Descargado 10 veces
Más contenido relacionado
18 - 09 -13
- 1. Fibrilación Auricular Tratamiento mediante ablacióncon catéter Diego Velasco Sanatorio Los Arroyos
- 2.
- 3. Prevalencia de laFA 5.61 million Am J Cardiol 2009;104:1534 7 million
- 4. Ablación de FibrilaciónAuricular Es… Indicación establecida Obtiene resultados Ofrece algo “diferente” Avances tecnológicos… Pero… Todavía no hay un estándar Resultados A largo plazo … ¿FA permanente?
- 5. Fisiopatología Quizás hay quedecir que a día de hoy, seguimos sin tener una explicación “completa” al fenómeno de la FA. Hay varios aspectos claves en la FA • Origen “Focos” de la FA • Mantenimiento Varias teorías • Remodelado Eléctrico Canales Estructural Anatómico Atrial fibrillation begets atrial fibrillation Maurits Allesie, 1995
- 6. Fisiopatología Habría varios mecanismosimplicados • Múltiples frentes de onda desorganizados Rotores “madre” Puntos de comienzo / descarga focales Zonas de reentrada y conducción fibrilatoria
- 7. Multiple Wavelet theory Teoríapropuesta por Gordon Moe en años 60 Múltiples frentes de onda desorganizados Su número depende de: • Periodo refractario • Velocidad de conducción • Masa auricular Periodo refractario corto Velocidad de conducción lenta FA Aumento de masa auricular
- 8. Focal Triggers Frente aesta teoría “clásica”, se comenzaba a dar cada vez mas importancia al comienzo de la FA a partir de focos puntuales Am Heart J 1948 Aconitina (D. Scherf) Aplicación en NS FA Si esa zona se suprimía se quitaba la FA
- 9. Focal Triggers La FAse iniciaría y se mantendría por un foco de muy alta frecuencia originado en las aurículas (sobre todo las venas pulmonares o sus proximidades) Estos frentes de activación se fraccionan y desorganizan en el tejido circundante, dando lugar a lo que se conoce como conducción fibrilatoria I FA tras Extra A II III
- 10. Pero esto noexplica todo… ¿Por qué se mantiene tanto tiempo? ¿Siempre depende sólo de esos focos de comienzo? ¿Es así la FA “persistente” o la permanente? ¿Cómo influye ello en el remodelado? J Jalife Rotores y espirales
- 11. Rotores Frente de activación Obstáculo Vórtices
- 12. Y al final..Qué? Quizás la FA no es mas que un continuum … Rotores Remodelado Focos Rotores Focos Rotores Waveleth Focos Paroxística Long – Standing Crónica
- 13. Ablación FA… Por ello,simplificar todo a la eliminación de “focos” de FA es lo que hace que sea tan difícil la “ablación” de la FA.. Y hay que hacer (hacemos) mas cosas… • Actuar sobre el sustrato que la mantiene • Intentar evitar el remodelado • Conocer mejor su fisiopatología
- 14. Los comienzos … Araíz de estas teorías, se pensó que si se disminuía la masa necesaria o el número de frentes de onda… se eliminaría la FA Dr. J Cox Maze technique y variantes…
- 15. Los comienzos … Maze– ablación (líneas) En AD y AI … Pero … Muy compleja y larga ... Resultados pobres … Quedaban “focos”, sobre todo en las VVPP
- 16. Focal Triggers M. Haissaguerreet al. Circulation 1997
- 17.
- 18. Venas Pulmonares Am JCardiol 1972;29
- 19. Venas Pulmonares Propiedades eléctricas •Automatismo Células “nodal-like” • Diferente P. refractario (más corto) que resto de aurícula • PR más corto incluso en zonas más distales • Conducción decremental La pregunta es … ¿Siempre tienen esas “propiedades”? ¿Y los sujetos sin FA? ¿Lo tienen pero no el sustrato para mantener la FA?
- 20.
- 21. Venas Pulmonares yAI VP SI VP SD VP II VP ID Propiedades anatómicas • Distribución no uniforme del miocardio • Lengüetas de musculo en las venas… • En AI zonas de entrecruzamiento de fibras (Sobre todo en unión veno-atrial, carina inter venas…) • Anisotropía Reentrada
- 22. Venas Pulmonares ¿Son siempreiguales las VVPP? VP SI VP SD VP II VP ID
- 23. Venas Pulmonares 1 2 1 60% 3 4 3 2 Normal Única VPizda 17% 83% 2 1 3 6% 23% 1 4 2 11% 4 5 3 Vestíbulo Común > 4 VVPP
- 24. Los comienzos … Haissaguerreet al • Mapeo de VVPP • Búsqueda de zonas de unión eléctrica veno– atrial • Ablación en estos puntos Éxito 73 % sin FFAA tras 5 meses
- 25. Los comienzos … Alser procedimientos largos y complejos… La tecnología se puso a desarrollar nuevos sistemas de navegación… • Sin fluoroscopia • Más precisos… LocaLisa
- 26. Y llegó Pappone… FAparoxística y FA permanente !! (26 pacientes…) Y pasaban a RS Éxito 88 % sin FFAA tras 9 meses
- 27. y vino unida y vuelta…
- 28. Ablación FA Los siguientesaños básicamente en mejorar: han sido • Conocimiento de anatomía “real” • Navegación no fluoroscópica • Métodos de ablación • Conocimiento de fisiopatología
- 30.
- 31.
- 32. Anatomía de lapared Queremos saber cómo es la pared AI grosor, Fibrosis, Inflamación…
- 33. Navegación / Ablación Stereotaxis •Niobe II • Sensei X
- 34.
- 35. Avances en conocimiento Enfocos de FA En las venas pulmonares, VCS, SC Carina entre venas En otros puntos de AI / AD Ablación de sustrato Líneas en techo AI / Cara posterior AI Istmo Mitral Ablación de plexos vagales Ablación durante FA
- 36. Ablación FA Durante FA Zonascon menor longitud ciclo Actividad continua CFAE Complex fragmented Atrial Electrograms Representarían rotores, reentrada continua… “sostenimiento” de la FA, no de origen de la misma.
- 37. •Potenciales fragmentados, continuos •Bajovoltaje (< 0.15 mV) •Al menos 10 seg de duración. •LC corta (120 ms)
- 38. Con esta técnica FAparoxística (57 pacientes) FA Crónica * (64 pacientes) Todos pasan a RS 91 % RS ¿Dónde suelen estar? • Septo inter atrial • Os de VVPP • Os de SC • Techo de AI * FA persistente y FA permanente (no se intento CV o fue fallida…)
- 39. CFAE: Problema • Sureproducibilidad • Su definición • Si de verdad son substrato de zonas claves o no • Su abolición completa La distribución de las zonas de CFAE es diferente en FA de corta duración o paroxística frente a las long standing o persistentes: Cuanto mas tiempo de FA: • Más zonas de CFAE • Más corto es la LC media de las zonas CFAE • Mas “regulares” y organizados fuera de las VVPP
- 40. Ablación FA… Quizás elproblema real es la ausencia de un conocimiento exacto de la fisiopatología de la FA. Nos falta filosofal” la “piedra
- 41. Ablación FA ¿Qué mascosas se han hecho estos años? FA permanente
- 42. Definición FA crónica Oralet al “had been present for more than six months without intervening spontaneous episodes of sinus rhythm and that recurred within one week after cardioversion” Duración media 4 años Hasissaguerre et al: Persistent AF (longstanding) Duración media 17 meses
- 43. 60 pacientes FA persistente Terminacióndurante la ablación 87 % de ellos No dice resultado a largo plazo ¿Cómo? Aislamiento de VVPP Ablación zonas de CFAE Líneas en techo AI / Istmo Mitral Otras zonas Orejuela, VCS, SC Lo mas importante La FA suele acabar al ablacionar un foco de CFAE donde se enlentecen los electrogramas Esas zonas suelen estar en SC, Orejuela, VVPP
- 44. Ablación FA FA /Insuficiencia cardíaca Si se restaura / mantiene RS en ICC: • Evitar fármacos AA y sus efectos secundarios • Mejoría clínica • Mejor manejo global • Disminución AI y aumento de FEVI…
- 45. Ablación FA 2011 FEVI< 45 % FEVI 20 % DTD VI 6 6 mm
- 46. Resultados “reales” Meta análisiscon 7000 pacientes Único procedimiento sin FAA 57 % (38 – 78 %) Único procedimiento con FAA 72 % Varios procedimientos sin FAA Varios procedimientos con FAA 71 % 77 % Único procedimiento FA persistente Varios procedimientos FA persistente 25 – 45 % 30 – 80 %
- 47. Registro Mundial ACRF Registromundial de ablación de FA ≈ 20000 procedimientos en 16000 pacientes • FA paroxística 100 % de los centros • FA persistente 89 % de los centros • FA long-standing 30 % de los centros Procedimiento •Anatómico “puro” •Lasso y selectivo VVPP •Combinado / otros 45 % 28 % 27 %
- 48. Registro Mundial ACRF Resultados Seguimientomedio 18 meses FA paroxística FA persistente FA long-lasting 75 % sin FAA 65 % sin FAA 63 % sin FAA 84 % con FAA 75 % con FAA 71 % con FAA No diferencias según técnica / catéter usado
- 49. Registro Mundial ACRF Complicacionesmayores 4,5 % Complicaciones Taponamiento ACVA TIA Muerte Vasculares 1,3 % 0,2 % 0,7 % 0,1 % 1,6 %
- 50. Ablación frente aFAA Pappone et al 199 pacientes 1 año seguimiento Libres de FA Ablación 86 % FAA 22 % Haissaguerre et al 112 pacientes 1 año seguimiento Libres de FA Ablación 89 % FAA 23 %
- 51. ¿Y a largoplazo?
- 52. A largo plazo Autor Pappone Haiss. Kuck Seguimiento (años) 4 5 4,6 N Repetido Éxito 19827 % 73 % 100 60 %* 63 % 161 48 % 79 % Complicaciones 2,4 % 2% 2% En global La mayor parte de las recurrencias es dentro de los 6 meses Si tras 6 meses no recurren baja recurrencia Tasa de necesidad de repetición 25 – 50 % * Haissaguerre (1 en 49; 2 en 34; 3 en 13; 4 en 4 pacientes)
- 53. A largo plazo Serecomienda mantener FAA al menos 6 meses Si en 6 meses recurrencia sintomática Repetir
- 54. Ablación FA ¿Qué hacemoshoy en día? 1. Pre ablación 1. Selección adecuada de pacientes 2. ACO previa al menos 1 mes 3. Estudio de la anatomía AI / VVPP TAC/RMN 4. ECO TE pre ablación siempre…? 5. Anatomía con sistema…
- 55. Diámetro de aurículaizquierda de 43 mm. VENAS PULMONARES: Se identifican cuatro venas pulmonares, cuyos diámetros son: Vena pulmonar superior izquierda de 15.6 mm por 17 mm, con forma ovalada. Vena pulmonar superior derecha de 16 mm por 19 mm, con forma ovalada. Vena pulmonar inferior izquierda de 8 mm por 18 mm, con forma ovalada. Vena pulmonar inferior derecha de 16.5 mm por 16.5 mm, con forma redondeada. No se observan venas pulmonares accesorias ni drenajes anómalos venosos. La vena pulmonar más cercana al esófago y a la aorta es la vena pulmonar inferior izquierda. Se encuentra en su porción más cercana a 2 mm de la aorta descendente. FR
- 56. Ablación FA 2. Mapeo/ Ablación 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ablación en RS Aislamiento VVPP Ablación en FA Búsqueda de CFAE Ablación de plexo vagal Línea en techo AI Línea en Istmo Mitral En algunos pacientes VCS Si AA documentado Bloqueo ICT
- 57.
- 58. …esta arritmia esun gran desafío cardiovascular en sociedad moderna y sus aspectos médico, social y económico probablemente empeoren en las próximas décadas. Afortunadamente, un número valioso de tratamientos que se han desarrollado en los últimos años que nos permiten dar una solución…
- 62. Ablación FA Si trasla ablación sigue en FA CVE • Monitorizacion telemetría 48 horas • Comienzo de Sintrom / Enoxaparina • Mantener Sintrom 6 meses – 1 año • FAA (el mismo) tres / seis meses • Seguimiento a dos meses con Holter • Cada 6 meses o según síntomas • Si recurrencia Cambio de FAA Nueva ACRF
- 63.
- 64.