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Tutor: Juan Luis Delgado Estévez
CS OFRA-DELICIAS
UDAFyC-Tenerife Zona I
Dislipemia Alteraciones cuantitativas o cualitativas de los lípidos
plasmáticos
Prevalencia 41% (población 35-74 años)
Perfil
lipídico
CT, cHDL, cLDL y TG
Fórmula de Friedewald
§ Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)
§ Los lípidos como FRCV
Método de
estimación del RCV
Framingham
Sobreestiman el
RCV en
poblaciones con
bajo riesgo
SCORE
Riesgo de muerte
cardiovascular. No
incluye a pacientes
diabéticos
REGICOR
Sobre población
europea entre 35 y
74 años
CDC
Sobre población
canaria, basada en
Framingham
Tablas CDC
Tablas CDC
§ Breve recordatorio de las lipoproteínas
Más lípidos
Menos proteínas
Menor densidad
Menos lípidos
Más proteínas
Mayor densidad
§ Dislipemia aterogénica
↑ TG +
↑ c-LDL +
↓ c-HDL
DM 2
Síndrome
metabólico
Obesidad
abdominal
ECV
establecida
Según
perfil
lipídico
Hipercolesterolemia
aislada
Aumento de c-LDL
Hipertrigliceridemia
aislada
Aumento de TG endógenos
(VLDL), exógenos
(quilomicrones) o ambos
Hiperlipemia mixta Aumento de CT y TG
Hipoalfalipoproteinemia Descenso del c-HDL
Según
etiología
Primarias
Causa genética o
familiar: mutación de
genes que intervienen
en la síntesis y/o
metabolismo de las
lipoproteínas
Causa esporádica
- En más de un familiar
- Valores muy elevados
respecto a los de
referencia
- Manifestaciones clínicas
- ECV prematura
Adquiridas Producidas por
hábitos del
pacientes
Secundarias A otra patología de
base
Primarias Hipercolesterolemia familiar monogénica
Hipercolesterolemia poligénica
Hiperlipemia familiar combinada
Hipertrigliceridemia familiar
Disbetalipoproteinemia
Hiperquilimicronemia
Hiperalfalipoproteinemia
Adquiridas
Causas CT TG C-HDL
Dieta con exceso de:
Grasas saturadas y colesterol
Ácidos grasos trans
HC (>60% valor calórico total)
Alcohol
Azúcares y carbohidratos refinados
↑
↑
↑
↑
↑
↓
Sobrepeso, obesidad ↑ o N ↑ ↓
Sedentarismo ↑
Tabaquismo ↑ ↓
Secundarias
Causas CT TG C-HDL
Embarazo ↑ ↑
Diabetes mellitus tipo 2 ↑ o N ↑
Hipotiroidismo ↑ ↑
Enfermedad hepática
Hepatitis
Colestasis
Hepatocarcinoma
↑
↑
↑
Enfermedad renal
IRC
Síndrome nefrótico
Trasplante renal
↑ o N
↑
↑
↑
↑
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Anorexia nerviosa ↑
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Secundarias
Causas CT TG C-HDL
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↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↓
Según
fenotipo Clasificación Fredrickson-OMS
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dislipemia
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paciente
Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia
Familiar Heterocigota (MedPed)
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§ Estudio de dislipemias secundarias
• GlucemiaDM
• Transaminasas, GGT
Enfermedades
hepáticas, OH
• Creatinina, FGIRC
• Proteinuria,
albuminemia
Síndrome
nefrótico
• TSHHipotiroidismo
• Ácido úricoHiperuricemia
§ Cribado de hipercolesterolemia
• Perfil lipídico a los 40 años (hombres) y
45 años (mujeres)
• Objetivo: Calcular el RCV
• Si riesgo bajo à cada 4 años
Población
general
• Perfil lipídico inicial
• Luego anual
HTA, DM, tabaco,
obesidad
• Anual
Prevención
secundaria
• STOP>75 años
• AF de CI o muerte súbita precoz
• AF de dislipemia
• Signos clínicos (xantomas, xantelasmas,
arco corneal)
Independiente de
la edad
Perfil lipídico:
condiciones para la recogida
de muestras para reducir la
variabilidad preanalítica
1. Mantener el estilo de vida habitual (dieta, peso, ejercicio) en las
últimas 3 semanas
2. Ayuno de 12-14 horas,, si, además de CT, van a determinarse
triglicéridos y cHDL
3. Evitar el ejercicio 24 horas antes de la extracción
4. Durante la extracción, la persona ha de estar sentada y evitar la
estasis venosa prolongada
Perfil lipídico:
condiciones para la recogida
de muestras para reducir la
variabilidad preanalítica
5. En los pacientes que han sufrido un IAM o SCA, las concentraciones
de lipoproteínas medidas durante las primeras 24 horas de aparición
de la enfermedad son representativas de las cifras habituales
6. Conviene retrasar la extracción hasta 3 semanas después de una
enfermedad leve o de un cambio dietético reciente y hasta 3 meses
tras cirugía, traumatismo, embarazo/lactancia o enfermedad grave
7. Suspender los fármacos que no sean estrictamente necesarios si
afectan al metabolismo lipídico
8. En la evaluación del paciente dislipémico tratado y no catalogado,
valorar suspender la medicación hipolipemiante 6 semanas antes del
estudio de laboratorio (8 semanas si son fibratos), manteniendo la
misma dieta
Abandono del
hábito tabáquico
Dieta baja en grasas saturadas
enfocada en granos integrales,
vegetales, frutas y pescado
IMC 20-25 Kg/m2 y
perímetro abdominal
<94 cm (hombres),
<80 cm (mujeres)
PA < 140/90 mmHg
Ejercicio 30-60 minutos/día
< 116 mg/dl
< 100 mg/dl
< 70 mg/dl
< 55 mg/dl
C-LDL
TG <150 mg/dl indican bajo riesgo
Riesgo bajo-
moderado:
<115 mg/dl
§ Utilización de hipolipemiantes en España
442%
Atorvastatina y simvastatina = 78,2% del consumo total de estatinas
1. Resinas fijadoras de ácidos biliares
↑ eliminación ácidos biliares heces à ↑ síntesis de CT plasmático à ↑ LDL-R à ↓ LDL plasma
Dosis máxima 4,5 g/24h, menos interacciones, asociado a estatinas o ezetimiba
↓ 18-25% c-LDL
Colestiramina Colestipol Filicol Colesevelam
Dosis 4-8 g/12 h 5-10 g/12 h 3 g/12 h 1875 mg (3 cápsulas)/12 h o
3750 mg (6 cápsulas)/24 h
Con otros
fármacos
1 hora antes o 4 después No interfiere (administración
conjunta o estatina/
ezetimiba)
Con alimentos 15 minutos antes Sí
Interacciones Interfieren en absorción de digoxina, tiroxina,
tiazidas, betabloqueantes, fenobarbital, ACO,
tetraciclinas, AINE, hierro, ácido fólico,
vitaminas liposolubles
Menores
Disminuye biodisponibilidad
de verapamilo de liberación
sostenida
Excreción Excreción intestinal
1. Resinas fijadoras de ácidos biliares
- Efectos secundarios: Dolor abdominal, estreñimiento, esteatorrea, elevación transitoria de
enzimas hepáticas
- Contraindicado en Hipertrigliceridemias superiores a 400 mg/dl, en disbetalipoproteinemia,
y niños y embarazadas (sólo en el caso del Colesevelam)
2. Inhibidor de la absorción del colesterol a través de la pared intestinal
(vía proteína Nienmann-Pick C1L1 (NPC1L1)
EZETIMIBA
Dosis 10 mg/24h, en monoterapia o en combinación
↓ 15-22% c-LDL
- No efectos secundarios significativos
- No es necesario ajustar la dosis en ancianos ni en la insuficiencia renal
- Está contraindicado en la insuficiencia
hepática moderada-grave, en el embarazo, en la lactancia y en menores de 10 años
3. Fibratos
§ Activan los PPAR-alfa con lo que regulan a la baja el gen de las apo à ↓ síntesis hepática de
VLDL y lipólisis periférica à ↑ LDL-R, ↓ VLDL, ↓ TG, ↑ HDL
Fármaco Dosis Tipo de excreción Efecto
Gemfibrozilo 600 mg/12 h o de 900 mg/24 h 70% renal
Administrar antes de
comer
↓ 5-20% c-LDL, ↑ 10-25% c-
HDL, ↓ 30-50% TG,
↓ fibrinógeno, mayor riesgo de
miopatía
Fenofibrato 145, 160, 200 o 250 mg/24 h 60-93% renal
No interacciona con
alimentos
↓ 11% c-LDL, ↑ 10% c-HDL, ↓
40% TG, ↓ ácido úrico
Bezafibrato 400 mg/24 h 95% renal
Administrar tras la cena
↓ 30-60% TG, ↓ fibrinógeno
3. Fibratos
- Efectos secundarios leves: Dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia, mialgias y
miositis
- Contraindicado en hipersensibilidad a los fármacos; hepatopatía crónica activa,
incluyendo cirrosis biliar primaria; insuficiencia renal grave; embarazo o posibilidad
del mismo; lactancia; historia de litiasis biliar
3. Fibratos. Precauciones:
Fibratos +
estatinas
Aumento del
riesgo de
miopatía (sobre
todo con
Gemfibrozilo)
Fibratos +
ACO
Aumento del
riesgo de
hemorragia
Fibratos +
glibenclamida
Posibilidad de
hipoglucemia
4. Ácidos grasos Omega 3
§ Activación de PPARs, disminución de secreción de ApoB.
§ Dosis: 2-4 g/24 h. Dosis elevadas (10 g/día) de ácidos grasos altamente insaturados de cadena
larga: ↓ 45% TG, ↓ menor de LDL
§ Pacientes en diálisis à MEDICAMENTO CON VISADO DE INSPECCIÓN
5. Ácido Nicotínico
§ Inhibición de la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo, de la lipogénesis ex novo
o la esterificación de ácidos grasos a TG en el hígado
- Efectos secundarios gastrointestinales leves
- Riesgo de sangrado en combinación con AAS/clopidogrel
6. Estatinas
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa
↓ síntesis de colesterol à ↑ LDR-R
↓ producción hepática del cVLDL (efecto hipoTG)
Otros: inmunomodulación, aumento de la acción mediada por NO, ↓
PCR, acción estabilizadora de la placa y mejora de la circulación
coronaria
Tanto en prevención primaria como en secundaria
Son los fármacos que más reducen las cifras de cLDL
6. Estatinas. Mecanismo de acción:
Tipo de estatina Tipo de metabolismo
Simvastatina, atorvastatina, lovastatina Isoenzima cyp3a4 del citocromo p450
Fluvastatina Isoenzima cyp2c9
Rosuvastatina Isoenzima cyp2c9-2c19
Pravastatina No afecta al citocromo p-450
Pitavastatina Escaso efecto inhibidor sobre el c-p450 à
interacciona con macrólidos, ketoconazol e
itraconazol (usar terbinafina que no metaboliza por
el p450)
no eleva glucemia
de primera elección por
su eficacia y seguridad
si intolerancia
a simvastatina
o atorvastatina
6. Estatinas. Clasificación según equivalencia y potencia:
Intensidad BAJA
↓ c-LDL <30%
Intensidad MODERADA
↓ c-LDL 30-50%
Intensidad ALTA
↓ c-LDL ≥50%
Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg
Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg
Lovastatina 20 mg 40 mg
Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg
Pravastatina 10 mg 20 mg 40 mg
Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg
Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg
Simvastatina, atorvastatina y pravastatina son las que han demostrado ↓ de morbimortalidad CV
Interacciones
Riesgo aumentado de hepatopatía, miopatía y
rabdomiolisis si asocia con:
Fibratos
Ciclosporina
Eritromicina/claritromicina
Ketoconazol/itraconazol
Inhibidores de la proteasa
Diltiazem y verapamilo
Amiodarona y fluoxetina
Usar solo fenofibrato
Si es inevitable, usar pravastatina
Excepto pravastatina
Excepto pravastatina y fluvastatina
Excepto pravastatina y fluvastatina
Excepto pravastatina, fluvastatina y
rosuvastatina
Excepto pravastatina y rosuvastatina
Fluvastatina + AINE Aumento del riesgo de gastropatía y
nefrotoxicidad
Lovastatina, simvastatina, fluvastatina,
atorvastatina + digital
Aumento de los niveles de digital
Lovastatina + tiroxina Aumento del efecto de la tiroxina
Interacciones
Estatinas + ACO Aumento del sangrado (exc. Pravastatina)
Estatinas + resinas Menor efecto de las estatinas
Alimentos +:
simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y
rosuvastatina
Lovastatina
Pravastatina
No modificación
Mejora absorción
Disminuye absorción
Amiodarona,Verapamilo, Diltiazem
Amlodipino
De emplear simvastatina à 10 mg máximo
De emplear simvastatina à 20 mg máximo
6. Estatinas
- Efectos secundarios: GI leves (flatulencia, dispepsia, náuseas, diarrea, extreñimiento),
mialgias, dolores articulares, erupciones exantemáticas, mareos, cefaleas e insomnio
- Contraindicaciones: Alergia e hipersensibilidad, AP de miopatías, embarazo o lactancia,
insuficiencia hepática grave y ajuste de dosis en insuficiencia hepática leve.
11-29%, simétrica en glúteos, muslos, pantorrillas y espalda, precoz (4-6 semanas tras inicio)
Factores
predisponentes
de miopatía por
estatinas
Edad avanzada
Sexo femenino
Dosis elevadas
Hipotiroidismo
FG <60 ml/min
Insuficiencia hepática
Ingesta excesiva de OH
Interacciones con otros fármacos
6. Estatinas y pacientes ancianos
§ La deprescripción debe considerarse:
- Beneficios clínicamente NO significativos
- Deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida
- Efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave)
- Pacientes sin ECV previa que necesiten tratamiento con fármacos que
interaccionan con estatinas
§ En pacientes ancianos en tratamiento con estatinas se recomienda:
- Prevención primaria à valorar la necesidad de continuar
- Prevención secundaria à tratamiento de intensidad moderada
6. Estatinas y pacientes con ERC
7. Nuevos tratamientos:
§ INHIBIDORES DE PCSK9 (Alirocumab, Evolocumab): anticuerpos monoclonales que actúan inhibiendo la
PCSK9, lo que consigue una mayor expresión de LDL-R
§ OTROS…
Otras situaciones especiales:
- Estatinas + omega-3 en prevención secundaria
- Estatinas + ezetimiba en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada
- Estatinas + fenofibrato en pacientes en prevención secundaria o diabéticos con dislipemia aterogénica
PP/PS
Según RCV
TABLA RCV
Prevención Primaria:
- Pacientes de alto riesgo à
estatinas bajas-moderadas
- Resto à no favorable
Prevención secundaria:
- Pacientes con SCA à
estatinas de alta intensidad
- Pacientes con enfermedad
coronaria estable à estatinas
de moderada intensidad
PP/PS
Según nivel RCV
Los cambios dietéticos se traducen muy rápidamente en los
niveles de triglicéridos mientras que los de colesterol
tardan más tiempo
Se aconseja esperar de 3 a 6 meses para comprobar la
eficacia de las medidas no farmacológicas en el colesterol
plasmático
Inicio de
tratamiento
Perfil lipídico
2 determinaciones
antes de iniciar
tratamiento (1-12
semanas)
Inmediatamente si
muy alto riesgo
8 (±4) semanas
después de inicio
o ajuste de
tratamiento
Anual o según
necesidad
Enzimas hepáticas
y musculares
✱
Enzimas
hepáticas y
musculares
ALT
Al inicio
8-12 semanas
después de
inicio o ajuste
de tratamiento
CK
✱
8-12 semanas
después de
inicio o ajuste de
tratamiento
Valor normal
No control
sistemático (exc.
sospecha de
enfermedad
hepática o
tratamiento con
fibratos)
<3 x LSN
Continuar con
nueva
comprobación a
las 4-6 sem
>3 x LSN
STOP o
disminución de
dosis
Control a las 4-6
sem
Si N:
Reintroducir con
prudencia
Si ↑: descartar
otras causas
ALT
Enzimas
hepáticas y
musculares
ALT CK
Al inicio
>4 xLSN
No iniciar
Control
solo si
mialgias
Enzimas
hepáticas y
musculares
ALT CK
>10 x LSN
STOP 6 sem
Control fx renal
y CK cada 2 sem
Considerar
miopatía, otras
causas...
Considerar
bajar potencia y
añadir
ezetimiba
<10 x LSN
Enzimas
hepáticas y
musculares
ALT CK
>10 x LSN <10 x LSN
Sin
síntomas
Continuar
con control
de CK
Con
síntomas
STOP
estatinas 2-
4 sem
Control CK
a las 6 sem
- Reintroducir misma estatina o de menor
potencia
- Valorar estatinas dosis bajas, días
alternos o 1-2 veces/sem
Sospecha de hipercolesterolemia familiar y de
hipertrigliceridemias primarias
Mal control de una dislipemia asociada a
insuficiencia renal grave, hepatopatía crónica
grave, tratamiento inmunosupresor o embarazo
Estudio de pacientes con cardiopatía isquémica y
sin factores de riesgo aparentes
Efectos secundarios o intolerancia a múltiples
fármacos hipolipemiantes
§ Antes de iniciar tratamiento con estatinas ante cualquier dislipemia, descartar
causas subyacentes de dislipemia secundaria
§ Embarazo Solicitar análisis de TG en el tercer trimestre
No tratar las alteraciones lipídicas que debutan durante el embarazo,
salvo la hipertrigliceridemia muy elevada (> 2000 mg) à criterio de
hospitalización por riesgo de pancreatitis
§ Antihipertensivo
ARA II, IECA y calcioantagonistas à no afectan el perfil lipídico
Alfa-bloqueantes y carvedilol à efecto beneficioso sobre el perfil lipídico
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§ Incidir en el tratamiento no farmacológico
§ Precaución con el uso de estatinas en enfermedad renal crónica por el riesgo de
miopatía, en el trasplantado, por las interacciones de ciclosporina, y en ancianos,
valorar riesgo-beneficio
§ Intensidad de la estatina según el RCV. Valorar otros aspectos como los costes y la
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Dislipemias (1)

  • 1. Victoria Ramos de la Rosa. MIR 4 MFyC Tutor: Juan Luis Delgado Estévez CS OFRA-DELICIAS UDAFyC-Tenerife Zona I
  • 2.
  • 3.
  • 4. Dislipemia Alteraciones cuantitativas o cualitativas de los lípidos plasmáticos Prevalencia 41% (población 35-74 años) Perfil lipídico CT, cHDL, cLDL y TG Fórmula de Friedewald
  • 5. § Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)
  • 6.
  • 7. § Los lípidos como FRCV Método de estimación del RCV Framingham Sobreestiman el RCV en poblaciones con bajo riesgo SCORE Riesgo de muerte cardiovascular. No incluye a pacientes diabéticos REGICOR Sobre población europea entre 35 y 74 años CDC Sobre población canaria, basada en Framingham
  • 10. § Breve recordatorio de las lipoproteínas Más lípidos Menos proteínas Menor densidad Menos lípidos Más proteínas Mayor densidad
  • 11. § Dislipemia aterogénica ↑ TG + ↑ c-LDL + ↓ c-HDL DM 2 Síndrome metabólico Obesidad abdominal ECV establecida
  • 12. Según perfil lipídico Hipercolesterolemia aislada Aumento de c-LDL Hipertrigliceridemia aislada Aumento de TG endógenos (VLDL), exógenos (quilomicrones) o ambos Hiperlipemia mixta Aumento de CT y TG Hipoalfalipoproteinemia Descenso del c-HDL
  • 13. Según etiología Primarias Causa genética o familiar: mutación de genes que intervienen en la síntesis y/o metabolismo de las lipoproteínas Causa esporádica - En más de un familiar - Valores muy elevados respecto a los de referencia - Manifestaciones clínicas - ECV prematura Adquiridas Producidas por hábitos del pacientes Secundarias A otra patología de base
  • 14. Primarias Hipercolesterolemia familiar monogénica Hipercolesterolemia poligénica Hiperlipemia familiar combinada Hipertrigliceridemia familiar Disbetalipoproteinemia Hiperquilimicronemia Hiperalfalipoproteinemia
  • 15. Adquiridas Causas CT TG C-HDL Dieta con exceso de: Grasas saturadas y colesterol Ácidos grasos trans HC (>60% valor calórico total) Alcohol Azúcares y carbohidratos refinados ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ Sobrepeso, obesidad ↑ o N ↑ ↓ Sedentarismo ↑ Tabaquismo ↑ ↓
  • 16. Secundarias Causas CT TG C-HDL Embarazo ↑ ↑ Diabetes mellitus tipo 2 ↑ o N ↑ Hipotiroidismo ↑ ↑ Enfermedad hepática Hepatitis Colestasis Hepatocarcinoma ↑ ↑ ↑ Enfermedad renal IRC Síndrome nefrótico Trasplante renal ↑ o N ↑ ↑ ↑ ↑ Hiperuricemia ↑ Gammapatías monoclonales ↑ ↑ Anorexia nerviosa ↑ Estrés, sepsis, quemaduras ↑
  • 17. Secundarias Causas CT TG C-HDL Fármacos Estrógenos Progestágenos Diuréticos (tiazídicos y de asa) Betabloqueantes Corticoides Ranitidina, famotidina Retinoides Anabolizantes Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína Amiodarona Clopidogrel Ciclosporina, Azatioprina ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓
  • 20. Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (MedPed)
  • 21. Criterios diagnósticos para la Hiperlipemia Familiar Combinada
  • 22. § Estudio de dislipemias secundarias • GlucemiaDM • Transaminasas, GGT Enfermedades hepáticas, OH • Creatinina, FGIRC • Proteinuria, albuminemia Síndrome nefrótico • TSHHipotiroidismo • Ácido úricoHiperuricemia
  • 23. § Cribado de hipercolesterolemia • Perfil lipídico a los 40 años (hombres) y 45 años (mujeres) • Objetivo: Calcular el RCV • Si riesgo bajo à cada 4 años Población general • Perfil lipídico inicial • Luego anual HTA, DM, tabaco, obesidad • Anual Prevención secundaria • STOP>75 años • AF de CI o muerte súbita precoz • AF de dislipemia • Signos clínicos (xantomas, xantelasmas, arco corneal) Independiente de la edad
  • 24. Perfil lipídico: condiciones para la recogida de muestras para reducir la variabilidad preanalítica 1. Mantener el estilo de vida habitual (dieta, peso, ejercicio) en las últimas 3 semanas 2. Ayuno de 12-14 horas,, si, además de CT, van a determinarse triglicéridos y cHDL 3. Evitar el ejercicio 24 horas antes de la extracción 4. Durante la extracción, la persona ha de estar sentada y evitar la estasis venosa prolongada
  • 25. Perfil lipídico: condiciones para la recogida de muestras para reducir la variabilidad preanalítica 5. En los pacientes que han sufrido un IAM o SCA, las concentraciones de lipoproteínas medidas durante las primeras 24 horas de aparición de la enfermedad son representativas de las cifras habituales 6. Conviene retrasar la extracción hasta 3 semanas después de una enfermedad leve o de un cambio dietético reciente y hasta 3 meses tras cirugía, traumatismo, embarazo/lactancia o enfermedad grave 7. Suspender los fármacos que no sean estrictamente necesarios si afectan al metabolismo lipídico 8. En la evaluación del paciente dislipémico tratado y no catalogado, valorar suspender la medicación hipolipemiante 6 semanas antes del estudio de laboratorio (8 semanas si son fibratos), manteniendo la misma dieta
  • 26. Abandono del hábito tabáquico Dieta baja en grasas saturadas enfocada en granos integrales, vegetales, frutas y pescado IMC 20-25 Kg/m2 y perímetro abdominal <94 cm (hombres), <80 cm (mujeres) PA < 140/90 mmHg Ejercicio 30-60 minutos/día
  • 27.
  • 28. < 116 mg/dl < 100 mg/dl < 70 mg/dl < 55 mg/dl C-LDL TG <150 mg/dl indican bajo riesgo
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33. § Utilización de hipolipemiantes en España 442% Atorvastatina y simvastatina = 78,2% del consumo total de estatinas
  • 34. 1. Resinas fijadoras de ácidos biliares ↑ eliminación ácidos biliares heces à ↑ síntesis de CT plasmático à ↑ LDL-R à ↓ LDL plasma Dosis máxima 4,5 g/24h, menos interacciones, asociado a estatinas o ezetimiba ↓ 18-25% c-LDL Colestiramina Colestipol Filicol Colesevelam Dosis 4-8 g/12 h 5-10 g/12 h 3 g/12 h 1875 mg (3 cápsulas)/12 h o 3750 mg (6 cápsulas)/24 h Con otros fármacos 1 hora antes o 4 después No interfiere (administración conjunta o estatina/ ezetimiba) Con alimentos 15 minutos antes Sí Interacciones Interfieren en absorción de digoxina, tiroxina, tiazidas, betabloqueantes, fenobarbital, ACO, tetraciclinas, AINE, hierro, ácido fólico, vitaminas liposolubles Menores Disminuye biodisponibilidad de verapamilo de liberación sostenida Excreción Excreción intestinal
  • 35. 1. Resinas fijadoras de ácidos biliares - Efectos secundarios: Dolor abdominal, estreñimiento, esteatorrea, elevación transitoria de enzimas hepáticas - Contraindicado en Hipertrigliceridemias superiores a 400 mg/dl, en disbetalipoproteinemia, y niños y embarazadas (sólo en el caso del Colesevelam)
  • 36. 2. Inhibidor de la absorción del colesterol a través de la pared intestinal (vía proteína Nienmann-Pick C1L1 (NPC1L1) EZETIMIBA Dosis 10 mg/24h, en monoterapia o en combinación ↓ 15-22% c-LDL - No efectos secundarios significativos - No es necesario ajustar la dosis en ancianos ni en la insuficiencia renal - Está contraindicado en la insuficiencia hepática moderada-grave, en el embarazo, en la lactancia y en menores de 10 años
  • 37. 3. Fibratos § Activan los PPAR-alfa con lo que regulan a la baja el gen de las apo à ↓ síntesis hepática de VLDL y lipólisis periférica à ↑ LDL-R, ↓ VLDL, ↓ TG, ↑ HDL Fármaco Dosis Tipo de excreción Efecto Gemfibrozilo 600 mg/12 h o de 900 mg/24 h 70% renal Administrar antes de comer ↓ 5-20% c-LDL, ↑ 10-25% c- HDL, ↓ 30-50% TG, ↓ fibrinógeno, mayor riesgo de miopatía Fenofibrato 145, 160, 200 o 250 mg/24 h 60-93% renal No interacciona con alimentos ↓ 11% c-LDL, ↑ 10% c-HDL, ↓ 40% TG, ↓ ácido úrico Bezafibrato 400 mg/24 h 95% renal Administrar tras la cena ↓ 30-60% TG, ↓ fibrinógeno
  • 38. 3. Fibratos - Efectos secundarios leves: Dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia, mialgias y miositis - Contraindicado en hipersensibilidad a los fármacos; hepatopatía crónica activa, incluyendo cirrosis biliar primaria; insuficiencia renal grave; embarazo o posibilidad del mismo; lactancia; historia de litiasis biliar
  • 39. 3. Fibratos. Precauciones: Fibratos + estatinas Aumento del riesgo de miopatía (sobre todo con Gemfibrozilo) Fibratos + ACO Aumento del riesgo de hemorragia Fibratos + glibenclamida Posibilidad de hipoglucemia
  • 40. 4. Ácidos grasos Omega 3 § Activación de PPARs, disminución de secreción de ApoB. § Dosis: 2-4 g/24 h. Dosis elevadas (10 g/día) de ácidos grasos altamente insaturados de cadena larga: ↓ 45% TG, ↓ menor de LDL § Pacientes en diálisis à MEDICAMENTO CON VISADO DE INSPECCIÓN 5. Ácido Nicotínico § Inhibición de la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo, de la lipogénesis ex novo o la esterificación de ácidos grasos a TG en el hígado - Efectos secundarios gastrointestinales leves - Riesgo de sangrado en combinación con AAS/clopidogrel
  • 41. 6. Estatinas Inhibidores de la HMG-CoA reductasa ↓ síntesis de colesterol à ↑ LDR-R ↓ producción hepática del cVLDL (efecto hipoTG) Otros: inmunomodulación, aumento de la acción mediada por NO, ↓ PCR, acción estabilizadora de la placa y mejora de la circulación coronaria Tanto en prevención primaria como en secundaria Son los fármacos que más reducen las cifras de cLDL
  • 42. 6. Estatinas. Mecanismo de acción: Tipo de estatina Tipo de metabolismo Simvastatina, atorvastatina, lovastatina Isoenzima cyp3a4 del citocromo p450 Fluvastatina Isoenzima cyp2c9 Rosuvastatina Isoenzima cyp2c9-2c19 Pravastatina No afecta al citocromo p-450 Pitavastatina Escaso efecto inhibidor sobre el c-p450 à interacciona con macrólidos, ketoconazol e itraconazol (usar terbinafina que no metaboliza por el p450) no eleva glucemia de primera elección por su eficacia y seguridad si intolerancia a simvastatina o atorvastatina
  • 43. 6. Estatinas. Clasificación según equivalencia y potencia: Intensidad BAJA ↓ c-LDL <30% Intensidad MODERADA ↓ c-LDL 30-50% Intensidad ALTA ↓ c-LDL ≥50% Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg Lovastatina 20 mg 40 mg Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg Pravastatina 10 mg 20 mg 40 mg Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg Simvastatina, atorvastatina y pravastatina son las que han demostrado ↓ de morbimortalidad CV
  • 44. Interacciones Riesgo aumentado de hepatopatía, miopatía y rabdomiolisis si asocia con: Fibratos Ciclosporina Eritromicina/claritromicina Ketoconazol/itraconazol Inhibidores de la proteasa Diltiazem y verapamilo Amiodarona y fluoxetina Usar solo fenofibrato Si es inevitable, usar pravastatina Excepto pravastatina Excepto pravastatina y fluvastatina Excepto pravastatina y fluvastatina Excepto pravastatina, fluvastatina y rosuvastatina Excepto pravastatina y rosuvastatina Fluvastatina + AINE Aumento del riesgo de gastropatía y nefrotoxicidad Lovastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina + digital Aumento de los niveles de digital Lovastatina + tiroxina Aumento del efecto de la tiroxina
  • 45. Interacciones Estatinas + ACO Aumento del sangrado (exc. Pravastatina) Estatinas + resinas Menor efecto de las estatinas Alimentos +: simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina Lovastatina Pravastatina No modificación Mejora absorción Disminuye absorción Amiodarona,Verapamilo, Diltiazem Amlodipino De emplear simvastatina à 10 mg máximo De emplear simvastatina à 20 mg máximo
  • 46. 6. Estatinas - Efectos secundarios: GI leves (flatulencia, dispepsia, náuseas, diarrea, extreñimiento), mialgias, dolores articulares, erupciones exantemáticas, mareos, cefaleas e insomnio - Contraindicaciones: Alergia e hipersensibilidad, AP de miopatías, embarazo o lactancia, insuficiencia hepática grave y ajuste de dosis en insuficiencia hepática leve. 11-29%, simétrica en glúteos, muslos, pantorrillas y espalda, precoz (4-6 semanas tras inicio) Factores predisponentes de miopatía por estatinas Edad avanzada Sexo femenino Dosis elevadas Hipotiroidismo FG <60 ml/min Insuficiencia hepática Ingesta excesiva de OH Interacciones con otros fármacos
  • 47. 6. Estatinas y pacientes ancianos § La deprescripción debe considerarse: - Beneficios clínicamente NO significativos - Deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida - Efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave) - Pacientes sin ECV previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas § En pacientes ancianos en tratamiento con estatinas se recomienda: - Prevención primaria à valorar la necesidad de continuar - Prevención secundaria à tratamiento de intensidad moderada
  • 48. 6. Estatinas y pacientes con ERC
  • 49. 7. Nuevos tratamientos: § INHIBIDORES DE PCSK9 (Alirocumab, Evolocumab): anticuerpos monoclonales que actúan inhibiendo la PCSK9, lo que consigue una mayor expresión de LDL-R § OTROS…
  • 51. - Estatinas + omega-3 en prevención secundaria - Estatinas + ezetimiba en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada - Estatinas + fenofibrato en pacientes en prevención secundaria o diabéticos con dislipemia aterogénica
  • 52. PP/PS Según RCV TABLA RCV Prevención Primaria: - Pacientes de alto riesgo à estatinas bajas-moderadas - Resto à no favorable Prevención secundaria: - Pacientes con SCA à estatinas de alta intensidad - Pacientes con enfermedad coronaria estable à estatinas de moderada intensidad PP/PS Según nivel RCV
  • 53.
  • 54. Los cambios dietéticos se traducen muy rápidamente en los niveles de triglicéridos mientras que los de colesterol tardan más tiempo Se aconseja esperar de 3 a 6 meses para comprobar la eficacia de las medidas no farmacológicas en el colesterol plasmático
  • 55. Inicio de tratamiento Perfil lipídico 2 determinaciones antes de iniciar tratamiento (1-12 semanas) Inmediatamente si muy alto riesgo 8 (±4) semanas después de inicio o ajuste de tratamiento Anual o según necesidad Enzimas hepáticas y musculares ✱
  • 56. Enzimas hepáticas y musculares ALT Al inicio 8-12 semanas después de inicio o ajuste de tratamiento CK ✱
  • 57. 8-12 semanas después de inicio o ajuste de tratamiento Valor normal No control sistemático (exc. sospecha de enfermedad hepática o tratamiento con fibratos) <3 x LSN Continuar con nueva comprobación a las 4-6 sem >3 x LSN STOP o disminución de dosis Control a las 4-6 sem Si N: Reintroducir con prudencia Si ↑: descartar otras causas ALT
  • 58. Enzimas hepáticas y musculares ALT CK Al inicio >4 xLSN No iniciar Control solo si mialgias
  • 59. Enzimas hepáticas y musculares ALT CK >10 x LSN STOP 6 sem Control fx renal y CK cada 2 sem Considerar miopatía, otras causas... Considerar bajar potencia y añadir ezetimiba <10 x LSN
  • 60. Enzimas hepáticas y musculares ALT CK >10 x LSN <10 x LSN Sin síntomas Continuar con control de CK Con síntomas STOP estatinas 2- 4 sem Control CK a las 6 sem - Reintroducir misma estatina o de menor potencia - Valorar estatinas dosis bajas, días alternos o 1-2 veces/sem
  • 61. Sospecha de hipercolesterolemia familiar y de hipertrigliceridemias primarias Mal control de una dislipemia asociada a insuficiencia renal grave, hepatopatía crónica grave, tratamiento inmunosupresor o embarazo Estudio de pacientes con cardiopatía isquémica y sin factores de riesgo aparentes Efectos secundarios o intolerancia a múltiples fármacos hipolipemiantes
  • 62. § Antes de iniciar tratamiento con estatinas ante cualquier dislipemia, descartar causas subyacentes de dislipemia secundaria § Embarazo Solicitar análisis de TG en el tercer trimestre No tratar las alteraciones lipídicas que debutan durante el embarazo, salvo la hipertrigliceridemia muy elevada (> 2000 mg) à criterio de hospitalización por riesgo de pancreatitis § Antihipertensivo ARA II, IECA y calcioantagonistas à no afectan el perfil lipídico Alfa-bloqueantes y carvedilol à efecto beneficioso sobre el perfil lipídico Diuréticos y betabloqueantes à alteran el perfil lipídico
  • 63. § Incidir en el tratamiento no farmacológico § Precaución con el uso de estatinas en enfermedad renal crónica por el riesgo de miopatía, en el trasplantado, por las interacciones de ciclosporina, y en ancianos, valorar riesgo-beneficio § Intensidad de la estatina según el RCV. Valorar otros aspectos como los costes y la equipotencia § Monitorización del perfil lipídico y de las enzimas hepáticas y musculares tras inicio de tratamiento farmacológico