Tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix

Dr Roberto Rodríguez Fajardo
Ginecólogo Oncólogo
www.gineonco.blogspot.com
www.gineonco.com.pe
*

Problema de salud pública (1981).
1º NM – Sexo femenino( globocan
2008)
80% acuden estadíos avanzados.
Sobrevida global 30%.
Etiología – PVH.
Historia natural: evolución lenta.
NIC  Ca. Invasor
10 – 20 años
*

*
El CCU es el cáncer más frecuente en mujeres
peruanas

*
CCU: el cáncer más mortal en mujeres peruanas

*
TOPOGRAFIA FRECUENCIA PORCENTAJE
TM DEL CUELLO UTERINO 495 17
TM DE LA MAMA 395 16
TM DEL OVARIO 63 2.2
TM DEL CUERPO UTERINO 35 1.2
TM DE LA VULVA 9 0.3
TM DE LA PLACENTA 9 0.3
TM DE LA VAGINA 8 0.3

*
16%
I
II
III
IV
38%
3%
34%

*
*Estadío I Limitado al cérvix
*Estadío IA1 ≤ 3 mm invasión / ≤ 7 mm extensión
*Estadío IA2 > 3 mm y ≤ 5mm invasión / ≤ 7mm extensión
*Estadío IB1 ≤ 4 cm
*Estadío IB2 > 4 cm
*Estadío II Comp. Vagina – Parametrio sin llegar a HP
*Estadío IIA1 ≤ 4 cm Vagina 1/3 sup – 1/3 medio
*Estadío IIA2 > 4 cm Vagina 1/3 sup – 1/3 medio
*Estadío IIB Parametrio sin fijación a HP
*Estadío III Comp. 1/3 inf. vagina – Parametrio hasta HP
*Estadío IIIA 1/3 inf. vagina
*Estadío IIIB Parametrio fijo HP – hidronefrosis
*Estadío IVA Compromiso vejiga o recto.
*Estadío IVB Metástasis a distancia.

*Tratamiento del Cáncer de
Cérvix
ESTADIO TRATAMIENTO
IA1 Cono o Histerectomía tipo 1 o Rt
IA2 Histerectomía Rad. tipo 2 + Linf.pélv. o
Traquelectomía rad.+ Linf.pélv. o RT ± QT
IB1 Histerectomía Rad. tipo 3 + Linf.pélv. o
Traquelectomía rad.+ Linf.pélv. o RT ± QT
IB2 Qt Neoady.+ Histerectomía Rad. Tipo 3 o
Quimioradioterapia
IIA < 4 cm.
> 4 cm.
Igual IB1
Igual IB2
IIB – IVA Quimioradioterapia
IVB Tto Paliativo

*

*
1ra Histerectomía Radical
Clark JG. Johns Hopkins Medical Bulletin, 1895
Histerectomía radical vaginal
(Schauta 1902)
Histerectomía radical abdominal
(Wertheim E. Am J Obstet, 1912) Mortalidad 19%
(Meigs JV. Am J Obst Gyn, 1951) Linfadenectomía rutinaria
Histerectomía radical vaginal con linfadenectomía endoscópica
(Dargent 1986)
Histerectomía radical laparoscópica
(Canis 1990)
Histerectomía radical vaginal asistida por laparoscopia
(Querleu 1991)
Traquelectomía radical y Operación Coelio-Schauta
(Dargent 1992)
Linfadenectomía paracervical
(Querleu 1995)

*
*I Histerectomía Extrafacial
*II Hist. Radical Modificada. Extirp. de 50% de
parametrio y lig.uterosacro.1/3 sup. vagina
*III Oper. de Wertheim Meigs. extirp. completa
de parametrio y lig. uterosacro.1/2 sup. vagina
*IV III + Tejidos Periureterales , ligadura de art.
vesical sup. 3/4 sup. vagina
*V Exenteración anterior
(IV + Vejiga – Ureter distal)

*HISTERECTOMÍA RADICAL
VENTAJAS
*Escisión: Del órgano
Anexos infectados
*Tratamiento más corto
*Brinda mayor información
*Conserva: Ovarios
Elasticidad vaginal
*Evita: Irradiación órganos normales
Cistitis y Rectitis actínica

DESVENTAJAS
*Pacientes seleccionados
*Riesgo de complicación – muerte
*Acortamiento vaginal
*Fístulas urinarias
*Disfunción vesical
*Ocasional Rt postoperatoria

Complicaciones
Shinglenton, 1995
Denervación vejiga 10 – 74 %
ITU 10 – 57 %
Fístula Vesical 0.9 %
Fístula ureteral 2 %
Trombosis 10 – 15 %
Linfoquistes 20 – 0.4 %
Muerte 0.6 %
n = 7485

*
Avances Quirúrgicos
• Cirugía mínimamente invasiva
• Cirugía con preservación de fertilidad
• Ganglio centinela
• Cirugía con preservación de nervios

*CIRUGIA MÍNIMAMENTE INVASIVA
1. Linfadenectomía laparoscópica
2. Histerectomía radical por vía
vaginal asistida por
laparoscopía
3. Histerectomía radical
laparoscópica
4. Linfadenectomía laparoscópica
con traquelectomía radical

*
CIRUGIA LAPAROSCOPICA (2009-2013) NUMERO DE
CASOS
HISTERECTOMIA C/S ANEXECTOMIA 19
ANEXECTOMIA UNI O BILATERAL C/S CONG. 12
QUISTECTOMIA OVARICA 4
ESTADIAJE DE ENDOMETRIO(HAT+SOB+LINF.PELV.BIL.) 2
ESTADIAJE COMPLEMENTARIO DE OVARIO 3
LINFADENECTOMIA PELVICA BIL. 3
ESTADIAJE CONSERVADOR DE
OVARIO(ANEX.+BP.CUÑA+LINF.PELV.+LINF.PARAAORT.SEL.)
1
LAPAROSCOPIA DX. 1
CIRUGIAS CONVERTIDAS 5
TOTAL : 50 CASOS

*La Hist. Rad. Lap. para cáncer de cérvix fue
inicialmente descrita por Canis et al.(1990) y Nezhat et
al.
*Se ha demostrado q las tasas de recurrencia y sobrevida
global en pac. con cacu en estadio temprano son
equivalentes a las tasas por laparotomía.
*Numerosos estudios han demostrado que la qx. lap. está
asociada con menos pérdida sanguínea intraop.,menores
tasas de transfusión,disminución en la necesidad de
analgésicos,menor estancia hospitalaria,mejor resultado
estético y retorno más rápido a las actividades diarias.

*Agosto 1998 a Dic.2005.
*90 pac. se operó por Lap. y 35 por cirugía
convencional.
*2 casos de Lap. se convirtieron
*El tiempo op. Lap. fue considerablemente mayor
262 vs 217 min.
*No hubieron diferencias significativas en cuanto a
la pérdida sanguínea,número de ganglios
resecados,la recuperación de la función vesical y la
estancia hospitalaria.
*El promedio de seguimiento fue de 26 meses
*La tasa de recurrencia y mortalidad fue similar en
ambos grupos.

*Conclusión:
*El cacu puede ser tratado satisfactoriamente por
Laparoscopia con tasas similares de eficacia y
recurrencia.
*La cirugía radical laparoscópica es una alternativa a
la cirugía convencional siendo segura y eficaz para
el manejo de cacu EC Ib-IIa y debe ser realizada si
el cirujano está capacitado.

*27 pac. desde Abril 2003 a septiembre del 2006
*Las variables q se compararon fueron : tiempo promedio
de cirugia, el volumen de sangrado intraop., el número
de ganglios resecados,y la estancia hospitalaria.
*No hubo diferencias significativas en complicaciones intra
y postoperatorias.
*A 31.1 meses de seguimiento no hubo recurrencias

*Conclusión:
*La cirugía laparoscópica y robótica son recomendadas
para histerectomía radical.
*El tiempo operatorio para cirugía robótica y
lapatómica fueron similares y más cortos q la
laparoscopía.
*La pérdida sanguínea y la estancia hospitalaria fueron
similares para laparoscopía y robótica y
significativamente reducidas en relación a
laparotomía.

*La Hist. Rad. De Okabayashi fue reportada
por la Univ. Imperial de kyoto en 1921,la cual
se caracteriza por la extirpación amplia del
tejido parametrial y la disección de la rama
posterior del ligamento vesicouterino.
*Okabayashi en 1944 proclamó que la
preservación nerviosa sería uno de los cambios
del futuro de la Hist. Radical.
*El útero,la vagina,la vejiga y el recto son
inervados por nervios sensitivos y motores
autonómicos,ambos con origen en el sistema
simpático y parasimpático.
*Las fibras simpáticas provienen de T11-L2,y
forman el plexo hipogástrico superior.

*Las fibras parasimpáticas provienen de S2,S3 y S4 en la
pared pélvica como el NERVIO ESPLACNICO.
*Estas fibras emergen y forman el plexo hipogástrico
inferior la cual da ramas inervando el útero y la vejiga.
*Muchos médicos japoneses han modificado la técnica en
aras de preservar estos nervios durante la hist.radical y
por ende minimizar la disfunción simpática y
parasimpática.

*32 pac. fueron sometidos a Hist.rad.con preservación
nerviosa y linf.pélvica bil. desde oct.2008 a
feb.2010.,fueron identificados los nervios
hipogástricos y esplácnicos.
*El tiempo promedio de cirugía fue 221 min.
*No hubo complicaciones intra y postoperatorias
*Todos los pacientes tuvieron micción espontánea al
tercer día postop. Con un volumen de orina residual
< 50 ml.

*Conclusión:
*La identificación laparoscópica del nervio hipogástrico
inferior y el plexo hipogástrico inferior es un
procedimiento posible para cirujanos entrenados en
laparoscopia quienes tienen un amplio conocimiento de
la anatomía retroperitoneal pero también de la
neuroanatomía pélvica.

TRAQUELECTOMÍA RADICAL
Indicaciones y experiencia
INDICACIONES
 Tumor exocervical < de 2 cm
 Deseo de preservar fertilidad, edad < 40ª.
 Estadio IA1 con LVSI, IA2, IB1.
 Histología desfavorable( neuroendocrino)
 No evidencia de meta a ganglios pélv.
 De preferencia tumor limitado a exocérvix.
EXPERIENCIA
 319 pacientes: Recidiva 4.1 % y SLE a 5
años: 95 %.
 Aumenta la tasa de abortos

*Estudio realizado entre Marzo 1995 a Nov. 2005.
*Inicialmente 108 pacientes : IA1=18; IA2=21; IB1=69.
*8 pacientes no cumplieron criterios de inclusión: tumor
>2cm, tumor neuroendocrino, márgenes quirúrgicos
comprometidos o NL positivos
*El tiempo de seguimiento promedio fue de 29 meses (1 –
128).
*Se presentaron tres recurrencias (3%) de los 100
pacientes tratados según el protocolo.
*El promedio general de supervivencia a cinco años fue
de 98 %.
*El tiempo promedio de cirugía: 253min.
*Complicaciones perioperatorias: sangrado
posoperatorio, embolismo de arteria iliaca externa,
linfocele retroperitoneal o ileo paralítico en un paciente
respectivamente.

*Conclusiones:
*La traquelectomia radical vaginal tratada con la
linfadenectomía pélvica laparoscópica para
tratamiento de cancer inicial de cérvix, tumor ≤ 2
cm, resulta en una supervivencia libre de
recurrencia en más del 90,8 %.
*Es una técnica en la cual se puede preservar la
fertilidad.

*Las tasas de recurrencia y de muerte (4.2% y 2.8%
respect.) de la RVT parece ser comparable a la hist.
Abd.rad. Clásica.
*Un 70% de tasas de embarazos están reportados en
mujeres sometidas a RVT, dichas pacientes deben ser
informadas sobre el riesgo de pérdida en el segundo
trim. o parto pretérmino.
*RVT es una cirugía válida para la conservación de la
fertilidad en mujeres con Ca de cérvix en estadío
temprano, sin embargo más estudios con amplia
muestra y periodos de seguimiento largo son
necesarios para concluir resultados obstétricos y
oncológicos.

*Entre 2001 y 2006 se realizaron 42 traquelectomía
radicales con linf.pélv.bil.
*De ellos 5 se realizó ART.
*Todos los casos fueron EC IB1, el promedio de edad
fue 36ª,y el promedio de pérdida sanguínea
estimada fue 280 ml.
*Todos los pacientes estuvieron libres de enf. al
momento del reporte.
*No hubieron complicaciones postoperatorias.

*Conclusiones:
*ART con linf.pélv. es una operación factible para
pac. con Ca de cérvix en estadío I q desean
preservar la fertilidad.
*La menstruación y la función reproductiva pueden
ser preservadas después de lig. bil. de la art.
Uterina.
*El procedimiento se extiende a aquellas pac. en las
cuales la anatomía cervical distorcionada no hace
posible la realización de RVT.

*Ganglio Centinela en Ca Cérvix Temprano
Evolución Células
Tumorales
Respuesta Inmune
Generada
1er ganglio
recibe drenaje
T
U
M
O
R
Vasos
Ganglio
Centinela
Aferentes

*Objetivos
*Reducir la morbilidad de las
linfadenectomías
*Aumentar la precisión del
examen anatomo-patológico
*Técnicas actuales de
detección
*Blue dye preoperatorio
*99mTc-radiocoloide +
gammagrafía preoperatoria
*Marcaje combinado
GANGLIO CENTINELA
El futuro

*Inyección de 2 mCie 99mTc
peritumoral; cintigrafia a 2 h
*Inyección de 2 ml de azul
patente
*Laparoscopía : Detección y
disección del GC+ Bp.
congelación
*N- Completar la disección pélvica
*N+ : idem + disección paraaórtica
GANGLIO CENTINELA
Identificación

*Ganglio caliente pero no
coloreado
*GC de inusual localización
*Mejoramiento de la técnica
de congelación
*Futuro: solo resección
del ganglio centinela
GANGLIO CENTINELA
Aspectos endoscópicos

*Ganglio Centinela en Ca Cérvix Temprano
MARCADOR
*PATENT BLUE
*Visualización
*Rango detección  66 – 82 %
*RADIOFÁRMACO
*Tamaño  Permanencia
Ideal 50 – 300 nanómetros
*Volumen 1 – 3 cc
*Dosis 1 – 3 mCl
*Rango detección  80 – 90 %
Combinación  90 – 100 %

*Ganglio Centinela en Ca Cérvix
Temprano
Técnica
Inyeccción
radiofármacos
Inyección del
colorante
Linfocintigrafía
Sonda gamma

*
Sensibilidad
93%
Especificidad
100%
VPN
99%
Revisión literatura
n = 295 pacientes
Hitoshi y Col
Gyn Oncol 2004

*El estudio de ganglio centinela (SLN) tiene el propósito
de reducir la morbilidad peri y postoperatoria.
*Pac. EC IA/B1 se realizó SLN seguido de linf. pélv. con
Tecnecio ± linfazurin (4cc) de abril 2004 a abril 2006.
*0.1-0.2 mci de sulfuro coloide de tecnecio fue
inyectado en 4 cuad. del exocérvix.
*Secciones de 5 µm fueron realizados y teñidos intraop.
*La Linf. pélv. completa fue desarrollada en todos los
pacientes.
*42 pac. se realizó SLN seguido de linf. Pélvica, 39 pac.
fueron incluidos en este estudio
*La incid.de detección de aunq sea 1 ganglio centinela +
fue de 98% y 85% por lado.
*La ident. de ganglio centinela bil. fue en 28 casos(72%)
*El número promedio por lado fue 2, 3 pac. tuvieron
metast. a ganglios linf. No se identificaron falsos neg.

*Conclusión:
*SLN es factible de realizar con una tasa baja de
falsos negativos.
*Recomiendan realizarla por lado y no por
paciente, a diferencia de la linf. pélv.
*Siguiendo este protocolo los falsos negativos se
reducen.

*Desde el 95 al 2007 ,51 pac. nulíparas con tumor < 3cm y <
40ª,sin compromiso ganglionar fueron evaluados.
*Tres cursos de cisplatino,paclitaxel,e ifosfamida seguidos
de cono frío y linf.pélv. fueron realizados.
*30 pac. no aceptaron tto conservador.
*21 pac. recibieron tto neoady. de ellos 5 presentaron
respuesta completa ,12 pac. ca in situ o microinvasor
residual,y en 4 pac. invasión estromal > 3mm.
*Después de 69 meses de seguimiento no se observó
recurrencia.
*9 pac. buscaron embarazarse y 10 embarazos ocurrieron en
6 pac. de los cuales 9 fueron RN vivos y 1 pac. experimentó
aborto del 1er trim.

*Conclusiones:
*La alta tasa de respuesta patológica confirma la
efectividad del tto preoperatorio para reducir el
volumen tumoral permitiendo una conización en
lugar de la remoción completa del cérvix con lig.
cardinales como en la traquelectomía.
*Embarazos exitosos son posibles después de dicho
tto.

*Desde 1994 Dargent introdujo la traquelectomía radical
como tto para conservar fertilidad en pac. Cacu EC Ib1
*Esta qx tiene una alta incidencia de morbilidad
obstétrica.
*La conización representa una alternativa de tto para EC
IA1-2 que deseen conservar fertilidad.
*Covens et al. sugieren que el compromiso
parametrial en tumores < 2cm,ganglios pélvicos
negativos y profundidad de invasión <10mm fue solo
de 0.6%.
*36 pac. recibieron tto con cono (frío o láser)+ linf., la
edad media fue 31ª. y el tamaño promedio del tumor
fue de 11.7 mm.
*Después de 66 meses de seguimiento se presentó una
recurrencia ganglionar pélvica .
*21 embarazos en 17 pac. y 14 partos de niños vivos se
produjeron.

*Conclusiones:
*La conización representa una alternativa
de tto conservador para pac. con EC IB1,
con bajo riesgo de recurrencia, con la
condición de que sean pacientes
seleccionados.
*La conización puede ser una alternativa de
tto para EC IB1 < de 15-20mm con ganglios
pélvicos negativos.

 Concepto:
Remoción de todos los órganos y estructuras
adyacentes de la pelvis.
 Clasificación:
- Anterior: Vejiga y órganos genitales
- Posterior: Rectosigmoides y órganos genitales
- Total: Recto, vejiga y órganos genitales
- Extendida: Hueso pélvico
Surgical oncology clinics of north america

*
*Cáncer recurrente o persistente del cuello uterino
después de RT.
*Cáncer endometrial
*Cáncer vaginal
*Cáncer de vulva avanzado
*Rabdomiosarcoma
*Ca de recto primario infiltrante o recurrente

*
Enfermedad fuera de la pelvis
Múltiples metástasis hepáticas
Siembra en la serosa intestinal
Metástasis a ganglios para-aórticos
Invasión a la médula del hueso sacro
Invasión a la pared por arriba del nivel de la A. Ilíaca comun

*COMPLICACIONES
*TEMPRANAS
*SANGRADO,SHOCK,INFECCIÓN Y ALTERACIONES DEL TRACTO
INTESTINAL Y URINARIO.
*OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO(ILEO)
*COMPLICACIONES DE LA URETEROENTEROSTOMIA
*ABSCESOS PELVICOS O PERITONITIS GENERALIZADA
*ADHERENCIAS EXTENSAS DEL INTESTINO DELGADO CON FORMACIÓN DE
FÍSTULA.
*TRANSTORNOS DEL TRACTO URINARIO
*PROLAPSO DEL INTESTINO DELGADO A TRAVÉS DE LA HERIDA PERINEAL.

*COMPLICACIONES
*TARDIAS
*OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
*TRANSTORNOS UROLÓGICOS: cálculos,hidronefrosis y uremia.
*ALTERACIONES DEL ESTOMA DE LA COLOSTOMIA: prolapso,retracción y
estenosis.

*Se realizó el estudio en 55 pac.en Univ. De Jena entre
feb. 1998 y enero 2004
*La qx primaria fue realizada en 20 pac. con dx
confirmado de EC IVA por lap. y 35 pac. con cacu
recurrente se sometieron a exenteración secund.
paliativa.
*En 51 pac.la exent. fue total, 3 post. y 1 ant.
*La sobrevida global acumulada para todos los pac.
Fue 36.8% a los 5ª.con 52.5% en el grupo primario y
26.7% en el grupo recurrente.
*Las complicaciones en 56.9% pac.,más frec.fístulas o
complic. gastrointestinales.

*La mortal. op. fue 5.5%.La sobrevida se correlacionó
significativamente con: el intervalo de tiempo entre el
tto prim. y la recurrencia,intención curativa o
paliativa,y los márgenes de resección libres de tumor.
*La edad, el tipo de exent.,el grado histol.,y la
diseminación a ganglios pélv.,no tuvieron influencia
significativa en la sobrevida a largo plazo.
*Conclusión:
*En pac. con dx. Cacu EC IVA la exenteración es una
alternativa válida a la quimioradiación primaria.
*En pac. Con tumor persistente o recurrente limitada a
la pelvis la exent.secund.debe ser ofrecida en ausencia
de otras opciones terapéuticas.

*
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