1.4 alt uvea_y_cristalino

Alteraciones de la úvea:
La úvea es la membrana intermedia del ojo, compuesta por tres partes
diferentes: iris, cuerpo ciliar y coroides.
El iris actúa como diafragma del ojo, regulando la cantidad de luz que
entra en el mismo. El tamaño de la pupila se modifica automáticamente
según la luz que llega a la retina o las necesidades de la acomodación.
Se considera normocoria un diámetro pupilar entre 2-4mm. Por debajo
de 2mm la pupila está en miosis y por encima de 4mm en midriasis.
El cuerpo ciliar tiene a su cargo la producción de humor acuoso y el
mecanismo de la acomodación.
El humor acuoso es el responsable directo de la presión intraocular y es
un factor determinante en la nutrición y el metabolismo de las
estructuras del polo anterior del globo ocular.
La coroides de naturaleza esencialmente vascular, nutre las capas más
externas de la retina y mantiene la temperatura estable dentro del ojo.

Inflamaciones:
El término uveítis abarca todos los cuadros en los que existe
inflamación uveal.
Según afecte al iris, al cuerpo ciliar o a la coroides se denominan:
iritis, ciclitis o coroiditis.
Las dos primeras se asocian a veces apareciendo una iridociclitis,
mientras que a la coroiditis suele añadírsele una inflamación
retiniana, denominándose al conjunto coriorretinitis.
Panuveítis es la inflamación del aparato uveal completo.
La aparición de uveítis es más frecuente entre los 20 y los 50
años, muchas se relacionan con procesos sistémicos (infecciones,
artropatías, enfermedades digestivas y alérgicas).

Signos y síntomas:
Difieren según su localización, según sean anteriores, intermedias o
posteriores. Las más frecuentes son las anteriores.

Uveítis anteriores (iritis).
Dolor sordo y persistente fotofobia y enrojecimiento ocular de
aparición aguda con visión más o menos borrosa. La pupila está en
miosis y la tensión ocular (PIO) es más baja que en el otro ojo.
Se aprecia también que la cámara anterior no es completamente
transparente, esto se debe a un humor acuoso anormalmente rico en
proteínas
Efecto Tyndall positivo, el aumento proteico en el humor acuoso
hace que cuando pasa un haz de luz, a través de la cámara anterior,
se dibuja su trayecto (efecto Tyndall)
Sinequias:
- La reacción exudativa del iris determina su aparición, entre el
iris y el cristalino (sinequias posteriores) y entre el iris y la córnea
sinequias anteriores.
-

Uveítis intermedias (ciclitis).
La sintomatología es escasa e indolora más anodina, el enfermo
acude exclusivamente refiriendo la presencia de moscas volantes
(miodesopsias) y trastornos de la visión, no se presenta dolor,
fotofobia ni enrojecimiento ocular.
La iridociclitis crónica tiene la misma sintomatología, poco intensa y
de curso más tórpido.

Coroiditis: Afecta a coroides, retina o ambas. La forma de
presentación de las uveítis posteriores es menos llamativa que las
anteriores.
El enfermo refiere moscas volantes, visión con niebla, deformación
de las imágenes (metamorfopsias) y disminución de la agudeza visual.
En algunos casos el enfermo ha estado asintomático y su
descubrimiento es casual por algún reconocimiento.

Tratamiento general de las uveítis:
- Administración de colirios midriáticos y ciclopléjicos, para
facilitar el reposo del iris, impiden la formación de sinequias y
relajan el músculo ciliar aliviando el dolor.
- Corticoides por vía local o sistémica para reducir la inflamación.
- Se administran antibióticos de amplio espectro por vía parenteral
si se demuestra la presencia de un foco infeccioso.
- Evitar actividades que incrementen la PIO (agacharse, coger
peso...)
- Utilizar gafas oscuras para evitar la fotofobia.
- Si la inflamación uveal no cede pueden aparecer complicaciones
como, cataratas a veces debida al tratamiento prolongado con
corticoides más que a la propia uveítis o glaucoma secundario por
bloqueo de la circulación del humor acuoso.
Es importante medir regularmente la presión intraocular
Puede aparecer desprendimiento de retina como consecuencia de la
exudación masiva de la coroides con acumulo de líquido subretiniano.

Alteraciones del cristalino:

El cristalino es un componente ocular que cumple una doble misión
óptica.
Como lente contribuye al poder convergente del dióptrio ocular
con una potencia aproximada de 19 dioptrías.
Como órgano elástico puede además variar su diámetro
anteroposterior, volviéndose más esférico, aumentando así su
potencia, proceso llamado acomodación, su forma biconvexa,
permite mediante este mecanismo que las imágenes se enfoquen
nítidamente en la retina.
Presenta una forma elíptica en visión lejana y una forma más
esférica para la visión cercana.

Cataratas:
Es la opacidad del cristalino o de su cápsula.
Puede aparecer al nacimiento (congénita por rubéola), algunas veces
aparece en individuos jóvenes como resultado de enfermedades o
traumatismos.
Con más frecuencia aparece en adultos después de la edad media
(catarata senil), en los mayores de 70 años.
El cristalino es una estructura clara que se encuentra detrás del
iris.
Ø   Cambios químicos en las proteínas del cristalino, esto origina
opacidad, (dificultando el paso de luz a la retina).
Ø   Cambios físicos causan tumefacción (hinchazón) de las fibras
que a su vez distorsionan la imagen.
Ø   Cambios metabólicos que reducen la vitamina C y la B12 en el
cristalino pueden ser causa de que se formen opacidades.

Clasificación de las cataratas:

Catarata congénita: Son aquellas cataratas que están presentes
en el momento del nacimiento o que aparecen en los tres primeros
meses posparto, causadas por la actuación de algún agente nocivo
durante los meses de gestación.
Cuando aparece una catarata congénita hay que pensar en otras
malformaciones oculares y sistémicas.
Las dos causas más frecuentes son la rubéola y la galactosemia.
La opacidad central impide el normal desarrollo de la visión del
niño, por lo que hay que intervenirla para evitar la ambliopía.
Catarata traumática: Cualquier tipo de agresión puede causar el
desarrollo de una opacidad del cristalino, el calor intenso, el frío
intenso, radiaciones, la contusión ocular, pero las heridas
perforantes oculares y los cuerpos extraños intraoculares son los
que con mayor frecuencia producen una catarata traumática.

Catarata metabólica:
Son las que aparecen en el curso de una enfermedad metabólica y que
están producidas por ésta.
La más frecuente es la diabética, se pueden distinguir dos tipos, la
senil que aparece antes y que evoluciona de forma más rápida en estos
pacientes por ser diabéticos y la catarata diabética verdadera más
propia de los jóvenes, menos frecuente son opacidades puntiformes y
blanquecinas como copos de nieve y suelen ser bilaterales.

Catarata tóxica:
Dos tipos de fármacos pueden producir un efecto tóxico sobre el
cristalino, dando lugar a la aparición de una catarata. Los corticoides,
sobre todo los administrados por vía sistémica, apareciendo en
general a partir del primer año de tratamiento continuado.
Los mióticos, en especial los de acción prolongada, esta complicación
suele ser más rara, con el uso de la pilocarpina aunque puede aparecer
en el 10% de los pacientes glaucomatosos que hayan seguido
tratamiento durante más de dos años.

Catarata senil:
Es el tipo más común de catarata, más del 90% de las personas
mayores de 60 años, presenta algún grado de opacidad cristalina.
Hay varios tipos de catarata senil, siendo las más frecuentes:
Nuclear: la resistencia mantenida de las fibras cristalinas unida a
la esclerosis progresiva del núcleo ocasionan opacidad parduzca del
cristalino.
Cortical: se forman opacidades radiales de la corteza del cristalino
formando espacios con hendiduras acuosas.
Madura: cuando la catarata empieza a perder agua, se vuelve más
densa, parda y opaca. La opacidad es tan densa que ni siquiera bajo
la luz directa se percibe el reflejo pupilar.

Manifestaciones:
- Su evolución suele ser lenta, de años.
- Los objetos se ven distorsionados y borrosos.
- Deslumbramiento, causado por la dispersión de la luz al atravesar la
catarata opacificada, la persona describe como si mirase a través de la
bruma.
- La disminución de la visión es gradual, no hay dolor.
- Puede aparecer una progresiva miopizacion, se mejora la visión de
cerca, esto se debe al aumento de densidad y de espesor (aumenta la
convexidad).
- Diplopía monocular, es un síntoma precoz, no siempre presente, se
debe a la existencia de zonas cristalinianas con distinto índice de
refracción, lo que hace que la misma imagen, se proyecte sobre dos o
más zonas de la retina de un mismo ojo.
Se ve mejor por la noche (por presencia de opacidades centrales que
son salvadas cuando la pupila esta en midriasis (oscuridad), pero no con
ella en miosis (luz).

La pupila generalmente negra se vuelve gris y finalmente blanco lechosa.

Tratamiento de las cataratas:
El tratamiento de la catarata es quirúrgico.
Existen dos formas de intervenir una catarata: la extracción
intracapsular y la extracapsular. El paso previo es la apertura de la
cámara anterior para luego poder extraer el cristalino.
Intracapsular:
Consiste en la extracción del cristalino con su cápsula, mediante una
incisión en el limbo esclerocorneal, utilizando distintos instrumentos.
Criocirugía.
Para facilitar esta maniobra se recurre con frecuencia al uso de la alfa-
quimotripsina, una enzima que inyectada en la cámara posterior
destruye los ligamentos zonulares.
Las principales ventajas de esta técnica son la rapidez, la seguridad de
no dejar restos que puedan opacificarse posteriormente y el menor
traumatismo de las estructuras oculares.
Su inconveniente es la alteración en la compartimentación ocular, esto
puede predisponer al desprendimiento de retina.
Esta técnica esta contraindicada en la catarata congénita y en personas
jóvenes.

Extracapsular:
En esta cirugía se respeta la cápsula posterior. Se fragmenta la
catarata, se lava y se aspiran las partículas del cristalino.
Es más laboriosa, se somete a las estructuras oculares a un mayor
traumatismo y puede conducir a una posterior opacificación.
La ventaja de este procedimiento es que no altera la
compartimentación ocular ya que la cápsula sigue actuando como
barrera anterior del vítreo.

Corrección:
La recuperación funcional de la persona operada de cataratas
(afáquico) necesita la sustitución del cristalino por una lente
convergente artificial que posea una potencia similar en dioptrías.
Esta lente se puede situar en tres lugares diferentes:

Gafas: es la solución más sencilla, produce una limitación del
campo visual reduciéndose a la porción central. Produce un
aumento en el tamaño de las imágenes del 25-30%, obligando al
paciente a establecer un nuevo sentido de profundidad. Existe
distorsión periférica de imágenes y colores. Son gafas pesadas.
Lentilla: precisa cierto grado de habilidad y cuidados, lo que
dificulta su uso por personas mayores.
Lente intraocular: se sustituye el cristalino por una lente
artificial que se coloca en el interior del ojo. El lugar idóneo para
colocar la lente intraocular es el interior de la propia cápsula,
implantación en la cámara posterior.
Otra posibilidad, menos deseable es su colocación por delante del
iris, apoyando sus extremos en el ángulo irido-corneal,
implantación en la cámara anterior, donde produce complicaciones
con mayor frecuencia.

Cuidados Preoperatorios:
- Informarle, sobre todo lo que se le va a realizar.
- Permitirle hacer cuantas preguntas sobre el Tto desee.
- Retirar objetos o prótesis.
- Ayudarle en su adaptación a su nuevo medio.
- Proporcionarle medidas de seguridad, acompañarle cuando camine,
colocar barandillas de seguridad.
- Enseñarle movilizaciones de las piernas, respiraciones profundas,
medidas de rehabilitación que el paciente debe comenzar a practicar
después de la intervención.
- Reducir las posibilidades de infección:
- Obtener cultivo de conjuntiva si esta indicado.
- Administrar antibióticos si se ordenan.
- Realizar técnicas asépticas.
- Indicarle que no debe tocarse los ojos.
- Preparar los ojos para la intervención, instilar la medicación que se
indique, midriático y observar si dilata la pupila.

Postoperatorios:
- Impedir que aumente la presión intraocular, puede poner en peligro
las suturas.
- No toser, estornudar, evitar los movimientos rápidos, permanecer
del lado sano o decúbito supino, para evitar molestias en la espalda.
- Dar analgésicos si precisa y avisar si el dolor es muy intenso. El
dolor súbito puede ser debido a la rotura de un vaso o de la sutura y
puede ocasionar hemorragia.
- Vigilar la intranquilidad y el aumento del pulso puede indicar
hemorragia.
- Evitar nauseas y vómitos, elevan la PIO, dar antieméticos si están
indicados.
- Pedir a los visitantes que se identifiquen al entrar en la habitación.
Mantener las visitas restringidas, ambiente tranquilo para que esté lo
más relajado posible.
- Puede caminar si el médico lo permite. Posteriormente puede ir
aumentando sus actividades (sedentarias durante dos semanas).

- Puede leer y ver la TV con moderación.
- Enseñarle a él y a su familia a administrarse la medicación
(gotas, pomadas...)
- Debe utilizar gafas oscuras cuando se le retiren los apósitos
(sensibilidad a la luz).
- No lavarse el pelo hasta unas dos semanas. Evitar el jabón
cerca de los ojos.
- No levantar peso, evitar relaciones sexuales hasta que se
indique, no conducir, no hacer esfuerzos para defecar ni
actividades que incrementen la PIO, colocarse un parche
protector en el ojo por la noche para evitar accidentes.

Subluxación traumática del cristalino

Extracción extracapsular catarata

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