1. Manejo de los síntomas enManejo de los síntomas en
Cuidado Paliativo (1)Cuidado Paliativo (1)
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente Medicina Interna
Julio de 2013

2. El arte de callar:
Cuando no tenemos nada importante que decir
Cuando no tenemos quien nos escuche
Cuando no es el momento oportuno de hablar
Cuando hablan los hechos
Cuando hablan otros
Cuando no estamos serenos
Cuando los oyentes no atienden, ni entienden nuestras palabras
Cuando acuden a nuestros labios palabras que lastiman
Francisco González Cabaña

3. Contenido
Síntomas en oncología
• Náusea y vómito
• Mucositis
• Dolor
• Disnea

4. Náusea y vómito
Consecuencias vómito y náusea
• Deterioro estado mental y físico
• Déficit nutricionales
• Trastornos metabólicos
• Empeoramiento anorexia
• Desgarros esofágicos
• Dehiscencia heridas
• Interrupción tratamientos
Fundamentos de medicina. Dolor y cuidados paliativos. Cadavid
A, Estupiñan J, Vargas J. CIB. Medellín, Colombia. 2005

5. Náusea y vómito
Introducción
• Presente en 22 a 27%
– 62% en estado terminal
• 90% ptes experimentarán
• 30% si reciben tto profiláctico
• Receptores involucrados
– 5 HT3, dopamina, acetilcolina, corticosteroides,
histamina, cannabinoides, opiáceos y neurokinina 1
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
•Más en mujeres
•Más en jóvenes
•Náusea o emesis tardía (retrasada)

6. Manejo antiemético
• Tipos de náusea o vómito
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013
Hay menos probabilidad de emésis
asociada a la quimioterapia en
pacientes con consumo elevado y
crónico de alcohol

7. Potencial emetogénico de la
quimioterapia
•Alto riesgo: 90% o más de los pacientes experimentan
emesis aguda
•Moderado riesgo: 30 a 90% de los pacientes experimentan
emesis aguda
•Bajo riesgo: 10 a 30% de los pacientes experimentan emesis
aguda
•Mínimo riesgo: Menos del 10% de los pacientes
experimentan emesis aguda

8. Causas

9. Emésis
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

10. Emésis
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

11. Emésis
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

12. Manejo antiemético
Grupos terapéuticos
• Antagonistas dopaminergicos
– Metoclopramida
• Fenotiazinas
– Clorpromazina
• Butirofenonas
– Haloperidol
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

13. Manejo antiemético
Grupos terapéuticos
• Antagonistas Rp serotonina
– Ondansetrón
– Ganisetrón
– Tropisetrón
– Dolasetrón
– Palosetrón
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

14. Manejo antiemético
Grupos terapéuticos
• Corticosteroides
– Dexametasona
• Cannabinoides
– Dronabinol (refractaria)
• Antihistamínicos
– Dimenhidrinato, hidroxicina
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

15. Manejo antiemético
Grupos terapéuticos
• Proquinéticos
– Domperidona
– Alizapride
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

16. Manejo antiemético
Grupos terapéuticos
• Antagonistas del receptor de
neurokinina 1
– Aprepitan
– Fosaprepitan
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

17. Manejo antiemético
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

18. Manejo antiemético
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

19. Mucositis
Lesión de la mucosa oral causada por quimio o
radioterapia
Se caracteriza por dolor intenso y dificultad para la
deglución
Se puede acompañar de lesión de mucosa gastrointestinal
Tiene importantes consecuencias en cuanto a
complicaciones y consumo de recursos
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

20. Mucositis
• 40% de los pacientes que reciben
quimioterapia
• 76% de los pacientes llevados a
transplante de precursores
hematopoyéticos
• Radioterapia en cabeza y cuello
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Existen fundamentalmente dos tipos de mucositis:
Eritematosa y ulcerativa.
La eritematosa aparece a los cinco o seis días
después de la quimioterapia, aunque en algunos
casos puede aparecer antes (tres días)
La ulcerativa es más grave y aparece a los siete
días del inicio del tratamiento antineoplásico

21. FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Clasificación de la mucositis según la OMS

22. FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001
Principales agentes quimioterápicos con capacidad para
producir lesiones en la mucosa oral

23. Stiff, P. Bone Marrow Transplantation (2001) 27, Suppl. 2

24. Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer 2004:277-284

25. Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer 2004:277-284

26. Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer 2004:277-284

27. Sintomático
–Dolor: narcóticos opiáceos
–NPT
–Antibióticos o antifúngicos orales, tópicos o intravenosos
Preventivo
–Higiene oral, enjuagues (bicarbonato, alopurinol, clorhexidina)
–Astillas de hielo (fluorouracilo, melfalan, fármacos de vida media corta)
–Pasta antibiótica, enzimas hidrolíticas
–G-CSF/GM-CSF (parenteral o tópico)
–Amifostina (radiación, alquilantes), IL-11, glutamina
–Bencidamina, pentoxifilina
–Láser de baja potencia
Tratamiento de la mucositis
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

28. Formulas magistrales
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

29. Formulas magistrales
FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

30. Palifermina
Blazar et al. Blood 2006; 108:3216-3222

32. Registro FDA
–Prevención de mucositis en pacientes con
neoplasias hematológicas sometidos trasplante de
células hematopoyéticas
Registro europeo (EMEA)
–Prevención de mucositis en pacientes con
neoplasias hematológicas sometidos a trasplante
autólogo de células hematopoyéticas
Blazar et al. Blood 2006; 108:3216-3222

33. Dolor
Experiencia sensorial y emocional
asociada a daño tisular actual ó
potencial, ó descrita en términos de
ese daño
Dolere : “ser golpeado”
International Association for the Study of Pain (IASP), 1996

34. Dolor
• Nocicepción
• Dolor: Interacción compleja
Fisiología del dolor. Parte I: “Los receptores del dolor”. Juan Carlos Acevedo González.
Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Vol. 3 Número 2 - 2008

35. Por su origen:
Por su duración:
Por su intensidad:
• Dolor Nociceptivo
• Dolor Neuropático
• Dolor Psicógeno
• Dolor
Somático
• Dolor Visceral
• Dolor Crónico
• Dolor Agudo
• Oncológico
• No
Oncológico
• Leve
• Moderado
• Severo
Clasificación
Fisiología del dolor. Parte I: “Los receptores del dolor”. Juan Carlos Acevedo González.
Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Vol. 3 Número 2 - 2008
• Dolor episódico

36. Wall, P. D., & Melzack R. (1994). Textbook of pain (3rd ed.,
pp. 523–540). London, England: Longman Group U.K. Limited.

37. VIHA EOL Symptom Guidelines . Quality Council July 2008

38. HISTORIA DEL DOLOR
• Historia médica pasada
• Historia familiar
• Historia psicológica y psicosocial
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

39. Localización y distribución
• El paciente puede
– Señalarlo
– Describirlo
– Pintarlo
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

40. Cualidad, duración y
perioricidad
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

42. Intensidad
• Escala numérica
• Escala descriptiva verbal
• Escala visual análoga
• Escala de las caras pintadas
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

45. Semiología del dolor
Evaluación multidimensional del dolor
• Cuestionario de McGill
• Brief Pain Inventory -Wisconsin
Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

46. McGILL QUESTIONNAIRE
Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods.
Pain. 1975; 1: 277-299.
What Does Your Pain Feel Like?
How Does Your Pain Change with Time?
How Strong is Your Pain?

47. J Pain Symptom Manage. 2002 Mar;23(3):239-55
The Brief Pain
Inventory Questionnarie

48. OPIOIDESOPIOIDES
• Opium
(poppy tears, lachryma papaveris)
• Papaver somniferum
• 1805 – F. Sertürner
• Morfina: Morfeus
– “Dios griego de los sueños”
Meyer, Klaus (2004). "Dem Morphin auf der Spur" (in German). Pharmazeutischen
Zeitung. GOVI-Verlag. Retrieved 8 September 2009

49. Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783-
1841)
Scan from "Paderborn - Geschichte der Stadt in ihrer Region. Band 2. Die frühe Neuzeit:
gesellschaftliche Stabilität und politischer Wandel", p. 402, Verlag Ferdinand Schöningh,
Paderborn 1999

50. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.
Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

51. Agonistas puros: alta afinidad
Morfina, heroína, metadona, fentanyl, codeína, oxycodona, tramadol, hidromorfona
Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en
un receptor y agonistas parciales o incluso antagonistas
en otro receptor
Pentazocina, butorfanol, nalorfina
Agonistas parciales: menor eficacia que la de los agonistas
puros
Buprenorfina
Antagonistas: impiden o revierten la acción de los
agonistas
Naloxona, naltrexona
Gutstein HB, Akil H: Opioid analgesics. In Hardman JG, Limbird LE (ed): Goodman
and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. New York, McGraw-Hill,
2001, pp 69-619.

52. ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2

53. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.
Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

54. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.
Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

55. • Agonistas delta muestran pobre analgesia y
bajo potencial adictivo
• Pueden regular la actividad del receptor mu
• Analgesia, función endocrina y cambios en el
comportamiento
RECEPTOR DeltaRECEPTOR Delta
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.
Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

56. • Mu-1
– Localizados fuera de la
médula espinal
– Responsables de la
interpretación central del
dolor
• Mu-3
– Endotelio: vasodilatación
ON
• Mu-2
– Localizados en el SNC
– Responsables de la
depresión respiratoria,
dependencia física,
bradicardia, miosis,
hipotensión,hipotermia
, analgesia espinal y
euforia
RECEPTOR MuRECEPTOR Mu
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.
Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

57. • Analgesia leve a moderada
• Baja o nula depresión respiratoria
• Baja o nula dependencia
• Efectos disfóricos
RECEPTOR KappaRECEPTOR Kappa
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.
Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

58. ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2

59. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de
opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia.
2009

60. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de
opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia.
2009

61. RAZONES PARA ROTARRAZONES PARA ROTAR
OPIOIDESOPIOIDES
• Falta de eficacia
• Efectos secundarios no tolerables
• Factores cambiantes en el paciente
• Consideraciones prácticas
Libro Dolor y Cáncer.
Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones
para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

62. CONVERSIÓN DE OPIOIDESCONVERSIÓN DE OPIOIDES
PRINCIPIOSPRINCIPIOS
• Valoración integral del paciente
• Escala EVA >4
• Evitar IM
• Medicamentos por horario
• Evitar 2 medicamentos de la misma clase
– Opioide de acción corta más acción larga
• Acción corta: dolor moderado a severo
• Acción larga: una vez se ha controlado el dolor
con uno de acción corta
Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.
Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008

63. CONVERSIÓN DE OPIOIDESCONVERSIÓN DE OPIOIDES
PRINCIPIOSPRINCIPIOS
• Dolor episódico: 10% total de la dosis diaria
• Cada :
– 60 minutos si es oral
– 30 minutos si es SC
– 15 minutos si es EV
• Cuando se rote de un opioide X a un opioide Y, se
sugiere disminuir la dosis del opiode Y un 25-50%
• Manejar efectos secundarios agresivamente
Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.
Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008

64. Si sedación > 3, naloxona diluir una ampolla de 0, 4 mg a 10 cc, aplicar 2
cc IV lento
Si sedación > 2 con FR < 10, medidas de soporte vital básico
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

65. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su
manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

66. PASOS PARA ROTAR OPIOIDESPASOS PARA ROTAR OPIOIDES

67. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

68. Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

69. Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C.Accuracy in equianalgesic dosing.
conversion dilemmas. J Pain Symptom Manage 2001 May;21(5):397-406

70. OXICODONA 2
METADONA 3
HIDROMORFONA 5
OXICODONA 2
METADONA 3
HIDROMORFONA 5
CODEINA 10
TRAMADOL 10
HIDROCODONA
10
MEPERIDINA 10
CODEINA 10
TRAMADOL 10
HIDROCODONA
10
MEPERIDINA 10
Multiplicar
Multiplicar
Dividir
Dividir
Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor.
ACED. Titulación y rotación de opioides:
recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

71. Source: http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html

72. • Sensación de “falta de aire”,
de una respiración anormal que aparece durante el
reposo o con un grado de actividad física inferior a la
esperada
• No se considera patológica cuando surge con
el ejercicio extenuante en individuos sanos con buena
condición física ni con el ejercicio moderado en
personas sanas no acostumbradas al esfuerzo.
Revista de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)
Disnea

73. • 70% de 1700 pacientes experimentaron disnea
durante las ultimas seis semanas de vida
• Ansiedad paciente y cuidadores
• Ansiedad, inicio, experiencias previas : influyen
percepción disnea y severiad
ABC of palliative Care. 2nd edition.
M. Fallon Blackwell 2006
Disnea

74. • Interrogatorio
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación

75. Interrogatorio
• Ortopnea
• Platipnea
• Disnea paroxística nocturna
• Trepopnea SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanza basada en el paciente
Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005

76. Indice de Disnea Basal IDB Mahler

78. Medical Research Council (MCR) (Bestall y colaboradores)

79. American Thoracic Society (ATS)

81. Inspección
• Respiración de Biot
– Aumento en la presión
intracraneal, meningitis u otros
trastornos neurológicos
• Respiración de Cheyne Stocks
– Insuficiencia cardiaca, uremia,
coma e hipoxia cerebral debida a
trastornos neurológicos
• Respiración de Kussmaul
– Cetoacidosis diabética
SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y
propedéutica. Enseñanza basada en el paciente
Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005

82. ABC of palliative Care. 2nd edition.
M. Fallon Blackwell 2006

83. ABC of palliative Care. 2nd edition.
M. Fallon Blackwell 2006

84. ABC of palliative Care. 2nd edition.
M. Fallon Blackwell 2006

85. Continuará…