Antagonists
Antagonistas del receptor de aldosterona se recomiendan en
pacientes con NYHA clase II-IV HF que tienen FEVI ≤ 35%
I A
Antagonistas del receptor de aldosterona se recomiendan en
pacientes después de un infarto agudo de miocardio que
tienen FEVI ≤ 40% con síntomas de IC o DM
I B
El uso inadecuado de los antagonistas del receptor de
aldosterona puede ser perjudicial
III:
Harm
B
Hydralazine and Isosorbide Dinitrate
The combination of hydralazine and isosorbide dinitrate is
recommended for African-Americans, with NYHA class III–
IV HFrEF on GDMT
I A
A combination of hydralazine and isosorbide dinitrate can be
useful in patients with HFrEF who cannot be given ACE
inhibitors or ARBs
IIa B
HFrEF

Digoxin
La digoxina puede ser beneficiosa en pacientes con HFrEF IIa B
Anticoagulation
Los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con FA permanente /
persistente / paroxística y un factor de riesgo de ictus cardioembólico deben
recibir tratamiento anticoagulante crónico *
I A
La selección de un agente anticoagulante debe ser individualizada I C
Anticoagulación crónica es razonable para los pacientes con insuficiencia
cardiaca crónica con FA permanente / persistente / paroxística, pero sin otro
factor de riesgo para accidente cerebrovascular cardioembólico *
IIa B
La anticoagulación no se recomienda en pacientes con HFrEF crónica sin AF,
evento tromboembólico previo, o una fuente cardioembólica
III: No
Benefit
B
Statins
Las estatinas no son beneficiosas como tratamiento adyuvante cuando se
prescribe únicamente para HF
III: No
Benefit
A
Omega-3 Fatty Acids
Suplementos de Omega-3 PUFA es razonable utilizar como tratamiento
adyuvante en pacientes con HFrEF or HFpEF patients
IIa B
HFrEF

Risk of Thromboembolism in Heart Failure
by Ronald S. Freudenberger, Anne S. Hellkamp, Jonathan L. Halperin, Jeanne
Poole, Jill Anderson, George Johnson, Daniel B. Mark, Kerry L. Lee, and Gust H.
Bardy
Circulation
Volume 115(20):2637-2641
May 22, 2007

3,5% (1,8% a 5,1%) en pacientes con LV EF de al menos 30% pero ≤ 35%,
3,6% (1,9% a 5,3%) en los pacientes con FE> 20% pero <30%,
4,6% (3,0% a 6,2%) en los pacientes con EF 20% o menos,
tasas anuales aproximadas de 0,9%, 0,9%, y 1,2%

Figure 2. A, Plot of the proportion of patients experiencing the primary composite end point of
death, nonfatal MI, or stroke during the course of the WATCH trial (warfarin vs aspirin, P=0.77;
warfarin vs clopidogrel, P=0.39; aspirin vs clopidogrel, P=0.59).
Massie B M et al. Circulation 2009;119:1616-1624

Digoxin in high risk Heart Failure patients with
reduced ejection fractions
Eur J Heart Fail. 2013;15(5):551-559.
Dr Mihai Gheorghiade et al

Pharmacological Therapy for
Management of Stage C HFrEF (cont.)
Other Drugs
Nutritional supplements as treatment for HF are not recommended
in HFrEF
III: No
Benefit
B
Hormonal therapies other than to replete deficiencies are not
recommended in HFrEF
III: No
Benefit
C
Drugs known to adversely affect the clinical status of patients with
HFrEF are potentially harmful and should be avoided or
withdrawn
III: Harm B
Long-term use of an infusion of a positive inotropic drug is not
recommended and may be harmful except as palliation
III: Harm C
Calcium Channel Blockers
Calcium channel blocking drugs are not recommended as routine
in HFrEF
III: No
Benefit
A

N Engl J Med 1996;335:1107-14.

Terapia Medica para el Estadio C HFrEF:
Magnitud del Beneficio Demostrado en RCTs
GDMT
RR Reduction in
Mortality
NNT for Mortality
Reduction
(Standardized to 36 mo)
RR Reduction
in HF
Hospitalizations
ACE inhibitor or ARB 17% 26 31%
Beta blocker 34% 9 41%
Aldosterone
antagonist
30% 6 35%
Hydralazine/nitrate 43% 7 33%

Tratamiento para el Estadio C
HFpEF

Tratamiento de HFpEF
Systolic and diastolic blood pressure should be controlled
according to published clinical practice guidelines I B
Diuretics should be used for relief of symptoms due to
volume overload
I C
Coronary revascularization for patients with CAD in
whom angina or demonstrable myocardial ischemia is
present despite GDMT
IIa
C
Management of AF according to published clinical
practice guidelines for HFpEF to improve symptomatic
HF
IIa C
Use of beta-blocking agents, ACE inhibitors, and ARBs
for hypertension in HFpEF IIa C
ARBs might be considered to decrease hospitalizations in
HFpEF
IIb B
Nutritional supplementation is not recommended in
HFpEF
III: No
Benefit
C

Dispositivos para el Estadio C
HFrEF

Indications for CRT Therapy
Patient with cardiomyopathy on GDMT for >3 mo or on GDMT and >40 d after MI, or
with implantation of pacing or defibrillation device for special indications
LVEF <35%
Evaluate general health status
Comorbidities and/or frailty
limit survival with good
functional capacity to <1 y
Continue GDMT without
implanted device
Acceptable noncardiac health
Evaluate NYHA clinical status
NYHA class I
· LVEF ≤30%
· QRS ≥150 ms
· LBBB pattern
· Ischemic
cardiomyopathy
· QRS ≤150 ms
· Non-LBBB pattern
NYHA class II
· LVEF ≤35%
· QRS 120-149 ms
· LBBB pattern
· Sinus rhythm
· QRS ≤150 ms
· Non-LBBB pattern
· LVEF ≤35%
· QRS ≥150 ms
· LBBB pattern
· Sinus rhythm
· LVEF ≤35%
· QRS ≥150 ms
· Non-LBBB pattern
· Sinus rhythm
NYHA class III &
Ambulatory class IV
· LVEF ≤35%
· QRS 120-149 ms
· LBBB pattern
· Sinus rhythm
· LVEF ≤35%
· QRS 120-149 ms
· Non-LBBB pattern
· Sinus rhythm
· LVEF ≤35%
· QRS ≥150 ms
· LBBB pattern
· Sinus rhythm
· LVEF≤35%
· QRS ≥150 ms
· Non-LBBB pattern
· Sinus rhythm
· Anticipated to require
frequent ventricular
pacing (>40%)
· Atrial fibrillation, if
ventricular pacing is
required and rate
control will result in
near 100%
ventricular pacing
with CRT
Special CRT
Indications

Terapia Con Dispositivos Para pacientes en Estadio C HFrEF
ICD therapy is recommended for primary prevention of SCD in selected patients
with HFrEF at least 40 days post-MI with LVEF ≤35%, and NYHA class II or III
symptoms on chronic GDMT, who are expected to live ≥1 year*
I A
CRT is indicated for patients who have LVEF ≤35%, sinus rhythm, LBBB with a
QRS ≥150 ms
I
A (NYHA
class III/IV)
B (NYHA
class II)
ICD therapy is recommended for primary prevention of SCD in selected patients
with HFrEF at least 40 days post-MI with LVEF ≤30%, and NYHA class I
symptoms while receiving GDMT, who are expected to live ≥1 year*
I B
CRT can be useful for patients who have LVEF ≤35%, sinus rhythm, a non-LBBB
pattern with a QRS ≥150 ms, and NYHA class III/ambulatory class IV symptoms
on GDMT.
IIa A
CRT can be useful for patients who have and NYHA class II, III or ambulatory IV
symptoms LVEF ≤35%, sinus rhythm, LBBB with a QRS 120 to 149 ms, on
GDMT
IIa
B
CRT can be useful in patients with AF and LVEF ≤35% on GDMT if a) the patient
requires ventricular pacing or otherwise meets CRT criteria and b) AV nodal
ablation or rate control allows near 100% ventricular pacing with CRT
IIa B

CRT can be useful for patients on GDMT who have LVEF ≤35%, and are
undergoing new or replacement device with anticipated (>40%) ventricular
pacing
IIa C
An ICD is of uncertain benefit to prolong meaningful survival in patients with
high risk of nonsudden death such as frequent hospitalizations, frailty, or severe
comorbidities*
IIb
B
CRT may be considered for patients who have LVEF ≤35%, sinus rhythm, a
non-LBBB pattern with QRS 120 to 149 ms, and NYHA class III/ambulatory
class IV on GDMT
IIb B
CRT may be considered for patients who have LVEF ≤35%, sinus rhythm, a
non-LBBB pattern with a QRS ≥150 ms, and NYHA class II symptoms on
GDMT
IIb B
CRT may be considered for patients who have LVEF ≤30%, ischemic etiology
of HF, sinus rhythm, LBBB with a QRS ≥150 ms, and NYHA class I symptoms
on GDMT
IIb C
CRT is not recommended for patients with NYHA class I or II symptoms and
non-LBBB pattern with QRS <150 ms
III: No
Benefit
B
CRT is not indicated for patients whose comorbidities and/or frailty limit
survival to <1 year
III: No
Benefit
C
Terapia Con Dispositivos Para pacientes en Estadio C HFrEF

Estadio D
Tratamiento de los estadio A to D

Eventos Clinicos and Hallasgos Utiles
Para identificar a Pacientes con
Advanced HF
Hospitalizaciones repetidas (≥ 2) o visitas a urgencias por IC en el último año
Deterioro progresivo de la función renal (por ejemplo, aumento de BUN y creatinina)
Pérdida de peso sin otra causa (por ejemplo, la caquexia cardíaca)
intolerancia a los inhibidores de la ECA debido a la hipotensión y / o empeoramiento de
la función renal
intolerancia a los betabloqueadores debido al empeoramiento de la IC o hipotensión
Frecuente presión arterial sistólica <90 mm Hg
Disnea persistente con vestirse o bañarse requieriendo reposo
Incapacidad para caminar 1 cuadra a nivel del suelo debido a la disnea o fatiga
Recientes necesidad de escalar diuréticos para mantener es estado de euvolemia, a
menudo alcanzando dosis diaria equivalente furosemida> 160 mg / d y / o el uso de la
terapia metolazona suplementario
Disminución progresiva en el sodio sérico, por lo general a <133 mEq / L
choques frecuentes CDIAdapted from Russell et al. Congest Heart Fail. 2008;14:316-21.

Restriccion Hidrica

Restriccion de Agua
La restricción de líquidos (1,5 a 2 L / d) es
razonable en la etapa D, especialmente en
pacientes con hiponatremia, para reducir los
síntomas congestivos.
I IIa IIb III

Soporte Inotropico

Soporte Inotropico
Hasta que el tratamiento definitivo (por ejemplo, la
revascularización coronaria, SCM, el trasplante cardiaco)
o la resolución del problema de descompensacion aguda,
los pacientes con shock cardiogénico deben recibir
apoyo temporal inotrópico intravenoso para mantener la
perfusión sistémica y preservar el rendimiento de los
órganos diana.
Soporte inotrópico intravenoso continuo es razonable
como "terapia puente" en pacientes con estadio D
refractarios a GDMT y terapia con dispositivo que son
elegibles para y en espera de SCM o trasplante cardíaco.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Soporte inotrópico intravenoso continuo a corto plazo
puede ser razonable en los pacientes hospitalizados que
presentan disfunción sistólica severa documentada que se
presentan con baja presión arterial y gasto cardíaco
significativamente deprimido para mantener la
perfusión sistémica y preservar el rendimiento de los
órganos diana.
Soporte inotrópico intravenoso continuo a largo plazo
puede ser considerada como terapia paliativa para el
control de los síntomas en pacientes seleccionados en
estadio D a pesar GDMT óptima y terapia del
dispositivo que no son elegibles, ya sea para SCM o
trasplante cardíaco.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Soporte Inotropico

El uso a largo plazo de cualquiera, agentes inotrópicos
positivos parenteral intravenosa continua o intermitente,
en ausencia de indicaciones específicas o por razones
distintas de cuidados paliativos, es potencialmente dañino
en el paciente con IC.
El uso de agentes inotrópicos parenterales en pacientes
hospitalizados sin disfunción sistólica severa
documentada, presión arterial baja, o alteración de la
perfusión, y la evidencia del gasto cardíaco
significativamente deprimida, con o sin congestión, es
potencialmente dañino.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Harm
Harm
Soporte Inotropico

Soporte Circulatorio Mecanico

Soporte Circulatorio Mecanico
Uso SCM es beneficiosa en pacientes cuidadosamente
seleccionados con HFrEF en etapa D en los que se prevé
o gestión final (por ejemplo, el trasplante cardiaco) o la
recuperación cardiaca.
SCM no duraderos, como el uso de Dispositivos de
asistencia ventricular percutánea y dispositivos de
asistencia ventricular (VAD extracorpórea), es razonable
como un "puente a la recuperación" o un "puente a la
decisión" para los pacientes cuidadosamente
seleccionados con HFrEF con compromiso
hemodinámico agudo.
SCM duraderos es razonable prolongar la supervivencia
de los pacientes * cuidadosamente seleccionados en
estadio D
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Trasplante Cardiaco

Trasplante Cardiaco
La evaluación para el trasplante cardíaco está
indicado para pacientes cuidadosamente
seleccionados con estadio D a pesar GDMT,
dispositivo, y el tratamiento quirúrgico.
I IIa IIb III

EL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Guias para HF

Causas Precipitantes de HF
Descompensada
El paciente Hospitalizado

Causas Precipitantes de HF
Descompensada
ACS precipitating acute HF decompensation should be
promptly identified by ECG and serum biomarkers
including cardiac troponin testing, and treated optimally as
appropriate to the overall condition and prognosis of the
patient.
Common precipitating factors for acute HF should be
considered during initial evaluation, as recognition of these
conditions is critical to guide appropriate therapy.
I IIa IIb III
I IIa IIb III

Terapias en el paciente Hospitalizado por HF
Pacientes con IC hospitalizados por la sobrecarga de líquidos deben ser
tratados con diuréticos intravenosos
I B
Pacientes con IC que reciben tratamiento diurético de asa, deben recibir
una dosis parenteral inicial mayor que o igual a su dosis diaria oral
crónica, y posteriormente se debe ajustar.
I B
Pacientes con HFrEF que requieren hospitalización por IC en GDMT
deben continuar GDMT a menos que tengan inestabilidad hemodinámica
o contraindicaciones
I B
El inicio del tratamiento con bloqueadores beta a dosis bajas se
recomienda después de la optimización de la volemia y la interrupción de
los agentes intravenosos
I B
Se recomienda profilaxis tromboembólica en pacientes hospitalizados con
IC
I B
Electrolitos séricos, nitrógeno de urea y creatinina deben medirse durante
la titulacion de los medicamentos HF, incluyendo diuréticos
I C

Terapias en el paciente Hospitalizado por HF
Cuando la diuresis es inadecuada, es razonable
a) Dar dosis altas de diuréticos de asa por vía intravenosa, o
b) añadir una segunda diuréticos (por ejemplo, tiazidas)
IIa
B
B
Infusión de dopamina en dosis bajas puede ser considerado con los
diuréticos de asa para mejorar la diuresis
IIb B
La ultrafiltración puede ser considerado para pacientes con obvia
sobrecarga de volumen
IIb B
La ultrafiltración puede ser considerado para los pacientes con congestión
refractaria
IIb C
Nitroglicerina Intravenosa, nitroprusiato o nesiritide pueden ser
considerados un adyuvante a la terapia diurética para los pacientes
estables con HF
IIb B
En pacientes hospitalizados con sobrecarga de volumen e hiponatremia
severa, antagonistas de la vasopresina pueden ser considerados
IIb B

Alta Hospitalaria
Recommendaciones e indicaciones COR LOE
Sistemas de mejora de rendimiento en el hospital y ambulatorio tras el alta temprana para
identificar HF para GDMT
I B
Antes del alta hospitalaria, en la primera visita tras el alta, y en posteriores visitas de
seguimiento, la siguiente debe ser abordado y vigilado:
a) la iniciación de GDMT si no se realiza o contraindicado;
b) las causas de la IC, las barreras a la atención, y las limitaciones de apoyo;
c) la evaluación del estado del volumen y la presión arterial con el ajuste de la terapia de alta
frecuencia;
d) la optimización de la terapia HF oral crónica;
e) la función renal y los electrolitos;
f) la gestión de condiciones de comorbilidad;
g) la educación HF, auto-cuidado, los planes de emergencia, y la adhesión, y
h) paliativos o cuidados paliativos.
I B
Se recomiendan los programas de manejo multidisciplinario en pacientes con alto riesgo de
reingreso hospitalario
I B
Una visita de seguimiento dentro de 7 a 14 días y / o un seguimiento por telefono dentro de
3 días del alta hospitalaria es razonable
IIa B
El uso de herramientas de predicción de riesgo clínicos y / o biomarcadores para identificar
pacientes de alto riesgo es razonable
IIa B

Tratamiento
Quirurgico/Percutaneo/
Transcateter de HF
Guias Para HF

Quirurgico/Percutaneo/Transcateter
Tratamiento Intervencionista de HF
CABG o una intervención percutánea está indicada en los pacientes con IC en
GDMT con angina y con la anatomía coronaria adecuada especialmente, en la
estenosis de tronco izquierdo significativa o enfermedad equivalente izquierda
principal
I C
CABG para mejorar la supervivencia es razonable en pacientes disfuncion
sistolica leve a moderada del VI y CAD multivaso significativa o estenosis LAD
proximal cuando un miocardio viable está presente
IIa B
CABG o la terapia médica es razonable para mejorar la morbilidad y la mortalidad en
los pacientes con disfunción severa del VI (FE <35%), HF y CAD significativa
IIa B
Reemplazo de la válvula aórtica quirúrgica es razonable para los pacientes con
estenosis aórtica crítica y una mortalidad quirúrgica predicha de no más de 10%
IIa B
Reemplazo de la válvula aórtica transcatéter es razonable para los pacientes con
estenosis aórtica crítica que se consideran inoperables
IIa B
CABG puede ser considerado en pacientes con cardiopatía isquémica, disfunción
sistólica del VI severa y la anatomía coronaria adecuada si o no un miocardio viable
está presente
IIb B
Transcatéter reparación de la válvula mitral o cirugía de la válvula mitral por
insuficiencia mitral funcional es de beneficio incierto
IIb B
Remodelación quirúrgica o LV aneurismectomía pueden ser considerados en
HFrEFpara indicaciones específicas incluidas HF intratable y arritmias ventriculares
IIb B

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