HC

1. Generalidades de la
historia clínica

2. Acceso a la historia clínica
Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que
realizan la atención clínico asistencial directa del paciente, los Auditores Médicos de
Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio
brindado y el personal administrativo que por sus funciones participa en el proceso de
atención.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la ley.

3. La reserva y confidencialidad de la historia clínica son pilares fundamentales para proteger el derecho a la intimidad del
paciente sobre la información que, en principio, únicamente le concierne a él y al equipo de salud tratante, por lo tanto, no
debe ser de conocimiento público ni manipulada para otro fin.
Todo el personal que por sus funciones deban acceder a la información clínica de los pacientes, es responsable por la
integridad, confidencialidad, conservación, reserva, protección de la información y custodia de la historia clínica, cumpliendo
con los lineamientos y normas establecidas
El Archivo Clínico es el área responsable de la custodia y preservación de las historias clínicas y anexos físicos una vez el paciente ya no se encuentre en los servicios.
debiendo velar por la circulación y acceso restringido de la misma, siendo el área institucional autorizada para el trámite de solicitudes y entrega de copia de historia clínica
a los pacientes.
No está autorizado en ningún caso el reúso de papel que contenga información de historias clínicas, debiendo así, hacer uso racional de la impresión de papel.
Está prohibido el retiro total o parcial de la historia clínica original de los servicios e instalaciones de la institución o generar copias sin la debida autorización al paciente o a
sus familiares; ante cualquier requerimiento de este tipo la solicitud se debe canalizar por medio del personal del archivo clínico
Políticas frente al manejo de la historia clínica

4. Auditorías de acceso y consulta NO autoriza
de historias clínicas
Periódicamente se realizan auditorías aleatorias por parte del área de control interno frente al
acceso y consulta de historia clínica institucional con el fin de garantizar la privacidad y
confidencialidad de la información clínica del paciente.
Dicha auditoría se aplica para todos los usuarios que acceden, consultan y registran historia
clínica en los diferentes sistemas de información.
Los resultados de las auditoras se analizan por las áreas de control
institucional y en caso de identificarse una consulta NO Autorizada se dará
tratamiento de acuerdo con lo establecido en el proceso disciplinario
contemplado en el reglamento interno de trabajo.

5. ¿ Qué es una consulta No autoriza de
historia clínica?
Hace referencia al acceso, visualización o impresión de historia clínica
por parte de personal o servicio ajeno al proceso de atención actual del
paciente. En esta consulta no existe un motivo asistencial ni un acto
administrativo que lo justifique.
Constituye además cuando se utiliza un usuario y contraseña diferente
al propio, llevando consigo la posibilidad de violar la intimidad con las
consultas e impresiones indebidas.

6. ¿ Que es una consulta autoriza de
historia clínica?
Es realizada por el personal de salud con relación directa en el proceso de
atención del paciente, en el que No se presumen una violación a la intimidad o
confidencialidad de los datos privados y sensibles registrados en la historia
clinica utilizando usuario y contraseña propio para acceder al sistema de
información.
Si requieres copia de tu historia clínica o la de un tercero (familiar, amigo, vecino)
puedes acercarte al centro documental donde te darán toda la información y
requisitos que se requieren para la entrega de información.
¿Qué hacer en caso de requerir una copia de historia clínica?

7. Centro Documental
Ubicado en la entrada principal de la torre 1 de la Clínica Somer en el local 103
Servicios que presta a usuarios internos y
externos:
• Entrega de copias de historia clínica, envío y entrega
de resultados de ayudas diagnosticas
• Radicación de correspondencia interna y externa,
envío de mensajería, atención de mensajeros,
recepción de facturación electrónica
• Préstamo y consulta de documentos, recepción de
transferencias documentales
• Asesoría y capacitaciones en procesos de gestión
documental
Ext telefónica 281 o 5146

8. Normas en el diligenciamiento de la
historia clínica.
•Criterios NO clínicos
• Uso pertinente del copiar y pegar: Sólo para el historial de ayudas diagnósticas y tratamientos recibidos. Verifica
siempre la calidad de la información.
• Si se requiere hacer referencia a nota de otro especialista, hacer mención.
• Omitir registros con un puntos y/o símbolos.
▪ NO están permitidos el uso de siglas, abreviaturas y acrónimos en el diligenciamiento de las historias clínicas.

9. Normas en el diligenciamiento de la
historia clínica.
•Criterios NO clínicos
• Diligenciar completamente los datos de identificación establecidos en los registros.
• No hacer alusión a nombres de profesionales que No están interviniendo en la atención actual.
• Diligenciar el CIE 10 principal relacionado a la presunción diagnóstica por la cual consulta y CIE 10 secundarios, otra
patología.
• En ningún caso se pueden dejar campos en blanco, cuando no se cuente con información para uno de los ítems
se debe registrar “ninguna” “no aplica” o “sin información”.
• No obvie ningún ítem, estos están pensados para cubrir requisitos legales, aclaraciones imprescindibles y de
aconsejable conocimiento para el paciente.

10. Custodia y conservación
de las historias clínicas
Las historias clínicas deben conservarse mínimo 15 años contados a partir de la última
atención del paciente, 5 años en archivo de gestión y mínimo 10 años en archivo central.
•Víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves al Derecho
Internacional Humanitario: Se duplica tiempo conservación.
•Historia Clínica que haga parte de un proceso relacionado a delitos de lesa
humanidad: Conservación permanente.
Casos especiales en la conservación
de las historias clínicas

11. ¿Qué registros de historia clínica
están en formato físico?
1. Consentimientos informados.
2. Listas de chequeo (seguridad quirúrgica, verificación, etc).
3. Electrocardiogramas.
4. Autorizaciones.
5. Otros.
El área de archivo clínico, se encarga de realizar el proceso de
digitalización y realizar la integración de esta información a la historia
clínica electrónica del paciente en el sistema de información para que
puedas consultar y acceder oportunamente a esta información.
La mayor cantidad de registros de historia clínica se encuentran en formato digital y se diligencia desde el sistema de
información; Sin embargo existen documentos que por su complejidad aún se encuentran en papel. Estos Son:

12. ¿Cómo consultar los registros clínicos físicos
en el sistema de información?
Ruta
1. Ingresa a la opción consulta de historia clínica.
2. Registra el número de documento del paciente.
3. Da clic en la opción filtrado por folio.
4. Busca como palabra clave “archivo”. Allí aparecerán
todos los adjuntos asociados al paciente.
5. Selecciona la fecha de folio que necesites consultar.
6. Da clic en la opción consultar archivo adjunto.
7. Abre el archivo.

13. Comité de historias de clínicas
El comité de historias clínicas es el encargado de realizar el análisis de estrategias, lineamientos, necesidades y actividades relacionadas
con la gestión de la historia clínica institucional.
Recuerda! Puedes escalar tu solicitudes, observaciones, necesidades y/o
sugerencias relacionadas con la historia clínica al comité para que sean
gestionadas.
Este equipo es multidisciplinario y está conformado por:
Dirección médica
Coordinadora de médicos
Médicos especialistas
Auditor médico de calidad
Representantes de las sedes externas
Líder de enfermería e innovación
Líder de la unidad funcional de cáncer
Coordinador de Software Empresarial
Coordinador de Desarrollo
Lider de cuentas medicas
Otros

14. Muchas gracias