1. DOLOR NEUROPATICOUN MODELO DE GESTION APLICADO RICARDO SALAZAR ARIAS Medico Intensivista Especialista Medicina del Dolor y Cuidado Paliativo Especialista y Magister en Bioética Especialista en Docencia Universitaria e Investigación Especialista en Finanzas en Salud y Farmacoeconomia MODELOS DE GESTION EN ENFERMEDADES CRONICAS, BOGOTA 20 DE FEBRERO 2010.

3. La información contenida en esta presentación se respalda en bases de datos de publicaciones científicas con niveles de medicina basada en evidencia acordes para la actividad docente.RICARDO SALAZAR-ARIAS

5. Hyperalgesia Allodynia DOLOR NEUROPATICO 10 8 6 4 2 0 Normal Pain Response Injury PainIntensity Hyperalgesia – heightened sense of pain in response to noxious stimuli Allodynia – pain resulting from normally painless stimuli Stimulus Intensity Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1980. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science. 2006.

6. 6

8. Incidencia/prevalencia mal conocida. Amplias variaciones en los estudios que existen

9. Se estima que:

10. entre el 20 y el 35% de los adultos en la comunidad sufren problemas importantes de dolor neuropático.

11. Entre el 45 y el 80% de ancianos institucionalizados sufren importantes problemas de dolor.

12. El 25% presenta dolor diariamente; el 41% siguen sufriendo dolor moderado diariamente, 6 meses después de la valoración inicialEPIDEMIOLOGIA Hunt T. Paineurope´05 AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The Management of Persistent Pain in Older Persons. American Geriatrics Society. J. Am Geriatr Soc 2002; 50: S205-224.

13. Generalizar las habilidades que permitan diagnosticar bien el dolor Neuropático: Presentaciones atípicas Diagnóstico diferencial Manejo en pacientes con limitaciones comunicativas Conocer bien las características del manejo de los tratamientos y romper estereotipos. ¿ES DIFERENTE?

14. Aspectos sociales (sistemas de aseguramiento, familia, amigos) Aspectos espirituales (o búsqueda de sentido) DOLOR TOTAL Aspectos económicos Aspectos emocionales (depresión, ansiedad, obsesión) Aspectos físicos (tipo de dolor, otros síntomas)

16. Polineuropatías

17. Afecciones del Sistema nervioso central

18. Fármacos:

19. Analgésicos

20. Ansiolíticos

21. Antidepresivos

22. Esteroides

23. Factores psicológicos:

24. Adaptación al síntoma

25. Mejora del Sueño y del Reposo

26. Interpretación del dolor como síntoma de envejecimiento

27. Actividades de diversión

28. Reducción de la ansiedad.

30. Factores psicológicos:

31. Insomnio

32. Depresión

33. Aburrimiento

34. Ansiedad

35. Aislamiento y abandono

36. Factores sociales:

37. Situación de pérdida (cónyuge, amigos,….)

38. Cambios negativos en el ámbito familiar

40. La valoración debe basarse en escalas que tengan en cuenta elementos relacionados: Cuestionario de McGill (MGPQ) Brief Pain inventory (BPI)

41. DOLOR Y DETERIORO COGNITIVOESCALAS OBSERVACIONALES

42. POLIMEDICACION. SEGUIMIENTO TERAPEUTICO. 25 –50% > 60 AÑOS, ABANDONO DEL TTO. AJUSTAR DOSIS. PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO. LA FORMULACION Akil et al. 1997 2. Ballantyne and Mao 2003 3. Mercandante S. Pharmacoterapeutic analgesic titration in elderly, Eur J pain, Vol 11 (8) 2007:823-30.

43. Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y Daño

44. OPIOIDES Mecanismo de accion Opioides Rang H, Dale M, Ritter J, et al. Pharmacology. 5th ed. London: Churchill Livingstone, 2003.

46. NOMENCLATURA DIFERENCIAL: OPIACEO: DERIVADO DE JUGO DE ADOMINERA DE OPIO. NARCOTICO: REFERENCIACION A DROGAS DE ABUSO. Campbell W. Treatment options for mild-to-moderate pain. Prescriber 2003;37–47. Babarro A. Opiods on cancer pain, Medifam, Vol 13 (1). 2008. Florez J. Farmacos analgesicos opioides, tercer edicion, Barcelona. Masson. 2008: 435-52.

47. OPIOIDES Caracterizacion POR SU ACTIVIDAD EN EL RECEPTOR: AGONISTA PURO AGONISTA – ANTAGONISTA AGONISTA PARCIAL ANTAGONISTA POR SU POTENCIA FARMACOLOGICA (PF): ELEVADA, MEDIA, BAJA POR SU PRECURSOR CONFORMACIONAL (PC): NATURAL, SEMISINTETICO, SINTETICO EJEMPLOS: MORFINA: OPIOIDE NATURAL DE ACCION AGONISTA PURO CON MEDIA A ELEVADA PF. BUPRENORFINA: OPIOIDE SEMISINTETICO DE ACCION AGONISTA PARCIAL CON MEDIA A ELEVADA PF. NALOXONA: OPIOIDE SINTETICO DE ACCION ANTAGONISTA PURO CON ELEVADA PF. Casey and Parfitt 1986. 2. Gutstein and Akil 2001. 3. Uppington 2002. 4. Hanks G, Cherny N. Opioid analgesic therapy, Oxford Texbook of Palliative Med, Ox Univ Press. Pag 331-55

48. MORFINA; INTOXICACION. NE 1b - GR A. MEPERIDINA: MAYOR TOXICIDAD CARDIACA Y NEUROLOGICA. NO EMPLEAR. NE 1b - GR A. TRAMADOL: NAUSEA, HIPOTENSION, > ACT. EPILEPTOGENICA. NE 1b - GR A. METADONA. NE 2b – GR B. OXICODONA L.C. Y BUPRENORFINA TRANSDERMICA. NE 2b - GR B. CONSIDERACIONES (1) 1. Dickenson 1994 2. Kieffer and Gaveriaux-Ruff 2003 3. Cheng et al. 2004 4. Fields 2004 Shad SH, Hardy J. Oxycodone and Buprenorphin in elderly a review of the literature. Eur J Palliative Care 2001; 8: 93-6.

50. CORTICOIDES: EFECTOS GI Y METABOLICOS.

51. BENZODIACEPINAS: MAYOR SEDACION / AGITACION.

52. TRICICLICOS: MAREO, HIPOTENSION, ARRITMIAS.

53. ANTICOVULSIVANTES: CONFUSION, DISAUTONOMIA1. Dickenson 1994 2. Kieffer and Gaveriaux-Ruff 2003 3. Cheng et al. 2004 4. Fields 2004

54. CONSIDERACIONES (3) AINES MEJOR ANTINOCICEPCIÓN DEBIDO A EFECTOS SINÉRGICOS / ADITIVOS. PUEDE REDUCIR LA SEVERIDAD DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE CADA MEDICAMENTO. Sinergismo Opioides Bloqueo nervioso Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

56. COMPLEMENTARIEDAD FARMACOCINÉTICA: AMBOS COMPUESTOS ESTÁN PRESENTES AL MISMO TIEMPO.Rang H, Dale M, Ritter J, et al. Pharmacology. 5th ed. London: Churchill Livingstone, 2003.

58. TERAPIA NEURAL.

59. EJERCICIO FISICO. NE 2b – GR A

60. PSICOTERAPIA.

62. OPIOIDES Y ANESTÉSICOS LOCALES INTRATECALES Y EPIDURALES Se utilizan catéteres peridurales o intratecales, los cuales son tunelizados subcutáneamente para minimizar el riesgo de infecciones. Se pueden utilizar sistemas de infusión continua mediante bombas de flujo continuo implantadas subcutáneamente o mediante dosis diarias o Interdiarias. Goicochea M. Archivos de Neurología, Neurocirugía y Neuropsiquiatría .2008.

63. NEUROLISIS Neurolísis Raquídea. Neurolísis del Plexo Hipogástrico Superior. Neurolísis de Ganglio Celíaco. Akil et al. 1997 2. Ballantyne and Mao 2003 3. Mercandante S. Pharmacoterapeutic analgesic titration in elderly, Eur J pain, Vol 11 (8) 2007:823-30.

64. NEUROLISIS Neurectomia con Radiofrecuencia. Está principalmente indicado en el dolor maligno de vértebras criticas únicas, en pronósticos de vida mayores a 6 meses. Corresponde a IK>60%. Consiste en la sección de los nervios correspondientes a las facetas articulares mediante radiofrecuencia . Para ello es necesario la visualización radioscópica. Sluijter, M.: RadiofrequencyPart 1. A review of radiofrequencyprocedures in cancerpain in the lumbar region. FlivoPress SA 2001.

65. VERTEBROPLASTIA Los pacientes con dolor debido a fracturas vertebrales por compresión neoplásica u osteoporótica, se benefician de la realización de vertebroplastia o cifoplastia por balón. Hulme A. American Journal of Medicine. 2006.

66. EL ALCOHOL NO ES BUEN ANALGESICO

68. Baja talla y relacionados a Hormona de Crecimiento, Obesidad (Cirugía Bariátrica).

69. Distonias y relacionados a Toxina Botulínica.

70. Oxigenorequirientes no domiciliarios.Variables a impactar: Indicaciones de manejo concertadas. Control de adecuada formulación de terapéuticas en complejidad, frecuencia y costo. Intervención con indicadores sensibles de Gestión sobre la enfermedad crónica a nivel individual y colectivo. Conceptualización especifica: Volumen concentrado. Manejos homogéneos. Desenlaces esperables.

72. LO QUE SE DESEA EL DOLOR DESTRUYE, INQUIETA Y TRANSFORMA… LA COMPRENSION Y LA TOLERANCIA ANIMAN E IGUAL TRANSFORMAN. Dr. BERNARD RIEUX “La Peste” de Albert Camus