(2019 10-24) ANTIDIABETICOS ORALES E INSULINA.DOC

Cabañuz Plo, Blanca
Mallet Redín, Guilène
Centro de Salud Torrero-La Paz
24 de octubre de 2019
Manejo de la diabetes
mellitus: antidiabéticos
orales e insulinización en
Atención Primaria.

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Índice
I. Antidiabéticos orales en atención primaria...................................................................3
1. Antidiabéticos orales.....................................................................................................3
A. Metformina........................................................................................................3
B. Secretagogos......................................................................................................4
1. Sulfonilureas..........................................................................................4
2. Glinidas..................................................................................................5
C. Pioglitazona...........................................................................................................5
D. Inhibidores alfa-glucosidasa..................................................................................6
E. Fármacos con actividad incretínica........................................................................7
1. Inhibidores de la DPP-4............................................................................7
2. Análogos del GLP-1..................................................................................8
F. Inhibidores SGLT-2.................................................................................................9
2. Algoritmo terapéutico.............................................................................................11
A. Manejo del algoritmo.....................................................................................11
B. Evidencias en las que se basa el algoritmo......................................................12
C. Tratamiento farmacológico en monoterapia...................................................12
D. Tratamiento combinado..................................................................................12
3. Objetivos de control..................................................................................................14
A. Beneficios del control glucémico.....................................................................14
B. Individualización de los objetivos de control...................................................15
II. Insulinización en atención primaria..............................................................................16
1. Introducción.................................................................................................................16
2. Tipos de insulinas.........................................................................................................17
3. Algoritmo de insulinización.........................................................................................18
A. Insulinas basales.....................................................................................................18
B. Insulinas prandriales...............................................................................................21
C. Insulinas premezcladas...........................................................................................22
4. Intensificación del tratamiento con insulina. Transición de pautas............................26
5. Situaciones especiales.................................................................................................29
III. Bibliografía........................................................................................................................

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I. ANTIDIABÉTICOS ORALES EN ATENCIÓN PRIMARIA
El tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es necesario cuando
las medidas de cambio del estilo de vida no son suficientes para conseguir los objetivos de la
glucemia.
La elección de un fármaco hipoglucemiante con el enfoque centrado en el paciente exige
que se deban considerar la eficacia, el coste, los posibles efectos secundarios, la potencial
ganancia de peso, las comorbilidades asociadas, el riesgo de hipoglucemias y las
preferencias del paciente.
En la actualidad en España disponemos de varios grupos de fármacos que detallaremos a
continuación.
1. ANTIDIABÉTICOS ORALES
A. METFORMINA
Nombre comercial: Dianben®
Dosis: 500 mg, 850 mg, 1000 mg
Es el fármaco de elección en el paciente con DM2, salvo intolerancia o contraindicación.
Mecanismo de acción:
● Disminuye la producción hepática de la glucosa y, en menor grado, aumenta
la captación de la glucosa por el músculo e incluso reduce su absorción
intestinal.
Reduce la HbA1C de 1,5-2% sin provocar hipoglucemias.
En todas las guías y algoritmos de tratamiento aparece como el fármaco de inicio en
monoterapia por su eficacia, su efecto neutro sobre el peso, su ausencia de hipoglucemias,
su mejora del perfil lipídico, su aceptable tolerancia y su coste económico favorable. Puede
utilizarse también en niños de más de 10 años en monoterapia o combinada con insulina.
La dosis inicial es de 500 mg al día incrementándose su dosis progresivamente hasta los
1.000 mg/12 h, que es la dosis óptima. Un incremento paulatino de la dosis y su
administración con las comidas puede mejorar la tolerabilidad gastrointestinal.
Puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte por estas causas.
Efectos secundarios:
Los efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y
disminución del apetito) y las alteraciones del gusto son frecuentes. Debe suprimirse si
aparecen náuseas, vómitos o deshidratación.
Su uso a largo plazo puede asociarse a deficiencia de vitamina B12, por lo que hay que
vigilar estos niveles (especialmente si existe anemia o neuropatía periferica).
La aparición de acidosis láctica es muy rara, si no existen contraindicaciones absolutas y se
suspende ante posibles causas precipitantes (situaciones agudas graves).

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Recientemente se ha modificado su ficha técnica respecto a su uso en la insuficiencia renal,
permitiéndose su empleo por encima de 30 ml/min (a menores dosis y con control
exhaustivo de la función renal).
En la insuficiencia renal se debe evaluar la TFG (tasa de filtración glomerular) ante de iniciar
el tratamiento con metformina y al menos una vez al año a partir de entonces. En pacientes
expuestos a un mayor riesgo de progresión de la insuficiencia renal y en pacientes de edad
avanzada, se debe evaluar la función renal con mayor frecuencia, por ejemplo cada 3-6
meses.
Contraindicación:
Está contraindicada en casos de acidosis metabólica aguda, en cuadros agudos que pueden
alterar la función renal (deshidratación, infección grave, shock, cirugía mayor), en
enfermedades que pueden provocar hipoxia tisular (insuficiencia cardíaca o respiratoria,
infartos de miocardio reciente, shock) y en otras situaciones: insuficiencia hepática,
intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo.
La administración de metformina se debe de interrumpir antes o en el momento de realizar
pruebas con contraste yodado y no se debe reanudar hasta pasadas al menos 48 horas,
siempre que se haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable.
B. SECRETAGOGOS
1- Sulfonilureas
Principios activos: glibenclamida, glisentida, glimepirida y gliclazida retard
Mecanimo de acción:
● Actúan sobre las células beta pancreática estimulando la liberación de insulina, por lo
que pueden provocar hipoglucemias. Precisa, por tanto, que exista una reserva
pancreática.
Reducen la HbA1C en un 1,5-2%.
Se han de considerar cuando existe intolerancia o contraindicación a la metformina o
asociados a esta, valorando el balance riesgo-beneficio en relación con la eficacia, riesgo de
hipoglucemia, el aumento de peso corporal, el coste económico (son los fármacos de menor
coste) y las preferencias del paciente.
Pueden ocasionar hipoglucemias graves y prolongadas que, a menudo, requieren atención
hospitalaria. Debe insistirse en no omitir ninguna comida y reducir/suprimir la ingesta de
alcohol.
Gliclazida de liberación modificada (sobre todo) y glimepirida tienen menor riesgo de
hipoglucemia grave y son de toma única diaria, por lo que resultan de elección en ancianos
o para facilitar el cumplimiento.
Contraindicación:
No deben de utilizarse con TFG menor de 30 ml/min.
Contraindicadas si existe alergia a las sulfamidas y derivados (tiazidas).

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Deben suspenderse ante la existencia de cetosis, cirugía mayor, enfermedad hepática grave,
traumatismos o enfermedades intercurrentes graves, embarazo y lactancia.
En los estudios UKPDS y ADVANCE han demostrado su eficacia al reducir las complicaciones
microvasculares. En el seguimiento (10 años después de finalizar) del UKPDS, se observó
que está reducción de mantenía y, además, existía una disminución de complicaciones
macrovasculares en el grupo de intervención.
2- Glinidas
Principios activos: Repaglinida, Nateglinida (casi no se utiliza)
Nombre comercial: Novonorm®, Prandin®
Dosis: 0.5mg, 1mg y 2mg
● Provocan la liberación rápida de la insulina almacenada en la célula beta,
restableciendo el máximo de secreción de la insulina que se produce
inmediatamente tras la ingesta.
Mecanismo de acción similar a las sulfonilureas (pero con distinto receptor), con inicio de
acción y eliminación más rápidos (4-6h) con efecto predominante sobre la hiperglucemia
postprandial, riesgo de hipoglucemia (con menor duración por su corta acción) e
incremento de peso.
Reducen la HbA1c entre 0,5 y 1,5%.
Son fármacos útiles cuando predomina la hiperglucemia postprandial, la insuficiencia renal y
en caso de seguir horarios irregulares de comida.
La repaglinida puede utilizarse en todos los estadios de la insuficiencia renal. No puede
utilizarse en insuficiencia hepática severa.
No conviene asociar repaglinida con gemfibrozilo, pues aumenta el riesgo de hipoglucemia
de manera significativa.
Hay que tomarlas al inicio de las comidas (cuando contienen hidratos de carbono), en 3
dosis diarias y con el primer bocado. Si se suprime una de las ingestas, no tomar el fármaco.
Amplio rango de dosis que, junto a las 3 tomas diarias, hace complicada su utilización. Se
desconoce su impacto a largo plazo sobre complicaciones crónicas (carecen de estudios a
largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad).
C. PIOGLITAZONA
Principios activos: Pioglitazona
Nombre comercial: Actos®
Dosis: 15mg, 30mg
● Activa los receptores y activados por el proliferador de peroxisomas (PPAR y)
incrementando la captación de glucosa por los tejidos y mejorando la

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sensibilidad a la insulina, sin aumentar su secreción (no produce
hipoglucemias).
● Mejora el perfil lipídico y otros factores de riesgo cardiovascular. Todo ello se
traduce en la clínica en una disminución de la glucemia, una disminución de
ácidos grasos libres y triglicéridos, y una redistribución de la grasa corporal (
(disminución de la grasa abdominal).
Puede reducir la HbA1c hasta 1,5%. Su efecto tarda en observarse de 8-12 semanas.
En el estudio Proactive mostró una reducción no significativa de eventos cardiovasculares,
con excepción de la insuficiencia cardiaca.
En general, no es un fármaco de primera elección porque aumenta el riesgo de insuficiencia
cardiaca, fracturas distales en mujeres, ganancia de peso, edema periférico y edema
macular. Existen dudas sobre su asociación con un riesgo mayor de cáncer de vejiga.
Contraindicación:
Puede utilizarse en insuficiencia renal (salvo en diálisis) y ser una alternativa en pacientes
que no toleran o tienen contraindicación para el uso de metforminas o sulfonilureas. Está
contraindicada si existe insuficiencia cardiaca o hepática, cáncer de vejiga o hematuria
macroscópica no filiada.
D. INHIBIDORES ALPHA-GLUCOSIDASAS
Principios activos: Acarbosa, Migitol
Principios activos:
 Disminuyen la absorción de los hidratos de carbono en el intestino delgado al inhibir
de manera reversible las alpha-glucosidasas, que son necesarias para hidrolizar los
polisacáridos a monosacáridos para su absorción, disminuyendo la hiperglucemias
postprandial.
 Disminuyen la HbA1c en un 0,5 a 0,8%. No provocan hipoglucemias ni incremento de
peso. Su papel es coadyuvante a otros antidiabéticos, cuando predomina la
hiperglucemia postprandial. Se sitúa en la segunda línea de tratamiento en
combinación con otros fármacos orales o como alternativa a metformina si estuviese
contraindicada.
 Algunos datos de prediabetes (estudio STOP-NIDDM) señalan un efecto favorable de
la acarbosa en disminuir el riesgo de desarrollar diabetes y en prevenir la
enfermedad cardiovascular (infarto agudo de miocardio).
Son fármacos poco utilizados por sus múltiples tomas (antes de cada comida) y por sus
efectos digestivos (flatulencias, diarrea, etc.) muy frecuentes derivados de la fermentación
de los carbohidratos no hidrolizados previamente en intestino delgado.
Contraindicación:
Están contraindicacos en enteropatías inflamatorias y en insuficiencia renal grave y cirrosis.
Cuando se utiliza con secretagogos o insulina y se produce una hipoglucemia, el tratamiento
debe consistir en administrar glucosa pura.

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E. FÁRMACOS CON ACTIVIDAD INCRETÍNICA
El GLP-1 (péptido 1 similar al glucagón) y el GIP (péptido insulinotrópico dependiente de
glucosa), denominados incretinas, son péptidos segregados en el intestino delgado en
respuesta a la glucosa de los alimentos. Ante una ingesta de carbohidratos, estimulan la
secreción de insulina por las células beta pancreáticas y disminuyen la secreción de
glucagón (efecto incretínico). Además, retrasan el vaciamiento gástrico, reduciendo la
glucemia postprandial. Tienen una vida media corta (2-3 minutos), siendo inactivados por la
enzima dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4). La acción es más potente con GLP-1.
En la DM2 existe una disminución del efecto incretina, por lo que inhibir la enzima DPP-4
(potenciar el efecto incretínico) o fabricar análogos del GLP-1 (agonistas de los receptores
GLP-1) resistentes a la acción de la DPP-4, consistuye una nueva opción terapéutica.
1- Inhibidores de la DPP-4
Principios activos: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina
Principios activos:
 Evitan la rápida degradación del GLP-1 (bloqueando de forma temporal la DPP-4),
prolongando su actividad biológica hasta 16h. Con ello, aumentan la secreción de
insulina mediada por glucosa y suprimen la secreción de insulina mediada por
glucosa y suprimen la secreción de glucagón con lo que reducen la producción
hepática de glucosa.
 Reducen la HbA1c en un 0,6 a 0,9% y no producen hipoglucemias, siendo neutros en
el peso. Son fármacos bien tolerados, aunque pueden producir infecciones de las
vías respiratorias superirores, nasofaringitis, dolores articulares, cefaleas y reacción
de hipersensibilidad.
Los estudios de seguridad cardiovasculares con saxagliptina (SAVOR-TIMI 53), alogliptina
(EXAMINE) y sitagliptina (TECOS) demostraron no inferioridad en cuanto a eventos
cardiovasculares, aunque con saxagliptina se observó un incremento en el ingreso por
insuficiencia cardiaca en los pacientes en tratamiento con iDPP-4, por lo que no debe
utilizarse si está presente. Existe otro estudio de seguridad cardiovascular en marcha con
linagliptina y no se ha realizado ninguno con vildagliptina.
Pueden emplearse en monoterapia o asociados a otros antidiabéticos orales o insulina.
Son fármacos que pueden utilizarse en la insuficiencia renal crónica, ajustando la dosis (no
es necesaria con linagliptina). Vildagliptina no debe emplearse en paciente con enfermedad
hepática (valores de enzimas >3 veces el límite superior de la normalidad).
Están contraindicados en enfermedades gastrointestinales graves. Existe vigilancia sobre su
posible relación con la aparición de pancreatitis (casos muy raros) y enfermedad
inflamatoria intestinal.
En personas ancianas, los iDPP-4 son fármacos muy bien tolerados, que han demonstrado
su eficacia y seguridad a corto plazo. Al no inducir hipoglucemias ni ganancia de peso, ni

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presentar interraciones medicamentosas significativas, son una opción terapéutica muy
atractiva para el tratamiento de la dianetes en este grupo de pacientes.
Los iDPP-4 juegan un papel importante en el tratatmiento de la DM2 según las principales
guías de práctiva clínica, pudiendo ser utilizados en cualquier escalón terapéutico. La mayor
parte de las guías les sitúan en el segundo escalón en combinación con metformina oen el
tercer escalón en combinación con otros dos fármacos.
2- Análogos del GLP-1
Principios activos: Exenatida, Lixisenatida, Liraglutida, Exenatida, LAR y dulaglutida
Nombre comercial: Trulicity, Victoza, Ozempic
Son péptidos con secuencia similar al GLP-1 humano pero que son inactivados por la enzima
DPP-4, por lo que su semivida de eliminación es más larga.
Son fármacos inyectables por vía subcutánea, en 2 dosis diarias (exenatida), 1 vez al día
(liraglutida y lixisenatida) o 1 vez a la semana (exenatida LAR y dulaglutida).
Reducen la HbA1c alrededor de 1-2% y provocan pérdida de peso (3-4 kg de media).
● Además de las acciones pancreáticas (estimulan la secreción de insulina y disminuyen
la de glucagón) tienen acciones extra-pancreáticas (retraso del vaciamiento gástrico,
disminución de apetito por saciedad, disminución de la producción de glucosa en el
hígado, efectos protectores cardiovasculares y mejora de la función cardiaca).
Más allá de la reducción de la HbA1c, presentan beneficios adicionales (pérdida de peso,
reducción de la presión arterial, reducción del colesterol total y triglicéridos) que pueden
suponer ventajas desde el punto de vista cardiovasculares.
El estudio LEADER (liraglutida) ha demostrado disminución del objetivo primario (muerte
cardiovascular, IAM no fatal y AVC no fatal). El estudio ELIXA (lixisenatida) determinó que no
hay aumento del RCV en personas con DM2 que hubieran sufrido recientemente un
síndrome coronario agudo; y el estudio EXSCEL (exenatida LAR) no mostró diferencias entre
pacientes con DM2 con o sin enfermedad cardiovascular previa.
No provocan hipoglucemias y presentan efectos secundarios digestivos frecuentes (náuseas,
vómitos y diarreas) que suelen mejorar con el paso del tiempo y el ajuste de dosis. Se han
notificado algunos casos de pancreatitis aguda, por lo que conviene informar a los pacientes
de sus síntomas.
Exenatida y lixisenatida están contraindicados en insuficiencia renal grave, mientras que
dulaglutida y liraglutida pueden utilizarse con una TFG > 15 ml/min. Están contraindicados
en enfermedades digestivas importantes.
Por su coste elevado, precisan visado para ser utilizados y sólo están financiados por el
Sistema Nacional de Salud para el tratamiento de la DM2 com IMC > 30 kg/m2. Además, se
recomienda supervisar la respuesta y mantener el tratamiento con arGLP-1 solo si hay
reducción de al menos 1% en la HbA1c y una pérdida de al menos el 3% del peso inicial a los
6 meses.

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F. INHIBIDORES SGLT-2
Principios activos: dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina.
● Reducen la reabsorción renal de la glucosa en el túbulo contorneado proximal,
inhibiendo el sistema cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT-2), provocando
glucosuria (entre 70-120 gr al día) y, disminución de la glucemia plasmática,
reduciendo indirectamente la glucotoxicidad y mejorando la sensibilidad de la célula
beta. Es un mecanismo independiente de la estimulación de insulina.
Reducen la HbA1c en torno a un 0,5-1% y presentan beneficios adicionales: pérdida de unos
3 kg de peso (por la pérdida calórica por la glucosuria -280-480 kcal/día- y por la
disminución de la masa grasa) y descenso de la presión arteral (por su efecto glucosúrico,
natriurético y osmótico).
Como efectos secundarios más frecuentes se observan infecciones genitales (candidiasis) y
urinarias, desarrollo de cuadros de depleción de volumen (especialmente en población
anciana, uso de diuréticos y antecedentes de hipotensión) y algún caso de cetoacidosis
euglucémica, sobre todo cuando se han empleado (sin indicación aprobada) en DM-1 o
LADA.
En el estudio EMPA-REG OUTCOME, empagliflozina ha demostrado (en prevención
secundaria), una disminución muy significativa de la mortalidad cardiovascular, sobre todo
por ingreso por insuficiencia cardiaca. Se recomienda especialmente en pacientes que han
padecido un evento cardiovascular.
El estudio CANVAS con canagliflozina (frente a placebo) ha demostrado en pacientes con
DM2 y elevado riesgo de enfermedad cardiovasculares pero un mayor riesgo de
amputaciones en dedos o metatarso.
Se está desarrollando otro ensayo clínico con dapagliflozina. Deben utilizarse con TFG > 60
ml/min (empagliflozina y canagliflozina pueden mantenerse hasta 45 ml/min). No se
recomienda su uso en situaciones de insuficiencia hepática grave.
Aquellos pacientes con DM2, menores de 75 años, con función renal normal, sin
antecedentes de infecciones genitourinarias de repetición, en los que existen asociados
otros componentes del síndrome metabólico (sobrepeso, hipertensión…) y se encuentran
en tratamiento con metformina o terapia combinada serían los candidatos ídeales para el
uso de este grupo de fármacos y, sobre todo, aquellos que tienen enfermedad
cardiovascular establecida.

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2. ALGORITMO TERAPÉUTICO
El algoritmo terapéutico de la redGDPS permite realizar un tratamiento individualizado de
las personas con diabetes de tal manera que, dependiendo de su grado de control
glucémico o de la presencia de condicionantes clínicos,utilizaremos opciones terapéuticas
diferentes.
A. MANEJO DEL ALGORITMO
1. En primer lugar debemos buscar si el paciente presenta alguno de los condicionantes
clínicos que figuran en el algoritmo: insuficiencia renal (FG < 30 ml/min), edad
avanzada (> 75 años) o fragilidad, enfermedad cardiovascular establecida u obesidad
mórbida (IMC > 35 kg/m2).
2. Si están presentes algunos de los anteriores, seguiremos las indicaciones que figuran
en el algoritmo para cada uno de los condicionantes. Si un paciente presenta más de
un condicionante, se priorizarán en el orden que han sido descritos.
3. En el caso de que el paciente no presente ningún condicionante, elegiremos una ruta
diferente dependiendo del grado de control glucémico (nivel de HbA1c) que presente
el paciente: < 8%, 8-10% o > 10%.
4. Si en un periodo de 3-6 meses no se alcanza el objetivo de control glucémico, se
pasará al siguiente escalón de algoritmo.

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B. EVIDENCIAS EN LAS QUE SE BASA EL ALGORITMO
El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapeútico de la
diabetes tipo 2. En la toma de decisiones compartidas, los clínicos, han de atender a las
características particulares del paciente y de la enfermedad, la comorbilidad, las
características de los distintos fármacos, las preferencias del paciente y los recursos
disponibles.
La alimentación junto a la realización de ejercicios físicos son un pilar básico en el plan
terapéutico de la diabetes y el uso de fármacos no permite obviarlas.
C. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN MONOTERAPIA
La elección de un fármaco hipoglucemiante con el enfoque centrado en el paciente exige
que se deban considerar la eficacia, el coste, los potenciales efectos secundarios, la
potencial ganancia de peso, las comorbilidades asociadas, el riesgo de hipoglucemias y las
preferencias del paciente.
La metformina es el fármaco de elección en el inicio de la terapia farmacológica en la DM2
en la mayoría de las ocasiones.
Cuando la metformina no se tolera o está contraindicada, el tratamiento de inicio puede
hacerse con sulfonilurea, repaglinida, pioglitazona, iDPP-4, iSGLT2 o agonistas de los
receptores de la GLP-1 autorizados en nuestro país para su uso en monoterapia.
En personas sintomáticas con una marcada hiperglucemia (HbA1c > 10%) se deben empezar
con insulina salvo que exista una justificación revelante (razones laborales, riesgos
importantes debidos a la hipoglucemia, ansiedad o fobia a la inyección o los autoanálisis)
que desaconseje el uso de insulina.
D. TRATAMIENTO COMBINADO
Cuando el control glucémico no es adecuado en monoterapia se debe añadir un segundo
fármaco. En la mayoría de los casos, i-DPP4, sulfonilureas, iSGLT2 o pioglitazona deberían
añadirse a la metformina cuando el control glucémico no sea adecuada en monoterapia.
Se aconseja iniciar un tratamiento con un tercer fármaco una vez discutidos los beneficios y
los riesgos con el paciente; cuando el control de la HbA1c es inadecuada con dos fármacos,
teniendo en cuenta las características del paciente y sus preferencias. Se recomienda añadir
un tercer antidiabético oral si no se obtiene el objetivo personalizado de control de dos
fármacos.
Se recomienda añadir insulina basal (manteniendo la MET y valorando la continuación del
resto de antidiabéticos) si no se obtiene el objetivo personalizado de control con dos o tres
fármacos.

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Obesidad
Se recomienda considerar la adición de un arGLP-1 como terapia en lugar de insulina en
pacientes obesos con un IMC > 30 kg/m o con dificultades personales o laborales para la
insulinización, o bien por falta de eficacia o intolerancia previas.
Si la reducción de peso es importante y difícil de conseguir solo con un programa de
alimentación saludable y ejercicio físico, los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 y
los inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 suponen una opción eficaz.
Enfermedades cardiovasculares establecidas
En personas con diabetes que han padecido ECV o de alto riesgo CV se recomienda añadir al
tratamiento con metformina, fármacos que hayan demostrado disminuir eventos
cardiovasculares (empagliflozina, canagliflozina, liraglutida, semaglutida).
Insuficiencia renal
La sitgliptina, vildagliptina, saxagliptina y alogliptina pueden utilizarse con una reducción de
la dosis al 50% cuando el filtrado glomerular sea de 50-30 ml/min/1,73m. La linagliptina,
sitagliptina y alogliptina pueden emplearse en cualquier grado de enfermedad renal crónica,
incluso en paciente en diálisis.
En pacientes con insuficiencia renal y FG por debajo de 30 ml/ml/1,73 m se deben utilizar
fármacos que hayan demostrado su seguridad en estos pacientes (iDPP4, repaglinida,
pioglitazona, liraglutida, dulaglutida o insulina).
Si el FG está entre 30 y 45, se recomienda reducir al 50% la dosis de metformina y no
utilizarla en FG < 30.
Ancianos y fragilidad
En pacientes ancianos o con fragilidad se deberán utilizar fármacos con escasos efectos
secundarios e interacciones.

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3. OBJETIVOS DE CONTROL
A. BENEFICIOS DEL CONTROL GLUCÉMICO
Más allá del concepto glucocéntrico que durante muchos años ha primado, el control de la
diabetes tipo 2 se obtiene con un abordaje multifactorial, como ya demonstró el estudio
STENO2.
HbA1C Corta evolución y bajo riesgo de hipoglucemia < 6,5 %
HbA1C Hipoglucemia, larga evolución o comorbilidad 7-8 %
Glucemia En ayunas 80-130 mg/dl
Glucemia Postprandial < 180 mg/dl
Colesterol No-HDL < 130 mg/dl
LDL No ECV y/o > 75 años < 100 mg/dl
LDL ECV y < 75 años < 70 mg/dl
HDL Hombres > 40 mg/dl
HDL Mujeres > 50 mg/dl
HTA Sin nefropatía/retinopatía 120-140/80-90mmHg
HTA Con nefropatía/retinopatía < 130/80 mmHg
Tabaco Abstinencia
Las evidencias actuales demuestran que la abstinencia en el hábito tabáquico es la medida
más costo-efectivo, pero el tratamiento con hipolipemiantes y antihipertensivos pueden
obtener mayores beneficios en la reducción del riesgo cardiovasculares en estos pacientes,
sin olvidar, aunque con un beneficio en menor grado, el tratamiento hipoglucemiante.
Los últimos consensos de la American Diabetes Association (ADA)/European Association for
the Study of Diabetes (EASD) han señalado la dificultad de fijar un objetivo metabólico
estricto, dada la falta de evidencias en los diferentes escenarios, y propugnan la
individualización del control y de los objetivos de los pacientes con DM2, manteniendo la
demostración de los beneficios del control glucémico ya señalados en el estudio UKPDS.
Esto nos lleva a que el objetivo glucémico tiene que adaptarse a las diferentes
características de cada paciente:

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- Se podría plantear la normoglucemia como objetivo (HbA1c < 6,5 %) en pacientes
con escasa duración de la DM2 , larga esperanza de vida y sin complicaciones
cardiovasculares, si esto se puede lograr sin hipoglucemias significativas u otros
efectos adversos del tratamiento, siempre con el consenso con el paciente.
- Objetivos intermedios (HbA1c 7-8 %) en pacientes con historia de hipoglucemia
grave, más de 10 años de evolución de la diabetes, esperanza de vida limitada,
complicaciones avanzadas, comorbilidades (anciano frágil) y en aquellos en los que
los objetivos estrictos son difíciles de obtener.
B. INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS OBJETIVOS DE CONTROL
- Edad y esperanza de vida, particularmente en población anciana: en ancianos y frágiles o
con corta expectativa de vida puede ser razonable mantener un objetivo de HbA1c de 7,6-
8,5%. En todos los casos, resulta prioritario como objetivo evitar tantas las hipoglucemias
como las hiperglucemias sintomáticas. En ancianos frágiles, puede ser razonables mantener
la presión arterial por debajo de 150/90 mmHg y debe evitarse reducir la presión arterial
por debajo de 120/70 mmHg.
- Años de evolución: se recomienda control estricto en pacientes con diabetes mellitus con
pocos años de evolución (< 10 años), buscando Hb1Ac entre 6,5-7 %.
En pacientes con larga evolución (> 10 años), historias de hipoglucemias graves,
complicaciones microvasculares y macrovasculares, comorbilidades, esperanza de vida
reducida y/o, problemas biopsicosociales, los objetivos de control estarán en HbA1c entre 7
y 8 %.
- La capacidad de autocontrol del paciente, su motivación, sus preferencias y la experiencia
previa con la enfermedad (efectos de fármacos, entorno…) serán claves.
Edad Duración de la DM, presencia de complicaciones HbA1c
< 65 años Sin complicaciones o comorbilidades graves < 7 %
> 15 años de evolución o con comorbilidades < 8 %
< 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades
graves
< 7 %
66- 75 años > 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades
graves
7- 8 %
Con complicaciones o comorbilidades graves < 8,5 %
> 75 años < 8,5 %
II- INSULINIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

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1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento con insulina es necesario en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1
(DM1) y en aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) cuyas células beta han
perdido una parte importante de su capacidad secretora de insulina.
Existen dos escenarios en los que irrumpe la terapia con insulina en el paciente con diabetes
mellitus tipo 2:
1. Al comienzo de la enfermedad DM tipo 2:
Lo que sucede en caso de:
● Enfermos con sintomatología cardinal de diabetes.
● Cetonuria intensa.
● Pérdida de peso inexplicable por otra causa.
● HbA1c mayor a 10.
● Niveles de glucemia mayores de 300 mg/dl.
Debe sospecharse un déficit de insulina grave, especialmente con hemoglobina glucosilada
(HbA 1c ) > 9 %.
2. Durante el seguimiento:
Puede ser necesaria la insulinización transitoria o permanente ante determinadas
circunstancias.
a) Transitoria: relativamente poco común. El paciente (ya estabilizado su control)
puede volver al tratamiento previo no insulínico.
● Contraindicación temporal de antidiabéticos orales.
● Descompensación hiperglucémica o cetósica aguda en el contexto de enfermedades
agudas intercurrentes (infecciones, IAM, ACxFA...) o en tratamiento con corticoides.
● Traumatismos graves.
● Cirugía mayor.
● Embarazo.
b) Permanente o definitiva: cuando fracasan los fármacos orales o no insulínicos en
conseguir los objetivos de control.
● Contraindicación permanente de antidiabéticos orales.
● Control glucémico deficiente en pacientes tratados con dos o más antidiabéticos no
insulínicos a dosis plenas.

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● Enfermedades crónicas que contraindiquen el uso de ADNI (insuficiencia renal,
insuficiencia hepática...).
Características de la insulinización
La insulinoterapia es el tratamiento más efectivo en cuanto a la reducción de la
hemoglobina glicada (HbA1c), pues logra reducción de ésta entre el 1.5 y el 3%, de modo
que es el tratamiento de elección cuando los fármacos no insulínicos fracasan en el control
de la enfermedad. Sin embargo por causas variadas, es habitual el retraso en la adición de
insulina hasta fases muy avanzadas de la enfermedad.
Es importante destacar que aquellos pacientes que reciban insulina precisan adecuada
educación diabetológica sobre técnica de manejo de la insulina, monitorización de la
glucemia, nutrición y reconocimiento y tratamiento de hipoglucemias. Además es
importante explicar que puede producir efectos secundarios importantes además de las
hipoglucemias, como aumento de peso, lipodistrofias, abscesos infecciosos, edema
insulínico y presbiopía.
Puede utilizarse en monoterapia y asociada a cualquier otro antidiabético como se ha
explicado previamente y las distintas modalidades de insulinización permiten adaptar el
tratamiento a diversos tipos de pacientes con diferentes estilos de vida y condiciones. La
pauta de insulina de inicio se basar en los resultados de hemoglobina glucosilada, en el
perfil del paciente y en el coste del tratamiento. Posteriormente se explicarán las distintas
modalidades de tratamiento insulínico
2. TIPOS DE INSULINAS
En condiciones fisiológicas, la insulina se segrega siguiendo dos patrones diferentes. Uno
ocurre de forma continua, que es el conocido como «patrón basal» y cuyo objetivo es
mantener la homeostasis de la glucosa en estado de ayunas, y el otro es una secreción de
insulina en respuesta a la ingesta, y es el denominado «patrón prandial».
Las «insulinas basales» intentan simular el patrón basal, fundamentalmente inhibiendo la
producción hepática de glucosa, para mantener al paciente cerca de la normoglucemia en
ayunas. La secreción de insulina basal representa aproximadamente el 50 % de la
producción total de la insulina en 24 horas. En cambio, las insulinas prandiales pretenden
replicar el pico de secreción de insulina que se produce tras la ingesta de alimentos.
Comercializadas, nos encontramos con las insulinas convencionales (insulina humana
regular de acción rápida y la insulina de acción intermedia NPH [neutral protamine
Hagedorn]), que no replican ni el patrón basal ni la secreción endógena de insulina
posprandial, y los análogos de insulina de acción rápida (lispro,aspart y glulisina) y de acción

18
prolongada (glargina,detemir), que son modificaciones de la insulina humana desarrolladas
para abordar aquella limitación.
A. INSULINAS BASALES
Son aquellas que cubren los requerimientos continuos de insulina entre las comidas.
Idealmente, deberían tener una acción «plana», aunque entre ellas difieren en su inicio de
acción, pico máximo y duración máxima, y también en la variabilidad en su absorción.
Insulina neutral protamine Hagedorn
La neutral protamine Hagedorn (NPH) es una insulina humana de acción intermedia que se
obtiene añadiendo protamina a la insulina humana regular. Presenta un pico de acción
máxima entre las 4 y 6 horas y su duración efectiva es de 12 horas. Se puede administrar en
una o dos dosis, en combinación con fármacos orales. Generalmente, se inicia su
administración a la hora de dormir para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna. Aunque
no replica adecuadamente el patrón fisiológico basal, por su menor coste, constituye la
opción más coste-efectiva, por lo que en algunas guías se sigue recomendando su uso como
pauta de insulinización inicial. Es preciso agitarla enérgicamente antes de su administración
para garantizar su homogeneización y así evitar variaciones en las unidades administradas y
en su absorción.
Insulina detemir
Es un análogo soluble de insulina que se obtiene de Saccharomyces cerevisiae por
tecnología de ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante, sumando a la molécula de
insulina el ácido mirístico, que forma un complejo que se une de forma reversible a la
albúmina, con lo que su absorción se hace más lenta y se prolonga su duración de acción. Al
igual que la glargina, tiene una menor variabilidad en su absorción, en comparación con la
NPH.
La duración de acción de la detemir es dependiente de la dosis. Es de 12 horas para dosis de
0,2 U/kg y de 20 horas para dosis de 0,4 U/kg. En aproximadamente un tercio de los
pacientes (en algunos trabajos llega hasta el 50 %), será preciso administrar dos dosis de
detemir para cubrir de forma adecuada las 24 horas, y suele requerir mayores dosis (20-30
% más) que de glargina y NPH.
Si se utiliza en combinación con antidiabéticos orales o añadida a un análogo del receptor
del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1), se recomienda usar detemir una vez al día,
inicialmente en dosis de 0,1-0,2 U/kg o de 10 U en pacientes adultos y, posteriormente,
ajustar según las necesidades individuales del paciente. Cuando se añade un arGLP1 a la
detemir, se aconseja reducir al principio la dosis de detemir en un 20 % para minimizar el
riesgo de hipoglucemia y ajustarla posteriormente.

19
Insulina glargina
Es un análogo de insulina que se obtiene por tecnología de ADN recombinante de
Escherichia coli en el que se ha sustituido asparagina por glicina en la posición 21 de la
cadena A de la insulina, y se han añadido dos moléculas de arginina en la posición 30 de la
cadena B. El inicio de acción es más lento que el de la insulina NPH humana, y su perfil de
acción, más suave y sin picos, y presenta una duración de acción prolongada de hasta 18-24
horas. También tiene una menor variabilidad en su absorción que la NPH, por lo que
reproduce mejor la secreción basal fisiológica de insulina. Debe administrarse una vez al día
a cualquier hora, pero todos los días a la misma hora, aunque es preferible administrarla por
la mañana cuando aparecen hipoglucemias nocturnas. La inyección de insulina glargina una
vez al día alcanza niveles de estado estacionario 2-4 días después de la primera dosis.
Excepcionalmente, en algunos pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1, se pueden
requerir dos inyecciones al día para cubrir estrictamente las 24 horas del día.
Los pacientes que vayan a pasar de NPH dos veces al día a una única dosis diaria con
glargina U-100, deben reducir su dosis diaria de insulina basal entre un 20 y un 30 % durante
las primeras semanas de tratamiento, con el fin de minimizar el riesgo de hipoglucemia
nocturna y matutina. Cuando se pasa de una dosis de NPH a glargina, se debe mantener la
misma dosis.
Glargina biosimilar
El biosimilar es un medicamento semejante al fármaco biológico de referencia (insulina
glargina U-100), y tiene una calidad comparable, un perfil de acción similar y una eficacia
equivalente. Las fichas técnicas de glargina U-100 y glargina biosimilar U-100 son casi
superponibles; por tanto, todas las consideraciones que hemos hecho sobre el uso de
glargina son aplicables al biosimilar. Sin embargo, la biosimilar, por haberse comercializado
más recientemente, está sujeta a un programa de comunicación de efectos adversos
atribuibles a esta insulina.
Insulina glargina U-300
Es una formulación de glargina con una concentración de 300 U/ml. Esto supone una
reducción del volumen de inyección a 1/3, con una superficie de precipitado más pequeña
que da lugar a una liberación de glargina más sostenida y un perfil farmacodinámico y
farmacocinético más plano y prolongado. En ensayos comparativos con glargina U-100 en
pacientes con DM tipo 2, se asocia a un menor riesgo de hipoglucemias, especialmente
nocturnas, con una reducción de la hemoglobina glucosilada y cambios en el peso similares.
La dosis inicial en pacientes con DM tipo 2 es de 0,2 U/kg. Si se cambia de insulina glargina
(1 o 2 veces al día) o de una insulina basal una vez al día a glargina U-300 una vez al día,
puede mantenerse la misma dosis total. En el caso de que se quiera pasar de insulinas

20
basales diferentes de glargina administradas dos veces al día a glargina U-300 una vez al día,
la dosis inicial de esta debe reducirse un 20 % de la dosis total previa. Debe tenerse en
cuenta que, en los ensayos clínicos, tras el ajuste de dosis inicial se necesitó una dosis entre
el 10 y el 18 % más alta con glargina U-300 para conseguir los mismos niveles de glucemia,
por lo que se debe monitorizar la glucemia diariamente y subir la dosis progresivamente si
es preciso.
Por el contrario, en caso de cambiar de glargina U-300 a glargina U-100 u otras insulinas
basales, se debería reducir la dosis en un 20 %. En todos los cambios se recomienda una
monitorización de glucemia capilar estrecha, con posteriores ajustes cada 3-7 días.
Insulina degludec
Es un análogo de insulina obtenida de Saccharomyces cerevisiae por tecnología de ADN
recombinante. Se diferencia de la insulina humana por la deleción del último aminoácido de
la cadena B y la adición de un ácido glutámico unido desde la LysB29 al ácido graso
hexadecanoico. Esto le confiere la propiedad de formar multihexámeros tras la inyección
subcutánea, lo que da lugar a un depósito soluble subcutáneo, con lo que se consigue una
secreción estable y una semivida superior a 24 horas. La duración de la acción mayor es de
42 horas con una variabilidad cuatro veces menor que la de la glargina U-100, con la misma
eficacia y con menores tasas de hipoglucemias nocturnas. Por tanto, es la insulina basal de
acción más prolongada. Se aconseja su administración diaria y a la misma hora, pero las
características descritas permiten una alta flexibilidad en su administración, con períodos de
tiempo entre dos dosis que van desde un mínimo de 8 horas hasta un máximo de 42 horas.
Para algunos pacientes esta flexibilidad de horario, especialmente cuando dependen de
cuidadores para su administación, puede ser muy importante.
La dosis inicial diaria recomendada es de 10 U, seguidas de ajustes individuales en la dosis.
Cuando se añade un ar- GLP1 a la degludec, se recomienda reducir la dosis de esta un 20 %
para minimizar el riesgo de hipoglucemia y monitorizar la glucemia diariamente para su
ajuste posterior. Aunque existe una presentación de 200 U/ml, por el momento solo está
disponible en nuestro país la concentración de 100 U/ml.
Por su coste superior, en España se ha restringido su prescripción, mediante visado de
inspección, a pacientes tratados con insulinas y análogos de acción prolongada que
necesitan dos inyecciones basales diarias y que tengan riesgo relativamente alto de sufrir
hipoglucemia.
B. INSULINAS PRANDIALES

21
Son las insulinas de acción corta que permiten controlar las excursiones glucémicas
posprandiales y constituyen un complemento a las insulinas basales para replicar el patrón
fisiológico de secreción de insulina en respuesta a la ingesta de hidratos de carbono.
Disponemos de insulina regular y análogos de esta, con perfiles de acción diferentes según
se muestra en la tabla 1.
Insulina rápida
Se denomina también insulina regular o insulina cristalina. Es una insulina humana que no
incluye sustancias que retarden su absorción. Tras su inyección subcutánea, su acción se
inicia a los 30 minutos, su pico máximo se produce entre las 2 y 4 horas y su duración
máxima es de 6 horas. De acuerdo con este perfil de acción, la insulina rápida se puede
pautar cada 6 horas antes de las tres comidas junto con insulina retardada por la noche, o
bien antes de una o varias de las tres comidas principales, añadida a una pauta de base de
insulina retardada en una o dos dosis. Todas se presentan en concentración de 100 U/ml y
algunas de ellas también disponen de viales para su uso con jeringa convencional. Presentan
un mayor riesgo de hipoglucemias que los análogos rápidos, por lo que han ido perdiendo
progresivamente protagonismo en las pautas de múltiples dosis.
Análogos ultrarrápidos
Las insulinas lispro, aspart y glulisina presentan un perfil de acción y una eficacia clínica muy
similar. En la insulina lispro se ha modificado el orden de los aminoácidos prolinalisina en las
posiciones 28 y 29 de la cadena B (lys-pro), en la aspart se ha sustituido la prolina por ácido
aspártico en la posición 28 de la cadena B y en la glulisina se ha sustituido la asparagina por
lisina en la posición 3 de la cadena B, y la lisina por glutamato en la posición 29.
Tras su inyección subcutánea, su acción se inicia a los 5-15 minutos, su pico máximo se
produce entre los 30 y 90 minutos y su duración máxima es de 3 a 4 horas; por tanto, es más
rápida y corta que la insulina humana regular (tabla 1). A diferencia de la insulina regular,
que ha de administrarse unos 15-30 minutos antes de las comidas, la principal ventaja de los
análogos es que se pueden administrar justo antes o incluso después de la ingesta, lo que
permite una mayor flexibilidad de horarios y ajustar la dosis a la cantidad de hidratos de
carbono ingerida, lo cual es especialmente útil en pacientes con DM tipo 1.
A pesar de que los estudios muestran un mejor control de las glucemias posprandiales y una
menor incidencia de hipoglucemias que en la insulina regular, no se ha observado una
mejora relevante en el control glucémico.
Actualmente se dispone de una presentación de lispro en concentración de 200 U/ml que
puede ser útil en pacientes que requieren dosis elevadas de insulina prandial. La cantidad
máxima de lispro que puede administrarse en una inyección es de 60 U. En nuestro país se

22
ha autorizado su prescripción en pacientes que precisan más de 20 U de insulina rápida al
día.
Fiasp
Es el tipo de insulina más novedoso, formado al añadir dos ingredientes a NovoLog®:
niacinamida (vitamina B3), que aumenta la velocidad de la absorción inicial de la insulina, y
un aminoácido para ayudar a la estabilidad.
Inicio de acción entre 10 y 15 minutos, llega a la corriente sanguínea a los 2.5 minutos de la
administración. El pico de acción es a la 1-3 horas y la duración máxima de 3-5 horas. Puede
usarse al inicio de una comida o hasta 20 minutos después de empezar a comer.
C. INSULINAS PREMEZCLADAS
Aportan en una combinación fija un componente basal y otro prandial, todas en
concentración de 100 U/ml. Se obtienen mediante la mezcla de una insulina intermedia e
insulina regular o con un análogo ultrarrápido en el mismo dispositivo de inyección. Las
presentaciones disponibles en el mercado tienen distintas proporciones de insulina prandial
(25, 30, 50 y 70 %).Estas características ofrecen una acción mixta, prandial e intermedia, que
permite su uso en dos inyecciones al día, lo que ha constituido la pauta más frecuente en
nuestro país antes de la aparición de las pautas basal bolo. En general, presentan un mayor
riesgo de hipoglucemia que las pautas basal bolo y la necesidad de suplementos de hidratos
de carbono en los períodos entre las comidas, lo que generalmente se asocia a ganancia de
peso. Las mezclas deben agitarse antes de su uso para homogeneizar la dilución, con lo que
adquieren una apariencia turbia, y así disminuir las variaciones en la cantidad de insulina
rápida administrada.

24
3. ALGORITMO DE INSULINIZACIÓN
El inicio de terapia insulínica en pacientes asintomáticos con insuficiente control con los
fármacos antidiabéticos, se recomienda:
- Añadir un análogo basal (por menor riesgo de hipoglucemia) antes de acostarse en
dosis de 10 U o 0,2 U/kg en obesos y ajustar la dosis en función de glucemias (tabla
1), con objetivo de glucemia basal en ayunas de 80-130 mg/d.

25
Si en 3-4 meses no se consiguen los objetivos glucémicos de HbA 1c a pesar de haber
ajustado adecuadamente la dosis de insulina basal para lograr una glucemia en ayunas de
80-130 mg/dl, habría que plantearse la intensificación terapéutica: bien transición a otros
regímenes de insulina, bien añadir otros fármacos antihiperglucémicos. Antes de intensificar
el tratamiento es conveniente intentar conseguir unas glucemias basales adecuadas
aumentando la dosis de insulina basal y, si aparecen hipoglucemias, probar primero a
cambiar la insulina NPH por un análogo basal.
- Insulina regular o mezclas: existen otras formas de inicio de insulinización con
insulina regular o mezclas, aunque menos recomendables.
Las insulinas premezcladas parecen ser más eficaces solo en pacientes con mayor
deterioro glucémico (HbA 1c > 9 %), aunque inducen mayor ganancia de peso e
incrementan unas cinco veces el riesgo de hipoglucemias. Sin embargo, consiguen
reducciones mayores de HbA 1c. Otra opción es añadir insulinas prandiales (análogos
ultrarrápidos o humana regular) cuando los valores previos de HbA 1c con
antidiabéticos orales + insulina basal necesitan mejorarse.
Las pautas que incluyen mezclas fijas son, una alternativa terapéutica y permiten conseguir
valores de HbA 1c < 7 % en aproximadamente el 40 % de los pacientes que no alcanzan un
buen control con fármacos orales.
En la práctica, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 muy sintomáticos (poliuria,
polidipsia y especialmente si presentan pérdida de peso), con marcada hiperglucemia basal
(> 280-300 mg/dl) o cetonuria, la pauta de insulina basal de una dosis diaria suele ser
insuficiente, requiriendo en un período breve un programa de intensificación. Las opciones
son diversas (según el tipo de paciente, preferencias personales, etc.): se puede optar por
usar NPH en dos dosis, premezclas o basal bolos (véase el artículo correspondiente).
Clásicamente, se ha utilizado la insulina NPH en dosis inicial de 0,3 U/kg/peso (ancianos: 0,2
U/kg/peso) distribuyéndola en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena, con posterior
ajuste de la dosis de insulina administrada. Así, la dosis de insulina de la mañana se
modificará según las glucemias de antes de la cena, y la dosis de insulina de la noche se
modificará según las glucemias basales. En estos casos, el mayor riesgo de hipoglucemia se
presenta antes de la comida y de madrugada. Esta pauta convencional no se considera una
pauta fisiológica de administrar insulina (aunque puede dar resultado si se conserva aún
cierta reserva pancreática), ya que con este régimen no se controlan adecuadamente las
glucemias de después del desayuno y después de la cena, por lo que en estas situaciones se
tiene la opción de utilizar insulinas premezcladas en tres dosis e incluso terapia intensiva
basal bolo.
Fármacos no insulínicos que se emplean en combinación con insulina:

26
La insulinización con insulina basal es la pauta de elección tras el fracaso del tratamiento
con fármacos antidiabéticos no insulínicos . Sin embargo, no existen posturas claras
respecto a qué fármacos pueden usarse en combinación con la insulina basal.
En el momento actual, la situación más frecuente es la de una persona con diabetes mellitus
tipo 2 en tratamiento con doble o triple terapia. Se debe tomar la decisión de qué
antidiabético mantener o suspender al iniciar el tratamiento con insulina basal.
En general, se recomienda mantener el tratamiento con metformina, inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4, análogos del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 o con
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 si ya los estaban tomando, y valorar
la pioglitazona, por el mayor riesgo de edemas. En cuanto a las sulfonilureas, existen
diferentes criterios. En el caso de suspenderlas, es importante explicar al paciente que
puede experimentar un empeoramiento inicial de la glucemia hasta la titulación de la
insulina basal con la dosis requerida para conseguir un objetivo de glucemia en ayunas de
80-130 mg/dl, siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica. En caso de
mantenerlas, se aconseja reducir su dosis por el mayor riesgo de hipoglucemia con insulina.
En cualquier caso, las sulfonilureas/secretagogos sí deben suspenderse cuando se
intensifique el tratamiento insulínico con insulina rápida o mezclas.
4. INTENSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO CON INSULINA. TRANSICIÓN DE PAUTAS.
A pesar del tratamiento con insulina basal y la administración de antidiabéticos orales, el 40
y el 75 % de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 tratados con este enfoque no
logran su objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA 1c ) y requieren tratamiento adicional
con bolos de preparaciones de insulina de acción corta.
Existen tres estrategias diferentes cuando no se consiguen los objetivos de control
glucémico con un paciente que ya ha iniciado tratamiento con insulina basal y que recibe
como tratamiento concomitante metformina con o sin sulfonilureas o inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4:
1. Tratamiento inyectable combinado con análogos de los receptores del péptido
similar al glucagón tipo 1 o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.
En pacientes en tratamiento con insulina basal y mal control de glucemia posprandial
resulta eficaz añadir arGLP1. Se consigue una mejor evolución ponderal, menor tasa de
hipoglucemias y menores dosis de insulina con una reducción de la HbA 1c y de la glucemia
posprandial igual o ligeramente más eficaz.
Esta pauta sería de elección en personas con DM tipo 2 y limitaciones para pautas con más
dosis de insulina, tales como:

27
• Obesos en los que pautas con más dosis de insulina podrían incrementar el peso (índice
de masa corporal > 35 kg/m 2 ).
● Personas que han sufrido un evento macrovascular.
● Personas con antecedentes de hipoglucemias o alto riesgo de sufrirlas.
● Personas que no quieren o pueden utilizar múltiples dosis de insulina.
Al introducir un arGLP1, puede ser necesaria una titulación a la baja de la insulina (por
ejemplo, una reducción del 20 % de la dosis en pacientes con HbA 1c < 8,0 %), con titulación
posterior de la insulina una vez que se ha alcanzado la dosis de mantenimiento del arGLP1.
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 son otra alternativa terapéutica
a la hora de intensificar el tratamiento con insulina basal, puesto que actúan por un
mecanismo independiente de la insulina y, por tanto, complementan su acción con pérdida
ponderal, sin incremento del riesgo de hipoglucemia y con disminución sustancial de las
dosis de insulina. Son de elección en pacientes obesos y con altas dosis de insulina o que
hayan sufrido un evento macrovascular.
2. Tratamiento con insulinas premezcladas
El uso de insulinas premezcladas puede plantearse en pacientes que parten de niveles
elevados de HbA 1c (=9 %) previos a la insulinización o en aquellos casos en los que ya se ha
optimizado la dosis de insulina basal y se requiere además un control prandial.
Puede ser de utilidad en pacientes con horarios fijos de comidas, en pacientes con
glucemias en ayunas o preprandiales relativamente bajas (< 150 mg/dl) y HbA 1c elevadas,
en pacientes en los que es difícil conseguir una buena adherencia a un tratamiento más
complejo como es el régimen bolo basal y en los pacientes en los que el autoajuste del
tratamiento no es posible.
Para iniciar la insulinización con insulina premezclada una de las estrategias más utilizadas
es el uso de la premezcla con análogos o humana al 30/70 o 25/75 administrada antes de
desayuno y cena. Puede comenzarse con 10 U antes de dichas comidas o bien calcular la
dosis a partir del peso (iniciando con 0,3 U/kg/día) y repartirla un 50-60 % antes del
desayuno y un 40-50 % antes de la cena.
Las recomendaciones para pasar de una insulina basal a un régimen de dos inyecciones de
insulina premezclada serían:
● Administrar el 50-60 % de la dosis diaria total de insulina como insulina premezclada
antes del desayuno y el 40-50 % de la dosis diaria total de insulina como insulina
premezclada antes de la cena.

28
● El nuevo régimen posológico puede iniciarse entre 18 y 24 horas después de
administrarse la última dosis de insulina basal (glargina o detemir) y a las 12 horas de
la última dosis de neutral protamine Hagedorn.
● El ajuste de la insulina debe basarse en la dieta y los datos de control de la glucemia.
● Puede ser necesaria una mayor cantidad de insulina para la comida más abundante.
Se debe aumentar la dosis de la mañana si la comida más abundante es la del
mediodía y la dosis de la noche si es la cena.
● En el caso de episodios recurrentes de hipoglucemia, debe reducirse en un 20 % la
dosis previa al evento responsable de las hipoglucemias.
Los ajustes de las dosis de insulina se basarán en las mediciones de glucemia realizadas
después, en el período de acción de la dosis que se va a ajustar, de tal modo que, por
ejemplo, la dosis de mezcla del desayuno se ajustará en función de la glucemia de antes de
la comida. Para facilitar el ajuste sencillo de las dosis de insulina se propone titular en
función de las glucemias preprandiales; si < 100 mg/dl: – 2 U; 100-140 mg/dl: misma dosis;
140-200 mg/dl: + 2 U; > 200 mg/dl: + 4 U. Estos ajustes dependerán de los objetivos
glucémicos que se pretenda obtener, en función de las características del paciente. En el
caso de mezclas con alta proporción de análogo rápido (50/50), con frecuencia habrá que
tener en cuenta también la glucemia posprandial.
En caso de glucemias preprandiales altas antes de la cena a pesar de los ajustes o en los
casos en que no se consigan los objetivos de HbA 1c propuestos, se aconseja añadir una
tercera dosis de insulina premezclada antes de la comida del mediodía comenzando con 4 U
o el 10 % de la dosis diaria total de insulina.
3. Estrategia basal plus hasta basal bolo
Agregar bolos de insulina prandial (regular o análogos de acción rápida) antes de las
comidas, empezando generalmente con un bolo en la comida principal o en aquella que
presenta un aumento mayor de la glucemia posprandial, se trataría de una pauta basal plus.
Cuando no se logra el adecuado control es preciso pasar a una pauta basal bolo (una dosis
de insulina basal y dos o más bolos de insulina prandial).
Este tipo de pauta basal bolo es preferente en personas jóvenes, personas con trabajos que
requieren gran movilidad o alteración en el horario de comidas y personas que prefieren/
requieren un control exhaustivo de su perfil glucémico, y supone adquirir un mínimo de
conocimientos de educación diabetológica para un adecuado control metabólico.
En caso de no conseguir los objetivos de HbA 1c propuestos se añadiría una sucesiva dosis
de insulina rápida (regular o análoga) antes de otra ingesta (desayuno o cena),
preferiblemente la que tenga una mayor glucemia posprandial, llegando de esta manera a la
pauta basal bolo con tres dosis de insulina prandial añadidas a la basal.

29
Recomendaciones para el inicio de terapia basal bolo:
● La dosis de inicio se comenzará con 0,3-0,5 U kg/peso. Esta se repartirá en un 50 %
de insulina basal y un 50 % de insulina prandial. La dosis de insulina rápida/ prandial
se dividirá en tres para su administración antes de las tres comidas.
● El ajuste de la glucemia basal se realizará si esta es > 130 mg/dl, aumentando en 2 U
la insulina basal cada tres días. La insulina rápida se ajustará con la glucemia
posprandial de cada comida; si esta es > 180 mg/dl, se aumentará 1-2 U la insulina
rápida de esa comida hasta ajustar la glucemia.
● Siempre que sea posible es aconsejable usar pautas de autoajuste por el propio
paciente, ya que son seguras y estimulan la participación activa de la persona con
DM en su tratamiento. La titulación de las dosis de insulina por el paciente es igual o
más efectiva que la realizada por el profesional sanitario y reduce el número de
visitas presenciales 29,30 .
Transición de pautas
Cambio de una dosis de insulina basal a dos dosis de insulina premezclada
En general, se mantendrá la dosis total, repartiendo en un 50-60 % en el momento que ya se
la estaba inyectando el paciente y un 40-50 % a las 12 horas, y se ajustarán las dosis
subiéndolas progresivamente en función de los resultados del autoanálisis. Si se sospecha
hipoglucemia, se debe reducir la dosis total 2-4 U o un 10-20 % de la dosis total de insulina.
Cambio de dos dosis de premezcla a bolo basal con glargina, detemir o degludec
Se debe disminuir la dosis total previa de la fracción de neutral protamine Hagedorn de la
mezcla en un 20-30 %, que se administrará como análogo lento. Se ha de repartir la dosis de
insulina rápida o ultrarrápida en las tres comidas y ajustar posteriormente.
Cambio de insulina basal a bolo basal
Equivaldría a intensificar la insulinización con insulina rápida o análogo ultrarrápido.
Habitualmente se suele comenzar por la pauta basal plus, o bien, en caso necesario, añadir
directamente insulina prandial en las tres ingestas principales (habitualmente 4 U). La
insulina basal se ajustará en función de la glucemia en ayunas, y la prandial en función de la
glucemia posprandial (2 horas tras la ingesta).
5. SITUACIONES ESPECIALES
1. Esteroides
La insulina suele ser el tratamiento de elección en la hiperglucemia inducida por
glucocorticoides. Se recomienda ajustar la dosis de insulina, considerando la glucemia antes

30
de la cena. La reducción posterior de la insulina se hará proporcional al porcentaje de
reducción de la dosis de corticoides:
● En los pacientes con glucocorticoides de acción intermedia (prednisona,
prednisolona, deflazacort, triamcinolona) y sin tratamiento previo con insulina:
○ En monodosis matutina, se puede iniciar insulina neutral protamine
Hagedorn (NPH) o bifásica antes del desayuno, manteniendo los
hipoglucemiantes orales. Estos preparados de insulina son los de elección,
ya que su perfil de acción hipoglucemiante (pico de acción a las 4-6 horas y
duración del efecto de 12-15 horas) mimetiza el perfil de acción
hiperglucemiante de los corticoides de acción intermedia. La dosis inicial de
insulina se obtiene a partir del peso del paciente y la dosis de corticoides
administrada. En los pacientes tratados con insulina, la dosis adicional
estimada (un 20-30% o según la dosis de corticoides) se añadiría a las que
recibía el paciente.
○ En los que reciben dos o más dosis de corticoides de acción intermedia, la
pauta insulínica de elección son dos dosis de insulina NPH o bifásica. En los
pacientes no tratados con insulina la dosis estimada se distribuirá como 2/3
de la dosis total predesayuno y el 1/3 restante precena.
○ En los pacientes con corticoides de larga duración (betametasona,
dexametasona), son preferibles los análogos de insulina de acción
prolongada (una dosis de insulina glargina o dos dosis de insulina detemir)
porque conllevan menor riesgo de hipoglucemia.
● En los pacientes previamente tratados con múltiples dosis de insulina, se deberán
aumentar todas las dosis de insulina (basal y preingesta) un 20-30%.
2. Cuidados paliativos
El objetivo fundamental es evitar que el paciente padezca los síntomas de los niveles
extremos de glucemia: la hipoglucemia y la hiperglucemia sostenida > 270 mg/dl. Se
empleará el menor número de fármacos y de controles de glucemia capilar.
3. Fragilidad
Los pacientes ancianos presentan un mayor riesgo de hipoglucemias, por lo que la
insulinización en estos casos suele iniciarse, especialmente en ancianos frágiles, con una
dosis diaria de insulina más baja (0,1-0,2 U/kg) que en sujetos más jóvenes con diabetes
mellitus (DM) tipo 2.
Los análogos de insulina basal (glargina, detemir), aunque no han demostrado superioridad
en el control glucémico, ocasionan menos hipoglucemias, especialmente nocturnas,
respecto a la insulina humana NPH.

31
Cuando son necesarios, los análogos de insulina rápida son preferibles a la insulina regular
por su menor tasa de hipoglucemias. Otro aspecto que se debe considerar son los diferentes
dispositivos para la administración de insulina, y elegir aquel que mejor se adapte a las
habilidades y capacidades del paciente.
III. BIBLIOGRAFÍA

32
1. Alemán Sánchez JJ et al. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la
redGDPS. España: Fundación redGDPS; 2018.
2. Danne T, Phillip M, Buckingham BA, Jarosz-Chobot P, Urakami T, Saboo B et al. ISPAD
Clinical Practice Consensus Guidelines 2018 Compendium. 2018. Doi: 10.1111/pedi.12718

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