El papel del ginecólogo en la vacunación de la mujer

ROL DEL GINECÓLOGO
EN LA VACUNACIÓN DE LA
MUJER
Dra. Marisol Fernández B.
Universidad del Zulia
Noviembre 2013

“Con excepción del agua
potable, ninguna otra
modalidad, ni siquiera los
antibióticos, han tenido
un efecto tan importante
en la reducción de la
mortalidad y en el
aumento de la población”.
-Stanley A. Plotkin MD
-Profesor Emérito de Pediatría
-Universidad de Pennsylvania
-Profesor Emérito, Instituto Wistar
LAS VACUNAS… UN LEGADO DE ÉXITO

DESARROLLO DE LAS VACUNAS
MEJORANDO INMUNOGENICIDAD Y TOLERABILIDAD
Antígenos purificados
(varios antígenos,
proteínas recombinantes)
Una búsqueda constante para enfrentar los desafíos
Aproximación empírica
Jenner
(variolización)
“Peligro”
señal(es)
Patógeno-basado
No-replicativa
(patógeno inactivado
completamente)
Replicativa
(Patógeno vivo
Atenuado)
Subunidades
(toxoides, virus fraccionado,
del patógeno)
Antígenos Purificados/
Adyuvantes
(mono -combinación)
tolerabilidad
inmunogenicidad
1. Garçon N et al. Expert Rev Vaccines 2007;6:723–739
2. Reed S. Trends Immunol 2009;30:23–32
3. Melnick J. Rev Infect Dis 1984;6(Suppl 2):S323–S327
4. Dudgeon J. Nature 1969;223:674–676

CLASIFICACION DE LAS VACUNAS
 VACUNAS VIVAS ATENUADAS
 Virales: Rubeola, sarampión, parotiditis, fiebre amarilla,
polio oral, varicela
 Bacterianas: BCG
 VACUNAS INACTIVADAS
 Completas:
 Virales: hepatitis A, rabia, influenza y polio inactivada.
 Bacterianas: pertussi, tifoidea, cólera y plaga
 Fracciones:
 Toxoides: difteria, tétanos
 Subunidades: hepatitis B, pertussi acelular, VPH
 Polisacáridas
Puras: neumococo, meningococo
Conjugadas: neumococo, menigococo

TLR4
CÓMO SE GENERA LA RESPUESTA INMUNE ANTE
UN ANTÍGENO VACUNAL?
Garçon N, et al. Biodrugs 2011; 25:217–226.
1. La vacuna es
inyectada dentro
del músculo y se
genera una
respuesta
inmune local
4. Los CD4 T
soportan la
inducción de la
respuesta de las
células B de
memoria
Nódulo linfático
CPA = células presentadoras de antígeno; CD = células dendríticas; TLR = receptor Toll-like
Respuesta inmune innata Respuesta inmune adaptativa
Citoquinas
Citoquinas
Citoquinas
TLR4
CD4T
Activados
Macrófagos
Adyuvante
Antígeno
Granulocitos
Quimoquinas
Monocitos
Vaso Sanguíneo
Maduración/
Diferenciación
Activación
CPAs
Tejido muscular local
3. CPAs envían
señales desde la
respuesta innata
local a la
respuesta
adaptativa
2. Las células
innatas activadas
como las CDs, se
unen al antígeno
y maduran a las
CPAs
Células B
Memoria
Células
Plasmáticas
Anticuerpos
CD4 T
Memoria
Células B
nativas

PARADIGMA:
La vacunación es cosa
de niños y de pediatras

VACUNAS EN ADULTOS
 Los adultos, y entre ellos, la mujer, también
ameritan protección a través de la vacunación.
 Protección frente a agentes infecciosos que
causan enfermedades en adultos, i.e. tétanos,
influenza, Hepatitis B, neumococo
 Mayor gravedad que tienen en ellos algunas
enfermedades, i.e. varicela, influenza

VACUNAS EN ADULTOS
 Actividades laborales incrementan el riesgo de
exposicion, y orientan las recomendaciones
específicas en inmunización, ej: vacuna de
hepatitis B en trabajadores de salud.
 El trabajador puede ser agente transmisor a
personas suceptibles, ej trabajadores de salud,
cuidadores en ancianatos
 En la mujer se suman las situaciones propias de
la fertilidad y el embarazo

VACUNACIÓN EN LA MUJER FÉRTIL
 Vacunación antes o durante el embarazo:
 Protege a la mujer de enfermedades
potencialmente severas, con mayor riesgo en el
embarazo, i,e, influenza
 Previene infecciones intrauterinas por
disminución del riesgo de transmisión vertical.
 Disminuye el riesgo de abortos, obitos,
malformaciones, partos preterminos y morbi
mortalidad perinatal, asociados a
enfermedades infecciosas prevenibles por
vacunas, ej: rubeola, hepatitis B.
The practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Vol 90, Suppl 3. Nov 2008
ToroM J, FernandezB M. Consenso Venezolano de Vacunacion en la mujer 2012

VACUNACIÓN EN LA MUJER FÉRTIL
 Vacunación antes o durante el embarazo:
 Confiere inmunidad pasiva al recien nacido,
por transferencia de Ac IgG maternos al feto
garantizando la protección durante los
primeros meses de vida.
 Provee una protección ampliada, dado que la
mujer inmunizada no padece, no transmite la
infección al feto, e impide el contagio durante
el parto, y protege al RN
ToroM J, FernandezB M. Concenso Venezolano de Vacunación en la mujer 2012

¿QUÉ PODEMOS HACER LOS
GINECÓLOGOS?

VACUNACIÓN EN MUJERES
 Investigar los antecedentes de vacunas de su
paciente, y de enfermedades infecciosas
padecidas
 Determinar las vacunas que no fueron aplicadas
durante la infancia, por descuido o por haber
estado disponibles es su momento
 Verificar la ocurrencia de esquemas de dosis
incompletos y la necesidad de refuerzos e incluir a
las pacientes en los nuevos programas de
vacunación

PREPARANDO A LA MUJER PARA EL
EMBARAZO
 Inmunizar a la paciente que esta planificando su gestación:
 Hay vacunas que no pueden ser administradas durante el
embarazo : vacunas de virus vivos atenuados.
 Esquema completo: todas las dosis y refuerzos, de acuerdo
con edad y riesgos. Cumplir el total de dosis recomendada
 Retraso en el suministro de una dosis no requiere el
reinicio del esquema
 La vacunación durante el embarazo está indicada cuando
los beneficios claramente sobrepasan los riesgos.

VACUNACIÓN EN MUJERES EN EDAD
FÉRTIL
 Evitar el embarazo durante el mes siguiente a la
administración de las vacunas de la rubeola,
trivalente viral y varicela. Riesgo teórico
 No hay incremento de la incidencia de abortos, partos
prematuros o malformaciones congénitas en
embarazadas accidentalmente inmunizadas con
vacunas vivas atenuadas.
Inmunization Pink book.
CDC. ACIP.

EL PAPEL DEL MÉDICO
Importancia de la actitud de pacientes y
médicos respecto a la vacunación
Actitud del
paciente
Actitud del
médico
% de
vacunación
✔ ✔ 87
✘ ✔ 70
✔ ✘ 8
✘ ✘ 7
MMWR 1988;37(43):657-61

VACUNACIÓN EN MUJERES EN EDAD
FÉRTIL
 Hepatitis A y B
 Sarampión, Rubeola y Parotiditis
 Difteria, Tétanos y Tosferina
 Varicela
 Anti meningocóccica
 Influenza
 Fiebre Amarilla
 Vacuna VPH (en países disponible)

VARICELA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
 La enfermedad es más severa en adultos que en
niños1
 Tasa de complicación en USA:1
 Más alta en >15 años
 Tasa de letalidad:1
 adultos 30–49 años – 25.2/100,000 casos
 niños 1–14 years – 1/100,000 casos
 Riesgo de muerte asociado a varicela:2 25–174-veces
más alto en adultos que en niños.
1CDC 2009; 2Bonanni et al.
2009

COMPLICACIONES DE LA VARICELA EN EL
EMBARAZO Y EN EL RECIÉN NACIDO
 Sindrome de Varicela Congénita :
 2% de los nacidos vivos, cuando la varicela
es contraída en la semana 13−20 de
gestación1,2
 Daño severo2
 Incrementa el riesgo de HZ en la infancia3
 Varicela Neonatal :4,5
 Madre infectada en el embarazo tardío
(rash 4 días pre y 2 días post parto)
 Tasa de mortalidad infantil hasta un 20%
HZ, herpes zoster
1Enders et al. 1994; 2NACI 2004; 3Fisher, Edwards 1998; 4Sauerbrei, Wutzler 2001; 5Bonanni et al. 2009

LAS COMPLICACIONES DE VARICELA
PUEDEN SER MUY SERIAS
Si, pero el porcentaje de complicaciones es
bajo
Claro, pero no olvide que cuando una
enfermedad afecta a toda la población, el
porcentaje bajo se convierte en números
absolutos altos

VACUNA VARICELA
 Preparado liofilizado de la cepa Oka viva atenuada
del virus varicela-zoster, obtenida por propagación
del virus en cultivos de células diploides humanas
 Posología :
Cada 0.5 ml de vacuna reconstituida. SC.
Niños de 13 o mas años, adolescentes y adultos : 2
dosis con un intervalo de 4 a 8 (o mas) semanas
Dos dosis de SPR y varicela son necesarias para
asegurar protección
CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.
Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 12th ed., second printing.

VACUNA DE VARICELA Y EMBARAZO
 Contraindicada en el embarazo (Virus vivos atenuados)
 El embarazo debe ser evitado por un mes luego de vacunas
de Varicela y SRP
 No considerar terminación del embarazo por vacunación
accidental durante el mismo:
 En un análisis de 13 años (marzo 95 a 2008), el CDC revisó 684
casos de mujeres vacunadas No hubo casos consistentes con
varicela congénita ni aumento de defectos al nacer
 Las embarazadas vacunadas inadvertidamente con doble viral
(S-R) de virus atenuados (campaña 2005- 2008), no hubo
incremento de abortos, obitos o malformaciones
Guidelines for Vaccinating Pregnant Women . Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP), December 2012

USO DE INMUNOGLOBULINA (IGVZ)
POSTEXPOSICIÓN
 En pacientes sin evidencia de inmunidad (sin
antecedentes de varicela o inmunización), de alto
riesgo para enfermedad severa o complicaciones:
 Inmunocomprometidos
 Neonatos cuya madre presenta varicela periparto (5
dias antes a 2 dias despues)
 Prematuros con exposicion prenatal y madres no
inmunes
 EMBARAZADAS:
 Primeras 96 horas postexposición
 Mejoria de síntomas
 No implica protección fetal
CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.
Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 12th ed., second printing.

 Virus vivos atenuados
 2 dosis si no se ha recibido ninguna previamente.
 Contraindicada en mujeres que tengan alergia a la
proteína del huevo, y/o por hipersensibilidad a la
gelatina y neomicina.
 0,5 cc Uso SC, 1fco con solvente
NO ADMINISTRAR DURANTE EL EMBARAZO
TRIPLE VIRAL SRP ó MMR
(SARAMPIÓN, RUBEOLA,
PAROTIDITIS)
Manual de Vacunas SVPP, 2008

VACUNA SPR Y EMBRIOPATÍA
• La vacuna no debe aplicarse en embarazadas por el
riesgo teórico, aunque nunca ha sido reportado ningún
caso de embriopatía
• Estudio del CDC (71-89) mostró infección sub-clínica en
1-2% de los fetos
• No hay indicaion para interrumpir el embarazo en las
mujeres embarazadas accidentalmente vacunadas
CDC. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR 2011; 60 (No. 2): 26, Red Book AAP 2009 y Pink Book 2009

Venezuela tiene una seroprevalencia moderada.
La vacuna es altamente inmunogenica . se reporta un
88% de seroconversión a los 15 días de la
primera dosis y 99% al mes de colocada.
La duración de la protección es de hasta por lo
menos 20 años
MAYORES DE 19 AÑOS 2 DOSIS IM
Hepatitis virales
Manual de Vacunas SVPP, 2008

Hepatitis B
http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/hepatitis-b.htm
•Más del 90% de los niños infectados
perinatalmente desarrollarán HBV crónica.
•Entre 25-50% de los niños infectados entre 1-5 años
se volverán crónicamente infectados
•Sólo 6-10% de los niños más grandes infectados
agudamente desarrollarán HBV crónica
Riesgo de evolución crónica según edad de contagio

Status Materno Neonato
HBsAg HBeAg AntiHBe Riesgo de infección
crónica
Positivo Positivo Negativo 80-90%
Positivo Negativo Positivo 12%
Positivo Negativo Negativo <25%
MMWR December 23, 2005 / Vol. 54 / No. RR-16
Hepatitis B

 Incremento de severidad durante embarazo y puerperio
fue reportado en las pandemias de 1918-1919,1957-
1958 y 2009-2010.
 En un estudio las embarazadas con asma tuvieron la
tasa más elevada de admisiones hospitalarias.
 El riesgo de hospitalización y de muerte es mayor en el
3er. Trimestre.
Prevention and control of seasonal Influenza with vaccines. ACIP 2013-2014.MMWR Sept. 2013
Am J Obstet Gynecol 2003;189;1705-12, CMAJ 2007;176:463-8, N Engl J of Med 2006;355:31-40
Influenza y embarazo

• Los neonatos: riesgo elevado de hospitalización
• Bebés de madres vacunadas en 3 trimestre  63%
reducción de influenza durante los seis primeros meses.
• Beneficio adicional para los recien nacidos, pues ni las
vacunas ni los antivirales se encuentran aprobados
para el niño menor de 6 meses
Prevention and control of seasonal Influenza with vaccines. ACIP 2013-2014.MMWR Sept. 2013
http://infection.thelancet.com Vol 8 January 2008, MMWR Recomm Rep 2007;56:1–54, Can Commun Dis Rep 2007;33:1–38
Wkly Epidemiol Rec 2005;80:277–88, Am J Obstet Gynecol 2011 Jun; 204:S141
Influenza

Vacuna Influenza
 Vacuna trivalente con proteínas virales inactivadas (virión
fragmentado). TIV=IIV
 Cepas recomendadas por la OMS 2013
Una dosis de 0.5 ml, las vacunas contiene 15 g de HA de:
 Cepa de tipo A/California/7/2009 (H1N1);
 Cepa de tipo A( H3N2) [variante A/Victoria/361/2011
 B/Massachusets/2/2012
 Dosis anual, via IM. Edad: > 6 meses
Fuente: Información para prescribirPrevention and control of seasonal Influenza with vaccines. ACIP 2013-2014.MMWR Sept. 2013

Indicaciones de la Vacuna
contra Influenza
► Grupos de Riesgo:
 Embarazadas
 De 6 meses a 3 años
 Mayores de 65 años
 Enfermedades
crónicas
 Trabajadores de
Salud
 Inmunosuprimidos
► La vacunación debe
ser universal
► Se deben considerar
pacientes con más
riesgo y vacunarlos
primero
Consenso Venezolano de Vacunacion en la mujer 2012
Sociedad Venezolana de Pediatría y Puericultura. Manual de Vacunas. Ed Panamericana 2008
-Prevention and Control of Influenza with Vaccines Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), 2010 MMWR August 6, 2010 / Vol. 59 / No. RR-8

ADULTOS Y ADOLESCENTES:
RESERVORIO DE LA TRANSMISIÓN POR PERTUSSIS
Refuerzo de vacunación contra
pertussis en el segundo
Año de vida
No vacunación de refuerzo por
pertussis: reducción de la
protección con el tiempo
Los adolescentes y adultos sirven de
reservorio de infección por pertussis
Los nuevos padres representan un
riesgo mayor de transmisión
Lactantes no vacunados
o parcialmente
vacunados: riesgo de
complicaciones
Vacunación primaria contra
pertussis en el primer año de vida
Greenberg DP. Pediatr Infect Dis J. Ago 2005;721-8

Capullo (padres)Adolescentes Rutinaria adultos
cada 10 años
Coudeville et al. Epidemiol Infect 2008; 136: 604–620
ESTRATEGIAS DE
PREVENCIÓN CON DTPA
Escolares a partir
de los 4 años

INTERROGATORIO DE ESQUEMA DE VACUNACION .
ADOLESCENTE, ADULTA
JOVEN FERTIL
 NO VACUNADOS O INCOMPLETO
1 DOSIS DE dTpa
SEGUIDA DE 2 DOSIS DE dT
Al mes y 6 meses
REFUERZO CADA 10
AÑOS
2 DOSIS (0 y 1)
VARICELA
SC
2 DOSIS(0 y1)
SRP
SC
3 DOSIS (0, 1 y 6)
HEPATITIS
IM

VACUNADOS
ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
LA INFECCION PREVIA NO GARANTIZA INMUNIDAD PERMANENTE.
ADOLESCENTE, ADULTA JOVEN
FERTIL
DETERMINACION DE IgG Y M ANTIRUBEOLA Y
ANTIVARICELA ?? - ANTI HBs y AgSHB
NEGATIVAS
1 DOSIS DE dTpa
Refuerzo c/10a
IM
2 DOSIS (0,1)
VARICELA
SC
2 DOSIS (0,1)
SRP
SC
3 DOSIS (0, 1 y 6)
HEPATITIS
IM

ANTICONCEPCION
SEGURA DE POR LO
MENOS 1 MES

VACUNAS RECOMENDADAS EN EL
EMBARAZO
 Toxoides tetánico y diftérico (dT)
 Esquema de vacunacion completo: refuerzo si no ha
recibido en ultimos 10 años.
 Esquema de vacunación desconocido o incompleto: 3 dosis:
0, 4 semanas y 6 meses
 dTpa: sustituir 1 dosis de dT, si no la ha recibido
previamente. 27 a 36 semanas de EG
 Influenza (inactivada): 1 dosis annual
 Hepatitis A y Hepatitis B, Meningocccica MPSV4, y
Neumococcica, a ser consideradas en situaciones de
riesgo especial

INTERROGATORIO DE ESQUEMA DE VACUNACION .
EMBARAZADA
 NO VACUNADA O INCOMPLETO
COMENZAR 2DO TRIMESTRE
2 DE Dt Y
1 DOSIS DE dTpa
Al mes y (27 a 36 semanas)
meses
REFUERZO CADA 10
AÑOS
3 DOSIS (0, 1 y 6)
HEPATITIS
IM
RIESGO/BENEFICIO
1 DOSIS
INFLUENZA

VACUNAS RECOMENDADAS EN EL
EMBARAZO
“Toda mujer embarazada, deberá ser inmunizada de
acuerdo a lo que resuelva el MSAS, a los fines de
prevenir los riesgos a los que pueda estar sometida ella y
quien naciere de la concepción. Los Médicos Cirujanos,
Doctores en Ciencias medicas, y Profesionales de
Enfermeria encargados del control prenatal o que
ocasionalmente ejecuten cualquier actividad durante el
embarazo, parto o el puerperio, serán los responsables
del cumplimiento de esta obligación”.
Ley de Inmunizaciones. Artículo 6. Gaceta oficial de la
Republica de Venezuela 1996

NO OLVIDE APROVECHAR EL POST-
PARTO PARA LAS NO VACUNADAS
(SOBRE TODO CON 4 VACUNAS)
Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, ACIP, Mayo 2007

LACTANCIA Y PUERPERIO
ANTES DE EGRESAR
1 DOSIS DE dTpa
FAMILIARES
2 DOSIS (0,1)
VARICELA
SC
2 DOSIS (0,1)
SRP
SC
1 DOSIS
INFLUENZA
MMWR / January 28, 2013 / Vol. 62

Vacunación en
Situaciones Especiales
Fiebre Amarilla

VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA
 Vacuna virus vivos atenuados, cepa Asibi 17D,
desarrollada en embrión de pollo
 Posterior a vacunación viremia ( 3 a 7 días),
suficiente para poder ser transmitida.
 Efectos adversos:
 Hipersensibilidad y reacciones anafilacticas:
huevo, proteínas de pollo.
 YEL-AND
 YEL -ADV
Yellow fever vaccine. Recommendations of ACIP.
MMWR July 30, 2010/Vol 59/No. RR-7

 Administración y dosis:
 0,5 ml SC
 Intervalo cada 10 años
 Edad > 6 meses
 Indicaciones:
 Personas en riesgo de exposición.
 Personal de laboratorio.
 Viajeros a zonas endémicas

LA FIEBRE AMARILLA OCURRE EN AFRICA
SUBSAHARIANA Y SUR AMÉRICA , DONDE
ES ENDÉMICA, CON BROTES EPIDÉMICOS

EN EMBARAZO
 Data limitada. FDA Categoria C
 Puede ocurrir infección fetal (baja incidencia)
 No incrementa tasa de abortos, malformaciones
congénitas mayores, ni riesgo de muerte fetal.
 Está indicada si el riesgo de exposición es mayor que
el riesgo de vacunarse.
 Uso con Precaución en lactancia:
 Reporte de dos eventos serios en RN con lactancia
exclusiva, < 1 mes de edad al momento de la exposición.
(Brasil 2008)
Transmission of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-Feeding --- Brazil, 2009
Weekly. February 12, 2010 / 59(05);130-132

ESQUEMA DE VACUNACION PARA LA MUJER. CONSENSO
VENEZOLANO DE VACUNAS EN LA MUJER. ACTUALIZACION 2013
VACUNAS 19 – 50 años 50-59 años 60-64 años ≥65años Embarazadas Puerperio
INFLUENZA
( V. INACTIVADA)
1 dosis anual IM Recomendada Recomendada
DIFTERIA Y
TETANOS
(Td)
Con esquema de vacunación básico completo, 1 refuerzo cada 10 anos IM (1)
Esquema de vacunación básico incompleto o desconocido 3 dosis, 0, 2 y 6 mes, sustituya una
dosis de dT con dTpa, preferiblemente la primera, y continúe con Dd. Posteriormente un
refuerzo cada 10 años.
Recomendada
Sin esqema basico
completo: 0, 4 semanas y
6 meses
Recomendada
DIFTERiA,
TETANOS Y
Pertussi acelular
Sustituya un refuerzo de dT con dTpa
Toda persona en contacto con ninos < 12 meses
dTpa si hay
contacto con
< 12 meses
27 A 36 semanas EG, 1
dosis de dTpa , cada
embarazo
Recomendada
TRIVALENTE
VIRAL (sarampion,
rubeo la y
parotiditis
1 o 2 dosis. SC
Intervalo minimo de
30 dias
1 dosis SC 1 dosis. SC Si el momento
epidemiológico lo
exige
CONTRAINDICADA Recomendada
HEPATITIS A 2 dosis: 0 y 6 meses. IM.
Para personas con indicaciones médicas, ocupacionales, de hábitos o por prevención.
A considerar en
situaciones de riesgo
Recomendada
HEPATITIS B
HEPATITIS A y B
3 dosis: 0,1 y 6 meses Para personas con indicaciones médicas, ocupacionales, de hábitos
o por prevención.
A considerar en
Recomendada
VARICELA 2 dosis, 0 y 2 meses SC CONTRAINDICADA Recomendada
MENINGOCOCO 1 o dos dosis. ≤55 años conjugada, ≥56a polisacàrida.
Población de alto riesgo: indicaciones médicas, ocupacionales, de hábitos.
A considerar en
En población de alto
riesgo
NEUMOCOCO 1 dosis cada 5 años. Población de alto riesgo: indicaciones médicas,
ocupacionales, de hábitos.
1 dosis c/5 a.
Recomendada
A considerar en
En población de alto
riesgo
FIEBRE AMARILLA 1 dosis cada 10 años en personas que viven en áreas endémicas o viajan a ellas A considerar en
Contraindicada en
lactancia
Modificado de: Calendario vacunal de adultos 2010-2011. Sociedad de Infectología de Venezuela.
CDC Adult Immunization Schedule—United States – 2013
Vacinaςǻo da mulher. SBIM &FEBRASGO. CONSENSO 2010-2011

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