Este documento resume las causas, tipos y tratamientos de las no uniones óseas. Describe los factores que conducen a no uniones como la inestabilidad mecánica y la vascularización alterada. Clasifica los tipos de no uniones como hipertróficas, atróficas y avasculares. Explica que el objetivo del tratamiento es eliminar el dolor, lograr la consolidación ósea y restaurar la función a través de la estabilización, reconstrucción ósea e injertos.

1. NO UNIÓN ASÉPTICA
Dr. Rolando Castillo Ovalle
RII Traumatología y Ortopedia
HGA IGSS

2. • El retardo de la unión significa que la consolidación de la fractura
no está teniendo lugar en el curso del tiempo esperado para este
tipo de fractura y la edad del paciente.
• La no unión significa que la fractura aún existe y la consolidación se
ha detenido. La fractura no se unirá sin intervención quirúrgica.

3. • Los signos clínicos de no unión incluyen el movimiento en el lugar
de la fractura, que pueden estar asociados con dolor.
• Los signos radiológicos incluyen líneas persistentes de
fractura, esclerosis en los extremos de fractura, una brecha, y callo
hipertrófico o ausente.
• A menos que haya pérdida de masa ósea, la no unión
normalmente se declara 8 meses después que se produjo la
fractura.

4. ETIOLOGÍA
• La inestabilidad mecánica y la vascularización alterada son los
factores más importantes que conducen a la no unión.
• Otros factores, como el incumplimiento y la neuropatía, también
pueden inhibir la curación.

5. VASCULARIDAD
• Todas las fracturas interrumpen el suministro de sangre al tejido
óseo y blando en cierto grado
• Cuanto mayor es la energía, mayor será la perturbación
• La localización de la fractura es importante
• La exposición quirúrgica y las maniobras de reducción pueden
causar nuevas perturbaciones vasculares
• Originalmente se pensó que una de las diferencias fundamentales
entre una no unión atrófica e hipertrófica era la avascularidad
• Investigaciones recientes han demostrado que una no unión
atrófica también puede mostrar algunos vasos sanguíneos.

6. INESTABILIDAD MECÁNICA
• En fracturas simples o en cuña sin reducción
anatómica, compresión interfragmentaria y estabilidad absoluta
siempre dejará un espacio en la fractura.
• Esto conducirá a micromovimiento local y la resorción del hueso en
el sitio de la fractura.
• En tal situación, la placa inhibirá el contacto mecánico y la
consolidación entre los fragmentos.
• A menudo, la placa se fatiga y se quiebra antes que la fractura se
una.

7. INCUMPLIMIENTO
• Es responsabilidad del cirujano ortopédico tratante asegurar que el
cuidado postoperatorio es compatible con la personalidad y estilo
de vida del paciente.
• El paciente y el cirujano deben trabajar en cooperación para
asegurar el resultado.
• La carga de peso inapropiada, el tabaquismo, la dieta
inadecuada, y otras deficiencias en el estilo de vida del paciente
deben ser dirigidos o tomados en cuenta a la hora de planear el
manejo.

8. NEUROPATÍA
• Existe una relación entre consolidación de la fractura y la función
neurológica apropiada de la extremidad.
• La diabetes, paraplejia, alcoholismo crónico, la espina bífida, la
siringomielia y la lepra pueden afectar la propiocepción, lo que
limita la capacidad del paciente para controlar la carga de peso.
• Además, el daño extenso de tejidos blandos puede conducir a una
pérdida de sensibilidad, lo que compromete la respuesta de
consolidación ya deteriorada.

9. CLASIFICACIÓN

10. RETARDO DE LA UNIÓN
• Significa que la consolidación de la fractura no está teniendo lugar
a un ritmo y tiempo esperado.
• Clínicamente, el miembro fracturado se presenta con hinchazón
local, enrojecimiento y calor, mientras el movimiento o la carga de
peso parcial es dolorosa.
• Los valores de laboratorio, tales como velocidad de sedimentación
globular, proteína C-reactiva (CRP), y recuento de leucocitos son
normales.

11. • Los rayos X pueden mostrar el aflojamiento del implante.
• Si el objetivo de la fijación de la fractura era la estabilidad
absoluta, entonces el ensanchamiento del espacio en la fractura y
la formación de callo ("irritación del callo") son signos de fallo
inminente de la fijación.

12. NO UNIÓN HIPERTRÓFICA
• Se debe principalmente a la falta de estabilidad mecánica.
• Los altos niveles de tensión superan la tolerancia a la tensión del
tejido de granulación y el callo de fractura.
• A pesar de que la fractura está lista para unirse, hay una
estabilidad mecánica insuficiente para que la no unión consolide.

13. • El grado de inestabilidad puede ser tal que el paciente puede
utilizar la pierna, pero sufre dolor.
• En otros casos, el paciente puede referir dolor constante cuando
carga peso y muestra algún tipo de deformidad.
• De acuerdo con las radiografías, se describe la forma ya sea de
una pata de elefante o del casco de un caballo.

14. • El método más eficaz para corregir una no unión hipertrófica es
mejorar la estabilidad del sitio de la fractura con una placa de
compresión o un clavo bloqueado intramedular fresado.
• El injerto óseo por lo general no es necesario, aunque la
decorticación osteoperióstica puede acelerar la unión.
• La resección de una no unión hipertrófica debe ser considerada
como un error en la mayoría de los casos, ya que elimina el tejido
óseo vital.
• La estabilización quirúrgica es el estándar de oro actual.

15. NO UNIÓN AVASCULAR CON O SIN
PÉRDIDA ÓSEA
• Se origina en la desvascularización de los fragmentos de hueso
adyacentes al sitio de la fractura debido a una lesión y/o cirugía.
• Los fragmentos avasculares pueden unirse con elementos óseos
vitales, pero a menos que se tomen medidas adicionales nunca se
unirán con otro fragmento no vital.
• Para que el hueso consolide, deben crearse áreas de contacto con
el hueso vital y debe proveerse estabilidad mecánica.

16. NO UNIÓN ATRÓFICA
• En las extremidades superiores típicamente puede ocurrir como
una no unión vascularizada.
• Los dos extremos de los huesos en el sitio de la no unión sufren
atrofia debido a la ausencia de cualquier transmisión de la fuerza.
• Se caracteriza por la resorción ósea y la falta de formación de
callo aunque hay vascularización.

17. • Esta situación requiere no sólo de estabilización, sino también
medidas osteoinductivas y osteoconductivas.
• Teniendo en cuenta la vascularización local, el enfoque adecuado
para tratar la situación es decorticación e injerto óseo junto con
estabilización (preferiblemente con una placa).
• El injerto de hueso autógeno sigue siendo el patrón de oro.

18. PSEUDOARTROSIS
• El movimiento persistente en un sitio de la fractura puede resultar
en la formación de una falsa articulación donde una cavidad
fibrocartilaginosa está revestida con una sinovia productora de
líquido sinovial.
• Se ven comúnmente en el húmero, el fémur y la tibia
• Así como una cavidad sinovial estas a menudo tienen un
desplazamiento axial y/o deformidad rotacional.

19. MODALIDADES DE TRATAMIENTO
• Los objetivos principales en el tratamiento de una no unión son
eliminar el dolor, obtener la consolidación ósea en una correcta
alineación y rotación y de este modo restaurar la función de la
extremidad lesionada.

20. RETARDO DE LA UNIÓN
• La fase inicial del tratamiento puede ser conservadora.
• La reducción de la tensión mecánica a través del sitio de la
fractura por la disminución de la carga de peso o la aplicación de
un yeso durante 6 semanas puede dirigir la respuesta local hacia la
consolidación de la fractura.
• La repetición de rayos X en intervalos de 6-8 semanas muestran el
progreso de la consolidación
• Si esto no funciona, y hay signos de fracaso de los implantes o la
falta de respuesta en la consolidación antes de 4-6
meses, entonces el tratamiento debe ser cambiado a una
intervención quirúrgica.

21. NO UNIÓN METAFISARIA
• La no unión en una metáfisis es diferente de la no unión en una
diáfisis ya que se produce en hueso esponjoso, con un fragmento
articular corto restante.
• Estos son a menudo osteoporóticos y son difíciles de fijar.
• Con frecuencia, el único movimiento residual se produce en la no
unión metafisaria y no en la articulación.

22. NO UNIONES DIAFISARIAS
• Reconstrucción Ósea
• Solo es necesaria si hay un segmento de hueso necrótico o un
defecto óseo a puentear.
• Los injertos vascularizados están indicados cuando los defectos
óseos superan los 6 cm de longitud.
• Los espacios más pequeños pueden ser tratados con autoinjerto
esponjoso

23. • Decorticación osteoperiosteal (shingling)
• Es la forma más sencilla y eficaz para exponer una no unión sin una
desvascularización sustancial.
• Esta técnica se utiliza para mejorar la respuesta de
consolidación, creando así un lecho vascularizado.

24. • Autoinjerto Esponjoso
• A menudo se usa en combinación con una decorticación
• Es el medio más efectivo de pontear una zona de hueso necrótico
o un defecto óseo relativamente limitado
• Como el estándar de oro para fines biológicos y mecánicos, el
autoinjerto tiene las ventajas de ser
• Osteogénico
• Osteoinductor
• Osteoconductor

25. • Distracción del callo e injertos óseos libres vascularizados
• La osteogénesis por distracción del callo (Ilizarov) y el injerto óseo
vascularizado libre debe ser tomado en consideración cuando se
trata con grandes defectos óseos segmentarios (> 5-6 cm).

26. ESTABILIZACIÓN
• La estabilización de una no unión proporciona el componente
esencial mecánico para permitir la calcificación del fibrocartílago
en la falta de unión.
• En presencia de un stock suficiente de hueso de alta calidad, la
sola fijación compresiva, sin resección del sitio de no unión, por lo
general garantizará la consolidación.

27. PLACA
• Es probablemente la mejor herramienta para la estabilización de
una no unión.
• Permite la compresión interfragmentaria, además de corregir
cualquier mala posición y brinda medidas reconstructivas
(injertos, etc) en un solo procedimiento.
• Se pueden aplicar en las no uniones metafisarias y diafisaria.
• Si los tejidos blandos lo permiten, la placa se debe colocar siempre
en el lado de tensión del hueso (lado convexo de la deformidad).

28. ENCLAVADO INTRAMEDULAR
• Tiene su aplicación principal en las no uniones diafisarias de fémur y
la tibia.
• Fresar el sitio de no unión sin exponerlo puede resultar en una
respuesta hiperémica; sin embargo, no hay evidencia para esto.
• La ampliación del canal permite el uso de un clavo bien ajustado
mientras el bloqueo dinámico proporciona una compresión axial
por carga peso, así como la estabilidad de rotación.
• Una ventaja importante del enclavado bloqueado fresado en la
extremidad inferior es la capacidad de permitir carga de peso
temprana.

29. FIJACIÓN EXTERNA
• En la mayoría de las no uniones asépticas aporta pocas ventajas.
• Se puede aplicar en la presencia de malas condiciones de los
tejidos blandos, o en deformidades complejas multiplanares cerca
de las articulaciones.
• Su aplicación principal es donde hay una pérdida considerable de
la longitud a ser puenteada para distracción del callo.

30. TRATAMIENTO ADYUVANTE
• La estimulación electromagnética y, más recientemente, el
ultrasonido han sido ampliamente aplicados y defendidos para
estimular la curación del hueso.

31. AO 2007
GRACIAS