Este documento resume las definiciones, clasificaciones, criterios diagnósticos, cálculo de riesgo cardiovascular y tratamientos para las dislipemias. Define las dislipemias como alteraciones de los lípidos y lipoproteínas plasmáticas que son factores de riesgo cardiovascular. Clasifica las dislipemias en primarias y secundarias y describe los criterios para diagnosticarlas y calcular el riesgo cardiovascular. Resume los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos para las dislipemias, incluyendo estatinas, res

1. DISLIPEMIAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR LORENA RIAL VALVERDE

2. DISLIPEMIAS DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. ¿CUÁNDO DIAGNOSTICAR? ESTUDIO DEL PACIENTE DISLIPEMICO Y CLASIFICACIÓN EN 1ª O 2ª. CRITERIOS DEFINITORIOS DE DISLIPEMIAS 1ª. CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR. ALGORITMOS DE MANEJO. TRATAMIENTO: FÁRMACOS HIPOLIPEMIASNTES. ESTUDIOS CLÍNICOS. CRITERIOS DE DERIVACIÓN.

3. DEFINICIÓN ALTERACIÓN DE LOS NIVELES DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEINAS PLASMÁTICAS. FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

4. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DISLIPEMIAS PRIMARIAS Hipercolesterolemia familiar monogénica. Hipercolesterolemia familliar poligénica. Hipertrigliceridemia familiar. Hiperlipemia familiar combinada. Disbetalipoproteinemia familiar. DISLIPEMIAS SECUNDARIAS. Consumo de alcohol Diabetes mellitus Obesidad Hipotiroidismo Enfermedades renales y hepáticas Antihipertensivos Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva con estrógenos/progestágenos

5. CLASIFICACIÓN SIMPLIFICADA Hipercolesterolemia límite : CT 200-249 mg/dl y TG < 200 mg/dl. Hipercolesterolemia definida : CT ≥ 250 mg/dl y TG < 200 mg/dl. En caso de estar ante un paciente con enfermedad vascular conocida (prevención secundaria) o diabético, se considerará hipercolesterolemia definida cuando los valores de colesterol total ≥ 200 mg/dl. Hipertrigliceridemia : CT < 200 mg/dl y TG ≥ 200 mg/dl. En caso de estar ante un paciente con enfermedad vascular conocida (prevención secundaria) o diabético, se considerará hipertrigliceridemia cuando los valores de triglicéridos ≥ 150 mg/dl. Hiperlipemia mixta : CT ≥ 200 mg/dl y TG ≥ 200 mg/dl.

6. ¿CUÁNDO DIAGNOSTICAR? TODOS LOS PACIENTES DM Y ALT METAB GLUCOSA, HTA, OBESIDAD, IRC, PANCREATITIS, HIPERCOLESTEROLEMIA, SOSPECHA DISLIPEMIA 1ª. DETECCION DE HIPER-TG TODOS LOS PACIENTES DM Y ALT METAB GLUCOSA, HTA, TABAQUISMO, OBESIDAD, SOSPECHA DISLIPEMIA 1ª, ANTECEDENTES FAMILIARES. En población general: antes de 35 años en ♂ y 45 años en ♀ .Cada 5 años hasta los 75 años. DETECCION DE HIPER-COL PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION PRIMARIA

7. ESTUDIO DEL PACIENTE CON DISLIPEMIA ANAMNESIS : AF, AP, FRCV, OH, FÁRMACOS, DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA. EXPLORACIÓN FÍSICA : PESO, TALLA, IMC, TA, AUSCULTACIÓN CARDÍACA, SOPLOS, PULSOS PERIFÉRICOS, PERÍMETRO ABDOMINAL, BÚSQUEDA DE XANTOMAS, XANTELASMAS, ARCO CORNEAL. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: CT, TG, HDLc y LDLc. HG, Glucemia basal, Cr, GOT, GPT, FA, GGT, TSH y T4 libre, Ac. Úrico, ECG, sistemático de orina (con microalbuminuria en DM), índice tobillo- brazo.

9. Criterios diagnósticos de la hipercolesterolemia familiar heterocigota

10. CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

12. NO APLICABLES EN … Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o vascular cerebral). Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterogénico: Hipercolesterolemia familiar monogénica. Hiperlipidemia familiar combinada. Disbetalipoproteinemia.

13. Excepciones. Formas graves de HTA, hipercolesterolemia: RCV ALTO. AF de enfermedad cardiovascular precoz o tabaquismo grave: factor de correcion 1’5. Fumadores > 20cig/dia e hiperTG u obesidad: riesgo superior al calculado. Sind. Metabólico: categoria superior al calculado.

14. Las prioridades en la prevención cardiovascular en la práctica clínica son por este orden: Prevención Secundaria. Prevención Primaria: Riesgo ≥ 5 % en 10 años. Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. Hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico. Familiares de pacientes con ECV precoz o con RCV muy alto.

17. TRATAMIENTO EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Tratamiento farmacológico: Basado en niveles de LDL: <100: no farmacológicas. Entre 100 y 129: no farmacológico intensivo 3 meses y valoración >130: tratamiento farmacológico. Pravastatina de 40 mg/dia o Simvastatina 20-40mg/dia (A). Información sobre cumplimiento terapeútico (C)

18. TRATAMIENTO EN PREVENCIÓN PRIMARIA. Tratamiento no farmacológico. Modificar los estilos de vida (A). Intervención dietética: dieta mediterránea (A). Reducción del peso corporal (B). Ejercicio físico aeróbico regular (B).

19. DISLIPEMIAS TRATAMIENTO

20. CRIBADO >20 años/ 5 años FR Determinaciones *colesterol total *LDLc *TG en ayunas *HDLc CONFIRMAR ANTES DE TRATAR

21. OBJETIVOS Evitar ACV Actuar sobre LDLc

22. OBJETIVOS TERAPEÚTICOS E INDICACIÓN DE TRATAMIENTO >190 >160 <160 Bajo >160 >130 <130 Moderado >130 >130 <130 (opcional<100) Mod-alto >100 Indpdte <100 Alto (opcional <70) Indpdte Indpdte <70 Muy alto INICIAR TERAPEÚTICA FARMACOLÓGICA INICIAR MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA OBJETIVO CATEGORÍA DE RIESGO

23. EVALUACIÓN RCV ECV o DMII : alto R FR > sin ECV (HDL> 60 mg/dl:- 1 FR) 1 FR: bajo R > 2 FR: tablas NCEP/ATP III o SCORE www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol

24. MEDIDAS DIETÉTICAS Y MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA 1ª ACTUACIÓN NO ESTUDIOS QUE DEMUESTREN EFECTIVIDAD EN DISMINUIR INCIDENCIA C.I. PERO SÍ TENDENCIA POSITIVA

25. Peso ideal Ejercicio aeróbico regular Alcohol moderado o nulo si TG Tabaco Dieta grasas <35%(<7%saturadas) 5-10 g/d fibra soluble 2-3 g/d fitoesteroles aceite de girasol y soya ¡Ω3 NO ESTUDIOS SOBRE EFECTOS BENEFICIOSOS DE LDL PERO SÍ PROBADO EN PREVENCIÓN 2º ENF CORONARIA! 20%LDL

26. Seguimiento cada 6-8 meses si conseguimos objetivo en base al cálculo R Tratamiento fm si objetivo no alcanzado <3 meses Si muy alto-alto R, tto fm INMEDIATO

27. 1. LDL ESTATINAS ESTATINAS + FIBRATOS: LDL + TG

28. INICIO Cambio estilo vida Cambio estilo vida + fm 6-8sem 6-8sem SI SI ¿LDL objetivo? ¿LDL objetivo? NO NO Revisión 6-8 sem Doblar dosis estatina/añadir 2º fm(quelantes ác. Biliares, ác. nicotínico, ezetimibe ¿LDL objetivo? ¿LDL objetivo? SI SI Revisión 4-6 sem NO NO intensificar terapia/remitir especialista Control anual

29. 2. TG HIPERTRIGLICERIDEMIA Control glucemia, abstención alcohólica, Incremento actividad física y pérdida de peso 150-199 mg/dl 200-500mg/dl >500mg/dl Control cada 2-4 años FIBRATO, ác. Nicotí- nico, a.grasos Ω3 Control cada 1-3m Riesgo bajo-mod Riesgo alto Control cada 3-6m hasta objetivo. Intensificar medidas dietéticas Control cada2-4a si obj estatina, fibrato o a. nicotínico Control cada 6 m si objetivo

30. Objetivo LDL salvo si TG > 500mg/dl (fibrato) : prevención pancreatitis aguda Objetivo: CHO no HDL no > 30mg/dl del objetivo LDL TG < 200 mg/dl

31. 3. HDL ¡FR INDEPENDIENTE! Si LDL o CHO no HDL normales: tto LDL o CHO no HDL alt+ ECV: Ac. Nicotínico, fibratos

32. 4.ESTATINAS (1ªELECCIÓN) LDL incidencia y mortalidad EC e IAM, ictus, enf. Art. Periférica Efectividad probada en prevención 1ª-2ª Mejor noche Dosis-dpd

33. E2º: hipertramsaminasemia (dosis-dpd)-: retirar si >x3 miopatía: > ancianos, polimedicados,IR (¡CPK!) No indicación clara para cada una: atorvastatina muy alto R, postSCA atorvast y rosuvastatina TG rosuv.y simvast. HDL> atorv. atorv. Y fluvastatina IR

34. 5.RESINAS DE INTERCAMBIO CATIÓNICO COLESTIRAMINA, COLESTIPOL CHO hepático HDL (3-5%) LDL receptor LDL (20-30%) TG Antes de comidas

35. No se absorben Mala tolerancia digestiva y estreñimiento CI: disbetalipoproteinemia TG >400mg/dl +/- estatinas Niños o en quienes requieren peq. LDL

36. 6.FIBRATOS BAZAFIBRATO, FENOFIBRATO, GEMFIBROCILO TG 20-35% LDL 5-20% HDL 10-35% E2º: litiasis biliar rabdomiolisis (+ estatinas, sobre todo gemfibrocilo. Así mejor asociar a fenofibrato)

37. INDIC: disbetalipoproteinemia TG >500 mg/dl hiperlipemia mixta +estatina C.I.:hepatopatía IR grave litiasis biliar +IMAO Tras comidas

38. 7.AC. NICOTÍNICO O NIACINA LDL 5-25% TG 20-30% HDL E.2º: descontrol glucemia en DM hepatotoxicidad intolerancia g-i enrojecimiento facial miositis (+estatinas) C.I.:DM I, hepatopatía, gota

39. 8.EZETIMIBE CHO 16-18% + estatinas : hipercolesterolemia graves en pacientes de muy alto R si no conseguimos objetivo LDL Si intolerancia estatinas: MONOTERAPIA (no si IH mod-grave)

40. 8.OTROS PROBUCOL : NO AC. GRASOS Ω3: prevención 2ª TG 30-50% THS ESTRÓGENOS: C.I. en prevención 1ª-2ª

41. 9.ASOCIACIONES Estatinas+RII Estatinas+fibratos (fenofibrato) estatinas + ac. Nicotínico: poca evidencia Estatinas + ezetimibe : hipercolesterolemias graves

42. 10.MBE “ CONLUSIONS: the sort-term RCT clinical evidence demonstrated that ezetimibe was effective in reducing LDLc when administered as monotherapy or in combination with a statin. However when used as monotherapy, ezetimibe is less effective than statins in lowering LDLc. Given the limitations in the effectiveness data, there is great uncertainted in the economic results. These suggest that ezetimibe could be a cost-effective treatment for individuals with hight baseline LDLc values, for patients with diabetes and for individuals with heterozygous familial hipercholesterolaemia. Long-term clinical outcome studies are needed to allow more precise cost-effectiveness estimates to be calculated.”

43. REVISION DE LOS RESULTADOS DE ENSAYOS CLÍNICOS Y METANÁLISIS: Un descenso de LDL>20% con estatinas es el q consigue una disminución substancial de morbi-mortalidad cardiovascular Dosis mínima de estatinas que han demostrado beneficio en ECV: atorvastatina 10mg/d, simvastatina 20-40mg/d, lovastatina 20-40mg/d, pravastatina 40mg/d Dosis +altas que produzcan descensos +acusados de LDL: mayores beneficios

44. Estatinas en prevención 2ª: * IAM, ictus, mortalidad c-v, mortalidad total *la prevención de ictus se realiza a expensas de enf. Tromboembólica y del ictus no fatal Estatinas en prevención 1ª: * IAM, mortalidad coronaria

45. Ensayos clínicos sobre eficacia del tratamiento hipolipemiante en prevención secundaria

46. Ensayos clínicos sobre eficacia del tratamiento hipolipemiante en prevención primaria

47. BIBLIOGRAFÍA Manual de diagnóstico y terapeútica médica. HU 12 Octubre Ezetimibe for the treatment of hipercholesterolaemia: a sistematic review and economic evaluation. Mayo 2008. school of health and related reserch(ScHARR). university of sheffield www.shireslade.es http://www.nice.org.uk/TA094 Información terapeútica del sistema nacional de salud Vol.28 Dislipemias, Guias clínicas de fisterra. Proceso de riesgo vascular de sas. Guia de actuación en AP, SEMFYC.