Presentado en Webinar de Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardíaca, Julio 2021

1. Estimulación del sistema de conducción
para resincronización cardíaca
Sergio L. Pinski, MD, FHRS
Cleveland Clinic Florida
Weston, FL USA
@SergioPinski

2. Figure 2
Sipahi et al. Amer Heart J 2012; 163:260
I:10.1016/j.ahj.2011.11.014 )
La estimulación biventricular está bien establecida en
pacientes con IC y BRI

3. • En la mayoría de los estudios, 20-30% de los pacientes no
responden clínicamente
• Selección imperfecta:
– No hay suficiente disincronía del VI: el QRS ancho no es suficiente para
predecir una respuesta positiva
– Miocardio no viable
– Disfunción severa del VD
• Falla de resincronización
– Electrodo en posición no ideal
– Retardo A-V (o V-V) inadecuado
– Arritmias que impiden la estimulación

4. La estimulación biventricular frecuentemente no restaura la
sincronía ventricular en forma completa
Ploux et al. Heart Rhythm 2015:12:782

5. Narula OS. Circulation 1977;56;996
20 de 80 pacientes con BRI normalizaron el QRS con estimulación del
haz de His distal

6. @SergioPinski
La estimulación permanente del haz de His puede corregir el
BRI y restaurar la sincronía ventricular

7. Lustgarten et al. Heart Rhythm 2015;12:1548
La correción del BRI con estimulación del His es voltage dependiente

8. Upadhyay et al. Circulation 2019;139:1876
El BRI es frecuentemente un bloqueo intrahisiamo

9. El BRI es frecuentemente un bloqueo intrahisiamo
Upadhyay & Tung. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;30:1380

10. Upadhyay et al. Circulation 2019;139:1876
La estimulación del His no corrige el “BRI” parietal

11. Estimulación del His como rescate en implante
fallido en vena coronaria es indicación aceptada

13. Efectos agudos de la resincronización via estimulación del
His vs biventricular en insuficiencia cardíaca con BRI
Arnold et al. JACC 2018:72:3112

14. Resultados a largo plazo de la estimulación del haz de His en
pacientes con insuficiencia cardíaca y BRI
Huang et al. Heart 2019;105;137

15. Qian et al. PACE 2019; 42:139

16. Upadhyay et al. Heart Rhythm
2019;16:1797
Estudio His-SYNC: Análisis de acuerdo a
tratamiento recivido

17. @SergioPinski
His-Optimized Cardiac Resynchronization Therapy
(HOT-CRT)

18. His-Optimized Cardiac Resynchronization Therapy
(HOT-CRT)
Zweerink et al. JACC EP 2021; 7:881

19. His-Optimized Cardiac Resynchronization Therapy
(HOT-CRT)
Vijayaraman et al. Circ Arrh Electrophysiol
2019;12:e006934

20. @SergioPinski
RV
His
LV

21. Técnica propuesta para HOT-CRT y ablación del nódulo AV simultánea
@SergioPinski

22. Keene et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2019; 30:1984
Los umbrales de captura para corregir el BRI
pueden ser altos (y aumentar en el seguimiento)
Huang et al. Heart 2019;105;137

23. Muthumala et al. J Thorac Dis 2019;11:1742
Estimulación directa de la rama izquierda
Huang et al. Heart Rhythm 2020; 16:1791

24. Captura selectiva y no selectiva de la rama
izquierda
Huang et al. Heart Rhythm 2019 ; 16:1791

25. Padala & Ellenbogen. Heart Rhythm O2 2020 ; 1:59

27. Criterios de captura de la rama izquierda
Huang et al. Heart Rhythm 2019 ; 16:1791
• Estimulación unipolar resulta en QRS con morfología de
BRD
• Potencial de rama izquierda
• El intervalo espiga al pico de la onda R V5-V6 (o sea el
tiempo de activación del VI) es relativamente corto y no
cambia al aumentar el voltaje de salida.
• Captura no selectiva a selectiva, o no selective a
miocárdica con reducción del voltaje, estimulación rápida
o extraestímulo

28. Vijayarman et al. JACC EP 2021 ; 7:135

29. En pacientes sin BRI, el intervalo espiga-pico
R estimulado es similar al nativo
Jastrzębski et al. Heart Rhythm 2021;18:935

30. Criterios fijos para captura de rama izquierda
Jastrzębski et al. Heart Rhythm 2021;18:935
Optimal 82.5 ms
100% specificity 74 ms
Optimal 101 ms
100% specificity 80 ms

31. Cómo eliminar la morfología de BRD
Huang et al. Heart Rhythm 2020 ; 16:1791

32. Estimulación de la rama izquierda como
rescate

33. Ablación del nódulo AV y estimulación de la rama izquierda

34. Combinando estimulación de RI y del VI

35. Quian et al. PACE 2021 ; 44:497
Meta-análisis de estudios chinos

36. Vijayaraman et al. JACC Clin Electroophsyiol 2021;7:135
Estudio internacional no chino

37. ¿Es la estimulación septal del VI sóla suficiente?
Salden et al. JACC 2020 ; 75:347

38. ¿Es la estimulación septal del VI sóla suficiente?
Vijayarman et al. JACC 2020 ; 75:360

39. Estimulación del His
con corrección de
BRI
Estimulación de la
rama izquierda
Estimulación
biventricular con cable
en vena coronaria
Restaura la fisiología Completamente Parcialmente No
Provoca disincronía del
VD
No +/- RD retrógrada,
fusión y/o captura
ánodo
Sí (salvo que fusione)
Herramientas Bastante primitivas Muy primitivas Avanzadas, amplio
surtido
Tasa de éxito 50 % ~ 80 % 90 %
Posible con 2 cables y
marcapasos convencional
en RS
Sí Sí No
Estimulación del frénico No No Sí
Umbrales Pueden ser altos Bajos Pueden ser altos
Onda R Voltaje bajo Voltaje adecuado No importa
Evidencia de estudios
randomizados
Mínima No Muy fuerte

40. Herweg et al. Europace 2021:23:496
Protocolo propuesto para un estudio controlado

41. La resincronización en 2025
• BRI verdadero: His (o estimulación de RI si His no corrige)
• BRD: His
• BRI + trastornos parietales: HOT-CRT
• IVCD: biventricular (con cable derecho en His o RI si es posible
• Miocardiopatía por estimulación de RV:
His, RI o biventricular