Consideraciones pre, intra y pos operatorias en la cirugía de catarata por FACO en pacientes con distrofias endoteliales

1. CIRUGIA DE CATARATA EN
DISTROFIAS ENDOTELIALES
MR3. José Salazar Zambrano- INO 2016

2. OBJETIVOS
1. Discernir el origen de la pérdida de visión en las distrofias
endoteliales.
2. Establecer el diagnóstico previo a la cirugía de cataratas de las
distrofias endoteliales.
3. Establecer la indicación para cirugía de catarata.
4. Conocer las precauciones a tomar en la cirugía de catarata en un
paciente con una distrofia endotelial para preservar al máximo el
endotelio corneal.

3. DISTROFIAS ENDOTELIALES EN
CIRUGIA DE CATARATA
 Condiciones Pre operatorias
 Condiciones Intra operatorias
 Condiciones pos operatorias

4. Distrofias Cornéales ¿ Qué son las
distrofias?
 Son afecciones bilaterales , hereditarias , progresivas y en
ausencia de inflamación.
 Pueden empezar al comienzo de la vida, pero ser
clínicamente significativa en el transcurso e la vida.
External Disease and Cornea AAO BCSC 2014-2015 (AAO BCSC 2014-2015). ElSEVIER. S.8
pag. 311

5. Capas de la Córnea

6. Distrofias Endoteliales
 Distrofia endotelial de Fuchs
 Distrofia Posterior Polimorfa
 Distrofia endotelial hereditaria congénita
External Disease and Cornea AAO BCSC 2014-2015 (AAO BCSC 2014-2015). ElSEVIER. S.8
pag. 311

7. Distrofia endotelial de Fuchs
 Se trata de una afección de relativa frecuencia.
 Se caracteriza por un edema corneal lentamente
progresivo, asimétrico y bilateral en paciente mayores.
 Muestra una transmisión autonómica dominante, aunque
puede ser esporádica.

8.  Figure 1: Fuchs’ dystrophy can affect all layers of the cornea. Layers of the cornea from anterior to posterior, or
frontside to backside, include (A) epithelial cells where blisters and bullae may form in late-stage disease, (B)
Bowman’s layer where scarring can occur in late-stage disease, (C) stroma where corneal swelling occurs
early in disease, (D) Descemet’s membrane where guttae form (arrows) and thickening occurs, and (E)
endothelial cells that decrease in number and change shape and size with disease progression.
Distrofia endotelial de Fuchs

9. Distrofia endotelial de Fuchs
Figure 3: Optical Coherence Tomography (OCT) showing (A) a normal, healthy cornea and
(B) corneal swelling typical in Fuchs’ dystrophy.

10. Prevalencia

12. Herencia
 Patrón autosómico dominante.
 Se describen casos “esporádicos”. Penetrancia incompleta.
 Se sugiere al existencia de una marcada heterogeneidad.

13. Etiología

14. Distrofia endotelial de Fuchs
 Los signos varían con la intensidad de la enfermedad.
 Las Guttas corneales se ven primero en el centro y se
diseminan a la periferia.
 La Membrana de Descemet está engrosada y aparecen
pliegues como consecuencia al edema estromal.
 Aumento de la pigmentación endotelial, aumenta el espesor
corneal, edema microquístico que progresa a bullas epiteliales.

15. Distrofia endotelial de Fuchs
MANIFESTACIONES CLINICAS
1.-Vision borrosa a predominio matinal.
2.- Deslumbramiento
3.- Pérdida de visión, según progresa
4.- Excepcionalmente se acompaña de dolor

16. Examen con lámpara de hendidura

17. Distrofia endotelial de Fuchs
 Microscopiacamente:
 Se presenta polimegatismo y polimorfismo
Figure 4: In-vivo slit-lamp scanning confocal
microscopy showing (A) normal endothelial cells and
(B) guttae causing endothelial cell loss and change in
Fuchs’ dystrophy.

18. Distrofia endotelial de Fuchs

19. Diagnóstico diferencial
 ¿Son las guttas un signo patognomónico de D.
E .F?

20.  Las Guttas aisladas no son patognomónicos de D.E.F
 Determinar la edad de inicio, duración de los síntomas, Mono
o binoculares.
 Variaciones durante el diurnas, factores ambientales.
 Historia familiar, medicamentos, enfermedades.
 Cirugías oculares previas
Diagnóstico diferencial

21. Diagnóstico diferencial

23. ¿DISTROFIAS ENDOTELIALES EN CIRUGIA DE
CATARATA?

24. Factores de riesgo para descompensación
corneal
 La transparencia corneal tras la cirugía esta condicionada
por la densidad celular previa a la cirugía.
 La densidad corneal menor con conservación de la
transparencia corneal oscila entre 400. a 700 células/mm2.
 Es necesario un estudio endotelial previo considerando
aspectos cuantitativo como morfológicos.

25. Estudio del endotelio corneal

26. Métodos de estudio del endotelio
corneal

29. Anamnesis
 ¿Cuáles son las necesidades visuales del paciente?
 Expectativas realistas con conciencia de enfermedad
 Posibilidades reales de rehabilitación visual
 ¿Sólo Agudeza Visual?
 Evaluar el estado ocular y buscar patología concomitante.

30. Examen
 Exploración con lámpara de hendidura
 Evaluar el grado de dureza catarata y su aporte a la
pérdida visual.
 Microscopia endotelial: Útil en estados iniciales de
enfermedad
 La paquimetría ultrasónica.

31. Aspectos importantes antes de la
cirugía

32. ¿Decisión quirúrgica?
Paquimetría Recomendación Necesidad
queratoplastía
< 640 um Primero catarata Menor 5% el primer año
>640 um Combinada: Catarata +
DSAEK
Catarata y después DSAEK
Superior al 20%
Edema epitelial Combinada: Catarata +
DSAEK o Catarata +
penetrante
Muy alta

33. Toma de decisiones
 Anamnesis
 Microscopia endotelial
 Valoración endotelial con microscopia confocal
 Paquimetría endotelial

34. Anamnesis
Exploración con lámpara de hendidura
Edema epitelialSi
Cirugía combinada
No
Paquimetría
> 640
um
< 640
um
Catarata
Queratoplasti
a

35. CONDICIONES INTRA OPERATORIAS

36. FACTORES DE RIESGO DE DESCOMPENSACION
CORNEAL

37. La Facoemulsificación y el cuidado
endotelial
 La facoemulsificación puede provocar pérdidas del 2.71 al
16.7% de las células endoteliales, por lo que se
recomienda ahorrar el uso de la energía durante la
facoemulsificación.
 Las técnicas de chop permiten un menor uso de energía
frente a las técnicas de faco fractura. La
Facoemulsificación torsional parece ser mas conservadora
con el endotelio que la F.E longitudinal.

38. La dureza del cristalino
 La Edad y la dureza del cristalino es considerada
potencialmente traumática para el endotelio.

39. Medicamentos de uso intraocular
 Anéstesicos: Lidocaína es tóxica a concentraciones mayores
al 5 %.
 Midriáticos: Epinefrina y bisulfito sódico
 Mióticos: Carbachol
 Antibióticos y otros

41. Facoemulsificación en distrofias
endoteliales
 Mala visualización durante la cirugía:
 Edema epitelial o estromal.
Uso de agentes osmóticos en la superficie ocular.
Viscoelásticos sobre la cornea
Desepitelización.
 Pérdida de transparencia corneal

42. Viscoelásticos OVD
 Protegen al endotelio corneal del trauma quirúrgico.
 No existe el viscoelástico ideal al 100%.
 Su uso es fundamental para prevenir el daño endotelial.
 Técnica de “Soft Shell”

43. Soluciones de irrigación
 La composición de las irrigaciones de son esenciales.
 Se recomienda que sean similares al humor acuoso.
 El BSS plus debe ser la solución de irrigación de elección
en este tipo de cirugías.

44. Incisión
 La localización mas deseable en es la zona temporal.
Alejamiento de la zona central.
Menor influencia de estructuras anatómicas.
Mayor exposición del globo ocular.
 El tamaño de la incisión debe ser suficiente y del menor
tamaño posible.

45. Facoemulsificación
 Se recomienda usar la técnica que mejor dominemos,
especialmente las técnicas de mayor ahorro de energía.
 Las técnicas de Chop presentan ventajas frente a las de
fractura.
 La Facoemulsificación torsional frente a la longitudinal mejora
la eficacia de la misma reduciendo la energía y el trauma
endotelial.

46. Facoemulsificación - Recomendaciones
 Del tip de faco: Bisel de punta aguda, tipo Kelman.
 De las formas de liberación de energía evitar el modo
continuo. Modo Torsional.
 De la técnica: En tip recto bisel hacia abajo.

47. Irrigación aspiración
 Debe ser meticulosa y sin prisa.
 Debe ser practicada manteniendo el viscoelástico
dispersivo en contacto con el endotelio.
 Adecuado ajuste de las incisiones al instrumental de I-A.
 Evitar la retención de viscoelástico dispersivo en endotelio

48. Implantación del Lente intra ocular
 Utilizar la técnica de Soft Shell por que facilita la entrada
del lente y evita el contacto con el endotelio.

49. Aspirado de Viscoelástico
 Se recomienda la eliminación al máximo del viscoelástico
retenido intraocularmente en cualquier localización.
 Si se aplicó la técnica de Soft Shell las aspiración no debe
plantear demasiados problemas.

50. Seguimiento post operatorio
 Es necesario controlar la inflamación y la posible
hipertensión ocular
 Controlar la inflamación.
 Uso de anti hipertensivos tópicos o sistémicos .
 Deben evitarse la acetazolamida y dorzolamida por que
afectan la función del endotelio corneal.

52. ¿ Cuándo hacer Transplante?
 Observar la evolución del edema corneal por paquimetría.
 Patrón endotelial por microscopia especular.
 Se recomienda esperar un tiempo prudencial para observar
tales cambios.
 Si pasados los tres meses tras la cirugía el endotelio sigue
presentado cambios morfológico relevantes cabe la posibilidad
de la queratoplastia.

53. Conclusiones
 Es imprescindible establecer el diagnostico de distrofia
endotelial de forma previa a al cirugía.
 Conocer las necesidades visuales del paciente.
 Adecuado toma de decisiones de la cirugía a realizar
basado en patrones establecidos.
 Adecuada técnica quirúrgica