Ulcera corneal - patatologia y tx. Enucleación - procedimiento qx.

1. Úlceras corneales y Enucleación
Rosangela Hernandez 14-0610

2. Laceraciones o úlceras
corneales

3. ★ Córnea: Estructura
más externa del
globo ocular, su
exposición a las
agresiones es
elevada.

4. ● Epitelio: escamoso estratificado no queratinizado, fijado al estroma. Actúa como
barrera física impidiendo filtración del agua hacia el interior de la córnea y entrada
de microorganismos.
● Estroma: constituye el 90% del espesor corneal, proporciona rigidez al globo ocular.
Formado por fibras de colágeno (permite el paso de los rayos luminosos sin
dispersión y mantiene la transparencia corneal), glocosaminoglicanos y queratocitos
(reducidos).
● Membrana Descemet: membrana basal del endotelio corneal, alto poder hidrofóbico
y de crecimiento continuado durante toda la vida, con el paso del tiempo aumenta en
grosor y pierde elasticidad
● Endotelio: formado por una fina capa de células hexagonal participan en el
mantenimiento de la transparencia corneal regulando la entrada de fluido desde la
cámara anterior. Carecen de capacidad mitótica en animales adultos y participan
activamente en el metabolismo de la córnea

5. La córnea es uno de los tejidos más sensibles del
organismo gracias a su elevada cantidad de
terminaciones nerviosas procedentes de las ramas
ciliares del nervio trigémino

6. Cicatrización corneal
Cada uno de los componentes de la córnea cicatriza
de distinta manera y a distinta velocidad. Las células
del epitelio son muy activas y las lesiones se reparan
rápidamente por migración de las células epiteliales
adyacentes a la lesión hasta cubrir el defecto, y
posteriormente se produce una multiplicación por
mitosis epitelial hasta restaurar completamente el
espesor normal del epitelio. Este proceso puede
durar entre 4 y 7 días.

7. Etiología úlcera corneal
Diferencias
lagrimales
Disfunciones
palpebrales
Alteraciones
anatómicas
Causas externas
KCS
Diferencias
lagrimales
cualitativas
Meibomitis
Lagoftalmos
Parálisis V
Parálisis VII
Ectropion
Macrofistura
palpebral
Entropion
Distriquiasis
Triquiasis
Cilio ectópico
Tumores palpebrales
Blefaritis
Traumatismos
Cuerpos extraños
Agentes cáusticos

8. Etiología y signos clínicos
Siempre es necesario identificar y, si es
posible, eliminar la causa desencadenante de
la úlcera corneal. Los animales con úlcera
corneal presentan dolor, blefaroespasmo,
enoftalmia, protusión de la membrana
nictitante, miosis, hiperemia conjuntival y
lagrimeo excesivo. Estos signos serán
variables en función de la profundidad de la
úlcera; las úlceras superficiales (figura 1) son
mucho más dolorosas que las úlceras
profundas (figura 2) debido a la distribución
de las fibras nerviosas sensitivas.

9. Diagnóstico
Para un correcto diagnóstico es
necesario:
➔ Exploración oftalmológica
completa y ordenada.
➔ Exploración en ambos ojos y de
todas las estructuras oculares.
➔ Test de Schirmer.
➔ Medición de la presión intraocular.
➔ Si se trata de una úlcera
complicada, un cultivo con
antibiograma de los márgenes de
la lesión.
➔ Tinción con colorantes vitales.

10. El diagnóstico se confirma aplicando solución de
fluoresceína en la superficie de la córnea que
tiñe de color verde y delimita el área de estroma
corneal desprotegido de epitelio (figura 3). En
condiciones normales, el epitelio corneal impide
la fijación de la solución de fluoresceína por sus
propiedades hidrofóbicas, pero las
características hidrofílicas del estroma permiten
la fijación del colorante acuoso. La fluoresceína
NO se fija en la membrana de Descemet
(hidrófoba), si hay una pérdida total del espesor
del estroma en úlceras profundas, se aprecia el
lecho de la úlcera sin tinción, aunque sí se tiñen
las paredes del estroma

11. Clasificación de las úlceras
★ Simples: se produce pérdida del epitelio pero sin pérdida de estroma; estas lesiones son
superficiales, suelen ser de inicio agudo, muy dolorosas, no infectadas y si eliminamos la causa
cicatrizan rápidamente en un plazo de 7 a 10 días. Este tipo de úlceras, normalmente, suelen ser
secundarias a un traumatismo o a la presencia de un cuerpo extraño (figuras 4-5).
Tratamiento:
➔ Prevenir las complicaciones secundarias.
➔ Antibiótico tópico de amplio espectro (polimixina B-gramicidina-neomicina) 3-4 veces al día y un
colirio ciclopléjico (atropina 0,5-1 %) que aliviará el dolor producido por el espasmo del cuerpo
ciliar.
➔ Se puede añadir un antiinflamatorio no esteroideo sistémico o un opiáceo (tramadol) durante 3-5
días para incrementar el efecto analgésico.
➔ El uso de un collar isabelino es obligatorio en todos los casos de úlceras para evitar
autotraumatismos.

12. ★ Complicadas: Cuando se produce una
destrucción rápida y progresiva del estroma,
aparece un marcado infiltrado celular, la córnea
adopta una textura o apariencia “gelatinosa”, no
se ha conseguido identificar o eliminar la causa,
o no se produce una cicatrización en un plazo de
7-10 días. Ejemplos de este tipo de lesiones
ulcerativas son; úlceras indolentes, úlceras
colagenolíticas (melting), úlceras profundas,
descemetoceles y perforaciones corneales.
Realizar una buena exploración es la base para
llegar a un correcto diagnóstico. Se deben
descartar todas las causas que puedan favorecer
un retraso en la cicatrización (figura 6).

13. Si la úlcera progresa, habrá destrucción
completa del estroma y sólo persiste la
membrana de Descemet y el endotelio corneal.
Estas úlceras se denominan descemetoceles
(figura 7). La membrana de Descemet es una
estructura elástica, principalmente en
cachorros, pero extremadamente delgada y
frágil, por lo que se rompe con facilidad. La
pérdida de continuidad de la membrana de
Descemet conduce a una perforación de la
córnea.

14. En las úlceras colagenolíticas o
“melting” el colágeno estromal se
disuelve por acción de las enzimas
proteolíticas y colagenasas liberadas por
los neutrófilos, microorganismos o por
los queratocitos corneales. El resultado
es una pérdida de la rigidez y de la
estructura del colágeno tomando la
córnea un aspecto gelatinoso (figura 8).

15. En las úlceras complicadas la sintomatología clínica
es variable y dependerá en gran medida de la
evolución, extensión y profundidad de la lesión.
Signos como blefaroespasmo, edema,
neovascularización, infiltración celular y uveítis
serán más o menos intensos en función de la
profundidad de la lesión corneal.

16. Tx de úlceras complicadas
Este será determinado por la profundidad y gravedad de la úlcera. En general,
➔ Antibiótico tópico basándonos en la citología o el cultivo realizado. En función de la
población de bacterias podemos aplicar un triple antibiótico o fluoroquinolonas
(ciprofloxacino, norfloxacino), por su potencia y amplio espectro.
➔ Aminoglicósidos (tobramicina o gentamicina) eficaces contra a bacterias gramnegativas.
La frecuencia con la que aplicamos el tratamiento dependerá de la gravedad de la úlcera, la
aplicación podrá variar de 4 a 24 veces al día en tratamiento intensivo para úlceras muy
complicadas.

17. ‘’En todos los casos de úlceras complicadas
aparece una uveítis asociada, por lo que está
indicado el uso de antiinflamatorios no
esteroideos y corticoides orales’’
★ La aplicación de corticoides tópicos está
totalmente contraindicada en el
tratamiento de las úlceras corneales
debido a que retrasan la cicatrización y
potencian la acción de las colagenasas
★ ciclopléjicos aliviará el espasmo de la
musculatura ciliar y evitará la formación
de sinequias.

18. En las úlceras colagenolíticas (melting)
Usar anticolagenasas para inhibir su efecto. Productos como el suero autólogo,
EDTA, tetraciclinas y N-acetilcisteína tienen un elevado poder anticolagenasa. Se
pueden aplicar cada hora en casos graves. En estos casos recomendamos
hospitalizar al animal y realizar un seguimiento más estricto de la evolución de la
lesión durante las primeras 24 horas. Si a pesar del tratamiento intensivo no se
produce una mejoría de la lesión, entonces recomendamos tratamiento quirúrgico
mediante la realización de colgajos conjuntivales.

19. Colgajos
conjuntivales Ventajas:
➔ Soporte tectónico en córneas
debilitadas.
➔ Aporte vascular continuo con
elevado contenido en factores de
crecimiento y sustancias
anticolagenasas.

20. Objetivo
ser vendajes naturales que ayuden a la correcta
cicatrización de territorio subyacente por lo que son muy
utilizados en el tratamiento de úlceras corneales.

21. Todos los colgajos conjuntivales consisten en la transposición de una delgada capa
de tejido conjuntival hacia la córnea, para cubrir la lesión.
Tipos de colgajos conjuntivales vascularizados incluyen:
➔ Colgajo conjuntival total o de 360°, el puente o colgajo bipediculado.
➔ Colgajo en caperuza (180°).
➔ Colgajo pediculado.
Los colgajos conjuntivales proceden, generalmente, de la conjuntiva bulbar
adyacente, también puede usarse la conjuntiva tarsal (colgajos tarsoconjuntivales).
Los colgajos de conjuntiva bulbar se mueven con el ojo, por lo que no se aplica
ninguna tensión al propio colgajo.

22. Para la realización de cualquier colgajo
conjuntival, la zona receptora de la córnea y la
úlcera deben estar preparadas de forma adecuada.
La zona receptora debe prepararse desbridando la
lesión, eliminando todo el epitelio suelto y el tejido
corneal desvitalizado. Hay que tener mucho
cuidado para no producir una perforación corneal
durante este desbridamiento.

23. Colgajo conjuntival en puente o bipediculado
Procedimiento:
1. Se comienza mediante la incisión de la conjuntiva desde
el limbo hasta casi 180° tanto adyacente como paralelo
a la lesión corneal lineal.
2. El área es socavada extensamente, eliminando el tejido
fibroso inferior. Se realiza una segunda incisión
conjuntival paralela y a 5-8 mm de la primera incisión,
creando, así, un «puente» de conjuntiva.
3. Éste se desplaza sobre la lesión y se sutura, en la
córnea, alrededor de la lesión.
4. A continuación, el lugar de procedencia del colgajo se
cierra mediante aposición de la conjuntiva restante con
una sutura.

24. Colgajo conjuntival pediculado o rotacional
es, probablemente, el más útil y versátil de los colgajos conjuntivales. La base del colgajo
pediculado debe dirigirse hacia el área del limbo más próxima a la lesión.

26. perforaciones
corneales
Se consideran una urgencia
oftalmológica (figura 11). La
exploración del segmento posterior
es difícil, por lo que la evaluación
de los reflejos fotopupilar
consensual y de deslumbramiento
aporta la información necesaria
para emitir un pronóstico sobre la
integridad y funcionalidad del ojo
afectado previamente a la cirugía.

27. Úlceras indolentes
Son defectos epiteliales que se
caracterizan por la NO adherencia del
epitelio al estroma causado por un
defecto en la unión de las células del
epitelio basal al estroma superficial.
Aparecen principalmente en animales
geriátricos y en perros de raza Bóxer.
Son úlceras que no invaden el estroma y,
normalmente, no están asociadas a un
proceso infeccioso.
Se caracterizan por la presencia de
fluoresceína por debajo del borde
desprendido y se consideran úlceras
complicadas por su carácter crónico.

28. Tratamiento
De elección es quirúrgico:
➔ Eliminación del epitelio no adherido y crear una abrasión
que facilite la unión del epitelio al estroma
La técnica más empleada es la queratotomía en rejilla o puntata.
Previa instilación de anestésico tópico realizamos múltiples
puntos o líneas verticales y horizontales en el estroma con una
aguja de 25G según realicemos una puntata o una rejilla
respectivamente (figura 13).
Actualmente se realiza un pulido o fresado mecánico mediante la
utilización del diamond burr que permite que las úlceras
cicatricen con una menor fibrosis. A continuación aplicamos un
tratamiento tópico con antibiótico y ciclopléjico.

30. Conclusión
Las lesiones ulcerativas representan un
porcentaje importante respecto al
conjunto de las alteraciones que se
puedan presentar en la córnea y, si no se
tratan correctamente, el riesgo de
complicaciones que puedan llevar a la
pérdida de la visión son elevadas, por lo
que creemos que un buen protocolo de
exploración nos permitirá realizar un
diagnóstico correcto y aplicar el
tratamiento más adecuado en cada
situación.

31. Enucleación

32. Definición
Enucleación: Proceso de extracción del globo
ocular, membrana nictitante y bordes palpebrales.
Está indicada siempre que exista un ojo ciego y
doloroso (ej. glaucomas crónicos, endoftalmitis o
panoftalmitis que no se puede controlar
médicamente, perforaciones oculares con
destrucción y pérdida de tejido intraocular, etc),
neoplasia intraocular, tisis bulbar marcada con
entropion y en caso de ojos ciegos en los que se
debe aplicar un tratamiento prolongado para
evitar complicaciones y el propietario no quiere.

33. Exenteración
Se realiza ante neoplasias
orbitarias, neoplasias
intraoculares con invasión
extraocular y en infecciones
orbitarias que no se pueden
controlar médicamente.

34. Evisceración
Extracción del contenido intraocular (úvea,
cristalino, retina y vítreo) preservando la córnea y
esclera, lo que permite introducir una prótesis
intraocular.
Su principal indicación son los glaucomas crónicos
que no responden al tratamiento en ojos
buftálmicos y dolorosos en los que se busca una
solución estética aceptable.

35. Cuándo Hacerla ➔ Neoplasias intraoculares no susceptibles de tratamiento
médico o quirúrgico.
➔ Enfermedades oculares inflamatorias graves, no
tratables con medidas médicas o quirúrgicas.
➔ Glaucoma no sensible a tratamiento médico o
quirúrgico.
➔ Enfermedades oculares infecciosas intratables.
➔ Lesiones irreparables del globo ocular o del nervio
óptico.
➔ Proptosis traumática con sección del nervio óptico,
perforación catastrófica o laceración.
➔ Globos oculares ciegos, microftálmicos o ptísicos, que
sirven como nido para inflamaciones oculares crónicas.
➔ Dolor ocular, no mejora con tratamiento médico ni
quirúrgico.

36. Anatomía del ojo

37. Herida Corneal Profunda. Microftalmia del ojo
izquierdo.

38. Prolapso ocular
Reversible Irreversible

39. Enucleación
Existen varios abordajes para
enuclear un ojo, sin embargo el
abordaje subconjuntival es el
que se realiza con mayor
frecuencia.

40. Técnicas quirúrgicas de
enucleación

41. Enucleación
Pasos previos a la cirugía:
1. Venoclisis, cálculo de fluidoterapia.
2. Premedicación (anestesia, antibiótico,
opioides/analgesicos, desinflamatorios, etc…)
3. Depilar el área , en un diámetro mayor de
donde se va a trabajar.
4. Proceder al lavado y embrocado tomando en
cuenta el producto a utilizar, para evitar el
contacto con el ojo sano y ocasionar daños.
*Piel: Solución de clorhexidina
*Ojo: Solucion salina.

42. 1. Se realiza una cantotomía lateral
amplia (1-2cm) para mejorar la
exposición y se separan los párpados
empleando un blefarostato.
2. Incisión perilímbica de 360o sobre
la conjuntiva bulbar cerca del limbo
esclerocorneal (a unos 5mm)
dejando un halo de conjuntiva unida
al globo ocular para el mejor manejo
de este.

43. 3. Se desbrida ampliamente la
conjuntiva y la cápsula de Tenon de la
esclera subyacente con unas tijeras
Metzembaum o Mayo romas y curvas en
dirección posterior hacia el nervio
óptico.
4. A medida que se identifican los
músculos extraoculares se van
seccionando para ir liberando el globo
ocular, los músculos extraoculares y
retractor bulbar se identifican y se
cortan en su inserción escleral.

44. 6. El globo ocular entonces se gira medialmente
(aducción), con objeto de colocar el nervio óptico
lateralmente evitando la tracción rostral sobre el
globo ocular. Se clampa el nervio óptico y el paquete
vascular con un mosquito curvo y se cortan por
delante del mismo.
En los perros y gatos no es necesario ligar el nervio
óptico y el paquete vascular antes de seccionarlo.

45. 7. Se extirpa el tercer párpado y
su glándula, para lo cual se
puede colocar
previamente un mosquito en su
base para disminuir la
hemorragia.
8. Se cierra la conjuntiva y
cápsula de Tenon orbitaria con
una sutura simple de material
absorbible de 4-0 ó 6-0.

46. En el caso de colocar una prótesis la sutura será
mejor realizarla en dos veces empezando desde el
centro de la conjuntiva hacia ambos extremos, así
evitamos en el caso de que alguna de las dos suturas
se suelte la prótesis se exteriorice.
Antes de suturar la conjuntiva se puede introducir
una prótesis (esferas de silicona o de metil
metacrilato) para rellenar el espacio orbitario que
queda vació y mejorar el aspecto estético
postoperatorio al reducirse la depresión de la piel
que se produce con el tiempo.

47. 9. Cortar 2-3mm de los
bordes palpebrales,
asegurándose de eliminar
las
glándulas de meibomio y la
carúncula lagrimal en el
canto medial.

48. 10. Se suturan las incisiones
palpebrales con puntos sueltos
utilizando un material no
reabsorbible de 4|0 ó 5|0.

49. Enucleación del globo
ocular preservando los
músculos, la cápsula
de Tenon y la
conjuntiva.
A- La conjuntiva se secciona alrededor del limbo
y se diseca.
B- Se secciona y se diseca la cápsula de Tenon.
C- Se identifican individualmente los músculos
oculares, levantándolos con un asa adecuada.
D- Los músculos se ligan y se seccionan a nivel
de su inserción. Se liga el pedículo y se secciona
por encima de la ligadura, extirpando el globo
ocular. Se coloca una prótesis y sobre ella se
suturan los músculos. Se suturan
independientemente la conjuntiva y la cápsula de
Tenon.

50. Colocación de una
prótesis intraescleral

52. Exanteracion ocular

55. 1 2 3 4 5
Enucleación mediante acceso
transpalpebral
Los párpados se
suturan juntos
con un patrón de
sutura continua
y se mantienen
unidos con una
pinza de Allis.
Esta técnica
previene la
comunicación
entre la
superficie ocular
y el contenido
orbital, y
permite eliminar
todos los tejidos
conjuntivales.
Se realizan dos
incisiones
elípticas,
aproximadamente
5 mm por detrás
de los márgenes
de los párpados,
que se juntan
cerca de los
cantos medial y
lateral.
Una disección
profunda permite la
identificación de la
conjuntiva bulbar y
una tracción hacia
delante de los
párpados ayudará en
la disección de la
conjuntiva hasta que
la esclerótica
aparezca en el limbo.
La posterior
disección y
eliminación del
globo ocular
sigue el mismo
procedimiento
que el descrito
para el acceso
subconjuntival.

56. Posibles problemas post-operatorios
➔ Edema e inflamación postoperatorio, sobretodo si persiste la hemorragia. Se
puede reducir mediante la administración preoperatoria de un antiinflamatorio,
que puede mantenerse vía oral durante 1 ó 2 días postoperatorios si fuera
necesario, y aplicando frío local inmediatamente después de la cirugía.
Normalmente la inflamación se resuelve en 2 ó 3 días. Se debe avisar al
propietario de que puede aparecer una secreción serosanguinolenta por el orificio
nasal ipsilateral durante los primeros días.
➔ Tras la cirugía se debe instaurar un protocolo de analgesia durante los primeros
días (metadona, tramadol, buprenorfina) y administrar un antibiótico sistémico
durante una semana, así como limpiar la herida quirúrgica diariamente con un
antiséptico.
➔ Los ojos enucleados deben remitirse para realizar un estudio histopatológico y
descartar la presencia de procesos patológicos no sospechados, como neoplasias.

58. Gracias
Por su atencion!