Este documento proporciona guías de actuación terapéutica para el tratamiento farmacológico no insulínico de la diabetes mellitus tipo 2. Revisa los diferentes tipos de antidiabéticos orales no insulínicos incluyendo su mecanismo de acción, eficacia, seguridad cardiovascular y efectos adversos. También discute las indicaciones y contraindicaciones de cada fármaco. El objetivo es proveer un algoritmo práctico para la prescripción de terapias no insulínicas según las características del paciente

1. ANTIDIBÉTICOS
NO INSULÍNICOS
GUÍAS DE ACTUACIÓN
TERAPÉUTICAS
Pablo Parrondo Toca
Médico del CSI Denia
pablo.parrondo@marinasalud.es
25 de octubre 2017

2. Prescripción de terapias no insulínicas:
➢ ¿qué algoritmo práctico sigo: antidiabéticos según las
características del paciente, dosis, contraindicaciones?.
➢ Revisión del Documento de Pautas para el tratamiento
farmacológico de la Diabetes mellitus tipo 2 con
fármacos hipoglucemiantes orales de la Conselleria de
Sanitat Universal i Salut Pública (Julio 2017) .

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
NO INSULÍNICO
de la DM

4. Fármacos Sulfonilureas
Glinidas
Inh DPP-4
Agonistas GLP 1
Metformina
Glitazonas
Acarbosa
ISGLT2
ESTRUJADORES
APROVECHADORES
ELIMINADORES

5. 5
Lentos
Rapidos
ESTRUJADORES
{ Hipoglucemia
Inteligentes X
APROVECHADORES
Optimizan el uso
de la Insulina
Hipoglucemia
escasas
ELIMINADORES
SU
IDPP-4
ArGLP1
Glinidas
Metformina
Glitazonas
ISGLT2
Acarbosa

6. Inh SGLT2
Glucosúricos
Preferentemente
basal
0.6 – 0.8 %
No
Descenso
↓TG
↓TA
Insuf Renal
avanzada
Embarazo y Lactancia
No
Hipoglucemias
en combinacion
con sulfos
Infecc Genitales
ITUs

7. METFORMINA

8. METFORMINA
Farmaco de 1ª elección en DM2
Reduce la producción hepática de glucosa (↓neoglucogenogénesis)
Aumenta la captación glucosa periférica a nivel muscular
No aumenta peso
Bajo riesgo de hipoglucemias
Alta potencia – reduce HbA1c 1,5-2,5%
Reducción de la morbimortalidad cardiovascular (UKPDS 34)
Útil durante toda la historia natural de la enfermedad
Efectos secundarios
Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida de apetito
Administrar con alimentos y titular dosis
Déficit de Vitamina B12 - 10-30% desarrolla malabsorción, pudiendo aparecer niveles bajos
en sangre. Poca frecuencia de anemia megaloblástica.
Acidosis Láctica: Contraindicada en situaciones que predisponen a ella.
* Estudio Cochrane(2010) no diferencias significativas.
* Riesgo/Beneficio.

9. METFORMINA

10. METFORMINA seguridad CV

14. 21 20 20
45
42
39
10 9 8
22
24 24
2 2 21
3
5
0
13
25
38
50
2015 2016 2017
NACIONAL
INSULINAS
BIGUANIDAS
SULFONILUREAS
IDPP IV
GLP 1
iSGLT2

15. ↓Producción Hepática de Glucosa
↑ Captación Periférica de Glucosa
Escasa Hipoglucemias / ≈ Peso
↓RCV
En estudio otras indicaciones
METFORMINA
FG<30
Efectos Secundarios GI – titular dosis
Insuf Hepática Moderada/Grave
Situaciones de estrés que favorezcan Acidosis

16. GLITAZONAS

17. GLITAZONAS
Mecanismo de acción: Aumento de la sensibilidad a la insulina en músculo y
adipocitos. En menor medida disminuyen la gluconeogénesis hepática
Disminuyen la resistencia periférica a la insulina
Alta Eficacia - ↓HbA1c: 1–1,5%
• Se metabolizan en el hígado y se eliminan por las heces
• No contraindicadas en insuficiencia renal moderada
• Bajo riesgo de hipoglucemias
• Mejoría de perfil lipídico y otros marcadores de riesgo CV
• Útiles en combinación con otros ADOs e Insulina
• Mayor durabilidad del control glucémico - Máximo efecto en 6-12 semanas
PIOGLITAZONA

18. Efectos adversos
• Aumento de peso
• Edemas
• Incremento de riesgo de insuficiencia cardiaca
• Incremento de riesgo de fracturas por fragilidad (mujeres)
• ¿Aumento del riesgo de cáncer de vejiga?
Contraindicaciones
• Insuficiencia cardiaca
(grado funcional 3-4)
• Insuficiencia hepática
GLITAZONAS
Rosiglitazona - Retirada por aumento de IAM

19. GLITAZONAS

20. GLITAZONAS
Pioglitazona se asoció con una reducción del RCV (eventos CV mayores) en
personas con resistencia periférica a la insulina, pre-diabetes y diabetes mellitus.
Sin embargo, se incrementaron los riesgos de insuficiencia cardíaca,
fractura ósea, edemas y aumento de peso
BMJ Open. 2017; 7(1): e013927.
Published online 2017 Jan 5. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013927

21. GLITAZONAS
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad hepática crónica
Cáncer vesical
Insulina
Mayores de65años
Mujeres con riesgo de osteoporosis
↓Resistencia Periférica a la Insulina
Alta Potencia
Útil en Insuf Renal
Escasa Hipoglucemias
↓RCV
Nuevas indicaciones en estudio - reduce fibrosis hepática

22. SULFONILUREAS

23. SULFONILUREAS
Estimulan secreción de Insulina (Celulas β- del Pancreas).
Eficacia – alta: HbA1c 1,5-2% (50-70mg/dl de glucemia basal)
• Disminución complicaciones microvasculares (UKPDS, ADVANCE)
• Amplia experiencia
• Bajo coste

24. • Hipoglucemia: Glibenclamida > Gliclazida o Glimepirida.
hipoglucemias leves o moderadas: gliclazida 1,4% vs 15,5% glimepirida.
hipoglucemias graves: glicazida 0,1%, glibenclamida 0,5%, glimepirida 0,9%,
glipizida 2,1%.
- Aumento de peso (2-3 kg), relacionado principalmente con el hiperinsulinismo endógeno
que estos fármacos condicionan
- Limitada durabilidad del control glucémico. Pierden eficacia con el paso del tiempo
- Seguridad Cardiovascular: Intenso debate.
* UDGP(1970) (University Group Diabetes Program) ↑ Mortalidad CV.
* Reciente debate: Mayor seguridad CV de otras opciones terapéuticas.
* Actualmente no se dispone de evidencia científica.
Efectos Adversos:
SULFONILUREAS

25. SULFONILUREAS
European Heart Journal, Volume 32, Issue 15, 1 August 2011, Pages 1900–1908
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr077
Estudio en Dinamarca en 2011 que comparó la mortalidad de los segretagogos.
⬆ RCV
Glimepiride (roname)
Glibenclamida (euglucon, daonil)
Glipizida (minodiab)
Tolbutamida
≈ RCV
Glicazida (diamicron)
Repaglinida (novonorm)

26. Estudio ADVANCE
El tratamiento intensivo con glicazida mostró reducción de las complicaciones
microvascualres , pero no el riesgo de eventos macrovasculares , muertes CV o muertes por
cualquier causa.
(Lancet diabetes Endocrinology 2015 jan;3(1):43-51)
18 estudios con diferentes SU: gliclazida y glimepirida se asocian a menor riesgo de muerte
CV y por cualquier causa vs.glipizida y glibenclamida
Sulfonilureas: seguridad CV
SULFONILUREAS

27. • CONTRAINDICACIONES:
- Alergia a las Sulfamidas.
- DM tipo I.
- DM secundaria a enfermedad pancreática.
- Insuficiencia Renal Moderado – FG < 45 (Gliclazida y Glipizida)
- Insuficiena Renal Leve – FG< 60(todas las demas)
- Insuficiencia Hepática Grave.
- Cirugía mayor.
- Enfermedad Grave.
- Embarazo y Lactancia.
SULFONILUREAS

28. Alta Hipoglucemias (menor cantidad con Glicazida)
↑Peso
↑RCV (salvo Glicazida)
Insuf Renal (Glicazida hasta FG 45)
Insuf Hepática
Cirugía
Secretagogos
Alta Potencia
Baratas
≈ RCV Glicazida
SULFONILUREAS

29. GLINIDAS

30. GLINIDAS
•Semejantes a Sulfonilureas pero receptores diferentes.
•Fase precoz de la liberación de insulina (Glucemia post-prandial).
•Inicio Rápido y Corta duración (Vida media= 3-4-horas).
•Se administran 15 minutos antes de las comidas (NO tomar si no se va a comer)
* Repaglinida:
- ↓HbA1c=2% frente a placebo.
* Nateglinida:
- ↓HbA1c= 0,5-1%.
• Se puede usar en Insuficiencia Renal
• Efectos Adversos: Hipoglucemias (menos graves que SU)
Ganancia de peso inicial similar a SU
*
Contraindicaciones: ↓ Reserva pancreática, I-Hepática, embarazo o lactancia.
NO ASOCIAR REPAGLINIDA CON GEMFIBROZILO (aumento del riesgo de
hipoglucemia) ni con Ar GLP-1 o Sulfonilureas
Secretagogos Rápidos

31. Alta Hipoglucemias (corta duración)
↑Peso
No útil si no hay reserva pancreática
Secretagogos Rápidos
Alta Potencia
Útil en Insuf Renal
Baratas
≈ RCV
GLINIDAS

32. IDPP-4

33. INH DPP-4
↓HbA1c=0,7-1% frente a Placebo en Monoterapia.
Aumentan la Secreción de Insulina dependiente de glucosa -
postprandial y Disminuye la de Glucagón
Eficacia y seguridad confirmadas a medio y largo plazo
✓ tanto en los ensayos clínicos
✓ como en la práctica clínica
Ajuste según Filtrado Glomerular (salvo Linagliptina)
No inducen hipoglucemia ni ganancia de peso
Escasos efectos secundarios
RCV - neutro
No presentan interacciones medicamentosas significativas
•Controversia sobre Insuficiencia Cardiaca (Mayor Nº de ingresos).
Secretagogo Inteligente

34. Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
∼ 80%
77%
∼ 64-81 %
>70%
Inhibidores de DPP-IV (gliptinas): Vía de eliminación
Deacon CF. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes: a comparative review. 2011;13(1):7-18.
Incluye fármacos inalterados y metabolitos
INH DPP-4

35. Sitagliptin
a
Linagliptin
a
Vildaglipti
na
Saxaglipti
na
Monoterapia Sí * Sí * Sí * Sí *
Añadido a
metformina
Sí Sí Sí Sí
Añadido a
sulfonilurea
Sí No Sí Sí
Añadido a glitazona Sí No Sí Sí
Triple terapia
(metformina y sulfonilurea) Sí Sí Sí No
Triple terapia
(metformina y glitazona) Sí No No No
Añadido a insulina Sí Sí Sí Sí
Inhibidores de DPP-IV (gliptinas): indicaciones
* En caso de contraindicación o intolerancia a metformina
INH DPP-4

36. INH DPP-4

37. seguridad CV
EXAMINE NEJM2013;369:1327-35 , 18 meses
Alogliptina vs Placebo: efecto neutro
Aumento de los ingresos por ICC ( NS)
SAVOR –TIMI 53 NEJM 2013;369:1317-26, 2 años
Saxagliptina vs placebo: efecto neutro
Aumento de ingresos por ICC en pacientes de riesgo
VIDDD (2013)
Vidagliptina vs placebo no aumento del riesgo de ICC
TECOS NEJM 2015 ;373:232-242); 3 años
Sitagliptina vs placebo. Efecto CV neutro no asociación con
mayor riesgo de ingresos hospitalarios por ICC.
INH DPP-4

38. ↑Ingresos por Insuf Cardiaca (Saxagliptina y
Alogliptina)
Caros
No útil si no hay reserva pancreática
Secretagogo Inteligente
Potencia media
Escasas Hipoglucemias
Útil en Insuf Renal (ajustar dosis salvo Linagliptina)
Escasos Efectos Secundarios
≈ Peso
≈ RCV
INH DPP-4

39. AR GLP-1

40. ArGLP -1
•Similares propiedades que las incretinas endógenas y mayor resistencia a la
degradación por la enzima DDP-4.
* Incretinmiméticos (Exendina 4):Inducen la Formación de anticuerpos.
- Exenatida: ↓HbA1c= 0,7-1,7% Respecto al valor basal.
- Exenatida LAR: ↓HbA1c= 1,3-1,9%.
- Lixisenatida
* Análogos del GLP-1 Humano:
- Liraglutida: ↓HbA1c= 1-1,5%.
- Albiglutida: ↓HbA1c= 0,67-1%
- Dulaglutida: ↓HbA1c= 0,7-1,36%.
- Semaglutida: ↓HbA1c= 1-1,5%.
SUBCUTÁNEO

41. ArGLP -1
Mecanismo de accion
SUBCUTÁNEO
 Apetito
  Náusea
  Motilidad
  Vaciamiento
 Insulina
 Glucagón

42. Pérdida de peso debida a la disminución de apetito por aumento de la sensación
de saciedad.
Hipoglucemias: bajo riesgo, aumenta junto a SU e Insulina
Efectos GI: náuseas muy frecuentemente, vómitos, estreñimiento o diarrea leve a
moderada, dolor abdominal.
Insuficiencia renal: no usar en IR terminal o diálisis.
Ajuste de dosis con exenatide en FG< 60
Insuficiencia hepática: no precisan ajuste de dosis
Precaución si Historial de gastroparesia, cálculos biliares, enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis
SUBCUTÁNEO
ArGLP -1
Secretagogo Inteligente
↑Riesgo de enfermedades de la vía y vesícula biliar en los primeros 180 días de su uso

43. •Vida media Corta:
- Menor efecto en Glucemia basal y Secreción de insulina basal.
- Descenso mas acentuado en Glucemia post-prandial (retardo
vaciamiento).
•Vida media larga:
- Estimulación prolongada (G.Basal, Interprandial y nocturna).
CONCLUSIONES:
- No son Antidiabéticos orales; Via Subcutanea.
- No Hipoglucemias.
- Reducción del peso Corporal (sensación de plenitud).
- Mejoría discreta en la TA y perfil lipídico.
- Intolerancia Gastrointestinal (< en los de vida media larga).
-En evaluación: Potencial carcinógeno y de pancreatitis.
SUBCUTÁNEO
ArGLP -1

44. Estudio ELIXA: lixisenatida, neutro en eventos CV
seguridad CVArGLP -1

45. Liraglutida
• LEADER (New Englad June 13, 2016DOI: 10.1056)
La variable del objetivo principal estaba compuesta por muerte cardiovascular, infarto de miocardio no
fatal e ictus no fatal. El resultado principal se produjo en menor proporción en el grupo de liraglutida
respecto al grupo placebo (13.0% vs 14.9%, HR= 0.87, IC95% 0.78-0.97, p<0.001 para no inferioridad:
p=0.01 para superioridad). NNT 55 (IC 95% 31 a 236)
ArGLP -1 seguridad CV

46. Semaglutide
Estudio SUSTAIN
ArGLP -1
↓39%
↓26%↓26%
seguridad CV
No significativo

47. Subcutáneo
≈ RCV (salvo Liraglutide y Semaglutide)
Efectos Secundarios GI
Caros
En evaluación: Potencial carcinógeno y de pancreatitis.
Secretagogo Inteligente
Potencia alta
Escasas Hipoglucemias
Útil en Insuf Renal no terminal (No Exenatide)
↓ Peso
↓ RCV (Liraglutide y Semaglutide)
ArGLP -1

48. inh SGLT2

49. INH DE sglt-2

50. INH DE sglt-2
•Dapagliflozina, Canagliflozina, Empagliflozina,.
Potencia Intermedia
↓HbA1c= 0,7-0,79% en monoterapia Vs Placebo.
Efectos Beneficiosos (Meta-análisis):
•Disminución de peso (Glucosuria).
•Discreto descenso de la TA. (Diuresis osmótica).
•Riesgo de hipoglucemias bajo.

51. Efectos Adversos:
- Precaución uso conjunto con tiazidas y diuréticos de asa
- Infección del Tracto Urinario. Candidiasis genital
- Cetoacidosis Diabética
- Osteoporosis y fracturas osteoporóticas (canagliflozina)
- Incremento del riesgo de amputación no traumática de
miembros inferiores (confirmado para canagliflozina, no puede
descartarse para empagliflozina y dapagliflozina).
- En estudio: Relación con C. de Vejiga (Dapagliflozina) y Mama
Eficacia reducida si Insuficiencia Renal Moderada.(FG).

52. Asociación de Cetoacidosis
Euglucémica e Inh de SGLT2
Alerta de la FDA de Junio 2015
Insulina introduce Glucosa en la célula --- produce energía
Si no hay Insulina: Hiperglucemia
Lipolisis --- produce energía
produce cetosis
En DMID --- si no se toma el Tto de insulina o lo reducimos
drásticamente se produce cetoacidosis q puede ser
normoglucémica si el exceso de glucosa se elimina vía urinaria
INH DE sglt-2

53. En pacientes SIN Tto con Insulina
Cuidado en situaciones de estrés importante
Sepsis, Trauma, Cirugía, Inanición
¿Qué hacer?
INH DE sglt-2

54. No reducir drásticamente la insulina aunque mejore la glucemia
Retirar los Inh SGLT2 en situaciones de estrés
No descartar Cetoacidosis en pacientes en Tto con Inh SGLT2
con normoglucemia
- Atento a la clínica: Nauseas, Vómitos o Malestar
Buscar C. Cetónicos en orina
INH DE sglt-2

55. INH DE sglt-2
ESTUDIO EMPA-REG OUTCOME (NEJM 2015; 373:2117-2128)
Efecto de la empaglifozina vs placebo en alto riesgo CV (3 años).
En pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad cardiovascular estable,
seguridad CV
No se pueden extrapolar los datos a pacientes con bajo riesgo CV.
↓ mortalidad por todas las causas 32%,
↓ mortalidad de causa cardiovascular 38%
↓ ingresos por insuficiencia cardiaca 35%.

56. 35%
38%
32%
14%
ESTUDIO EMPA-REG OUTCOME (NEJM 2015; 373:2117-2128)
3MACE
incluyen
muerte CV,
IM no mortal
e ictus no
mortal

57. 1. 4S investigator. Lancet 1994; 344: 1383-89,
http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm;
Number needed to treat (NNT) to prevent one death
across landmark trials in patients with high CV risk
58
Simvastatin1
for 5.4 years
High CV risk
5% diabetes, 26% hypertension
1994 2000 2015
Pre-statin era
High CV risk
38% diabetes, 46% hypertension
Ramipril2
for 5 years
Pre-ACEi/ARB era
<29% statin
Empagliflozin
for 3 years
T2DM with high CV risk
92% hypertension
>80% ACEi/ARB
>75% statin
2. HOPE investigator N Engl J Med 2000;342:145-53,
http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm

58. INH DE sglt-2 seguridad CV

59. INH DE sglt-2
El DECLARE-TIMI 58 es un ensayo actualmente en marcha, diseñado para estudiar a
largo plazo la reducción en la incidencia de la variable combinada de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular isquémico con
dapagliflozina.
seguridad CV

60. CANVAS - Los resultados de la variable principal son favorables a canagliflozina, con un
NNT (218) discreto, pese al intento de los autores de magnificar los resultados,
agregando los estudios y expresándolos por 1.000 pacientes en vez de por 100. Este
resultado se ve deslucido por el hecho de que sus 3 componentes (mortalidad de origen
cardiovascular e IAM y ACV no mortales) no alcanzan la significación estadística. El
apartado de seguridad es el que más lastra a la canagliflozina: se confirman los problemas
relacionados con las infecciones, las fracturas (origen de una primera alerta de la FDA) y
las amputaciones (que motivó una nueva alerta de la FDA, refrendada por la EMA y la
AEMPS). Por otra parte, se alejan algunos fantasmas como la cetoacidosis, la pancreatitis
o el cáncer.
INH DE sglt-2 seguridad CV

61. • FDA ha encontrado aumento de la incidencia de FX óseas
canaglifozina .
• Estudios postcomercialización: aumento de incidencia de FX
con canagliflozina y disminución de DMO
• Aumento de incidencia de FX, pero en localizaciones donde
no suele existir déficit mineral óseo con dapaglifozina.
Riesgo de FX y DMO
INH DE sglt-2

62. • FDA ha encontrado aumento de la incidencia de Amputación
de MMII con canaglifozina .
Riesgo de Amputación de MMII
INH DE sglt-2

63. Candidiasis Genital e ITUs
Cetoacidosis Diabética
No Útil con FG bajos
Caros
Amputación de MMII con Canagliflozina
Osteoporosis y fracturas osteoporóticas (canagliflozina)
Glucosúrico – no toca vía Pancreática
Potencia intermedia-alta
Escasas Hipoglucemias
↓ Peso y ↓TA
↓ RCV (Empagliflozina)
INH DE sglt-2

64. inh Alfa Glucosidasa

65. Acarbosa, Miglitol y Vaglibosa.
• Bloquean competitivamente las α- Glucosidasa necesarias para hidrolizar
oligopolisacáridos a monosacáridos.
- Absorción H.de Carbono por el intestino: Retraso y Disminución
- Disminución de la Glucemia post-prandial (= Glinidas).
- No afecta a la digestión ni absorción de lactosa.
- Administrar con el 1er bocado de la ingesta.
INH DE ALFA GLUCOSIDASA

66. •Efectos secundarios:
- Gastrointestinales (dolor, diarrea, plenitud…) fermentación de los HC.
- Elevación de Transaminasas. Hepatotoxicidad.
- No hipoglucemias (Si en asociación).
•Contraindicaciones:
- EII / Síndrome Malaabsorción / Obstrucción o pseudoobsrtrucción
intestinal.
- Cirrosis hepática.
•Prevención de la Enfermedad Cardiovascular.
- En sujetos con ITG reducción del RR= 49%.
(parece que fundamentalmente IAM)
INH DE ALFA GLUCOSIDASA

67. INH DE ALFA GLUCOSIDASA
seguridad CV

68. Fármaco antidiabético Mejorar
resistencia
a la
insulina1
Riesgo de
hipoglucemias
(ancianos, alto
riesgo
vascular)3
Pérdida de
peso
(obesidad
grave,
esteatohepa
titis,
SAHOS)4
Insufic renal
avanzada5
Hepatopatí
a crónica
no
avanzada6
RCV Efectos
Secundarios
GI
Contraindicado en
Insuf Cardica
Metformina + + + + ↓ +
Sulfonilureas + ↑
Glinidas + +
Pioglitazona + + + + ↓ +
Inhibidores alfa-
glucosidasa
+ + +
Inhibidores DPP-4 + + + + ≈ Saxagliptina /
Alogliptina
Agonistas GLP-1 + + ↓ ≈ +
Inhibidores SGLT-2 + + + ↓

69. Pautas para el tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2
Dirección General de Asistencia Sanitaria
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Conselleria de Sanitat Universal y Salut Publica
31 de julio de 2017

71. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type
2 diabetes mellitus
Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2
diabetes
Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type
2 diabetes
No inferioridad
Ensayos de
seguridad
cardiovascular
en fármacos
antidiabéticos
(inhibidores de la
DPP4)
Aumento de
los ingresos
por ICC
Aumento de
los ingresos
por ICC

72. Empagliflozin, cardiovascular outcomes and mortality in type 2
diabetes
Lixisenatide in acute coronary syndrome, a long-term
cardiovascular end point trial of lixisenatide vs placebo
SUSTAIN 6: cardiovascular and other long-term
outcomes with semaglutide in subjects with type 2
diabetes
Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2
diabetes
No inferioridad
Superioridad
FREEDOM-CVO: placebo-controlled cardiovascular outcomes
study examining the safety of ITCA 650 vs placebo
Ensayos de seguridad cardiovascular en fármacos
antidiabéticos (agonistas del receptor GLP-1 y
SGLT2)

75. ADA Standards of Medical Care 2017

76. Modificado de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-9.
Tratamiento antihiperglucémico en diabetes tipo 2: ADA/EASD 2015
2015

77. 2017

78. 2
0
1
7

79. Algoritmo de redGDPS1
1. redGDPS Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

80. Conselleria
Sanitat
Documento
junio 2017

81. Revisión Guía de DM
Conselleria de Sanitat
Julio 2017

82. - Estándares para la atención médica en diabetes elaboradas por la American Diabetes Association
(ADA), 2017
(disponible en:
http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1.DC1/DC_40_S1_fin
al.pdf)
- Documento de consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad
renal crónica, 2014
(disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v34n1/especial2.pdf)
- Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano, 2013
(disponible en http://bit.ly/2uqAawq)
- Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED,
redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC
(disponible en http://bit.ly/2urxiPM)
- Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente con enfermedad cardiovascular elaborado
por la Sociedad Española de Cardiología, 2016
(disponible en:
http://secardiologia.es/images/secciones/riesgo/actualizacionTratamientoAntidiabetico2016.pdf
Documento de Consenso

84. Objetivo general de glicada en DM2 <7
HbA1c <6.5
Si el tiempo de evolución de la diabetes es inferior a 10 años.
En ausencia de complicaciones vasculares establecidas.
En pacientes con esperanza de vida prolongada.
Si no existe riesgo de hipoglucemia o polifarmacia.
HbA1c 7,5% - 8%
En personas mayores de 65 años.
Si existen antecedentes de hipoglucemia grave.
En pacientes con esperanza de vida limitada.
En presencia de complicaciones micro o macrovasculares avanzadas.
En presencia de comorbilidades asociadas importantes.
En casos de diabetes en los que los pacientes presentan dificultad para alcanzar
el objetivo de control glucémico pese a haber recibido educación terapéutica,
monitorización de glucemia y terapia intensiva adecuadas.
En pacientes con deterioro cognitivo grave.
En pacientes con enfermedades en situación terminal.
HbA1c 8%-9%

85. El tratamiento farmacológico debe iniciarse si transcurridos 3-6 meses del
diagnóstico de DM 2, los hábitos dietéticos y la modificación del
estilo de vida no han sido suficientes para alcanzar los objetivos de control
glucémico.
1ª Opción — METFORMINA
Doble Terapia ADA y EASD — si tras 3 meses no se alcanzan los
objetivos de HbA1c con monoterapia.
Cualquier Fármaco - individualizar
Cuando el control con dos fármacos sea insuficiente,
puede añadirse un tercero via oral, un Ar GLP-1 en
pacientes con obesidad o bien insulina basal.
Triple Terapia
De inicio si HbA1c >9% al diagnóstico

86. Conselleria
Sanitat
Documento
junio 2017

88. 2ªOpción - añadir repaglinida o pioglitazona
Fracaso de doble terapia oral:
Añadir tercer fármaco (IDPP4, repaglinida y pioglitazona)
Es preferible iniciar la insulinización con análogos basales debido al menor riesgo de
hipoglucemia.
7.1. Pacientes con enfermedad renal crónica grave (estadios 4 y 5)
El uso de metformina está contraindicado en pacientes con filtrado glomerular (FG)
inferior a 30 ml/min/1,73 m 2 .
En esta situación clínica, se recomienda utilizar IDPP4 como primera opción de
tratamiento

90. 7.2. Pacientes mayores de 75 años o con fragilidad
Metformina - 1ª opción de Tto
Vigilar estrechamente la Fx Renal
Si doble terapia - se recomienda IDPP4
Si triple terapia oral- se recomienda Repaglinida
Aunque es preferible Insulina basal
Análogos de GLP1 se pueden usar en ancianos obesos no frágiles

92. 7.3. Pacientes con Obesidad
Neutro - metformina o IDPP4
Pérdida - ISGLT2 o Ar GLP1
En pacientes diabéticos con obesidad de grado 2 y/o superior debe considerarse
valorar la posibilidad de cirugía bariátrica

94. Recientemente se han publicado cuatro estudios de seguridad cardiovascular
(EMPA-REG con empagliflozina, CANVAS con canagliflozina, LEADER con
liraglutida, SUSTAIN-6 con semaglutida) que modifican el nivel de evidencia y
el grado de las recomendaciones en pacientes con muy alto riesgo
cardiovascular o que ya han presentado un evento cardiovascular, priorizando
en este tipo de pacientes fármacos de dos grupos terapéuticos (ISGLT2 y Ar
GLP1), por su potencial beneficio, teniendo en cuenta los niveles de filtrado
glomerular de los pacientes y respetando las precauciones y
contraindicaciones.
Otros fármacos que han aportado estudios de seguridad cardiovascular con
efecto neutro han sido sitagliptina, saxagliptina, alogliptina y lixisenatida. En
insuficiencia cardiaca se recomienda evitar la administración de saxagliptina y
precaución con alogliptina.
7.4. Pacientes con enfermedad cardiovascular