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Dislipemias
Este documento describe las dislipemias y su tratamiento. En 3 oraciones o menos: Las dislipemias son alteraciones cuantitativas o cualitativas de los lípidos plasmáticos que afectan al 41% de la población. Las estatinas son los fármacos de primera elección para tratar la hipercolesterolemia debido a su alta efectividad en reducir los niveles de LDL. El documento analiza diversos fármacos para tratar las dislipemias como las estatinas, fibratos, resinas y ezetim
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- 1. Victoria Ramos dela Rosa. MIR 4 MFyC Tutor: Juan Luis Delgado Estévez CS OFRA-DELICIAS
- 4. Dislipemia Alteraciones cuantitativaso cualitativas de los lípidos plasmáticos Prevalencia 41% (población 35-74 años) Perfil lipídico cHDL, cLDL y TG Fórmula de Friedewald
- 5. § Los Factoresde Riesgo Cardiovascular (FRCV)
- 6. § Los lípidoscomo FRCV Método de estimación del RCV Framingham Sobreestiman el RCV en poblaciones con bajo riesgo SCORE Riesgo de muerte cardiovascular. No incluye a pacientes diabéticos REGICOR Sobre población europea entre 35 y 74 años CDC Sobre población canaria, basada en Framingham
- 7.
- 8.
- 9. § Breve recordatoriode las lipoproteínas
- 10. § Breve recordatoriode las lipoproteínas Más lípidos Menos proteínas Menor densidad Menos lípidos Más proteínas Mayor densidad
- 11. § Dislipemia aterogénica ↑TG + ↑ c-LDL + ↓ c-HDL DM 2 Síndrome metabólico Obesidad abdominal ECV establecida
- 12. Según perfil lipídico Hipercolesterolemia aislada Aumento de c-LDL Hipertrigliceridemia aislada Aumentode TG endógenos (VLDL), exógenos (quilomicrones) o ambos Hiperlipemia mixta Aumento de CT y TG Hipoalfalipoproteinemia Descenso del c-HDL
- 13. Según etiología Primarias Causa genética ofamiliar: mutación de genes que intervienen en la síntesis y/o metabolismo de las lipoproteínas Causa esporádica En más de un familiar Valores muy elevados respecto a los de referencia Manifestaciones clínicas ECV prematura Adquiridas Producidas por hábitos del pacientes Secundarias A otra patología de base
- 14. Primarias Hipercolesterolemia familiarmonogénica Hipercolesterolemia poligénica Hiperlipemia familiar combinada Hipertrigliceridemia familiar Disbetalipoproteinemia Hiperquilimicronemia Hiperalfalipoproteinemia
- 15. Adquiridas Causas CT TGC-HDL Dieta con exceso de: -Grasas saturadas y colesterol Ácidos grasos trans HC (>60% valor calórico total) Alcohol Azúcares y carbohidratos refinados ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ Sobrepeso, obesidad ↑ o N ↑ ↓ Sedentarismo ↑ Tabaquismo ↑ ↓
- 16. Secundarias Causas CT TGC-HDL Embarazo ↑ ↑ Diabetes mellitus tipo 2 ↑ o N ↑ Hipotiroidismo ↑ ↑ Enfermedad hepática Hepatitis Colestasis Hepatocarcinoma ↑ ↑ ↑ Enfermedad renal IRC Síndrome nefrótico Trasplante renal ↑ o N ↑ ↑ ↑ ↑ Hiperuricemia ↑ Gammapatías monoclonales ↑ ↑ Anorexia nerviosa ↑ Estrés, sepsis, quemaduras ↑
- 17. Secundarias Causas CT TGC-HDL Fármacos Estrógenos Progestágenos Diuréticos (tiazídicos y de asa) Betabloqueantes Corticoides Ranitidina, famotidina Retinoides Anabolizantes Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína Amiodarona Clopidogrel Ciclosporina, Azatioprina ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓
- 18.
- 19. Estudio de las dislipemias Tipo de dislipemia Gradode RCV del paciente
- 20. Criterios diagnósticos parala Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (MedPed)
- 21. Criterios diagnósticos parala Hiperlipemia Familiar Combinada
- 22. § Estudio dedislipemias secundarias • GlucemiaDM • Transaminasas, GGT Enfermedades hepáticas, OH • Creatinina, FGIRC • Proteinuria, albuminemia Síndrome nefrótico • TSHHipotiroidismo • Ácido úricoHiperuricemia
- 23. § Cribado dehipercolesterolemia • Perfil lipídico a los 40 años (hombres) y 45 años (mujeres) • Objetivo: Calcular el RCV • Si riesgo bajo à cada 4 años Población general • Perfil lipídico inicial • Luego anual HTA, DM, tabaco, obesidad • Anual Prevención secundaria • STOP>75 años • AF de CI o muerte súbita precoz • AF de dislipemia • Signos clínicos (xantomas, xantelasmas, arco corneal) Independiente de la edad
- 24. Perfil lipídico: condiciones parala recogida de muestras para reducir la variabilidad preanalítica 1. Mantener el estilo de vida habitual (dieta, peso, ejercicio) en las últimas 3 semanas 2. Ayuno de 12-14 horas,, si, además de CT, van a determinarse triglicéridos y cHDL 3. Evitar el ejercicio 24 horas antes de la extracción 4. Durante la extracción, la persona ha de estar sentada y evitar la estasis venosa prolongada 5. En los pacientes que han sufrido un IAM o SCA, las concentraciones de lipoproteínas medidas durante las primeras 24 horas de aparición de la enfermedad son representativas de las cifras habituales 6. Conviene retrasar la extracción hasta 3 semanas después de una enfermedad leve o de un cambio dietético reciente y hasta 3 meses tras cirugñia, traumatismo, embarazo/lactancia o enfermedad grave 7. Suspender los fármacos que no sean estrictamente necesarios si afectan al metabolismo lipídico 8. En la evaluación del paciente dislipémico tratado y no catalogado, valorar suspender la medicación hipolipemiante 6 semanas antes del estudio de laboratorio (8 semanas si son fibratos), manteniendo la misma dieta
- 25. Abandono del hábito tabáquico Dietabaja en grasas saturadas enfocada en granos integrales, vegetales, frutas y pescado IMC 20-25 Kg/m2 y perímetro abdominal <94 cm (hombres), <80 cm (mujeres) PA < 140/90 mmHg Ejercicio 30-60 minutos/día
- 27. < 116 mg/dl <100 mg/dl < 70 mg/dl < 55 mg/dl C-LDL TG <150 mg/dl indican bajo riesgo
- 28.
- 32. § Utilización dehipolipemiantes en España 442% Atorvastatina y simvastatina = 78,2% del consumo total de estatinas
- 33. 1. Resinas fijadorasde ácidos biliares ↑ eliminación ácidos biliares heces à ↑ síntesis de CT plasmático à ↑ LDL-R à ↓ LDL plasma Dosis máxima 4,5 g/24h, menos interacciones, asociado a estatinas o ezetimiba - Efectos secundarios: Dolor abdominal, estreñimiento, esteatorrea, elevación transitoria de enzimas hepáticas - Contraindicado en Hipertrigliceridemias superiores a 400 mg/dl, en disbetalipoproteinemia, y niños y embarazadas (sólo en el caso del Colesevelam) ↓ 18-25% c-LDL
- 34. 2. Inhibidor dela absorción del colesterol a través de la pared intestinal (vía proteína Nienmann-Pick C1L1 (NPC1L1) EZETIMIBA Dosis 10 mg/24h, en monoterapia o en combinación ↓ 15-22% c-LDL - No efectos secundarios significativos - No es necesario ajustar la dosis en ancianos ni en la insuficiencia renal - Está contraindicado en la insuficiencia hepática moderada-grave, en el embarazo, en la lactancia y en menores de 10 años
- 35. 3. Fibratos § Activanlos PPAR-alfa con lo que regulan a la baja el gen de las apo à ↓ síntesis hepática de VLDL y lipólisis periférica à ↑ LDL-R, ↓ VLDL, ↓ TG, ↑ HDL - Efectos secundarios leves: Dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia, mialgias y miositis - Contraindicado en hipersensibilidad a los fármacos; hepatopatía crónica activa, incluyendo cirrosis biliar primaria; insuficiencia renal grave; embarazo o posibilidad del mismo; lactancia; historia de litiasis biliar Fármaco Dosis Tipo de excreción Efecto Gemfibrozilo 600 mg/12 h o de 900 mg/24 h 70% renal; administrar antes de comer ↓ 5-20% c-LDL, ↑ 10-25% c-HDL, ↓ 30-50% TG, ↓ fibrinógeno, mayor riesgo de miopatía Fenofibrato 145, 160, 200 o 250 mg/24 h 60-93% renal; no interacciona con alimentos ↓ 11% c-LDL, ↑ 10% c-HDL, ↓ 40% TG, ↓ ácido úrico Bezafibrato 400 mg/24 h 95% renal; administrar tras la cena ↓ 30-60% TG, ↓ fibrinógeno
- 36. 3. Fibratos. Precauciones: Fibratos+ estatinas Aumento del riesgo de miopatía (sobre todo con Gemfibrozilo) Fibratos + ACO Aumento del riesgo de hemorragia Fibratos + glibenclamida Posibilidad de hipoglucemia
- 37. 4. Ácidos grasosOmega 3 § Activación de PPARs, disminución de secreción de ApoB. § Dosis: 2-4 g/24 h. Dosis elevadas (10 g/día) de ácidos grasos altamente insaturados de cadena larga: ↓ 45% TG, ↓ menor de LDL 5. Ácido Nicotínico § Inhibición de la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo, de la lipogénesis ex novo o la esterificación de ácidos grasos a TG en el hígado - Efectos secundarios gastrointestinales leves - Riesgo de sangrado en combinación con AAS/clopidogrel
- 38. 6. Estatinas Inhibidores dela HMG-CoA reductasa à ↓ síntesis de colesterol à ↑ LDR-R à ↓ producción hepática del cVLDL (efecto hipoTG) à Otros: inmunomodulación, aumento de la acción mediada por NO, ↓ PCR, acción estabilizadora de la placa y mejora de la circulación coronaria Tanto en prevención primaria como en secundaria, las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la hipercolesterolemia aislada y/o mixta si en esta predomina el aumento de colesterol. Son los fármacos que más reducen las cifras de cLDL
- 39. 6. Estatinas. Mecanismode acción: Tipo de estatina Tipo de metabolismo Simvastatina, atorvastatina, lovastatina Isoenzima cyp3a4 del citocromo p450 Fluvastatina Isoenzima cyp2c9 Rosuvastatina Isoenzima cyp2c9-2c19 Pravastatina No afecta al citocromo p-450 Pitavastatina Escaso efecto inhibidor sobre el c-p450 à interacciona con macrólidos, ketoconazol e itraconazol (usar terbinafina que no metaboliza por el p450) no eleva glucemia de primera elección por su eficacia y seguridad si intolerancia a simvastatina o atorvastatina
- 40. 6. Estatinas. Clasificaciónsegún potencia y coste: Terapia de ALTA intensidad Terapia de MODERADA intensidad Terapia de BAJA intensidad ↓ c-LDL ≥50% ↓ c-LDL 30-50% ↓ c-LDL <30% Atorvastatina 40-80 mg (241-481 €) Rosuvastatina 20-40 mg (508-1022 €) Simvastatina 20-40 mg (21-29 €) Atorvastatina 10-30 mg (60-180 €) Pravastatina 40 mg (213 €) Lovastatina 40 mg (52 €) Fluvastatina 80 mg (261 €) Pitavastatina 2-4 mg (372-558 €) Rosuvastatina 5-10 mg(247-339 €) Simvastatina 10 mg (13 €) Pravastatina 10-20 mg (54-107 €) Lovastatina 20 mg (33 €) Fluvastatina 20-40 mg (66-131 €) Pitavastatina 1 mg (272 €)
- 41. 6. Estatinas. Clasificaciónsegún equivalencia y potencia: Intensidad BAJA ↓ c-LDL <30% Intensidad MODERADA ↓ c-LDL 30-50% Intensidad ALTA ↓ c-LDL ≥50% Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg Lovastatina 20 mg 40 mg Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg Pravastatina 10 mg 20 mg 40 mg Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg Simvastatina, atorvastatina y pravastatina son las que han demostrado ↓ de morbimortalidad CV
- 42.
- 43. Interacciones Riesgo aumentado dehepatopatía, miopatía y rabdomiolisis si asocia con: Fibratos Ciclosporina Eritromicina/claritromicina Ketoconazol/itraconazol Inhibidores de la proteasa Diltiazem y verapamilo Amiodarona y fluoxetina Usar solo fenofibrato Si es inevitable, usar pravastatina Excepto pravastatina Excepto pravastatina y fluvastatina Excepto pravastatina y fluvastatina Excepto pravastatina, fluvastatina y rosuvastatina Excepto pravastatina y rosuvastatina Fluvastatina + AINE Aumento del riesgo de gastropatía y nefrotoxicidad Lovastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina + digital Aumento de los niveles de digital Lovastatina + tiroxina Aumento del efecto de la tiroxina Estatinas + ACO Aumento del sangrado (exc. Pravastatina) Estatinas + resinas Menor efecto de las estatinas Alimentos +: simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina Lovastatina Pravastatina No modificación Mejora absorción Disminuye absorción Amiodarona,Verapamilo, Diltiazem Amlodipino De emplear simvastatina à 10 mg máximo De emplear simvastatina à 20 mg máximo
- 44. 6. Estatinas - Efectossecundarios: GI leves (flatulencia, dispepsia, náuseas, diarrea, extreñimiento), mialgias, dolores articulares, erupciones exantemáticas, mareos, cefaleas e insomnio - Contraindicaciones: Alergia e hipersensibilidad, AP de miopatías, embarazo o lactancia, insuficiencia hepática grave y ajuste de dosis en insuficiencia hepática leve. 11-29%, simétrica en glúteos, muslos, pantorrillas y espalda, precoz (4-6 semanas tras inicio) Factores predisponentes de miopatía por estatinas Edad avanzada Sexo femenino Dosis elevadas Hipotiroidismo FG <60 ml/min Insuficiencia hepática Ingesta excesiva de OH Interacciones con otros fármacos
- 45. 6. Estatinas ypacientes ancianos § La deprescripción debe considerarse: - Cuando los beneficios potenciales ya no son clínicamente significativos - En pacientes con deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida - En pacientes con efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave) - En pacientes con signos o síntomas compatibles con efectos adversos debidos a estatinas - En pacientes sin ECV previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas § En pacientes ancianos en tratamiento con estatinas se recomienda: - En prevención primaria, valorar la necesidad de continuar con el tratamiento: no está establecido el beneficio. - En prevención secundaria, utilizar tratamiento de intensidad moderada y evitar la utilización de terapia intensiva; si fuera necesario, disminuir la dosis o cambiar de estatina.
- 46. 6. Estatinas ypacientes con ERC
- 47. 7. Nuevos tratamientos: §INHIBIDORES DE PCSK9 (Alirocumab, Evolocumab): anticuerpos monoclonales que actúan inhibiendo la PCSK9, lo que consigue una mayor expresión de LDL-R § OTROS…
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- 49. - Estatinas +omega-3 en prevención secundaria - Estatinas + ezetimiba en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada - Estatinas + fenofibrato en pacientes en prevención secundaria o diabéticos con dislipemia aterogénica
- 50.
- 51. Prevención Primaria: - Pacientesde alto riesgo à estatinas bajas-moderadas - Resto à no favorable
- 52. Prevención secundaria: - Pacientescon SCA à estatinas de alta intensidad - Pacientes con enfermedad coronaria estable à estatinas de moderada intensidad
- 53. Los cambios dietéticosse traducen muy rápidamente en los niveles de triglicéridos mientras que los de colesterol tardan más tiempo Se aconseja esperar de 3 a 6 meses para comprobar la eficacia de las medidas no farmacológicas en el colesterol plasmático
- 54. excepto sospecha de enfermedadhepática o tratamiento con fibratos
- 57. Sospecha de hipercolesterolemiafamiliar y de hipertrigliceridemias primarias Mal control de una dislipemia asociada a insuficiencia renal grave, hepatopatía crónica grave, tratamiento inmunosupresor o embarazo Estudio de pacientes con cardiopatía isquémica y sin factores de riesgo aparentes Efectos secundarios o intolerancia a múltiples fármacos hipolipemiantes
- 58. § Completar elestudio lipídico con: § a) sistemático de orina (descarta síndrome nefrótico); § b) perfil de enzimas hepáticas con fosfatasa alcalina (la colestasis puede ser causa de elevación del cLDL, entre ellas la hepatopatía obstructiva, cirrosis biliar primaria etc.) § Pensar en el alcohol como causa frecuente de hipertrigliceridemia § Solicitar análisis de TG antes del tratamiento con anticonceptivos, así como en el tercer trimestre de embarazo § No tratar las alteraciones lipídicas que debutan durante el embarazo, salvo la hipertrigliceridemia muy elevada (> 2000 mg), que es criterio de hospitalización por riesgo de pancreatitis § Los antihipertensivos que no afectan el perfil lipídico son los ARA II, IECA y calcioantagonistas. Tienen efecto beneficioso los bloqueadores alfa y el carvedilol. Los diuréticos y betabloqueadores alteran el perfil lipídico § Antes de iniciar tratamiento con estatinas ante cualquier dislipemia, descartar causas subyacentes de dislipemia secundaria § Precaución con el uso de estatinas en enfermedad renal crónica por el riesgo de miopatía, en el trasplantado, por las interacciones de ciclosporina, y en ancianos, valorar riesgo-beneficio
- 59. § Vilaseca Canals,J. Dislipemias. AMF 2017;13(11):614-625. § Dislipemias. Manejo de las dislipemias en Atención Primaria. Grupo de Trabajo de Dislipemias de la semFYC. 2012. § Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. 2017. § Garcia Ortiz A, Montero Alonso MJ, Sierra Santos A. Estatinas: eficacia, seguridad e individualización del tratamiento. Sacylite n1.-2015. Sacyl. § Hilmer S, Gnjldlc D. Statin in older adults. Aust Prescr 2013;36(3):79-82. § 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020) 41, 111188 § Rojas Pardo, DA. Puesta al día en Cardiología. Lo nuevo y mas importante de las Guías 2019 de la Sociedad Europea de cardiología para el manejo de las dislipidemias: La modificación de los lípidos para reducir riesgo cardiovascular. Octubre 2019. Boletín 130- Volumen 2. § Uso Racional del Medicamento. URM 2019. Prescripción de estinas. SCS. § Estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica. Infarma.Vol. 10, nº2. Noviembre 2018 § Programa de Prevención y Control de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica de Canarias. 2013. Servicio Canario de Salud.