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02 Curación Osea

  • 1. Curación ósea - Influencia del tratamiento Curación ósea - Influencia del tratamiento aplicado Erich Schneider, Davos, Switzerland
  • 2. Curación ósea - Influencia del tratamiento Comprender la biología de la curación ósea y como esta se afecta por el tipo de tratamiento de la fractura. Objetivos
  • 3. Curación ósea - Influencia del tratamiento Consolidación de una fractura Un hueso roto cura porque... …está roto ! Mr. Alan Apley Sin embargo son necesarias condiciones mecánicas y biológicas favorables
  • 4. Curación ósea - Influencia del tratamiento La fractura de un hueso produce ... Interrupción de - la circulación - y transmisión de fuerzas
  • 5. Curación ósea - Influencia del tratamiento Interrupción de la circulación Disulfine blue
  • 6. Curación ósea - Influencia del tratamiento Consolidación ósea natural - Con una buena vascularización, el movimiento en el foco de fractura inicia el proceso de curación - formación de callo - La respuesta vascular y celular conduce a la diferenciación de los tejidos y a su mineralización restaurándose así la integridad mecánica
  • 7. Curación ósea - Influencia del tratamiento Cascada de diferenciación tisular tras la fractura 1. Hematoma 2. Tejido de granulación 3. Tejido conjuntivo 4. Fibrocartílago 5. Cartílago mineralizado > hueso
  • 8. Curación ósea - Influencia del tratamiento Reacción celular y vascular
  • 9. Curación ósea - Influencia del tratamiento Diferenciación tisular Giemsa Tejido conjuntivo Tejido de granulació n
  • 10. Curación ósea - Influencia del tratamiento Masson-Goldner - Formación de cartílago - Mineralización - Hueso Cascada de diferenciación tisular tras la fractura
  • 11. Curación ósea - Influencia del tratamiento - Calcio - verde - Tetraciclina - amarillo - Xilenol - naranja Mineralización
  • 12. Curación ósea - Influencia del tratamiento Consecuencias mecánicas Yamada La rigidez aumenta
  • 13. Curación ósea - Influencia del tratamiento - La rigidez aumenta - La tolerancia disminuye Consecuencias mecánicas Yamada
  • 14. Curación ósea - Influencia del tratamiento - La rigidez aumenta - La tolerancia disminuye - La resistencia aumenta Consecuencias mecánicas Yamada
  • 15. Curación ósea - Influencia del tratamiento Disminución de la brecha Formación tisular bajo la protección de sus precursores. Microradiografía
  • 16. Curación ósea - Influencia del tratamiento Ponteo de la brecha Fluorescencia
  • 17. Curación ósea - Influencia del tratamiento Formación de callo - Área - Brazo de palanca
  • 18. Curación ósea - Influencia del tratamiento La formación de callo depende de la movilidad de los fragmentos (dirección) y de una buena vascularización. Movimiento de los fragmentos Füchtmeyer
  • 19. Curación ósea - Influencia del tratamiento Estabilidad absoluta Hente No formación de hueso
  • 20. Curación ósea - Influencia del tratamiento Cuando existe movilidad 5W Hente - Hueso abundante - 10 ciclos / día - Primero rigidez luego resistencia
  • 21. Curación ósea - Influencia del tratamiento Tensión en el foco - Seudo-color - Micro radiografía
  • 22. Curación ósea - Influencia del tratamiento Tensión en el foco - Seudo-color - Micro radiografía
  • 23. Curación ósea - Influencia del tratamiento …produce una inestabilidad constante e impide la consolidación Un movimiento excesivo…
  • 24. Curación ósea - Influencia del tratamiento Seudoartrosis hipertrófica - Detención de la diferenciación - Tejidos vivos - mecánica mala
  • 25. Curación ósea - Influencia del tratamiento No unión + Inestabilidad Seudoartrosis hipertrófica
  • 26. Curación ósea - Influencia del tratamiento No unión + estabilidad = consolidación Tratamiento de la seudoartrosis hipertrófica
  • 27. Curación ósea - Influencia del tratamiento El tratamiento modifica la curación con formación de callo El tratamiento puede suprimir todo movimiento en el foco de fractura - Estabilidad absoluta
  • 28. Curación ósea - Influencia del tratamiento Coaptación perfecta ...
  • 29. Curación ósea - Influencia del tratamiento ... y fijación estable
  • 30. Curación ósea - Influencia del tratamiento ... conducen a la consolidación por ….
  • 31. Curación ósea - Influencia del tratamiento ... remodelación interna
  • 32. Curación ósea - Influencia del tratamiento Remodelación osteónica
  • 33. Curación ósea - Influencia del tratamiento Giemsa Remodelación osteónica
  • 34. Curación ósea - Influencia del tratamiento Osteoclasto Fuchsin
  • 35. Curación ósea - Influencia del tratamiento Resorción ósea: ~ 50 μm/día Fuchsin Osteoclasto
  • 36. Curación ósea - Influencia del tratamiento Los osteoclastos penetran en la brecha
  • 37. Curación ósea - Influencia del tratamiento Consolidación por remodelación - La rigidez y la resistencia aumentan simultáneamente
  • 38. Curación ósea - Influencia del tratamiento Tejido osteoide - No mineralizado - Nueva matriz ósea orgánica Giemsa
  • 39. Curación ósea - Influencia del tratamiento Osteoporosis transitoria Formación de hueso laminar: 1–2 μm/día
  • 40. Curación ósea - Influencia del tratamiento Remodelación Fuchsin
  • 41. Curación ósea - Influencia del tratamiento A los 3 meses
  • 42. Curación ósea - Influencia del tratamiento Curación en condiciones de estabilidad absoluta - La remodelación se produce cuando los extremos óseos están en contacto - ¿Qué ocurre si existe una pequeña brecha?
  • 43. Curación ósea - Influencia del tratamiento Brecha estable
  • 44. Curación ósea - Influencia del tratamiento Invasión por vasos y células Brecha estable
  • 45. Curación ósea - Influencia del tratamiento - Aposición ósea - Sin formación de cartílago Brecha estable
  • 46. Curación ósea - Influencia del tratamiento La continuidad ósea permite la compresión Brecha estable
  • 47. Curación ósea - Influencia del tratamiento - La continuidad ósea permite la compresión - Sin tensión Brecha estable
  • 48. Curación ósea - Influencia del tratamiento La remodelación permite la tensión Brecha estable
  • 49. Curación ósea - Influencia del tratamiento Brecha grande: tabicación
  • 50. Curación ósea - Influencia del tratamiento Formación de tabiques óseos paralelos
  • 51. Curación ósea - Influencia del tratamiento El tratamiento de la fractura que permite algo de movimiento en el foco de fractura - estabilidad relativa - produce una consolidación con formación de callo - Formación de callo - Resorción de los extremos óseos - Cartílago interfragmentario
  • 52. Curación ósea - Influencia del tratamiento Hombre de 18 años, accidente de moto, fracturas ambos femures, enclavado IM de urgencia UFN (unreamed femoral nail) como férula que procura una estabilidad relativa. 5 m0 m
  • 53. Curación ósea - Influencia del tratamiento La fijación interna puede ayudar a una sólida consolidación de las fracturas
  • 54. Curación ósea - Influencia del tratamiento Una fijación inadecuada puede evitar una sólida consolidación
  • 55. Curación ósea - Influencia del tratamiento Abordar el problema en equipo - Biología ósea - Propiedades mecánicas de los implantes - El cirujano - El paciente - Es necesaria una óptima colaboración para asegurar la curación.

Notas del editor

  1. Diaphysäre Durchblutungsstörung (hier nach Osteotomie) in Kortikalis, Markraum, Weichteile, dargestellt mit Intravitalfärbung durch Disulfinblau. Je nach Frakturverlauf kann die Störung mehrere Millimeter bis Zentimeter betragen.
  2. In den ersten Tagen (1 Woche) nach dem Frakturtrauma spielt sich in den Fragmentenden noch nichts ab. Zwischen den Fragmentenden wandern Zellen ein, es folgen Blutgefässe, und es beginnt die zelluläre Differenzierung.
  3. Das initiale Hämatom wird ersetzt durch Granulationsgewebe, dieses reift aus zu Bindegewebe.
  4. Das Bindegewebe wird ersetzt durch Faserknorpel, dieser wird mineralisiert und anschliessend durch Knochen ersetzt.
  5. Fortschreiten der Mineralisationsfront im Frakturspalt.
  6. Während des Differenzierungsvorgangs nimmt die Steifigkeit zu ...
  7. ... während die Toleranz gegen Dehnung laufend abnimmt,
  8. ... die Gewebe aber immer stärker werden.
  9. Der Frakturspalt wird allmählich enger,
  10. ... bis es zu einer knöchernen Überbrückung kommt.
  11. Ausserhalb der ursprünglichen Knochenkontur bildet sich Kallus, der zu einer Vergrösserung des Querschnitts führt. Dies ergibt eine breitere Front für die Heilungsvorgänge und verbessert die Hebelarmverhältnisse.
  12. Das Ausmass der Kallusbildung hängt vom Ausmass der Bewegung im Frakturbereich ab.  
  13. Wird gar keine Bewegung zugelassen, so findet kaum Kallusbildung statt.
  14. Bereits 10 Zyklen pro Tag genügen, um eine Kallusbildung zu stimulieren.
  15. Bei 5% Dehnung ist eine Mineralisation im Frakturspalt möglich,
  16. ... während bei 30% die Mineralisatioin dramatisch erschwert ist.
  17. Eine langandauernde Instabilität führt daher zur Pseudarthrose.  
  18. Das in einer Pseudarthrose vorhandene Gewebe repräsentiert einen Stilstand im normalen Differenzierungsprozess, einzig die Stabilität ist nicht ausreichend, um die Überbrückung zu erlauben.
  19. Wenn das Gewebe im Pseudarthrosenspalt belassen wird und einzig zusätzliche Ruhigstellung erfolgt, so kann der Heilungsfortgang gewährleistet werden,
  20. .. und relativ bald erfolgt der Durchbau.
  21. Bei der operativen Behandlung können die Fragmentenden sauber reponiert werden.
  22. Die haarfeine Frakturspalte ist hier im postoperativen Bild sichtbar.
  23. Bereits nach 35 Tagen ist die Frakturspalte verwischt, während kein Kallus sichtbar wird.
  24. Nach 63 Tagen ist die Frakturspalte verschwunden, aber die Kortikalis zeigt Spuren einer Auflockerung.
  25. Schematisch: Die Auflockerung ist die Folge eines inneren Umbaus. Osteoklasten (rot) bohren einen Kanal in den alten Knochen, es wachsen Gefässe ein, und Osteoblasten (grün) bilden neuen Knochen (gelb), welcher den Kanal wieder auffüllt.
  26. Gleiches wie letzte Abb. im Histologieschnitt.
  27. Für die Resorption sind Osteoklasten (Riesenzellen, mehrkernig, Faltensaum mit tiefem pH) verantwortlich. Schaffen von Howship'schen Lakunen
  28. Die Osteoklasten nagen Vertiefungen in die Knochenoberfläche.  
  29. Wenn die Fragmentenden in unmittelbarem Kontakt stehen und sich nicht gegeneinander verschieben können, wird es möglich, dass sich die Osteoklasten vom einen ins andere Fragment durcharbeiten können.  
  30. Damit können neue Osteone vom einen ins andere Fragment durchwachsen.
  31. Die Osteoblasten deponieren Osteoid, die noch nicht mineralisierte organische Matrix des Knochens.
  32. Die Neubildung hinkt deshalb hinter der Resorption her, was die vorübergehende Porosierung der Kortikalis erklärt.
  33. Die Fragmentenden werden zunehmend durch neue Osteone verbunden.
  34. Im REM zeigt sich nach drei Monaten ungefähr ein Drittel bereits durch neue Osteone überbrückt.
  35. Bei Abstützung in benachbarten Kontaktzonen sind auch Spaltzonen ruhiggestellt.
  36. Dies erlaubt das Einwachsen von Gefässen und Zellen.
  37. An den Fragmentenden beginnt die direkte Deposition von Knochen ohne knorpelige Vorstufe,
  38. ... und der Spalt wird knöchern aufgefüllt.
  39. Der knöchern gefüllte Spalt kann bereits Druck übertragen, aber auf Zug ist die Festigkeit noch gering.
  40. Der knöchern gefüllte Spalt kann bereits Druck übertragen, aber auf Zug ist die Festigkeit noch gering.
  41. Bei breiteren ruhiggestellten Spalten erfolgt zuerst eine Kammerung durch Geflechtknochen.
  42. In die Spalten wird dann Knochen auf mehreren Fronten eingebaut, wodurch die Heilungszeit verkürzt wird.