La historia clínica es un documento médico-legal que recopila de forma ordenada la información sobre el proceso salud-enfermedad de un paciente. Contiene datos básicos del paciente, datos médicos completos como el interrogatorio, exploración física y exámenes, diagnóstico, plan y evolución. Es confidencial y debe ser completa, veraz y ordenada. Sirve para la asistencia sanitaria, es un derecho del paciente y un deber del médico, y forma parte del expediente clínico.

1. La Historia Clínica

2. Definición
• Documento Médico-Legal en el que se plasma
por escrito el proceso salud-enfermedad.
Recopilacion ordenada de la biografía del sujeto
en lo que respecta a las manifestaciones de su
enfermedad.

3. Historia Clínica
• Documento científico y legal
• Registra los datos básicos del paciente así
como los datos médicos completos
• Componentes:
– Interrogatorio
– Anamnesis padecimiento actual
– Exploración Física
– Examenes de Laboratorio y gabinete
– Integración del Diagnóstico
– Plan
– Evolución

4. • En ella quedan registrados TODOS los
actos médicos realizados.
• Auxiliar en la asistencia médica del
paciente.
• La información contenida es confidencial y
debe ser completa, veraz y ordenada

5. • Facilita la asistencia sanitaria
• Es un derecho del paciente
• Es también un deber y un derecho del
médico
• Forma parte del Expediente Clínico
Clinica o
Asistencial Docencia Investigación
Epidemiológica
Gestión
Administración
Legal
FUNCIONES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

6. México
• NOM 004-SSA3-2012
– Criterios elaboración, integración, uso y
manejo
Expediente Clínico
HISTORIA CLÍNICA
Notas de Ingreso
Notas de Evolución
Notas de Interconsulta, referencia y traslado
Estudios de laboratorio y gabinete
Hojas de Enfermería e Indicaciones Médicas
Consentimiento Informado

7. Puntos clave en la elaboración
• Dedicarse a lo que se esta haciendo
• Cuidar la comunicación verbal y no verbal
• Escuchar; ser empático y asertivo
• Facilitar al paciente que se exprese
• Dirigir el proceso, ser ordenado
• Informar, educar y motivar

8. Caracteristicas del
Entrevistador
• Imagen

9. Caracteristicas del
Entrevistador
• Empatía
– Capacidad para comprender los sentimientos
y emociones del enfermo y transmitir que se
le ha entendido

10. Características del
Entrevistador
• Respetuoso
– Con la forma que tiene el enfermo de ver sus
problemas o conducir su vida
– Evitar prejuicios

11. Características del entrevistador
• Cordial
– Aumentará la confianza en el enfermo
• Tener autocontrol
– Ser capaz de contenerse y dirigir en todo
momento

12. Características del
Entrevistador
• Asertivo
– Asumir los derechos y deberes de su papel
como médico: afirmar o negar con seguridad
• Concreto
– Capaz de definir los términos de la entrevista

13. Modelos de actuación

14. Tipos de Interrogatorio
• Directo
• Indirecto
• Mixto
• Tribuna libre
• Dirigido
• Ambos
Dependiendo a quien va
dirigido
Dependiendo de la forma
en que se lleva a cabo

15. Modelos de Historia Clínica
• Tradicional
• Orientada por
Problemas

16. Historia Clínica Tradicional
• Interrogatorio y sus Componentes
COMPONENTES DEL INTERROGATORIO
Ficha de Identificación
Antecedentes Heredo-Familiares
Antecedentes Personales No Patológicos
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Padecimiento Actual
Síntomas Generales
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

17. • Exploración Física
– Conjunto de procedimientos o habilidades
realizadas por el médico al paciente
– Se realiza posterior al Interrogatorio
– Recaba datos objetivos o signos relacionados
con los síntomas.

18. • Estudios Complementarios
– Estudios realizados al paciente para
complementar y ratificar o establecer un
diagnóstico
• Laboratorio
– Sangre, Orina, Heces fecales, Moco nasal, etc
• Gabinete
– Rayos X, Ultrasonido, RMN, Tomografias

19. • Diagnóstico Probable/ de sospecha o
– Diagnóstico Confirmado
• Plan de manejo
– Anotar el manejo médico indicado para la
patología del paciente
• Pronóstico
• Evolución

20. ÉTICA
• Ciencia sobre la moral, sus reglas y sus
normas de conducta, los deberes hacia la
sociedad, el estado o una profesión.
• IATROGENIA:
– Iatros: médico; genus: origen.
– Trastorno que tiene por causa el propio
médico o derivado de la atención médica.