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![SS
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S SS S
SS
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Cadena ßCadenaCadena ßß
11
11
2121
Cadena αCadenaCadena αα
Análogo Insulina (Lys [B28], Pro [B29])
Humalog®
B28
LYS
B28B28
LYSLYS
B29
PRO
B29B29
PROPRO
Lis B28 - Pro B29 se forma cuando se invierten los AA 28 y
28 de la cadena B (PM 5080 igual a insulina humana)
SS
SS
S SS S
SS
SS
Cadena ßCadenaCadena ßß
11
11
2121
Cadena αCadenaCadena αα
B28
ASP
B28B28
ASPASP
(Asp [B28] insulina) se forma cuando se substituye la
Pro 28 de la cadena B por ácido aspártico
Análogo Insulina (Asp[B28])
(NovoRapid® )
Análogos rápidos rDNA: Lispro (Humalog) e
Insulina Aspartato (NovoRapid)
Se aplica desde 15 min antes hasta inmediatamente después de comer
LisPro de 3 a mayores de 65 años con sulfodrogas](https://image.slidesharecdn.com/diabetesdiagnosticocurso-130802145954-phpapp02/85/DIABETES-DIAGNOSTICO-50-320.jpg)
![Análogo Glulisina [LysB3, GluB29] Apidra
• LisGlu mejoraría el efecto
protector sobre célula b por
activación de IRS-2 con
actividad anti apoptótica (sin
estímulo significativa sobre IRS-
1)
• La apoptosis se inhibió un 55-
60% por activación de caspasa 3
y liberación, (1nM insulin, Aspart
y LisPro fueron menos efectivas)
SS
SS
S SS S
SS
SS
Cadena ßCadenaCadena ßß
11
11
2121
Cadena αCadenaCadena αα
B29
Lys
B29B29
LysLys
Glulisina ([LysB3, Glu29]) insulina) se forma cuando
se substituyen en B3 por Lys y Lys 29 de cadena B
por Glu
Análogo Insulina (LysB3, GluB29)
(Aprida)
B3
G lu
B3B3
GluGlu
• La actividad antiapoptótica de Glulisina serviría para contrarrestar la
destrucción autoinmune y por lipotoxicidad de célula b](https://image.slidesharecdn.com/diabetesdiagnosticocurso-130802145954-phpapp02/85/DIABETES-DIAGNOSTICO-51-320.jpg)
![Membrana capilar
Insulina RegularInsulina RegularInsulina RegularInsulina Regular
Análogo rápidoAnálogo rápidoAnálogo rápidoAnálogo rápido
Inicia en 10 min
Pico de acción
1 hr
preparadopreparado
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ffff ffff
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ff ffff
ffff
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transitoriotransitorio
]][[
1010-3-3
MM 1010-3-3
MM1010-3-3
MM
ÛÛÛÛ
preparadopreparado
ff
ffff ffff
ff
ff
ff ffff
ff
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ff
ff
ffff
Inicia en 30 min
Pico de acción
2–4 hr
1010-3-3
MM 1010-3-3
MM 1010-5-5
MM 1010-8-8
MM
ÛÛ ÛÛ ÛÛ
Esquema de disociación de los
preparados solubles de Insulina](https://image.slidesharecdn.com/diabetesdiagnosticocurso-130802145954-phpapp02/85/DIABETES-DIAGNOSTICO-52-320.jpg)
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DIABETES DIAGNOSTICO
- 1.
- 2. DIABETES MELLITUS DEFINICION Alteración delMetabolismo de los Hidratos de Carbono, Grasas y Proteínas ocasionada por un defecto en la secreción y/o acción de la insulina, de etiología múltiple, y caracterizada por hiperglucemia crónica. OMS 1999
- 3. DIABETES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ADA 1997- OMS 1998 DIABETESDIABETES Glucemia en Ayunas ≥ 126 mg/dl Glucemia 120’ post sobrecarga de 75 gr. de gsa ≥ 200 mg/dl TGATGA Glucemia 120’ entre 140 - 199 mg/dl GAAGAA Glucemia en Ayunas entre 110 - 125 mg/dl
- 4. Prueba Oral deTolerancia a la Glucosa (POTG) - OMS 1998 Adultos: 75 gr. de glucosa diluida en agua natural al 20% (375 c.c.) - ayunas - 120’ p.p. Niños: 1.75 gr. de glucosa/kg de peso hasta 75 grs. - ayunas - 120’ p.p. Embarazadas: 75 gr. al 20% (igual que en adultos) - ayunas - 120’ p.p.
- 5. DIAGNÓSTICO DE DIABETESGESTACIONAL -OMS 1998 - Más de una glucemia en ayunas ≥ 105 mg/dl POTG: glucemia a los 120’ ≥ 140 mg/dl
- 6. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejoríasintomática. Prevención de complicaciones agudas. Permitir una buena calidad de vida Uso de fármacos mínimo necesario (polimedicados) Mantener glucemias “normales”. Evitar hipoglucemias Tratamiento de las enfermedades metabólicas concomitantes (HTA, dialipemias, obesidad, etc.)
- 7.
- 8. EJERCICIO Según estadofísico del paciente Mejora intolerancia a H de C y densidad ósea Mejora los niveles de Lípidos Mejora la insulino resistencia Disminuye la pérdida de masa muscular.
- 9. CLASES DE AGENTESFARMACOLÓGICOSCLASES DE AGENTES FARMACOLÓGICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2 Glitazonas: rosiglitazona pioglitazona Clase Biguanidas: metformina Inhibidor de alfa- glicosidasa: acarbosa Insulina Secretagogos de insulina: sulfonilureas: gliburida, gliclazida, glimepirida meglitinidas: repaglinida, nateglinida Se unen al PPAR-gama en el músculo, tejido adiposo e hígado para disminuir la resistencia insulínica Estimulan las células-beta del pancreas para aumentar la producción de insulina Actúa en el hígado, disminuyendo la producción hepática de glucosa Inhibe las enzimas intestinales que digieren los carbohidratos, retardando su absorción Actúa sobre los tejidos insulino-sensibles, aumentando la captación de la glucosa Acción
- 10. SITIOS DE ACCIÓNDE LOS FÁRMACOSSITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALESORALES Retardan la absorción deRetardan la absorción de los carbohidratoslos carbohidratos AcarbosaAcarbosa MiglitolMiglitol Reduce HiperglucemiaReduce Hiperglucemia Estimulan la secreciónEstimulan la secreción defectuosa de insulinadefectuosa de insulina SulfonilureasSulfonilureas Reducen la resistenciaReducen la resistencia periférica a la insulinaperiférica a la insulina GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina RepaglinidaRepaglinida NateglinidaNateglinida Reducen la excesivaReducen la excesiva producción de glucosaproducción de glucosa hepáticahepática MetforminaMetformina GlitazonasGlitazonas DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303
- 11. POTENCIAL DE REDUCCIÓNDE HbAPOTENCIAL DE REDUCCIÓN DE HbA1c1c DE LASDE LAS SULFONILUREAS Y OTROS ANTIDIABÉTICOS ORALESSULFONILUREAS Y OTROS ANTIDIABÉTICOS ORALES CLASE TERAPÉUTICA ACCIÓN SOBRE RESISTENCIA INSULÍNICA ACCIÓN SOBRE LA SECRECIÓN DE INSULINA REDUCCIÓN DEL NIVEL DE HbA1c SULFONILUREAS • Tradicionales • Glimepirida 0/+ + + + + + + + + + 1% a 2% 1% a 2% GLINIDAS 0 + + 0,9% a 1,7% METFORMINAS + + + 0 1% a 2% GLITAZONAS + + + + 0 0,5% a 1,3% INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASA 0 0 0,5% a 1%
- 12. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SULFONILUREAS Reducenla glucemia estimulando la secreción de insulina por el páncreas. Todas son metabolizadas por el hígado y sus metabolitos son excretados por el riñón. Pueden provocar hipoglucemias severas. Pueden asociarse en tratamientos combinados a glitazonas, metformina e insulina.
- 13. SU – MECANISMODE SECRECIÓNSU – MECANISMO DE SECRECIÓN DE INSULINADE INSULINA SULFONILUREASSULFONILUREAS despolarizacióndespolarización GLUCOSAGLUCOSA AMINOÁCIDOSAMINOÁCIDOS cierracierra (ATP)(ATP) (ADP)(ADP) CaCa++++ (Ca(Ca++++ )) PROINSULINAPROINSULINA METABOLISMOMETABOLISMO KK++ KK++ INSULINA & PEPTIDO - CINSULINA & PEPTIDO - C
- 14. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICASCARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DELAS SUDE LAS SU GlimepiridaGlimepirida 3030 RENAL 60%RENAL 60% BILIAR 40%BILIAR 40% 22 Dosis mediaDosis media equivalenteequivalente (mg)(mg) Dosis diariaDosis diaria máxima (mg)máxima (mg) Vida mediaVida media (h)(h) Duración deDuración de la acciónla acción Vía deVía de eliminacióneliminación RENAL 50%RENAL 50% BILIAR 50%BILIAR 50% RENAL 70%RENAL 70% BILIAR 30%BILIAR 30% RENAL 20%RENAL 20% BILIAR 80%BILIAR 80% MedicamentoMedicamento RenalRenal RENAL 70%RENAL 70% BILIAR 30%BILIAR 30% ClorpropamidaClorpropamida GlibenclamidaGlibenclamida GliclazidaGliclazida GlicazidaGlicazida GlipizidaGlipizida 250250 55 8080 55 120120 88 500500 2020 320320 4040 2020 99 3636 1010 6-126-12 2-42-4 2424 2424 6060 18-2418-24 16-2416-24 16-2416-24
- 15. LAS GENERACIONES DELASGENERACIONES DE SULFONILUREASSULFONILUREAS GENERACIÓN PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL PRIMERA GENERACIÓN Clorpropamida Diabinese® Acetohexamida Dymelor ® Tolazamida Tolinase ® Tolbutamida Rastinon ® SEGUNDA GENERACIÓN Glibenclamida (Gliburida) Daonil ® Glipizida Minodiab ® , Glucotrol ® Gliclazida Diamicron ® ÚLTIMA GENERACIÓN* Glimepirida Amaryl ®
- 16. PERFIL TERAPÉUTICO DIFERENCIALDE LAPERFIL TERAPÉUTICO DIFERENCIAL DE LA SULFONILUREA DE ÚLTIMA GENERACIÓN (GLIMEPIRIDA)SULFONILUREA DE ÚLTIMA GENERACIÓN (GLIMEPIRIDA) • Dosis única diaria:Dosis única diaria: niveles terapéuticos adecuados por 24 horas.niveles terapéuticos adecuados por 24 horas. • Menor incidencia de hipoglicemia:Menor incidencia de hipoglicemia: ofrece mayor seguridadofrece mayor seguridad • PPatratróón de secreción de insulina más fisiológicon de secreción de insulina más fisiológico:: las necesidades de insulina selas necesidades de insulina se reducen frente a un mismo grado de control glicémico.reducen frente a un mismo grado de control glicémico. (“(“Efecto ahorrador deEfecto ahorrador de insulina”)insulina”) • Doble mecanismo de acción:Doble mecanismo de acción: efecto pancreático y extrapancreático (acciónefecto pancreático y extrapancreático (acción sobre la deficiencia y la resistencia insulínicas).sobre la deficiencia y la resistencia insulínicas). • Neutralidad ponderal:Neutralidad ponderal: no promueve aumento de peso, pudiendo llevar incluso ano promueve aumento de peso, pudiendo llevar incluso a una reducción ponderal.una reducción ponderal. • Menor interacción cardiovascularMenor interacción cardiovascular:: conserva el preacondicionamiento isquémico.conserva el preacondicionamiento isquémico.
- 17. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO MEGLITINIDAS Sondrogas reguladoras de la glucosa prandial. Actúan sobre la célula b, en un sitio diferente a las sulfonilureas. Su rápida y corta acción intenta semejar el 1º pico de secreción insulínica.
- 18. MEGLITINIDASMEGLITINIDAS Similar alas SU a traves de los canales de K+ Absorción Rápida: 15 min post administración Pico de Acción: 0.5-2.0 h Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h Restaura primera fase de secreción de Insulina ClasificaciónClasificación Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción DefiniciónDefinición MetabolismoMetabolismo Vía de EliminaciónVía de Eliminación Nuevos insulinotrópicos, no SUNuevos insulinotrópicos, no SU RepaglinidaRepaglinida: Derivado del Ácido Benzoico: Derivado del Ácido Benzoico NateglinidaNateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina: Derivado de la D-Fenilalanina 80 % renal80 % renal Vía sistema de oxidasas de función mixtaVía sistema de oxidasas de función mixta
- 19. DOSIS Y CARACTERÍSTICASFARMACOLÓGICASDOSIS Y CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LAS MEGLITINIDASDE LAS MEGLITINIDAS • Repaglinida 0,5 mg 16 mg 0,5 - 4 mg 3 - 4 h • Nateglinida 120 mg 720 mg 120 mg 3 - 4 h • Medicamento Dosis Media Equivalente Dosis Diaria MxDosis Diaria Mx (mg)(mg) Dosis DiariaDosis Diaria recomendadarecomendada en c/comidaen c/comida Duración de laDuración de la AcciónAcción
- 20. SECRETAGOGOS DE INSULINA (SULFONILUREASY GLINIDAS) • Mejores candidatos en • Duración de la enfermedad < 5 años • No recomendados en • Insuficiencia renal y hepática • Dosis inicial • Glimepirida: 1-2 mg QD • Gliclazida: 40-80 mg QD o BID • Glibenclamida: 1,25-5 mg QD o BID • Nateglinida: 60 mg TID • Repaglinida 1 mg TID • Ajuste de dosis • Semanal, si es necesario • Método de monitorización • Automonitorización glucémico
- 21. Muy rarasMuy raras EFECTOSSECUNDARIOS DE LAS SU YEFECTOS SECUNDARIOS DE LAS SU Y LAS GLINIDASLAS GLINIDAS • HipoglucemiaHipoglucemia • Aumento de pesoAumento de peso Reacciones AlérgicasReacciones Alérgicas Manifestaciones GastrointestinalesManifestaciones Gastrointestinales Trastornos hematológicosTrastornos hematológicos Efecto de tipo antabuse e hiponatremiaEfecto de tipo antabuse e hiponatremia (clorpropamida)(clorpropamida) RarasRaras
- 22. CONTRAINDICACIONES A LASSUCONTRAINDICACIONES A LAS SU Y LAS MEGLITINIDASY LAS MEGLITINIDAS Embarazo Alergia o Hipersensibilidad al fármaco Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal
- 23. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO METFORMINA Reducela producción hepática de glucosa y aumenta su consumo periférico. Util en diabéticos obesos. Esta contraindicada en: Insuficiencia Renal, Insuficiencia Hepática y en diabéticos con antecedentes de acidosis láctica. Puede asociarse en tratamientos combinados a meglitinidas, glitazonas, sulfonilureas e insulina.
- 24. METFORMINAMETFORMINA • Mejores candidatos •Todos los pacientes con hiperglucemia leve • No recomendada en • Creatinina seriada elevada ≥ 1,5 mg/dl (hombres) ≥ 1,4 mg/dl (mujeres) • ICC • Enfermedad hepática • Dosis inicial • 500 mg 2/ día • Ajuste de la dosis • Semanal, si es necesaria y tolerada • Método de monitorización • Automonitorización glucémico
- 25. BIGUANIDAS: CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DELA METFORMINA • Mecanismo de acción • Disminuye la producción de glucosa hepática • Dependiente de • Presencia de insulina • Potencia • Disminuye HbA1c 1% a 2% • Dosis • 1 a 3 grs/día • Efectos adversos • Nauseas, epigastralgia, diarrea • Riesgo principal • Acidosis láctica (rara) • Contra-indicaciones • Falla renal, hepática, hipoxia Nota: En monoterapia no se produce hipoglucemiaNota: En monoterapia no se produce hipoglucemia
- 26. GLITAZONASGLITAZONAS Son agonistasselectivos del PPAR-Son agonistas selectivos del PPAR- γγ.. Disminuyen la resistencia a la insulina a nivel de losDisminuyen la resistencia a la insulina a nivel de los tejidos periféricostejidos periféricos (músculo, tejido adiposo)(músculo, tejido adiposo) .. Disminuyen la producción hepática de glucosaDisminuyen la producción hepática de glucosa yy nnormalizan la secreción de insulina por el páncreasormalizan la secreción de insulina por el páncreas .. Están contraindicadas en la insuficiencia cardíaca yEstán contraindicadas en la insuficiencia cardíaca y hepática.hepática. Pueden asociarse en tratamientos combinados aPueden asociarse en tratamientos combinados a meglitinidas, metformina, sulfonilureas e insulina.meglitinidas, metformina, sulfonilureas e insulina. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- 27. GLITAZONAS CARACTERÍSTICAS BÁSICAS • Mecanismode acción • Aumenta la respuesta tisular a la insulina (músculo y grasa) • Depende de • Presencia de insulina y resistencia a su acción • Potencia • Disminuye HbA1c 0,5% a 1,3% • Dosis • 1 vez al día • Efectos adversos • Edema, aumento de peso, anemia, ICC • Riesgo principal • Falla hepática
- 28. GLITAZONAS • Mejores candidatos• Obesidad, resistencia a la insulina • No recomendado • Si ALT > 1,5 valor superior del normal (?) • Si ICC presente • Dosis inicial • Como monoterapia: rosiglitazona 2 mg 1/ día pioglitazona 30 mg 1/ día, con alimentos • Ajuste de dosis • Si es necesario, aumentar rosiglitazona 8 mg • Pioglitazona 60 1/ día en 4-8 semanas • Parar si no hay mejoría en 8-12 semanas • Método de monitorización • ALT mensual por 8 meses y después bimensual por 4 meses • Automonitorización glucémica • Parar tratamiento • ALT ≥ 3 x valor superior del normal
- 29. INHIBIDORES DE LAALFA-GLUCOSIDASA: EFECTO ENINHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: EFECTO EN LA GLUCEMIA POST-PRANDIALLA GLUCEMIA POST-PRANDIAL Absorción normal de carbohidratos Sin acarbosa Con acarbosa Acarbosa bloquea la absorción proximal Duodeno Yeyuno Ileón Tiempo (min) 140 –30 0 60 120 180 240 120 100 80 * * Alimentación Placebo Acarbosa * P <.05 Glucemia plasmática (mg/dl)
- 30. INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA (ACARBOSAY MIGLITOL) • Mejores candidatos • Hiperglucemia post-prandial importante • No recomendados en • Enfermedad hepática o intestinal • Dosis inicial • 25 mg 1x por 2 a 4 semanas • 25 mg 2x por 2 a 4 semanas • 25 mg 3x por 2 a 4 semanas • 50 mg ó 100 mg x 3, si es necesario • Ajuste de dosis • Semanal, si es necesario o tolerado • Método de monitorización • Automonitorización, incluyendo post- prandial • Efectos adversos: • Alteraciones gastrointestinales
- 31. Efectos secundarios delos hipoglucemiantes orales Hipoglucemia Intolerancia GI Ganancia de peso Sulfonilureas Meglitinidas Acarbose Metformina Thiazolidinedionas Sulfonilureas Meglitinidas
- 32. Esquema ↓ HbA1c↓Glucemia de ayuno Sulfonilurea + metformina ~1.7% ~65 mg/dl Sulfonilurea + acarbosa ~1.3% ~45 mg/dl Repaglinida + metformina ~1.4% ~50 mg/dl Nateglinida + metformina ~1.4% ~50 mg/dl Metformina + Rosiglitazona ~1.2% ~40 mg/dl Pioglitazona+sulfonilurea ~1.3% ~45mg/dl Insulina No definido No definido TERAPIA COMBINADA MEJORÍA EN RELACIÓN CON EL CONTROL GLUCÉMICO
- 33. Problemas de adherenciacon terapia de combinaciones libres Hallazgos 1. 87% de pacientes no siguieron las recomendaciones prescriptas 2. 2 días de 7 fueron tomados como “vacaciones de medicación” N=2920 diabéticos tipo 2 Intervención en comunidad • Adherencia a la terapia • Días cubiertos por droga
- 34. Efectos complementarios de metforminay glibenclamida Metformina Glibenclamida Insulino Resistancia Diabetes Tipo 2 Disfunción Cel-β Complicadiones macrovasculares Sindrome dismetabólico Hiperglucemia Complicaciones microvasculares
- 35. Opciones para unmejor control gucémico Solución innovadora Solución práctica Nuevas terapias que restauren la homeostasis de la glucosa Combinar dos drogas conocidas y que se complementen en una sola formulación
- 36. RESPUESTA INADECUADA ALTRATAMIENTO ORAL (FALLA SECUNDARIA) • Señales • Glucemia de ayuno > 140 mg/dl • HbA1c > 8% • Causas • Disminución de la función de la célula beta • No adhesión al tratamiento • Obesidad • Ejercicio insuficiente • Enfermedad intercurrente • Incidencia • 5% a 10% anualmente (UKPDS: 7%)
- 37. Dieta hipocalórica incrementar actividadfísica si es posible objetivos no alcanzados si los síntomas son severos añadir biguanidas y/o tiozolidinedionas reducir TG si están elevados objetivos no alcanzados objetivos no alcanzados INSULINA controlar dosis y necesidad de me- dicación en c/visita objetivos alcanzados controlar dosis y necesidad de medicación en cada visita Agregar sulfonilureas o meglitinidas DIABÉTICODIABÉTICO OBESOOBESO
- 38. DIETA ↑ actividad físicasi es posible objetivos no alcanzados objetivos no alcanzados si los síntomas son severos INSULINAINSULINA objetivos alcanzados considerar dosis y la necesidad de medicación en c/ visita DIABÉTICO NO OBESO Definir objetivos individuales de la terapia agregar sulfonilureas o meglitinidas objetivos no alcanzados agregar biguanidas y/o tiozolidinedionas
- 39. ““Ambos, pacientes ymédicos, necesitamosAmbos, pacientes y médicos, necesitamos reconocer que el tratamiento de la diabetesreconocer que el tratamiento de la diabetes tipo 2 es como un largo viaje. Un viaje quetipo 2 es como un largo viaje. Un viaje que generalmente comienza con modificaciones engeneralmente comienza con modificaciones en el estilo de vida y termina en tratamiento conel estilo de vida y termina en tratamiento con insulina, bien sea sola o en combinación coninsulina, bien sea sola o en combinación con fármacos orales”fármacos orales” Charles M. Clark, Jr.,MD.Charles M. Clark, Jr.,MD. ““TRATAMIENTO POR OBJETIVOS:TRATAMIENTO POR OBJETIVOS: MEDICAMENTOS ORALES EN LA DIABETESMEDICAMENTOS ORALES EN LA DIABETES TIPO 2”TIPO 2” Diabetes Care, 1999Diabetes Care, 1999
- 40. INDICACIONES DE INSULINA Absolutas: Diabetes tipo I Desnutrición o adelgazamiento Insuficiencia renal o hepática Emergencias Fracaso a hipoglucemiantes orales.
- 41. Relativas: Infecciones Tratamientocon corticoides o drogas hiperglucemiantes Otras intercurrencias. INDICACIONES DE INSULINA
- 42. PERFIL PROMEDIO DEACCIÓN DE LASPERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS HUMANAS Y ANIMALESINSULINAS HUMANAS Y ANIMALES INSULINAS HUMANAS PERFIL DE ACCIÓN (horas) Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima Ultra-Rápida (UR) < 0,25 0,5-1,5 3-4 4-6 Rápida (R) 0,5 - 1,0 2-3 3-6 6-8 NPH (N) 2-4 6-10 10-16 13-14 Lenta (L) 2-4 6-12 12-18 16-20 Ultralenta (U) 6-10 10-16 18-20 20-24 Glargina 4 No tiene 24 24 INSULINAS ANIMALES PERFIL DE ACCIÓN (horas) Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima Rápida (R) 0,5-2,0 3-4 4-6 6-10 NPH (N) 4-6 8-14 16-20 20-24 Lenta (L) 4-6 8-14 16-20 20-24 Ultralenta (U) 8-14 Mínimo 24-36 24-36 Análogosde insulina
- 43. TIPOS DE INSULINAY TIEMPOS DE ACCIÓN (HORAS) 20 - 24 24 18 - 20 24 10 - 16 no tiene 6 - 10 2 a 4 PROLONGADA • Ultralenta • Glargina (Análogo) 14 - 1810 - 166 - 102 - 4 INTERMEDIA • NPH y Lenta 6 - 83 - 62 - 30,5 - 1 RÁPIDA • Regular (Solubre) 4 - 63 - 40,5 - 1,5< 0,25 ULTRARÁPIDA • Lispro o Aspart (Análogos) DURACIÓN MÁXIMA ACCIÓN EFECTIVA ACCIÓN MÁXIMA INICIOTIPOS DE INSULINA
- 44. DURACIÓN DE LAACCIÓN INSULÍNICADURACIÓN DE LA ACCIÓN INSULÍNICA 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 242 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 horashoras 0 10 20 30 40 50 60 70 Intermedias Glargina Ultrarápida Regular
- 45. Glucosaplasmática(mg/dl)Glucosaplasmática(mg/dl) 300300-- 200-200- 100-100- 0-0- 06000600 12001200 1800180024002400 06000600 Tiempo (horas)Tiempo (horas) Picos prandiales de laPicos prandiales de la glucosaglucosa Hiperglucemia enHiperglucemia en ayunasayunas NormalNormal VARIACIONES DEL CONTROL GLUCÉMICO ENVARIACIONES DEL CONTROL GLUCÉMICO EN 24 HORAS RELATIVOS A GA Y GPP *24 HORAS RELATIVOS A GA Y GPP * Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86Riddle MC. Diabetes Care 1990; 13: 676-86 * GA = Glucosa en ayunas GPP = Glucosa Post-prandial
- 46. MEZCLAS INICIO ACCIÓN MÁXIMA ACCIÓN EFECTIVA DURACIÓN MÁXIMA 90/10 90%NPH/10% IR* 0,5 – 1 Dual 10 – 16 14 – 18 80/20 80% NPH/20% IR* 70/30 70% NPH/30% IR* 05 – 1 0,5 – 1 Dual Dual 10 – 16 10 – 16 14 – 18 14 – 18 50/50 50% NPH/50% IR* 0,5 – 1 Dual 10 – 16 14 – 18 MIX 25 75% NPH y 25% Lispro 2 – 4 <0,25 6 – 10 0,5 – 1,5 10 – 16 3 – 4 14 – 16 4 – 6 IR* = Insulina regular TIPOS DE INSULINAS PREMEZCLADAS YTIPOS DE INSULINAS PREMEZCLADAS Y TIEMPOS DE ACCIÓN (HORAS)TIEMPOS DE ACCIÓN (HORAS)
- 47. ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIAESQUEMASDE INSULINOTERAPIA DESAYUNO ALMUERZO CENA AL ACOSTARSE Regular o UR+NPH - Regular o UR+NPH - Regular o UR Regular o UR Regular o UR NPH o Glargina Mix Mix Mix - Regular o UR+NPH Regular o UR+NPH Regular o UR+NPH - UR = Ultra-rapida Mix = Pre-mezcladas
- 48. Análogos de Insulina Estrategiasde diseños • Cambios de AA en las cadenas de insulina – Lis Pro – Insulina Aspártica – Glulisina • Modificación de punto isoeléctrico (precipitación pH 7.4) – NovoSol Basal (A21Gly,B27Arg,B30ThrNH2) – Insulina Glargine (HOE901) (A21Gly, B30aB30bdiArg) • Estabilización de la formación de hexámeros – Co(III)-hexámero • Acilación con residuo hidrofóbico de ácido graso – Insulina Detemir (NN304) (B29Lys(myristoyl), des(B30)
- 49. Análogos rápidos origenrDNA: Lispro (Humalog) y Aspártica (NovoRapid) • Comienzo más rápido, pico más temprano y menor duración que IR • Actividad más previsible • Mejora la hiperglucemia posprandial Reduce el riesgo de hipoglucemias nocturas y severas diurnas Mejora el control de la DM sin incremento de las hipoglucemias Disminuye la A1c en forma sostenida Mayor flexibilidad y comodidad
- 50. SS SS S SS S SS SS CadenaßCadenaCadena ßß 11 11 2121 Cadena αCadenaCadena αα Análogo Insulina (Lys [B28], Pro [B29]) Humalog® B28 LYS B28B28 LYSLYS B29 PRO B29B29 PROPRO Lis B28 - Pro B29 se forma cuando se invierten los AA 28 y 28 de la cadena B (PM 5080 igual a insulina humana) SS SS S SS S SS SS Cadena ßCadenaCadena ßß 11 11 2121 Cadena αCadenaCadena αα B28 ASP B28B28 ASPASP (Asp [B28] insulina) se forma cuando se substituye la Pro 28 de la cadena B por ácido aspártico Análogo Insulina (Asp[B28]) (NovoRapid® ) Análogos rápidos rDNA: Lispro (Humalog) e Insulina Aspartato (NovoRapid) Se aplica desde 15 min antes hasta inmediatamente después de comer LisPro de 3 a mayores de 65 años con sulfodrogas
- 51. Análogo Glulisina [LysB3,GluB29] Apidra • LisGlu mejoraría el efecto protector sobre célula b por activación de IRS-2 con actividad anti apoptótica (sin estímulo significativa sobre IRS- 1) • La apoptosis se inhibió un 55- 60% por activación de caspasa 3 y liberación, (1nM insulin, Aspart y LisPro fueron menos efectivas) SS SS S SS S SS SS Cadena ßCadenaCadena ßß 11 11 2121 Cadena αCadenaCadena αα B29 Lys B29B29 LysLys Glulisina ([LysB3, Glu29]) insulina) se forma cuando se substituyen en B3 por Lys y Lys 29 de cadena B por Glu Análogo Insulina (LysB3, GluB29) (Aprida) B3 G lu B3B3 GluGlu • La actividad antiapoptótica de Glulisina serviría para contrarrestar la destrucción autoinmune y por lipotoxicidad de célula b
- 52. Membrana capilar Insulina RegularInsulinaRegularInsulina RegularInsulina Regular Análogo rápidoAnálogo rápidoAnálogo rápidoAnálogo rápido Inicia en 10 min Pico de acción 1 hr preparadopreparado ff ffff ffff ff ff ff ffff ffff ff ff ff ff ffff transitoriotransitorio ]][[ 1010-3-3 MM 1010-3-3 MM1010-3-3 MM ÛÛÛÛ preparadopreparado ff ffff ffff ff ff ff ffff ff ff ff ff ff ff ffff Inicia en 30 min Pico de acción 2–4 hr 1010-3-3 MM 1010-3-3 MM 1010-5-5 MM 1010-8-8 MM ÛÛ ÛÛ ÛÛ Esquema de disociación de los preparados solubles de Insulina
- 53. Solución clara pH4 pH 7.4 Precipitación Disolución MembranaCapilar Insulina en la sangre Hexameros Dimeros Monomeros 10-3 M 10-5 M 10-8 M Inyección de una solución ácida (pH 4.0) Precipitación de HOE 901 en tejido adiposo subcutáneo (pH 7.4) Disolución lenta del HOE 901 libre hexameros del precipitado HOE 901 (agregados estabilizados) Acción prolongada más estable y predecible Insulina Glargine: Mecanismo de Acción
- 54. Gly Asn -Cadena A 1 515 20 25 1 5 10 15 20 3010 ArgArgCadena B Extensión Substitución Glicina A-21 y agrega 2 residuos Arginina B-31 y B-32 Punto isoeléctrico cercano a pH 7, baja solubilidad a pH fisiológico Unión fenol adicional y contactos inter hexaméricos, adisión de Zn Liberación continua y pobre de monómeros desde el depósito Cadenas no amidicas en posición A21 Elevada estabilidad contra pH ácido Diseño de Insulina Glargine (HOE 901: A21Gly,B31Arg,B32Arg human insulin)
- 55. Fundamentos para eluso de Análogos Prolongados. Insulina Glargine • Fue elaborada para proveer una concentración de insulina basal constante y confiable para controlar el metabolismo con una sóla inyección diaria. • Las insulinas intermedias y prolongadas no logran este objetivo – Absorción errática – Perfiles de insulina plasmática desfavorable con picos indeseables – Niveles elevados de glucemia en ayunas – Hipoglucemia nocturna Cristalografía Proteica
- 56. Mecanismo de retardode la insulina Detemir ASH: albúmina sérica humana ASH ASH Capilar Inyección ASH ASH Absorción ASH ASH ASH ASH ASH RI Interacción con receptor Distribución ASH ASH Depósito subcutáneo Compartimiento plasmático Compartimiento intersticial
- 57. El peso deltratamiento: vías alternativas • A pesar de los avances en producción, purificación, formulación y métodos de administración, la ITI resulta un problema por las múltiples inyecciones diarias • Vías menos invasivas – Gastrointestinal: tabletas protegidas para evitar la digestión – Transdérmica: parches – Respiratoria o pulmonar por inhaladores • Polvo seco – Nektar Pulmonary Inhaler/Exubera device (Nektar Therapeutics Inc., San Carlos, CA, Aventis, NJ, Pfizer, NY) - Fase III completa – Eli Lilly - Alkermes - Air - Fase III • Aerosol acuoso: AERx Insulin Diabetes Management System (Aradigm Corp., Hayward, CA, NovoNordisk A/S, Copenhagen, Denmark). Fase III en curso
- 58. Insulina por inhalación(Exubera TM) o insulina aerosolizada • Aspira una nube de insulina en polvo que se encuentra en un blister con 1 o 3 mg en 5 mg de polvo (manitol, glicina y citrato de sodio), colocado en el aerosol (Spiro Dry Powder Inhaler) • El sistema tiene una cámara (tipo máscara) y el paciente obtiene el equivalente a 3-9 UI de insulina sc, por cada aspiración profunda • Provee la dosis prandial – Respuesta más rápida que por v.s.c. – Buen control metabólico (GP, AMGC y A1c) – Alta aceptación y tolerancia respiratoria – Escasas hipoglucemias y efectos secundarios (tos)
- 59. ≤ 120 /80Presión arterial 18.5 a 25 p/t2 Indice de masa corporal < 150 mg/dlTriglicéridos > 45 H / > 50 MColesterol HDL < 100 mg/dlColesterol LDL < 200 mg/dlColesterol total < 6.5 %Hb A1c < 140 mg/dlGlucemia pp 70 – 110 mg/dlGlucemia ayunas OBJETIVOS DEL CONTROL METABÓLICO
- 60. HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)v/s GLICEMIA 6.5 %6.5 % 135 mg/dl135 mg/dl 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14% HbA1c (%) Glicemia (mg/dl)
- 61. COMPLICACIONES AGUDAS Cetoacidosis diabética Coma hiperglucémico hiperosmolarno cetósico Hipoglucemias
- 62. COMPLICACIONES CRÓNICAS Retinopatía yoftalmopatías Nefropatía Neuropatía Macroangiopatía Pié diabético
Notas del editor
- #10 Esta diapositiva muestra los diferentes fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 señalando la acción principal de cada uno de ellos. Señalamos aquí los representantes más reconocidos en el mercado latinoamericano.
- #11 En esta diapositiva se describen los sitios de acción de los diferentes fármacos orales. Las sulfonilureas (SU) y las meglitinidas estimulan la secreción de insulina, las glitazonas reducen la resistencia a la insulina y en menor grado tambien la metformina. La acarbosa y el miglitol retardan la absorción de los hidratos de carbono a nivel intestinal, reduciendo de esta manera la excursión post-prandial de la glucosa. Aunque las glitazonas pueden disminuir de manera discreta y no significativa la producción hepática de glucosa, esto último es la principal acción de la metformina. Ninguno de los agentes disponibles en la actualidad resuelve los tres problemas fisiopatológicos de la diabetes mellitus tipo 2: defectos en la secreción de insulina, insulino-resistencia y aumento en la producción hepática de glucosa. En el UKPDS se demostró que la monoterapia sola es incapaz de lograr un buen control glucémico hasta en el 75% de los pacientes. La tendencia actual es hacia la terapia combinada temprana con agentes que actuen a través de mecanismos diferentes solos o acompañados por insulina.
- #12 Las diferentes clases terapéuticas dentro del grupo de los antidiabéticos orales presentan potenciales distintos de reducción de los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA 1c ). Las sulfonilureas son el grupo que promueve mayor reducción, entre 1% a 2%. Dentro del grupo de las sulfonilureas, la glimepirida se destaca por presentar un doble mecanismo de acción, actuando tanto sobre la resistencia insulínica como sobre la insuficiencia insulínica. Por eso, es capaz de promover reducciones más significativas de los niveles de HbA 1c con niveles menos elevados de insulina circulante.
- #14 La estimulación de la secreción de insulina provocada con la administración de SU se inicia con la unión de estos fármacos a sus receptores , los cuales se encuentran en la membrana de la célula beta de los islotes pancreáticos (SUR1). En estado basal, el canal de K + -ATP dependiente permanece abierto y mantiene la polarización de la membrana plasmática, en tanto que el canal de Ca++ voltaje dependiente permanece cerrado. El metabolismo de la glucosa y otros nutrientes incrementa la producción de ATP, lo cual aumenta la relación ATP/ADP cerrando los canales de K+. El incremento de K+ intracelular facilita la despolarización de la membrana plasmática, lo que abre los canales de Ca++ voltaje dependiente permitiento el ingreso de Ca++ a la célula. El aumento en el calcio intracelular estimula la secreción de insulina. Cuando las SU se unen a su receptor específico sobre el canal de K+, este se cierra, la membrana plasmática se despolariza, se abren los canales de Ca++ voltaje dependiente, aumenta el calcio intracelular, lo que causa la contracción de los microtúbulos que mueven los gránulos de insulina a la superficie celular por emiocitosis. La unión al receptor de SU es específica. Glibenclamida se une a proteína 140 kD del canal de potasio ATP dependiente, en tanto que glimepirida se une a la proteína 65 kD y tiene una alta tasa de intercambio con su receptor. Además de las células , se han descrito receptores para SU en otros tejidos: SUR 2A en musculo cardiaco y SUR 2B en músculo liso. La interacción de las diferentes SU con estos receptores parece ser diferente. Así, por ejemplo, glibenclamida a diferencia de glimepirida, parece tener una mayor interacción con los receptores SUR 2A del músculo cardiaco. Aunque estas diferencias estan relacionadas con fenómenos como el preacondicionamiento isquémico del miocardio, aún se desconoce la importancia clínica de estos hallazgos.
- #15 Existen distintas SU en el mercado latinoamericano, tanto de primera como de segunda generación, entre las cuales hay diferencias en la vida media, la duración de acción, las vías de eliminación y dosis. Estas diferencias deben ser consideradas al momento de tomar la decisión clínica de usar una SU, en particular para disminuir los efectos adversos.
- #16 Las sulfonilureas en general están clasificadas en generaciones distintas, conforme las características farmacodinámicas de los principios activos. El perfil terapéutico más adecuado es el de las sulfonilureas de última generación, la glimepirida, principalmente en función de los beneficios terapéuticos ofrecidos, conforme parámetros resumidos en el slide siguiente. De acuerdo con Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996) , glimepirid a present a ventajas terapéuticas sobre los agentes de segunda generación y por lo tanto es ahora clasificada como sulfonilúrea de última generación .
- #17 Este slide resume las características farmacodinamicas y el perfil terapeutico de una sulfonilurea de última generación (glimepirida). Adicionalmente es conveniente en pacientes con deterioro de la función renal, todo lo cual la hace la sulfonilúrea más segura para uso en ancianos.
- #19 Se destaca en esta diapositiva que la repaglinida y la nateglinida son insulinotrópicos no-SU; son secretagogos de insulina de acción rápida y están indicadas para el control de la hiperglucemia post-prandial, por lo que deben administrarse solo antes de las comidas.
- #20 La repaglinida y la nateglinida están indicadas para el control post-prandial de la glucosa. Las dosis recomendadas se aprecian en la diapositiva.
- #21 Los mejores candidatos para los secretagogos de insulina son aquellos con diabetes tipo 2 de menos de 5 años de evolución. Estos fármacos están contraindicados en falla renal y hepática. Glimepirida debe administrarse una vez al día, mientras que las otras SU se administran una o dos veces al día. Las glinidas deben indicarse preprandialmente. El ajuste de dosis se recomienda semanalmente con base al automonitoreo.
- #22 Los efectos adversos con las SU son más comunes con las SU de primera generación que con las SU de segunda generación. En realidad con estas últimas los efectos adversos son poco frecuentes y se reducen a hipoglucemia y ganancia de peso. La hipoglucemia es el efecto adverso más común y aunque fácil de tratar, puede ser fatal. La hipoglucemia más peligrosa y, prolongada es más frecuente con clorpropamida. De los fármacos más usados, la incidencia es más alta con glibenclamida. En comparación con glibenclamida, las meglitinidas y la glimepirida tienen una menor frecuencia de hipoglucemia. Se ha observado tambien una menor ganancia de peso con glimepirida. Las reacciones alérgicas (prurito, erupción máculo-papular, urticaria) y las manifestaciones gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómito, diarrea, malestar intestinal y dolor epigástrico) son raras. Más raros aún son los trastornos hematológicos (leucopenia transitoria, agranulocitosis y trobocitopenia). Se puede observar un efecto antabuse-símil e hiponatremia con el uso de clorpropamida.
- #23 Aunque existen otras contraindicaciones relativas al uso de SU y meglitinidas, las presentadas en esta diapositiva son contraindicaciones absolutas hasta el presente.
- #25 De acuerdo con el UKPDS los mejores candidatos para metformina son pacientes obesos que no responden a la dieta. La falla hepática o renal o condiciones clínicas de hipoxia son una contraindicación para el uso del fármaco. Se recomienda una dosis inicial de 500 mg/día, hacer ajustes semanales si es necesario y es bien tolerada, hasta una dosis máxima de 2000 mg.
- #26 La metformina disminuye la producción hepática de glucosa y su acción depende de la presencia de insulina. Reduce la HbA 1c entre 1% al 2%. Generalmente se administra una a tres veces al día, iniciando con dosis de 500 mg, las cuales deben aumentarse gradualmente. Los efectos gastrointestinales son comunes. El efecto adverso más temido, aunque poco frecuente, es la acidosis láctica, la cual aumenta en pacientes mal seleccionados con falla renal, falla hepática o insuficiencia respiratoria o cardiaca.
- #28 Las glitazonas son esencialmente insulino-sensibilizadores, que aumentan la respuesta tisular de la insulina en el músculo y tejido adiposo. Se han observado reducciones promedio de 1% de HbA 1c con las distintas glitazonas. La troglitazona, la primera en ser aprobada, fue retirada del mercado por toxicidad hepática. Los efectos adversos más comunes son la ganancia de peso, edema y anemia dilucional. Sin embargo, dado el riesgo potencial de lesión hepática, su principal y más importante efecto adverso, se recomienda el monitoreo periódico de las transaminasas.
- #29 Las nuevas glitazonas tienen características muy similares a la troglitazona. La dosis usual de comienzo son 4 mg para RSG y 30 mg para PGZ tomadas con el alimento, con ajustes hasta 8 mg y 45 mg 4-8 semanas más tarde. El monitoreo de la ALT es mandatorio y debe suspenderse el tratamiento si esta aumenta hasta por tres veces el límite superior normal.
- #30 La acarbosa retarda la absorción de los carbohidratos en el intestino proximal, mediante una inhibición selectiva y competitiva de las glucosidasas intestinales, con lo cual la absorción se produce en el intestino distal. Como resultado de ello se produce una menor excursión de la glucosa y de la insulina post-prandial.
- #31 Los mejores candidatos para acarbosa y miglitol son pacientes obesos con hiperglicemia post-prandial. No se recomiendan en pacientes con enfermedad hepática y/o intestinal. Para una mejor adherencia y tolerancia se sugiere comenzar con 25 mg e ir aumentando gradualmente hasta una dosis promedio de 300 mg. El ajuste de la dosis puede ser semanal y el automonitoreo de la glucosa post-prandial es mandatorio. Los efectos adversos más comunes son gastrointestinales (malestar intestinal, flatulencia, diarrea). Cuando se asocian con hipoglucemiantes orales puede presentarse hipoglucemia.
- #32 Unwanted secondary effects of oral agents Common side-effects frequently lead to discontinuation of therapy (with or without their doctor’s knowledge) and may can limit the dose which can be used in a given patient. Hypoglycaemia is encountered with insulinotropic agents, such as sulphonylureas and meglitinides. Gastrointestinal (GI) symptoms are the most common side-effects with acarbose or metformin. Half or more of patients may discontinue acarbose treatment for this reason. Insulinotropic agents and thiazolidinediones are associated with weight gain in some patients. Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol 2000;7:625-31.
- #33 La terapia combinada temprana es conveniente en diabetes mellitus tipo 2, mediante fármacos que actúen de manera diferente y consideren los hechos fisiopatológicos: Insulino-resistencia, defectos en la secreción de insulina, aumento en la producción hepática de glucosa. En general cuando agregamos un segundo fármaco obtenemos una reducción adicional de la HbA 1c promedio de 1,4%, esto es 40-50 mg/dl de glucosa. La adición de insulina también brinda beneficios similares.
- #34 Compliance problems with free combination therapy Polypharmacy inhibits good compliance with therapy, which in turn tends to restrict the long-term effectiveness of oral antidiabetic treatment. The influence of polypharmacy on compliance with therapy has been studied in type 2 diabetes patients in the Diabetes Audit and Research in Tayside, Scotland (DARTS) Study, which recorded the medication details of 2920 patients for 12 months. It was found that about nine patients in ten (87%) receiving a free combination of metformin plus a sulphonylurea failed to follow the prescribing recommendations for their treatment. Moreover, patients failed to take their medication on two days out of every seven. Morris AD, Brennan GM, Macdonald TM, Donnan PT. Population-Based Adherence to Prescribed Medication in Type 2 Diabetes: A Cause for Concern. Diabetes 2000; 49 Suppl 1: A76. Morris AD. Diabetic Med 2002. In Press.
- #35 Complementary effects of metformin and glibenclamide We know from the UKPDS that improved control of glycaemia arising from enhanced beta-cell function following the administration of sulphonylureas is especially effective in reducing the risk of microvascular complications. Furthermore, the epidemiological analysis of UKPDS suggests that morbidity and mortality outcomes can likewise be reduced with significant reductions in glycated haemoglobin (HbA 1C ), an integrated longterm measure of the hyperglycaemic environment. Adding metformin to the regimen brings the further benefit arising from its action on insulin resistance. Reduced insulin sensitivity is an important facet of the dysmetabolic syndrome (also know as ‘metabolic syndrome’ or ‘Syndrome X’). Addressing insulin resistance therefore has the potential to reduce the risk of macrovascular complications, as observed with metformin in the UKPDS.
- #37 El fracaso secundario a agentes orales ha sido mejor estudiado para las SU y la metformina. Pacientes que despues de un año de buen control presentan glucosa plasmática de ayunas 140 mg% y/o HbA1c 8% sugierem fracaso secundario. Enfermedades intercurrentes, ganancia de peso, disfunción progresiva de la célula , etc. entran entre las posibles causas. La tasa anual de falla secundaria está entre 5-10%. El UKPDS: 7%
- #40 Creemos que esta frase de Charles M. Clark, Jr. resume con claridad el mensaje que debemos llevar tanto al médico como a los pacientes, que día a día enfrentan el complejo manejo de la diabetes mellitus tipo 2.
- #43 Se presenta en este cuadro el perfil promedio de la acci ó n de las varias insulinas.
- #44 Las diversas insulinas se pueden clasificar de acuerdo a sus tiempos de acci ó n en 4 tipos: 1) ultrar á pida 2) r á pida 3) intermedia 4) prolongada
- #46 La Repaglinida y Nateglinida son fármacos orales de acción corta que estimulan la secreción de insulina solo en presencia de glucosa exógena, por lo cual se consideran ideales para satisfacer los requerimientos fisiológicos de insulina en el momento de cada comida, es decir que el perfil de liberación de insulina es similar a la fase temprana de secreción de insulina observada en el individuo no-diabético. El comienzo de acción es rápido y su duración es breve controlando los picos de glucosa post-prandiales observada en los diabéticos tipo 2 después de ingerir una comida. Esto significa que estos medicamentos tienen un potencial limitado para causar hipoglucemia si el fármaco se toma y se omite una comida. Su uso por consiguiente es exclusivamente preprandial. GA: Glucemia en ayunas GPP: Glucemia post-prandial
- #47 Las insulinas premezcladas se han desarrollado para facilitar su administraci ó n, sin necesidad de que los pacientes realicen la mezcla. Son recomendables para: 1) pacientes con control metab ó lico estable 2) individuos mayores 3) individuos con limitaciones de diferente í ndole para el manejo de los esquemas insul í nicos (bajo nivel cultural, dificultades visuales, manuales, etc.) No deben utilizarse en tratamientos intensificados, en la etapa de ajuste de dosis o de inestabilidad.
- #48 Los diferentes tipos de insulina de acuerdo co n el tiempo de acci ó n pueden ser combinados entre s í para obtenerse u n control gluc é mico mejor.
- #52 Rakatzi I, Seipke G, Eckel J.- [LysB3, GluB29] insulin: a novel insulin analog with enhanced beta-cell protective action. Biochem Biophys Res Commun. 2003 Oct 24;310(3):852-9. Insulin receptor substrate (IRS)-2 has been implicated in the promotion of beta-cell survival. Here we tested the hypothesis that the novel analog [LysB3, GluB29] insulin (insulin glulisine, IG) might mediate an enhanced beta-cell protective effect due to its unique property of preferential IRS-2 phosphorylation. We assessed IRS activation by IG and its anti-apoptotic activity against cytokines or palmitic acid in comparison to insulin, insulin analogs, and insulin-like growth factor (IGF)-I using INS-1 cells. IG induced a prominent IRS-2 activation without significant IRS-1 stimulation. The marked cytokine- and fatty acid-induced apoptosis was strongly (55-60%) inhibited by IG both at the level of caspase 3 activation and nucleosomal release, with only 15% inhibition of apoptosis by regular insulin. At 1nM, insulin, insulin aspart, and insulin lispro were much less effective compared to IG. In conclusion, the prominent anti-apoptotic activity of insulin glulisine might serve to counteract autoimmune- and lipotoxicity-induced beta-cell destruction.
- #53 This slide contrasts the dissociation characteristics of regular insulin (top) and insulin lispro (bottom) Similar to regular insulin, insulin lispro at concentrations of U-100 (about 10 -3 M) exists as hexamers. However, the phenolic compounds in insulin lispro have been found to further stabilize the hexamers of insulin lispro. Upon injection, the phenolic compounds rapidly dissipate into the surrounding tissue, leaving the hexameric insulin lispro less stable. In the absence of the phenolic compounds, the hexamers of insulin lispro rapidly dissociate, even at concentrations of 10 -3 M, leading to a faster absorption rate of insulin lispro compared with regular insulin.
- #57 The mechanism of protraction of insulin detemir is believed to occur by a combination of hexamer-aggregation and albumin binding. Insulin detemir is injected as hexamers, and these hexamers aggregate by contact between the 14-carbon fatty acid side chains. Importantly, insulin detemir binds to interstitial albumin at the injection site. It is released slowly from this albumin as monomers, which are absorbed into the circulation. Here, the insulin detemir monomer again binds to albumin, protracting its distribution to the target tissue. Insulin detemir is more than 98% albumin-bound in plasma. Finally, albumin binding in the target tissue may further protract the action of insulin detemir, because only the free (unbound) insulin detemir is available to interact with the insulin receptor. As well as being largely albumin-bound, the subcutaneous depot of insulin detemir differs to that of other long-acting insulins, such as NPH and glargine, in that it is soluble rather than crystalline. This means it has a greater surface area and is therefore expected to to be absorbed with less variability.