Como mejorar los resultados en la ablación de taquicardias complejas: Ablación de fibrilación auricular por el Dr. Julian Pérez Villacastín

1. Como mejorar los resultados de la Ablación de FA Julián P Villacastín Unidad de Arritmias Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos. Madrid

2. Unidades de Arritmiasquerealizan los distintosprocedimientos RegistroEspañol 2007

3. SystematicReviewof 108 Studies: ComparativeEffectivenessof RFCA forAtrialFibrillation Terasawa et al. Relativeriskformaintaining SR in patientswith AF treatedwith RFA orAADs Ann Intern Med. 2009;151:191-202

4. Treatment of Atrial Fibrillation With Antiarrhythmic Drugs or Radiofrequency Ablation Two Systematic Literature Reviews and Meta-Analyses 63 publicaciones de ablación (6936 P, edad 55 años) y 34 de FAA (6589 P, edad 62 años). 77% 71% 72% 57% Exito FAA: 52% Complicaciones: RDF 5%, FAA 30% Hugh Calkins, Circ Arrhy Electro 2009

5. Incidencia anual en España de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), aleteo auricular y fibrilacion auricular Incidencia de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), aleteo auricular y FA en el estudio de Marshfield. Sobre la base de estos datos se ha estimado el número esperado de nuevos casos anuales en España. Modificado de Goudevenos et al M Alvarez et al (con permiso)

6. Fisiopatología de la Fibrilación Auricular Se pueden conocer los mecanismos responsables de cada tipo de Fibrilación Auricular? Paroxysmal AF ≈ normal LA ≈ Focal AF Persistent AF ≈ LA ≈ Focal AF + reentry Permanent AF ≈ LA ≈ Multi-reentry Lancet 2006; 367: 262–72

7. Foci Ablation Segmental Electrical isolation Circunferential electrical isolation To date, there is no conclusive evidence, that one strategy should be preferred over the other > Autonomic denervation Elimination of foci outside the vein > Alteration of the LA substrate Paroxysmal Persistent Permanent Enlarged LA Hypertrophy > Asymptomatic episodes > Left atrial flutter > Risk of atrial perforation?

8. Confirming isolation is central to PVI. Exit block is present if there is a lack of conduction from the PV to the LA during pacing from the distal PV. Entrance block is present if PV potentials are dissociated from the LA during SR or atrial pacing.

9. Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation. Is the Persistence of All Intraprocedural Targets Necessary for Long-Term Maintenance of Sinus Rhythm? Pratola C,…Ferrari R. Circulation 2008; 117: 136 Criterios de inclusión: Pacientes con FA persistente refractaria a FAA tratados con aislamiento de VVPP. Objetivos del primer procedimiento: no potenciales y bloqueo de salida Ritmo sinusal estable al menos 2 años y medio tras el procedimiento 20 P Voluntarios 10 P Recurrencias

10. Mujer de 16 años. FA sintomática de 6 meses de evolución refractaria a a 1C. No cardiopatía ni hipertiroidismo.

11. Aislamiento eléctrico del tronco pulmonar común izquierdo: ritmo sinusal 1,2

12. Heart 2009;95:203-209

13. Navegadores

14. EP Navigator ®)

15. Crioablación con balón

16. Mesh Ablator® (Bard) + EP Navigator + ICE Bloqueo de salida Registros basales Bloqueo de entrada

17. Arritmias inducidas Procedencia de la ectopia inducida IsaRev Esp Cardiol. 2006;59(6):559-66

19. Pacientes con 5 años de historia de FA con a menso 11 meses de FA continua.

20. P divididos en 2 grupos:

21. Grupo A 85 pacientes que no requirieron líneas para terminar la FA

22. Grupo B 69 pacientes que requieron líneas.Libres de Taquicardias Post RDF Líneas en el techo Líneas itsmo mitral Aunque la FA se puede terminar sin líneas, la mayoría las precisarán para evitar taquicardias Durante un seguimiento de 2 años el 90% de los pacientes precisaron líneas para estar libres de taquiarritmias.

23. Varón de 55 años. FA persistente de 5 años de evolución. AI46 mm. Aislamiento de 4 VVPP+ VCS con Stereotaxis. Mejoró inicialmente pero recurrió a las 2 semanas a pesar de antiarrítmicos.

24. PA LL RIPV RIPV RSPV isolation with Atrial-PV disociation LL PA EKG RIPV RSPV RA CTI CS

26. Doble acceso transeptal a través de una única punción eco-guiada.

27. Identificación del ostium de VPs mediante angiografía, eco y RM/TAC.

28. Aislamiento ostial de todas las VPs (± VCS) con Lasso y navegador.

29. Objetivo: bloqueo bidireccional de VPs.

30. Ablación de taquiarritmias espontáneas o reproduciblemente indubles.

31. No ablación empírica de otros sustratos.Paroxística (24% FAA) Persistente (47% FAA)

32. “Nuestra” curva de aprendizaje precisó 65 P Case Nº 66 r2 = 0.26 (p<0.0001). RFT/ vein = 36 - 0,45 N cases + 0,01 (N cases-46,5)2 p=0.06 p=0.05 p=0.01 Rev Esp Cardiol 2004 (A)

33. Encuesta Mundial sobre RDF de FA > 11700 pacientes 1995-2002 1050 P, AVNRT, AccP, AVJ 32 3% Complicaciones mayore 534 P (6%) Muerte 4 P (0.05%) Tamponade 107 P (1%) ACVA 20 P (0.3%) TIA 47 P(0.66%) PV estenosis (> 50%) 117 P (1.53%) El éxito fue mayor y las complicaciones menores en centros con mayor volumen Cappato R. Circulation 2005; 111: 1100 Calkins H. Circulation 1999; 99: 262

34. Complicaciones Perforación de la pared cardíaca Perforación del SC Fístula Ao-AD Neumotórax Hemotórax Vasculares: Pseudoaneurisma Fístulas A-V Disecciones Formación de trombos y embolias Daño esofágico Daño válvula mitral Daño del SN Autónomo

35. Prevenir embolias Anticoagulaciónagresivainclusoutilizandoheparina antes de la punción Cuidado en el manejo de lasvainas (si se puedentenerfuera de la AI, mejor). Cuidar el lavado. Monitorizar la aplicación de energía

36. Derrame pericárdico Alta prevalencia (hasta 25% en algunas series) Tamponamientoraro (1%) Causas: Transeptal Anticoagulación Diagnóstico: dolortorácico, hipotensión, silueta, Eco Tratamiento: si < 3 mm se puedecontinuar (?). Si < 8 mm parayantagonizarheparina. Si > 8 mm otaponamiento, drenajepericárdico Excepcionalmentecirugía

37. Punción Transeptal : “el truco de las burbujas”

38. Embolias Incidencia: 0-4%* Causa: trombos (raramente aire) Factores de riesgo: FA persistente AI grandes Humo en AI Niveles bajos de anticoagulación (ACT < 300 segs). Cappato R. Circulation 2005: 111: 1100 Kok LC. JCE 2002; 13: 764

39. Embolias *María Sánchez et al.

40. Ostia Location without Angiography Mean Errors (13 mm) In 84/105 (80%) the wrong tagging was done inside the PV Perez Castellano N. Heart Rhythm 2005; 10: 1090.

41. Paciente de 57 años con FA Persistente de 7 años de evolución con último episodio de RS 9 meses antes de la ablación. AI 47 mm. Aislamiento de VVPP

42. Paciente de 57 años con FA Persistente de 7 años de evolución con último episodio de RS 9 meses antes de la ablación. AI 47 mm. Línea en el techo

43. Paciente de 57 años con FA Persistente de 7 años de evolución con último episodio de RS 9 meses antes de la ablación. AI 47 mm. Línea istmo Mitral

44. Left Atrial Flutter after RFA Villacastín et al. JCE 2003;14:417.

45. Conclusiones La ablación, percutánea, con los mediosactuales, puede “curar” a un númerosignificativo de pacientes(másque los FAA), con un riesgoaceptable. Claves del “éxito” Seleccionara los pacientes Aislar “bien” las VVPP Evitarcomplicaciones

47. Los navegadores facilitan los procedimientos

48. Ablation for longstanding permanent atrial fibrillation: Results from a randomized study comparing three different strategies Claude S. Elayi, MD,* Andrea Natale, FHRS*‡‡ (( (((Heart Rhythm 2008;5:1658 –1664) 144 P (longstanding permanent AF, median 28 mo) Grupo I: Circumferential pulmonary vein ablation (n=47) Grupo II: Pulmonary vein antrum isolation (n=48) Grupo III: CFAE in both atria + pulmonary vein antrum isolation (n=49). 89% 62% 39% Paroxysmal AF Gr III had the highest likelihood of maintaining SR in P with longstanding permanent AF. Electrical isolation of the PVs, is relevant to achieve long-term SR maintenance after ablation. Bi-atrial CFAE ablation had a minimal impact on AF termination during ablation.