amenaza parto pretermino 2

1. Amenaza de parto pretermino
Dra. Evismar Mendoza
Residente de Postgrado de 3er año
Republica bolivariana de Venezuela
instituto venezolano de los seguro sociales
Hospital Dr. José maría Carabaño Tosta
postgrado clínico/Quirúrgico ginecología y obstetricia
Tutor:
Dra. Doris Rivas

2. Amenaza de parto pretérmino
CLINIC
BARCELONA
/
SEGO
Se define clásicamente como la
presencia de dinámica uterina
regular asociada a modificaciones
cervicales progresivas desde las
22.0 hasta las 36.6 semanas de
gestación con membranas
amnióticas integras
MPPS
Es la presencia de contracciones
uterinas con frecuencia de 1 cada
10 minutos, de 30 segundos de
duración por palpación, que se
mantienen durante un lapso de
60 minutos, con borramiento del
cuello uterino de 50 % o menos y
una dilatación igual o menor a 3
cm entre las 22 semanas y antes
de las 37 semanas de gestación

3. Según su inicio
Espontaneo: representa el 31-
45% de los partos pretermino
yatrógeno: inducido por
indicación médica secundaria a
patología materna o fetal
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Clasificación

4. Clasificación
En
función
a
la
edad
gestacional
Prematuro extremo: aquel cuyo parto se produce antes de las 28 sem de
gestación y representa el 5% de los partos pretérminos
Prematuro grave: aquel que se produce entre las 28 y 31.6 sem de
gestación. Y representa el 15% de los partos pretérminos
Prematuro moderado: aquel que se produce entre las 32.0 y 33.6 sem de
gestación y representa el 20% de los partos pretérminos
Prematuro leve: aquel que se produce entre las 34 y 36.6 sem de
gestación y representa el 60% de los partos pretérminos
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5. Obstétricos • Historia de parto pretérmino previo
• Antecedente aborto segundo trimestre de la gestación (> 16 semanas)
• Embarazo múltiple
• Sobredistensión uterina
• Alteraciones vasculares
Maternos • Cirugía cervical: conización
• Anomalía uterina congénita
• Dilatación cervical, legrado uterino
• Antecedente de cesárea anterior en dilatación completa prolongada
Sociodemográficos • Hábito tabáquico
• Bajo peso materno pregestacional (IMC < 19,8)
• Periodo intergenésico corto (periodo entre parto y concepción de la siguiente
gestación < 18 meses, según definición OMS)
• Estrés materno
Otros mecanismos • Infección intraamniótica
• Infecciones extrauterinas
• Senescencia celular
• Disminución de la acción de la progesterona
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Factores de riesgo de parto pretermino

6. Síntomas de la paciente
Dinamica
uterina
Dolor o presión
abdominal
Aumento del
flujo vaginal
rotura
pematura de
membranas
Modificaciones
cervicales
Cabero Roura cap 158

7. Evaluación del riesgo Se considerarán
Cervix corto o
bishop ≥ 5
1.Criterios ecográficos en
gestaciones únicas:
_Longitud cervical < 25
mm antes de las 28.0
sem.
_ Longitud cervical < 20
mm entre las 28.0 y
31.6 sem.
_Longitud cervical < 15
mm a las 32 sem o más
Presencia de
algún factor de
riesgo de parto
pretérmino
Parto pretérmino
anterior espontáneo
antes de la semana 34.0
Pérdida gestacional
tardía (≥ 16.0
semanas).
Gestación múltiple.
Portadora de cerclaje
cervical en gestación
actual
Malformaciones uterinas
Antecedentes de
Conizacion cervical
Bajo riesgo: Cuando no esté presente NINGUNO de los criterios citados
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8. DIAGNÓSTICO
• Mediante la ecografía del 1º trimestre.
Datar gestación
• Descartar la presencia de otros factores de riesgo
• Presencia de otras patologías que contraindiquen la
tocolisis
Anamnesis
• con el objetivo de descartar otro posible foco que de
origen al dolor y/o a la dinámica uterina (ej fiebre,
peritonismo, puño percusión...)
Exploración física
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9. DIAGNÓSTICO
• Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.
• Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad
uterina...).
• Espéculo: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias...).
• TV: valoración cervical mediante las características del Índice de Bishop
Exploración
obstétrica
• NST: Dinámica uterina y descartar signos de pérdida del bienestar
fetal.
• Ecografía transvaginal: Medición de la longitud cervical
Pruebas
complementarias
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10. cervicometria Estudio ecográfico que se realiza vía transvaginal y
permite evaluar las características del cérvix
Su objetivo: establecer el riesgo de parto
prematuro durante la gestación

11.  Condiciones para la realización de la medida de la longitud cervical
1. Vaciamiento previo de la vejiga urinaria.
2. Introducir la sonda vaginal hasta el fondo de saco vaginal
anterior, evitando una excesiva presión. La ecogenicidad de
ambos labios cervicales debe ser similar.
3. Obtener una imagen medio-sagital del cérvix, identificándose
el canal cervical y la mucosa endocervical, el área triangular del
orificio cervical externo y la muesca con forma de V del orificio
cervical interno.
4. Aumentar la imagen para que el cérvix ocupe al menos el 75%
de la imagen.
5. Medir la distancia del canal sin incluir el embudo. La presión
fúndica puede ser de utilidad para revelar el orificio cervical
interno o provocar tunelización (funnelling).
6. Obtener tres medidas y registrar la menor de ellas.
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12. Puntos de corte de la longitud cervical según edad
gestacional y tipo de embarazo
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13. Funneling O embudización del cuello
uterino
definida como la protrusión de
las membranas amnióticas en el
canal cervical
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“Barro” o sludge en el líquido amniótico
se define por la presencia de
agregados ecogénicos densos de
materia particulada en la proximidad
del orificio cervical interno o dentro
del funnelling

14.  Fibronectina fetal (FFN)
Es una glicoproteína de matriz extracelular
que se encuentra en las membranas
amnióticas, decidua y citotrofoblastos
Puede ser detectada en secreciones
vaginales y cervicales, pero niveles
elevados (50 ng/ml)
FFN cualitativo FFN cuantitativo
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15. • Cervical phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1
(phIGFBP-1)
Es una proteína sintetizada por las células del
endometrio decidualizado durante la
gestación
La disrupción tisular en la interfaz corio-
decidual originada por contracciones
uterinas puede originar libración de
phIGFBP-1 a las secreciones cervicales
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16. 1.) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
• Ecografía transvaginal: estática fetal, líquido
amniótico, biometrías
• Estudios Analíticos: Hemograma,
bioquímica básica, coagulación, PCR,
urocultivo
• Cultivo vagino-rectal SGB: (1/3 externo de vagina)
si no se había realizado en las cinco semanas
anteriores
• Frotis endocervical: SÓLO se realizá en caso
de en mujeres portadoras cerclaje cervical o
síntomas sugestivos de vaginosis o vaginitis
(ej.candidiasis).
• Amniocentesis diagnóstica: Se propondrá en
gestaciones únicas y ≤32.0 semanas para
descartar la infección intraamniótica
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17. Estudio de bienestar fetal
Auscultación de la FCF diaria o RCTG
diario.
Si estabilidad, no es necesario RCTG
diario.
Se realiza previo al alta.
Ecografía: 1 vez por semana y previa alta
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18. Manejo en urgencias
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19. INGRESO HOSPITALARIO El ingreso incluye:
• reposo absoluto 24 h
• control materno-fetal.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
CORTICOIDES TOCOLISIS
ANESTESIA
LOCOREGIONAL
ANTIBIÓTICOS
ESTUDIO DE
BIENESTAR FETAL
CUIDADOS
GENERALES
SEGUIMIENTO AL
ALTA
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20. 2.) CORTICOIDES
Entre las 24.0 y las 34.6 semanas.
Betametasona 12 mg/24h
durante 2 días
En casos muy seleccionados y consensuado con los
padres se puede considerar entre las 23.0-23.6
semanas
Su función es promover la producción del
surfactante pulmonar, reduciendo la incidencia de
síndrome de Distrés respiratorio (SDR) en un 35 a
45 %.
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21. 2.) CORTICOIDES
Dexametasona
6 mg intramuscular cada 12 horas durante
2 días (4 dosis) en caso de no contar con lo
anterior.

22. 3.) TOCOLISIS
El objetivo: es la inhibición de la dinámica uterina para
completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o la
neuroprofilaxis (siempre que no existan motivos para dejar
evolucionar el parto).
La utilización de tocolíticos se individualizará
en función de la edad gestacional:
GESTACIONES ≥ 36.0
SEMANAS:
Se suspenderá todo
tipo de tratamiento
tocolítico
GESTACIONES 35.0-35.6 SEMANAS:
• Se optará por una conducta poco
agresiva.
• Se suspenderá el tratamiento tocolítico
endovenoso
• se indicará reposo.
• si precisa, se administrará tocolisis vía
oral respetando el reposo nocturno.
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23. Gestaciones < 35.0 semanas:
3.) TOCOLISIS
Primera línea de
tocolisis
< 24.0 semanas:
Indometacina
≥ 24.0 semanas:
Nifedipina. si riesgo
cardiovascular/medica
ción antihipertensiva:
Atosiban
Segunda línea de
tocolisis
Atosiban
En gestaciones
únicas/NO riesgo
cardiovascular/NO
diabetes RITODRINE
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24. En la utilización de tocolíticos debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica
uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada considerando:
La edad gestacional
Las modificaciones cervicales
Si la pauta de maduración pulmonar ha sido completada
Usar preferentemente Nifedipina + Atosiban
TERAPIA
TOCOLÍTICA
COMBINADA
• Dado que no está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento, se
suspenderá todo tratamiento tocolítico después de 48h de tratamiento.
• En caso de reinicio persistente de dinámica uterina, con riesgo muy elevado de
parto pretérmino ≤ 32.0 semanas o de dinámica persistentemente sintomática
que impide el alta aunque no confiera riesgo inminente, se considerará prolongar
el tratamiento ya sea durante el ingreso o de forma ambulatoria.
• Su indicación debe estar justificada.
TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO
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25. CUIDADOS GENERALES
• Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilización para higiene y comidas. Siempre
que no presente dinámica uterina, a partir de las 48h se permitirá movilización relativa
• Dieta rica en fibra v.o.
• Si es necesario, laxantes emolientes u osmóticos: 2 sobres juntos con abundante líquido o
máximo hasta 3 sobres. Una vez reestablecido el ritmo intestinal, disminuir la dosis
• HBPM profiláctica:
5000U/24 horas sc si > 60 Kg
2500 U/24 horas sc < 60 Kg
En gestantes que cumplan 3 o más de los
siguientes factores trombóticos menores:
 35 años
 Paridad > 2
 Sd. Varicoso grave
 Ingreso hospitalario
 Inmovilización (≥ 3 días de reposo en
cama)
 Deshidratación
 Gestación múltiple
 Infección sistémica
 Preeclampsia Protocolos de medicina fetal clinic Barcelona

26. SEGUIMIENTO AL ALTA Previamente al alta se permitirá
A paciente deambular por la
sala durante 24-48 h según
el riesgo, la edad gestacional y
las condiciones cervicales.
No se considerará tratamiento
oral de mantenimiento salvo
excepciones justificadas.
Se remitirá a la paciente a un
control en 1-2 semanas en la
Unidad de Prematuridad para
reevaluación del riesgo y con
indicaciones de volver a
urgencias si reaparición de la
sintomatología
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27. MECANISMO DE ACCION
• Impide la entrada
del calcio en las
células del musculo
liso vascular,
bloqueando el poro
del canal de calcio
CONTRAINDICACIONES
• Contraindicado en pacientes:
• con disfunción renal,
hepática o cardiaca.
• uso concurrente de
medicación antihipertensiva
o nitroglicerina
transdérmica (GTN),
betamiméticos.
• alergia al fármaco o
hipotensión clínica en
circunstancias basales.
EFECTOS ADVERSOS
• cefalea e hipotensión
(principalmente si
>60mg/d)
TOCOLÍTICOS
NIFEDIPINA (Inhibidor del canal del calcio)
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28. Solución oral
• Dosis inicial 2 ml (10 mg) VO seguido de 3
ml/6 h (15 mg) durante 48 h (autorizado
hasta 72 h).
• Si no hay respuesta al tratamiento inicial:
añadir dosis de rescate 1,5 ml (7,5 mg)
cada 15 min la 1.a hora (hasta un máximo
de 4 dosis de rescate). No se deberá superar
los 32 ml (160 mg) al día
Cápsulas:
• Dosis inicial de 20 mg VO seguida de 10-20
mg cada 4-6 h (dosis máxima 120 mg/día).
• Si no existe respuesta al tratamiento inicial
puede añadirse 10 mg de dosis de rescate a
los 20 minutos de la primera dosis y 10 mg
en los siguientes 20 minutos (máximo 40
mg durante la primera hora).
• Si después de esta segunda dosis de rescate
no hay respuesta, estaría indicado substituir
el tocolítico a uno de administración
endovenosa
NIFEDIPINA
Posología
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29. posología
• Dosis inicial de 100 mg vía rectal + 50 mg VO, posteriormente, 50
mg/6 h VO.
Efecto
adversos
• Cefalea, mareos, vómitos, diarrea, estreñimiento (constipación), irritación del recto.
monitoriza
ción
• Evitar > 32 semanas por restricción del ductus arterioso y oligoamnios.
• En caso de administración requerirá de una monitorización ecográfica del líquido
amniótico y del ductus arterioso (27.0-31.6 semanas).
• Podría enmascarar un cuadro de corioamnionitis clínica por su efecto antipirógeno.
INDOMETACINA (Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas
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30. ATOSIBAN EV (Antagonista de la Oxitócina):
Posología
• Bolus en 1 minuto de 0,9 ml de solución de 7,5 mg/ml (dosis total 6,75 mg)
• Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100 ml. Velocidad de infusión
de 24 ml/h = 300 mcg/min (o 18 mg/h) durante 3 horas = 54 mg.
• Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100 ml. Velocidad de infusión
de 8 ml/hora = 100 mcg/min (o 6 mg/h) durante 45 horas = 270 mg.
Efectos secundarios
• Escasos, aunque se ha descrito dolor torácico.
Monitorización
• Control de TA y pulso cada 8 horas
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31. Ritodrine:
BETAMIMETICO
Estimula los receptores beta 2 del musculo liso,
produciendo relajación del miometrio y de la fibras de
musculo liso del pulmón y posee escasos efectos sobre
los receptores beta 1 cardiacos
POSOLOGIA
• Adaptar la dosis de ritodrine (2
ampollas de 50 mg) en 500cc de
S.Glucosado al 5% (dilución 200
mcg/ml) hasta eliminar las
contracciones con la mínima dosis
efectiva.
• Iniciar a 50 mcg/min (5
got/min), aumentando en 50
mcg/min cada 10 minutos hasta
dosis mínima necesaria o
aparición de efectos secundarios;
dosis usual 150-350 mcg/min;
Máxima 400 mcg/min.
CONTRAINDICACIONES
• Patología cardiovascular (incluye
hipertensión, cardiopatia
isquémica previa), pulmonar o
tiroidea materna, diabetes
pregestacional o gestacional,
migrañas de repetición o
gestación múltiple, amenazas
aborto 1º y 2º trimestre
EFECTOS ADVERSOS
• Hipopotasemia, hiperglicemia,
hipotensión, taquicardia materna,
taquicardia fetal, temblores,
cefalea, náuseas, vómitos, edema
pulmonar, arritmias cardíacas,
insuficiencia cardíaca, isquemia
miocárdica, muerte materna

32. Gracias