1. AFTAS ORALES
RECIDIVANTES
Mª Isabel Liceras Fuster
R2 MFyC
San José Centro

2. INTRODUCCIÓN
La palabra afta significa “quemadura” y procede del
griego Aphtay ( Aphta, en latín).
La lesión elemental es una úlcera primaria, dolorosa que
viene precedida por un pequeño eritema.
Se define como “una pérdida de sustancia de la mucosa,
aguda, inicialmente necrótica, dolorosa y recidivante”
La Estomatitis Aftosa Recidivante (EAR), conocida
vulgarmente como “aftas”, son lesiones ulcerosas de
etiología desconocida, constituidas por erosiones de
histología inespecífica y tratamiento sintomático

3. Se diferenciaran tres conceptos básicos:
• Aftas verdaderas o vulgares: pérdidas de
sustancia de las mucosas, muy dolorosas, agudas y
recidivantes, de etiologíamultifactorial y
desconocida . Es la lesión elemental.
• Aftoides: son úlceras producidas generalmente por
virus. Se inician como vesículas y evolucionan a
úlceras.
• Aftosis: Es como se conoce a procesos sistémicos
que cursan con aftas o aftoides. Suelen tener
localización en la mucosa bucal y genital.

4. Las aftas orales recurrentes (AOR) son
lesiones inflamatorias de la mucosa bucal,
dolorosas que afectan a alrededor del 20% de la
población general y que, como su nombre lo
dice, son recurrentes.
Esta condición puede comenzar en la niñez,
pero se presenta principalmente en adolescentes
y adultos jóvenes.
El inicio en edades más avanzadas sugiere la
presencia de una enfermedad sistémica asociada.

5. Las AOR se presentan con mayor frecuencia en mujeres,
grupos socioeconómicos altos e individuos estresados.
Afectan de menor manera a sujetos de raza negra y a árabes.
Aparecen en cualquier época del año aunque con ligero
predominio en primavera y otoño.
Se caracterizan por la presencia de úlceras redondeadas u
ovoideas con un centro necrótico cubierto por una
pseudomembrana amarillo grisácea y rodeado por un halo
eritematoso.
Alteran la calidad de vida de los pacientes debido a que
comprometen su capacidad para hablar, comer y deglutir.

6. GENÉTICA E INMUNIDAD
En las AOR se ha observado mayor frecuencia de los
haplotipos HLAA2, A11, B12 y DR2, lo que se
traduce en alteraciones en múltiples niveles:
--En la inmunidad celular se observa: disminución
de los linfocitos T CD4 y aumento de los linfocitos T
CD8
-- A nivel de citoquinas, aumento de la producción de
IL-2 y disminución de la IL-10 en la mucosa oral,
-- También se ha descrito una liberación excesiva de
mediadores locales de la inflamación, que sería
secundaria a trauma.

7. FACTORES ETIOLÓGICOS
La etiología es, aún, desconocida. Multifactorial y
controvertida
Entre los factores etiológicos de las AOR se encuentran:
Alteraciones hormonales
Con frecuencia se han relacionado las aftas con el ciclo
menstrual:
• Aftas catameniales: anteriores a la menstruación.
• Aftas postovulatorias.
Estarían producidas por el aumento de progesterona y la
disminución de estrógenos, que comportaría una disminución
de la queratinización mucosa y un aumento de la fragilidad
epitelial. Durante el embarazo no hay aftas.

8. Estrés
En personas susceptibles de padecerlas, las situaciones de
gran tensión emocional pueden actuar como
desencadenantes de un brote de EAR.
Este factor está presente en 60% de los primeros episodios
y en 20% de las recurrencias.
Tabaco
Menor incidencia de aftas en fumadores. Debido
posiblemente a la mayor queratinización de la mucosa a
causa del tabaquismo.
Mayor incidencia a la suspensión del tabaco

9. Medicamentos
AINES
Citotóxicos
Alendronato
Anticonvulsivantes como el fenobarbital
IECAS
Imiquimod (en crema como agente antitumoral por la
inducción de interferón alfa y de otras citoquinas, indicado
en algunas queratosis actínicas, Ca. Basocelulares
superficiales, verrugas genitales)
Antiarrítmicos
Vasodilatadores como nicorandil
Beta bloqueadores.

10. Hipersensibilidad
Alimentos: chocolate, queso, harina de trigo, tomate,
frutos secos, leche, colorantes entre otros.
Materiales dentales, como las amalgamas.
Pastas dentales que contienen lauril sulfato de sodio.
Déficits nutricionales
Hierro
Vitaminas B1, B2, B6, B12
Ácido fólico.

11. Enfermedades autoinmunes
Enfermedad de Behcet
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Reiter
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Enfermedad celíaca.
Traumatismos
• Como la inyección de anestesia
• Cepillado brusco o con cepillos muy fuertes
• Tras tratamiento dental

12. Aftas
traumáticas

13. Alteraciones hematológicas
Síndromes mielodisplásicos.
Neutropenia cíclica.
Síndrome PFAPA (fiebre periódica que se asocia a
faringitis, adenopatías y aftas orales recurrentes).
Síndrome de Sweet.
Inmunodeficiencias
– La infección por VIH se asocia a aparición de aftas,
principalmente en pacientes con recuento de linfocitos
CD4 < 100.

14. HISTOPATOLOGÍA
• Las aftas son lesiones que se localizan en la
cavidad bucal, caracterizadas por pérdida de
sustancia (úlcera), muy dolorosas (dolor urente),
de aparición súbita y cuyo curso es recurrente.
• Curan sin dejar secuelas (cicatriz).
• La histopatología es la típica de una úlcera
inespecífica: pérdida brusca de una porción de
epitelio con necrosis, corion hiperémico e
infiltrado leucocitario.

15. Clasificación de las AOR según tamaño
Las AOR se clasifican de acuerdo a su tamaño
en:
--Aftas menores
--Aftas mayores
--Aftas herpetiformes

16. LAS AFTAS MENORES (de Mickulicz - 1898)
Son pequeñas úlceras de morfología oval o
redondeada, de entre 5-10 mm. de diámetro, pérdida de
sustancia superficial, fondo amarillento, necrótico, poco
profundas.
Los bordes son poco elevados, turgentes, ligeramente
indurados, con un halo eritematoso rodeando a la lesión.
Se inician como una mancha rosada que en pocas horas
se ulcera.
Dolor urente, intenso, espontáneo, irradiado, que
aumenta con los ácidos y picantes y al masticar y hablar.

17. Asientan en zonas no queratinizadas de la mucosa bucal.
Se localizan, por orden de frecuencia en: mucosa labial,
surco vestibular, mucosa yugal, borde lingual, suelo de
boca, encía y paladar.
Hay afectación ganglionar en el 50% de los casos.
Curan espontáneamente en una semana, sin dejar
cicatriz.
Suelen recidivar dejando períodos más o menos largos
sin sintomatología.
Las aftas menores son las más frecuentes,
correspondiendo a 75% a 85% de los casos de AOR

18. Afta menor

19. Afta menor

20. LAS AFTAS MAYORES (Afta major o de Sutton- 1911)
Las aftas mayores, conocidas en épocas anteriores como
periadenitis mucosa necrótica recurrentis o enfermedad de Sutton,
son de tamaño mayor de 10 mm, duran más de 14 días, afectan a
mucosas queratinizadas y no queratinizadas, presentan un borde
irregular, son lesiones más profundas, curan dejando cicatriz y dan
cuenta de entre 10 y 15% de las AOR
Pueden durar semanas a meses y se pueden presentar con mucho
dolor, fiebre, disfagia y compromiso del estado general.
Se presentan de preferencia en la parte posterior de la cavidad
oral, en particular en paladar blando, pared faríngea y tonsilas.
Se asocian a infección por VIH.
Cuando es una úlcera solitaria con borde solevantado se debe
sospechar una lesión maligna

21. Afta mayor

22. Afta mayor

23. Afta mayor con cicatrización

24. LAS AFTAS HERPETIFORMES
Las aftas herpetiformes son las más pequeñas, con tamaño menor
de 5 mm de diámetro, duran entre 10 y 14 días, afectan a mucosas
no queratinizadas, no dejan cicatriz .
Corresponden a entre 5 y 10% del total de las aftas.
• Se caracterizan por episodios múltiples recurrentes en que
aparecen al mismo tiempo entre 10 y 100 úlceras pequeñas, de 2
a 3 mm de diámetro, que tienden a coalescer de manera similar a
lo que se observa en infecciones virales, de ahí que se las señale
con el término herpetiforme.
• Lo usual es que afecten a la mucosa móvil y no queratinizada, a
diferencia de las infecciones herpéticas que afectan a mucosas
queratinizadas.
• La edad de inicio es más tardía que las anteriores, con episodios
que se presentan durante la segunda o tercera década de la vida

25. Aftas herpetiformes

26. Aftas herpetiformes

27. Clasificación de las aftas orales recurrentes según tamaño

28. CLASIFICACIÓN DE LAS AOR SEGÚN GRAVEDAD
Las AOR se pueden agrupar en:
Aftas simples, que son aquellas que presentan
escasa recurrencia (dos a cuatro veces al año) y no
se asocian a factores sistémicos.
Aftas complejas, que además de la cavidad oral
pueden comprometer los genitales y se caracterizan
por una actividad continua de la enfermedad, con
aparición de nuevas lesiones a medida que curan las
antiguas.
También son complejas las aftas que se asocian a
enfermedad sistémica

29. CLASIFICACIÓN DE LAS AOR SEGÚN DURACIÓN
Según su duración, las AOR se pueden
clasificar en:
Aftas agudas, que son aquellas que duran
menos de seis semanas.
Aftas crónicas, que duran más de seis
semanas.

30. SÍNDROMES AFTOSOS
Síndrome De Behçet.
Enfermedad de Sutton
Síndrome de Reiter
Aftosis bipolar de Newmann

31. SÍNDROME DE BEHÇET
Se manifiesta con lesiones orales muy similares a
las que se encuentran en la EAR (estomatitis aftosa
recidivante), aunque con morfología más irregular,
más numerosas y con localización de preferencia en
paladar y orofarínge.
Es multisistémico, se reconocen cuatro tipos
clínicos:
Mucocutáneo
Artrítico
Neurológico
Ocular.

32. • Pueden existir además alteraciones gastrointestinales,
vasculares, pulmonares, renales, musculares y
hematológicas.
• De etiología desconocida, las úlceras se producen por
una reacción citolítica mediada por anticuerpos e
inmunocomplejos.
• Existe un aumento de las IgA, IgG, IgM séricas y auto
anticuerpos contra la mucosa bucal, también
inmunocomplejos capaces de activar la vía del
complemento.
• Todo esto sumado al aumento de mediadores
inflamatorios y el aumento de migración de neutrófilos
produce vasculitis que afecta a capilares y vénulas de los
diferentes órganos diana implicados.

33. El grupo internacional de estudio para la enfermedad de Behçet
estableció en 1990 los siguientes criterios mayores para el
diagnóstico:
1. Úlceras orales recidivantes de cualquiera de los tres tipos que se
consideran, con un mínimo de tres episodios en un año.
2. Asociadas a dos o más de los siguientes signos:
Úlceras genitales recidivantes
Lesiones oculares: uveítis anterior o posterior, presencia de
células en vítreo, vasculitis retiniana, queratitis, iritis,
conjuntivitis
Lesiones cutáneas: eritema nudoso, pseudofoliculitis, lesiones
papulopustulosas o nódulos acneiformes
Análisis de patergia positivo (a las 24-48 horas)

34. Los criterios menores son:
Artritis
Afectación del sistema nervioso central
Afectación gastrointestinal
Vascular y cardiovascular
Antecedentes familiares.
La presencia de tres criterios mayores o de dos
mayores y dos menores confirma el diagnóstico
clínico del síndrome.

35. Aftas menores en paciente con Enf. de Behçet

36. ENFERMEDAD DE SUTTON
• También conocida como periadenitis
mucosinequiante.
• Se caracteriza por un afta gigante junto a una
glándula salival menor que produce su necrosis y
apertura a la cavidad bucal.
• Se inicia como un nódulo o pápula rojiza que
crece hasta tener unos 3-4 cm., posteriormente se
ulcera para resolverse al cabo de 30 o más días
dejando una cicatriz.

37. Enf. De Sutton

38. SÍNDROME DE REITER
Caracterizado por la asociación de:
Artritis asimétrica
Uretritis no gonocócica
Conjuntivitis
Aftas bucales
Balanitis circinada con úlceras en meato uretral
y glande
Queratodermia con hiperqueratosis en la palma
de la mano y en la planta del pie.

39. AFTOSIS BIPOLAR DE NEWMANN
Caracterizado por la asociación de:
Aftas bucales y
Genitales simultáneas.
Preferencia por el sexo femenino

40. Aftosis bipolar de Newmann

41. SÍNDROME DE MAGIC
Caracterizado por la asociación de:
Úlceras bucales
Úlceras genitales
Policondritis

42. DIAGNÓSTICO
Para hacer un diagnóstico apropiado de las AOR se debe
indagar sobre varios antecedentes:
• Primero se debe descartar un déficit nutricional
preguntando por antecedentes y solicitando hemograma
para evaluar la presencia de anemia por déficit de hierro
o ácido fólico y niveles séricos de complejo B, ácido
fólico y zinc.
• Luego se debe investigar posible trauma, para lo cual
se debe derivar al paciente a un dentista que evalúe
oclusión dental.

43. • Para descartar hipersensibilidad a medicamentos se
debe averiguar antecedentes de ingesta crónica de
fármacos, relación entre la ingesta y la aparición de las
lesiones y evaluación con test de parche al fármaco.
• La hipersensibilidad a alimentos se puede estudiar
mediante test cutáneo (prick test), test de provocación
labial y test de provocación oral. La retardada se
estudia con test de parche, test de provocación oral y
test de provocación labial.
• La hipersensibilidad a materiales dentales, que es
bastante frecuente, se puede estudiar mediante test de
parche a materiales dentales, de los cuales los que más
producen aftas orales son las amalgamas

46. Reacción de hipersensibilidad inmediata a manzana (TPO test de
provocación oral)

47. Tras 24 horas de
TPO

48. Test de parche a hipersensibilidad de materiales dentales

49. Las enfermedades autoinmunes
Como el lupus eritematoso sistémico, presentan
un cuadro clínico caracterizado:
– Artritis
– Síntomas cutáneos
– Fotosensibilidad
– Síntomas neurológicos
– Síntomas hematológicos y
– Síntomas renales.
Se debe solicitar anticuerpos antinucleares, perfil
ENA, anti DNA, niveles de complemento C3 y
C4.

51. En el caso de la enfermedad de Behcet se debe
averiguar la presencia de:
– Úlceras orales
– Úlceras genitales
– Uveítis y
– Artritis
Solicitar velocidad de hemosedimentación (VHS),
que se encuentra elevada.

53. Alrededor de 10% de los pacientes con
enfermedad de Crohn y 5% de los portadores de
colitis ulcerosa o enfermedad celíaca debutan
con AOR; por ello frente a estas lesiones siempre
se debe preguntar por antecedentes de:
– dolor abdominal
– diarrea
– anemia
– talla baja
Solicitar estudio de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) y antiendomisio, además de
endoscopía y biopsia.

54. Las enfermedades hematológicas que con mayor
frecuencia se asocian a AOR son:
• Neutropenia cíclica: Es una enfermedad congénita,
hereditaria con carácter dominante de expresión
variable.
Se caracteriza por una neutropenia recurrente con
intervalos regulares (entre 20 y 22 días).
La manifestación clínica es cuadros recurrentes de
fiebre, úlceras bucales, odinofagia, adenopatías
cervicales y estomatitis.
Pueden afectarse también la mucosa vaginal y la
intestinal.

55. Síndromes anémicos
Síndromes mielodisplásicos
Síndrome de Sweet
Síndrome de PFAPA.
En estos casos el hemograma puede orientar
hacia el diagnóstico

57. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los grupos de enfermedades con las que se debe
hacer el diagnóstico diferencial en caso de AOR
son los siguientes:
• Lesiones de origen infeccioso, virales o
bacterianas.
• Enfermedades mucocutáneas: liquen plano,
pénfigo y penfigoide.
• Neoplasias.
• Otras lesiones de la mucosa oral.

58. LAS ÚLCERAS DE ORIGEN INFECCIOSO
Las úlceras de origen infeccioso más frecuentes son las
causadas por:
• El virus herpes simplex tipo 1, que produce úlceras
múltiples mucocutáneas en mucosas queratinizadas, excepto
en inmunocomprometidos.
La primoinfección corresponde a la gingivoestomatitis
herpética, que compromete cualquier zona de la mucosa
oral, se acompaña de fiebre y adenopatías y se observa
generalmente en niños.
La infección secundaria por virus herpes simplex tipo 1
corresponde a la reactivación del virus latente, que en
general no se asocia a síntomas sistémicos, provoca la
aparición de vesículas pequeñas ubicadas en la mucosa
queratinizada del paladar duro, encías y labios y es
precedida por síntomas prodrómicos

60. Infección secundaria por VHS I

61. • La infección por virus varicela zoster afecta a
pacientes inmunocomprometidos y se caracteriza por la
aparición de úlceras múltiples, urentes, generalmente
con lesión facial.
• La herpangina, producida por el virus Coxsackie A, se
observa en niños menores de diez años, es más
frecuente en verano y otoño y se presenta con mayor
frecuencia en forma subclínica, pero se puede
manifestar por cefalea, dolor abdominal (48 horas antes
de la aparición de las lesiones pápulovesiculares en
tonsilas y úvula) y disfagia, ya que las lesiones son muy
dolorosas.

63. Herpangina

65. • Enf. Pie mano boca
• Infección por VIH: Úlceras mayores y
multiples.
• Finalmente, entre las infecciones bacterianas
está
–la sífilis, que produce úlceras crónicas, únicas
e indoloras
–la tuberculosis, que genera úlceras únicas y
múltiples, por lo general asociadas a
tuberculosis pulmonar

67. Chancro primario sífilis

70. ENFERMEDADES MUCOCUTÁNEAS
Dentro de las enfermedades mucocutáneas:
• Liquen plano
• Pénfigo
• Penfigoide
Liquen plano, que se manifiesta por una lesión
inflamatoria no infecciosa caracterizada por
estriaciones, pápulas o placas blanquecinas y, a
veces, ampollas dolorosas que se ubican en la
mucosa lingual, bucal y gingival.
En 15% de los casos corresponde a una lesión
premaligna asociada al consumo de tabaco y
alcohol.

72. El pénfigo es una enfermedad cutáneo-mucosa ampollar
epitelial de origen autoinmune, produce lesiones orales en 18%
de los casos.
Es más frecuente en adultos y produce úlceras en mucosa
bucal, palatina y labial; con menor frecuencia compromete las
encías y en esos casos se observa una gingivitis descamativa.
Estas lesiones tienen signo de Nikolsky positivo,
El diagnóstico se realiza por biopsia con inmunofluorescencia.
El penfigoide produce lesiones ampollares subepiteliales,
predomina en el sexo femenino desde la quinta década de la
vida y también tiene signo de Nikolsky positivo.
El diagnóstico de penfigoide, al igual que el de pénfigo se
realiza por histología e inmunofluorescencia

75. NEOPLASIA
La neoplasia se debe sospechar en presencia de
lesiones únicas que duran más de un mes.
Lesión ulcerada, de larga evolución, no dolorosa
al principio, sin clara relación causa-efecto, muy
profunda, bordes evertidos, fondo sucio, dura y
consistente al tacto.
La histología será definitiva en este caso para
establecer el diagnóstico.

78. OTRAS LESIONES DE LA MUCOSA ORAL
En el grupo de otras lesiones de la mucosa oral se puede
mencionar la estomatitis ulcerativa crónica, una entidad
clínica que se observa principalmente en mujeres entre la
quinta y sexta década de la vida y se manifiesta por
lesiones de la lengua muy dolorosas asociadas a
inflamación de las encías.
No se ha podido identificar el factor desencadenante de
estas lesiones, pero se ha observado que estas pacientes
responden bien al uso de hidroxicloroquina.

80. TRATAMIENTO
El primer paso en el manejo de las AOR es identificar y modificar
los factores precipitantes; por lo tanto se debe preguntar por
antecedentes de trauma, ingesta de medicamentos o alimentos,
contactantes y evaluar la posible presencia de déficit de hierro,
ácido fólico, vitaminas del complejo B y zinc.
La enfermedad leve a moderada se trata con:
• Anestésicos locales, como lidocaína al 2% en gel o xilocaína
viscosa.
• Corticoides tópicos, como clobetasol propionato al 0,05% en
pasta adhesiva, acetónido de triamcinolona al 0,1% en plastibase
o, si no se observa una respuesta adecuada, mometasona furoato
en spray para aplicación nasal, que en este caso se aplica en la
mucosa oral.
• También son útiles los antiinflamatorios tópicos
• Finalmente se utiliza un antimicrobiano como la clorhexidina
gluconato al 0,2 % en enjuague o 1% en gel, o bien, aplicaciones
de tetraciclina que se obtiene disolviendo 100 mg de doxiciclina
en 10 ml de agua.

81. La enfermedad moderada a severa se trata con
inmunomoduladores:
• Corticoides orales como prednisona en dosis de 30 a 60 mg/día,
por una semana, con disminución gradual.
• Agentes anti TNF alfa como la pentoxifilina, en dosis de 400 mg
c/8 horas y la talidomida, 50 a 200 mg/día por cuatro a ocho
semanas. Este fármaco es bastante eficaz, pero prácticamente no
se usa debido a que tiene muchos efectos adversos.
• También se puede indicar colchicina en dosis de 0,5 mg c/8
horas, advirtiéndole al paciente que puede presentar diarrea, en
cuyo caso se debe reducir la dosis.
• Se ha descrito el uso de levamisol, pero en la actualidad no se
utiliza.
• La dapsona reduciría la magnitud de las lesiones.
Finalmente, cabe señalar que en presencia de aftas mayores o aftas
de duración mayor de 15 días, el paciente debe ser derivado a
especialista para estudio y manejo.

84. BIBLIOGRAFÍA
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• 2.- www.scai.cl/node/126
• 3.- www.infomed.es/amudenes/articulo7.pdf
• 4.- www.jao.es/ficheros/sumarios/1/.../1v0n1589a13083151pdf001.pdf
• 5.- www.mgyf.org/medicinageneral/junio2000/549-551.pdf
• 6.- www.amc.sld.cu/amc/2002/v6Supl1/481.htm
• 7.- www.esteripharma.com/Pdf_View.php?Concepto=1&Archivo...pdf
• 8.- www.fodonto.uncu.edu.ar/upload/aftas-candidiasis-liquen.doc
• 9.- www.scielo.cl/scielo.php
• 10.- http://ricardoruizdeadana.blogspot.com.es/2011/05/ulceras-de-la-
boca.html

85. F I N