Este estudio analizó la influencia de la obesidad en la recuperación funcional de 510 pacientes sobrevivientes a un primer infarto cerebral en México. Los resultados mostraron que un índice cintura/talla mayor a 70 se asoció con un mayor riesgo de discapacidad grave a los 12 meses, mientras que un índice de masa corporal mayor a 35 tuvo un efecto protector. Esto sugiere que cierta masa corporal puede ser necesaria para prevenir una discapacidad grave luego de un infarto cerebral, pero un exceso de adipos
Bloqueo ecoguiado de los nervios coccigeosAELOR Editores
http://www.ecografiaydolor.com/
Capítulo 23
Bloqueo ecoguiado de los nervios coccigeos
Del libro "Ecografia en el tratamiento del dolor crónico"':
La incidencia real de la coccigodinia es desconocida, siendo los dos factores asociados con su aparición, el sobrepeso (ya que este altera la rotación sagital de la pelvis), y el sexo femenino. Las mujeres tienen cinco veces más probabilidad de desarrollar el dolor que el varón. Algunos autores lo atribuyen a la localización más posterior del cóccix y a las características de las tuberosidades isquiáticas, que dejan el coccix femenino más expuesto y susceptible de traumatismo en la posición de sedestación y durante el parto. También se ha observado que el cóccix de las mujeres suele ser más largo.
Más información en http://www.ecografiaydolor.com/bloqueo-ecoguiado-de-los-nervios-coccigeos/
El hombro doloroso hemipléjico es una complicación frecuente tras el ictus, la prevalencia estimada en nuestro entorno es del 40%. Su aparición se relaciona con peor pronóstico de recuperación funcional, así como una mayor limitación para las actividades de la vida diaria y para el desarrollo del propio programa de rehabilitación. El manejo del hombro doloroso post-ictus, una vez instaurado, supone un verdadero reto clínico no sólo por su etiología multifactorial, sino también por la limitada y conflictiva evidencia disponible.
El uso de técnicas intervencionistas, dentro de un programa individualizado de Rehabilitación, se está mostrando como un recurso fundamental en el manejo de ésta patología. Resulta imprescindible el profundizar en el diagnóstico diferencial y en la identificación de factores etiológicos implicados, para seleccionar el tipo técnica o
técnicas combinadas, más indicadas en cada situación y que nos permitan buscar la máxima recuperación funcional.
Rehabilitación de codo, muñeca y mano. Evidencia científicaRehabilitacionXXI
Presentación sobre la evidencia científica en el tratamiento de rehabilitación en las patologías más frecuentes de codo, muñeca y mano. S. Alcántara Bumbiedro
Propuesta de equipamiento innovador para la prevención de la debilidad muscular adquirida en UCI, mediante el uso de la tecnología Alemana THERA TRAINER.
Paradoja de la obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un prime...Erwin Chiquete, MD, PhD
Introducción. Se denomina ‘paradoja de la obesidad’ al descenso del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular,
con un índice de masa corporal (IMC) alto, aun cuando éste es un factor de riesgo para vasculopatía. Nuestro objetivo fue
analizar la influencia de la obesidad en la recuperación funcional que sigue a un ictus isquémico.
Pacientes y métodos. Analizamos 510 pacientes con un primer infarto cerebral, sin historia de ictus y sin recurrencia o
muerte en 12 meses de seguimiento. A 501 sujetos sanos se les evaluó mediante bioimpedancia tetrapolar, para comparar
el índice cintura/talla (ICT), perímetro abdominal e IMC en la discriminación de adiposidad, para aplicarlos a pacientes
con ictus.
Resultados. En individuos sanos, el ICT se desempeñó notablemente mejor que el IMC o el perímetro abdominal para
identificar adiposidad corporal. En un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por múltiples covariables, la
edad (riesgo relativo, RR = 1,11; intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 1,08-1,14), puntuación de la National Institutes of
Health Stroke Scale (RR = 1,03; IC 95% = 1,01-1,05) e ICT > 70 (RR = 2,44; IC 95% = 1,33-4,48) se asociaron a mayor riesgo
de alcanzar una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Rankin modificada a los 12 meses, mientras que un IMC > 35
(RR = 0,33; IC 95% = 0,11-0,98) fue protector.
Conclusión. El exceso de adiposidad, según el ICT, aumenta la probabilidad de discapacidad grave después del ictus. Dado
que el IMC refleja también masa magra, es arriesgado concluir que existe un efecto protector de la obesidad en la recuperación
del ictus, pero es posible que cierta masa corporal sea necesaria para prevenir una discapacidad grave.
Palabras clave. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Índice cintura/talla. Índice de masa corporal. Infarto cerebral. México.
Obesidad. Paradoja. Pronóstico.
Bloqueo ecoguiado de los nervios coccigeosAELOR Editores
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Capítulo 23
Bloqueo ecoguiado de los nervios coccigeos
Del libro "Ecografia en el tratamiento del dolor crónico"':
La incidencia real de la coccigodinia es desconocida, siendo los dos factores asociados con su aparición, el sobrepeso (ya que este altera la rotación sagital de la pelvis), y el sexo femenino. Las mujeres tienen cinco veces más probabilidad de desarrollar el dolor que el varón. Algunos autores lo atribuyen a la localización más posterior del cóccix y a las características de las tuberosidades isquiáticas, que dejan el coccix femenino más expuesto y susceptible de traumatismo en la posición de sedestación y durante el parto. También se ha observado que el cóccix de las mujeres suele ser más largo.
Más información en http://www.ecografiaydolor.com/bloqueo-ecoguiado-de-los-nervios-coccigeos/
El hombro doloroso hemipléjico es una complicación frecuente tras el ictus, la prevalencia estimada en nuestro entorno es del 40%. Su aparición se relaciona con peor pronóstico de recuperación funcional, así como una mayor limitación para las actividades de la vida diaria y para el desarrollo del propio programa de rehabilitación. El manejo del hombro doloroso post-ictus, una vez instaurado, supone un verdadero reto clínico no sólo por su etiología multifactorial, sino también por la limitada y conflictiva evidencia disponible.
El uso de técnicas intervencionistas, dentro de un programa individualizado de Rehabilitación, se está mostrando como un recurso fundamental en el manejo de ésta patología. Resulta imprescindible el profundizar en el diagnóstico diferencial y en la identificación de factores etiológicos implicados, para seleccionar el tipo técnica o
técnicas combinadas, más indicadas en cada situación y que nos permitan buscar la máxima recuperación funcional.
Rehabilitación de codo, muñeca y mano. Evidencia científicaRehabilitacionXXI
Presentación sobre la evidencia científica en el tratamiento de rehabilitación en las patologías más frecuentes de codo, muñeca y mano. S. Alcántara Bumbiedro
Propuesta de equipamiento innovador para la prevención de la debilidad muscular adquirida en UCI, mediante el uso de la tecnología Alemana THERA TRAINER.
Paradoja de la obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un prime...Erwin Chiquete, MD, PhD
Introducción. Se denomina ‘paradoja de la obesidad’ al descenso del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular,
con un índice de masa corporal (IMC) alto, aun cuando éste es un factor de riesgo para vasculopatía. Nuestro objetivo fue
analizar la influencia de la obesidad en la recuperación funcional que sigue a un ictus isquémico.
Pacientes y métodos. Analizamos 510 pacientes con un primer infarto cerebral, sin historia de ictus y sin recurrencia o
muerte en 12 meses de seguimiento. A 501 sujetos sanos se les evaluó mediante bioimpedancia tetrapolar, para comparar
el índice cintura/talla (ICT), perímetro abdominal e IMC en la discriminación de adiposidad, para aplicarlos a pacientes
con ictus.
Resultados. En individuos sanos, el ICT se desempeñó notablemente mejor que el IMC o el perímetro abdominal para
identificar adiposidad corporal. En un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por múltiples covariables, la
edad (riesgo relativo, RR = 1,11; intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 1,08-1,14), puntuación de la National Institutes of
Health Stroke Scale (RR = 1,03; IC 95% = 1,01-1,05) e ICT > 70 (RR = 2,44; IC 95% = 1,33-4,48) se asociaron a mayor riesgo
de alcanzar una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Rankin modificada a los 12 meses, mientras que un IMC > 35
(RR = 0,33; IC 95% = 0,11-0,98) fue protector.
Conclusión. El exceso de adiposidad, según el ICT, aumenta la probabilidad de discapacidad grave después del ictus. Dado
que el IMC refleja también masa magra, es arriesgado concluir que existe un efecto protector de la obesidad en la recuperación
del ictus, pero es posible que cierta masa corporal sea necesaria para prevenir una discapacidad grave.
Palabras clave. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Índice cintura/talla. Índice de masa corporal. Infarto cerebral. México.
Obesidad. Paradoja. Pronóstico.
REUNIÓN ANUAL DE LA SECCIÓN DE RIESGO VASCULAR Y REHABILITACIÓN CARDIACA DE LA S.E.C.
Sede: Hotel Catalonia Plaza
9 - 10 de mayo de 2014
www.riesgo-vascular.com
ESCENARIOS ESPECIALES EN REHABILITACIÓN CARDÍACA
Paciente anciano debilitado y paciente con limitaciones locomotoras.
Dr. Esteban García Porrero · C.A. de León
Se presenta un artículo obtenido de la prestigiosa revista Ner England Jouranl of Medicine sobre la terapia endovascular utilizada en el manejo del accidente cerebrovascular agudo con zona de isquemia grande.
Los resultados arrojan que a pesar de los grandes eventos secundarios que puede provocar dicha terapia invasiva se siguen obteniendo menores recaídas y una menor mortalidad a largo plazo en comparación con la terapia conservadora.
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...Erwin Chiquete, MD, PhD
Mortality associated with a diagnosis of Guillain-Barré syndrome in adults of Mexican health institutions
Introduction. Guillain-Barré syndrome (GBS) is a neurological emergency representing the main cause of flaccid paralysis
around the world, affecting all age groups. Little is known about the essential epidemiology of GBS in most Latin American
countries.
Aim. To determine the mortality associated with the diagnosis of GBS in hospital discharges during 2010 in hospitals of
the Ministry of Health, Mexico.
Patients and methods. We analyzed the database of hospital discharges of institutions pertaining to the Ministry of
Health. Study cases were identified by the code G61.0 of the International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10).
We excluded records of patients younger than 18 years and patients without complete demographic information.
Results. During the year 2010 there were 2,634,339 discharges from hospitals of the Ministry of Health. We identified a
total of 467 hospitalizations due to GBS in adults (median age: 41 years; 62.1% male) from 121 health institutions of the
32 Republic States. The highest frequency of GBS hospitalizations occurred during summer and fall. The median hospital
stay was 8 days. The hospital mortality rate was 10.5%. The probability of death was directly associated with age, without
a particular trend regarding gender, hospital care or state.
Conclusions. In 2010 GBS hospital mortality in this part of the Mexican health system was higher than that reported in
contemporary studies. A seasonal association was observed regarding the frequency of hospitalizations for GBS.
Key words. Climate. Epidemiology. Guillain-Barré syndrome. Mortality. Mexico.
Rogelio Domínguez-Moreno, Paulina Tolosa-Tort, Anais Patiño-Tamez, Alejandra Quintero-Bauman,
Deisy K. Collado-Frías, María G. Miranda-Rodríguez, Obet J. Canela-Calderón, Pablo Hurtado-Valadez,
Raúl de Gante-Castro, Karoll M. Ortiz-Guillén, Bruno Estañol-Vidal, Horacio Sentíes-Madrid,
Guillermo García-Ramos, Carlos Cantú-Brito, José Luis Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...Erwin Chiquete, MD, PhD
Background: The prevalence of toxoplasmosis in the general population of Guadalajara, Mexico, is around 32%.
Toxoplasmosis can cause ocular lesions and slowing of reaction reflexes. Latent toxoplasmosis has been related
with traffic accidents. We aimed to assess the prevalence of anti-Toxoplasma gondii antibodies and visual
impairments related with traffic accidents in drivers from the metropolitan Guadalajara.
Methods: We prospectively evaluated the prevalence of IgG and IgM anti-T. gondii antibodies in 159 individuals
involved in traffic accidents, and in 164 control drivers never involved in accidents. Cases of toxoplasmosis
reactivation or acute infection were detected by PCR in a subset of 71 drivers studied for the presence of T. gondii
DNA in blood samples. Ophthalmologic examinations were performed in drivers with IgG anti-T. gondii antibodies
in search of ocular toxoplasmosis.
Results: Fifty-four (34%) traffic accident drivers and 59 (36%) controls were positive to IgG anti-T. gondii antibodies
(p = 0.70). Among the 113 seropositive participants, mean anti-T. gondii IgG antibodies titers were higher in traffic
accident drivers than in controls (237.9 ± 308.5 IU/ml vs. 122.9 ± 112.7 IU/ml, respectively; p = 0.01 by Student’s t
test, p = 0.037 by Mann–Whitney U test). In multivariate analyses, anti-T. gondii IgG antibody titers were consistently
associated with an increased risk of traffic accidents, whereas age showed an inverse association. The presence of
IgM-anti-T. gondii antibodies was found in three (1.9%) subjects among traffic accident drives, and in two (1.2%)
controls. Three (4.2%) samples were positive for the presence of T. gondii DNA, all among seropositive individuals.
No signs of ocular toxoplasmosis were found in the entire cohort. Moreover, no other ocular conditions were found
to be associated with the risk of traffic accidents in a multivariate analysis.
Conclusions: Anti-T. gondii antibody titers are associated with the risk of traffic accidents. We could not determine
any association of ocular toxoplasmosis with traffic accidents. Our results warrant further analyses in order to clarify
the link between toxoplasmosis and traffic accidents.
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...Erwin Chiquete, MD, PhD
Introducción: La información sobre el tiempo de llegada hospitalaria después de un infartocerebral (IC) se ha originado en países con unidades especializadas en ictus. Existe poca infor-mación en naciones emergentes. Nos propusimos identificar los factores que influyen en eltiempo de llegada hospitalaria a 1, 3 y 6 h y su relación con el pronóstico funcional después delictus.Métodos: Se analizó la información de pacientes con IC incluidos en el estudio Primer RegistroMexicano de Isquemia Cerebral (PREMIER) que tuvieran tiempo definido desde el inicio de lossíntomas hasta la llegada hospitalaria. El desenlace funcional se evaluó mediante la escalamodificada de Rankin a los 30 días, 3, 6 y 12 meses.Resultados: De 1.096 pacientes con IC, 61 (6%) llegaron en < 1 h, 250 (23%) en < 3 h y 464 (42%)en < 6 h. Favorecieron la llegada temprana en < 1 h: el antecedente familiar de cardiopatíaisquémica y ser migra˜noso; en < 3 h: edad 40-69 a˜nos, antecedente familiar de hipertensión,antecedente personal de dislipidemia y cardiopatía isquémica, así como la atención en hospitalprivado; en < 6 h: antecedente familiar de hipertensión, ser migra˜noso, ictus previo, cardiopatíaisquémica y atención en hospital privado. La llegada hospitalaria tardía se asoció a ictus lacunary alcoholismo. Solo el 2,4% recibió trombólisis. Independientemente de la trombólisis, la llegadaen < 3 h se asoció a menor mortalidad a los 3 y 6 meses, además de menos complicacionesintrahospitalarias.
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...Erwin Chiquete, MD, PhD
Caroline Malamud-Kessler, Bruno Estañol-Vidal, Óscar Infante-Vázquez, Miguel Campos-Sánchez,
Erwin Chiquete
Introducción. El síncope mediado neuralmente, también conocido como síncope vasovagal, se define como la pérdida
súbita y transitoria del estado de alerta como consecuencia de un descenso brusco y profundo de la presión arterial.
Objetivo. Conocer las diferencias de los parámetros hemodinámicos que median el barorreflejo durante el ortostatismo
activo en pacientes con diagnóstico clínico de síncope vasovagal y sujetos sanos.
Sujetos y métodos. Estudio transversal, observacional y comparativo. Se incluyeron 20 pacientes con diagnóstico de síncope
neuralmente mediado y 30 controles, a los que se les practicó la prueba de ortostatismo activo y se les registró por
finometría la presión arterial sistólica (PAS) y la frecuencia cardíaca (intervalo entre latidos) de manera continua (latido a
latido) y no invasiva.
Resultados. Los pacientes con síncope presentaron una PAS basal con una media significativamente mayor que la de los
sanos. Las magnitudes medidas desde la PAS basal demostraron una diferencia significativa, que era de menor valor en el
grupo de los controles. No se demostraron diferencias entre grupos en la caída de la PAS desde el primer pico, recuperación
de la PAS desde la sima o en las latencias medidas en la frecuencia cardíaca.
Conclusiones. La PAS basal y la caída de la PAS medida desde la basal en posición supina fue mayor en los pacientes con
síncope mediado neuralmente que en los sujetos sanos. La magnitud de la elevación de la frecuencia cardíaca tuvo una
tendencia a ser mayor en el grupo de pacientes en comparación con el grupo control. Esto sugiere una hiperactividad
simpática en los pacientes con síncope
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...Erwin Chiquete, MD, PhD
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura con un enfoque sistemáticoSofía Sánchez-Romána, Cristina Beltrán Zavalab, Argelia Lara Solaresby ErwinChiquetea,∗
El delírium en pacientes que reciben cuidados paliativos es frecuente y constituyeun importante reto de diagnóstico y tratamiento. Nuestro objetivo fue realizar en 2 fases unanálisis bibliométrico de la evidencia científica reciente (2007 a 2012) sobre diagnóstico y tra-tamiento del delírium en adultos en cuidados paliativos. En la fase 1 (estudios descriptivos yrevisiones narrativas) se identificaron 133 artículos relevantes: 73 trataron el tema del delíriumde forma secundaria y en 60 artículos como tema principal. Sin embargo, solo se identificaron4 estudios observacionales prospectivos en los que el delírium fue central. De 135 artículos iden-tificados en la fase 2 (ensayos clínicos o estudios descriptivos sobre tratamiento del delírium enpacientes paliativos), solo 3 fueron sobre prevención o tratamiento: 2 estudios retrospectivosy un ensayo clínico sobre prevención multicomponente en pacientes con cáncer. Gran parte dela literatura reciente corresponde a revisiones que hablan de estudios realizados hace másde una década en pacientes diferentes a los que reciben cuidados paliativos. En conclusión, laevidencia científica reciente sobre el delírium en cuidados paliativos es escasa y subóptima.Urgen estudios prospectivos que se enfoquen específicamente en esta población altamentevulnerable.
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic StrokeErwin Chiquete, MD, PhD
Erwin Chiquete a José L. Ruiz-Sandoval c Luis Murillo-Bonilla e
Carolina León-Jiménez g Bertha Ruiz-Madrigal d, f Erika Martínez-López d, f
Sonia Román d, f Arturo Panduro d, f Alma Ramos b Carlos Cantú-Brito
Background: The waist-to-height ratio (WHtR) may be a better
adiposity measure than the body mass index (BMI). We
evaluated the prognostic performance of WHtR in patients
with acute ischemic stroke (AIS). Methods: First, we compared
WHtR and BMI as adiposity measures in 712 healthy
adults by tetrapolar bioimpedance analysis. Thereafter,
baseline WHtR was analyzed as predictor of 12-month allcause
mortality in 821 Mexican mestizo adults with first-ever
AIS by a Cox proportional hazards model adjusted for baseline
predictors. Results: In healthy individuals, WHtR correlated
higher than BMI with total fat mass and showed a higher
accuracy in identifying a high percentage of body fat (p <
0.01). In AIS patients a U-shaped relationship was observed
between baseline WHtR and mortality (fatality rate 29.1%).
On multivariate analysis, baseline WHtR ≤ 0.300 or >0.800 independently
predicted 12-month all-cause mortality (h
José L. Ruiz-Sandoval, Guadalupe Ramírez-Guzmán,
Erwin Chiquete and Ángel Vargas-Sánchez
A 45-year-old garbage collector was referred to our department
with a history of tonic-clonic seizures and risky
sexual behavior (anilingus). A neurological examination was
normal. Contrast-enhanced cranial CT showed calcified lesions
and viable parasites compatible with a diagnosis of
massive non-encephalitic neurocysticercosis. Oral metallic
implants impeded performing brain MRI. Hepatitis and HIV
serologies were negative. The patient was discharged with
steroids and an anticonvulsant. Delayed cysticidal therapy
was planned; however, albendazole therapy was immediately
initiated in another hospital, which led to brain edema, uncontrolled
seizures, rostrocaudal deterioration and death.
Cestoda infections are rare in developed countries (1). In
contrast, neurocysticercosis is a leading cause of adult-onset
epilepsy in Latin America. Massive infections are classified
as encephalitic or non-encephalitic (2). In patients with the
encephalitic presentation, cysticidal drugs can cause extensive
parasite lysis and aggravate brain inflammation (2). In
patients with non-encephalitic massive neurocysticercosis,
cysticidal therapy is usually considered; (2) however, rapid
initiation of antiparasitic medications can launch an encephalitic
process.
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...Erwin Chiquete, MD, PhD
Miguel A. Macı´as-Islas • Isaac F. Soria-Cedillo • Merced Velazquez-Quintana •
Victor M. Rivera • Vero´nica I. Baca-Muro • Edith A. Lemus-Carmona • Erwin Chiquete
Limited data exist on the costs of care of
patients with multiple sclerosis (MS) in low- to middleincome
nations. The purpose of this study was to describe
the economic burden associated with care of Mexican
patients with relapsing-remitting MS in a representative
sample of the largest institution of the Mexican public
healthcare system. We analysed individual data of 492
patients (67 % women) with relapsing-remitting MS registered
from January 2009 to February 2011 at the Mexican
Social Security Institute. Direct costs were measured about
the use of diagnostic tests, disease-modifying therapies
(DMTs), symptoms control, medical consultations,
relapses, intensive care and rehabilitation. Four groups
were defined according to DMT alternatives: (1) interferon
beta (IFNb)-1a, 6 million units (MU); (2) IFNb-1a, 12MU;
(3) IFNb-1b, 8MU; and (4) glatiramer acetate. All patients
received DMTs for at least 1 year. The most frequently
used DMT was glatiramer acetate (45.5 %), followed by
IFNb-1a 12MU (22.6 %), IFNb-1b 8MU (20.7 %), and
IFNb-1a 6MU (11.2 %). The mean cost of a specialised
medical consultation was €74.90 (US $107.00). A single
relapse had a mean total cost of €2,505.97 (US $3,579.96).
No differences were found in annualised relapse rates and
costs of relapses according to DMT. However, a significant
difference was observed in total annual costs according to
treatment groups (glatiramer acetate being the most
expensive), mainly due to differences in unitary costs of
alternatives. From the public institutional perspective,
when equipotent DMTs are used in patients with comparable
characteristics, the costs of DMTs largely determine
the total expenses associated with care of patients with
relapsing-remitting MS in a middle-income country.
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...Erwin Chiquete, MD, PhD
Introduction: The importance of the admission blood pressure (BP) for intracerebral
hemorrhage (ICH) outcome is not completely clear. Our objective was to
analyze the clinical impact of BP at hospital arrival in patients with primary ICH.
Material and methods: We studied 316 patients (50% women, mean age:
64 years, 75% with hypertension history) with acute primary ICH. The first BP reading
at admission was evaluated for its association with neuroimaging findings
and outcome. A Cox proportional hazards model and Kaplan-Meier analyses
were constructed to evaluate factors associated with in-hospital mortality.
Results: Intraventricular irruption occurred in 52% of cases. A high frequency
of third ventricle extension was observed in patients with BP readings in the
upper quartiles of the distribution (systolic, diastolic, or mean arterial pressure).
Blood pressure readings did not correlate with hematoma volumes. In-hospital
case fatality rate was 46% (63% among those with ventricular irruption). Systolic
BP (SBP) > 190 mm Hg was independently associated with in-hospital mortality
in supratentorial (n = 285) ICH (hazard ratio: 1.19, 95% confidence interval:
1.02-1.38, for the highest vs. the lowest quartile) even after adjustment for
known strong predictors (age, ICH volume, Glasgow coma scale and ventricular
extension). Blood pressure was not significantly associated with ventricular
extension or outcome in patients with infratentorial ICH.
Conclusions: A high BP on admission is associated with an increased risk of
intraventricular extension and early mortality in patients with supratentorial
ICH. However, a significant proportion of patients with high BP readings without
ventricular irruption still have an increased risk of death.
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER StudyErwin Chiquete, MD, PhD
Background: Current evidence shows that uric acid is a potent
antioxidant whose serum concentration increases rapidly
after acute ischemic stroke (AIS). Nevertheless, the relationship
between serum uric acid (SUA) levels and AIS
outcome remains debatable. We aimed to describe the
prognostic significance of SUA in AIS. Methods: We studied
463 patients (52% men, mean age 68 years, 13% with glomerular
filtration rate <60 />2) at 30 days, or with
any outcome measure at 3, 6 or 12 months poststroke. After
adjustment for age, gender, stroke type and severity (NIHSS
<9),><24 h. Conclusions: A low SUA
concentration is modestly associated with a very good
short-term outcome. Our findings support the hypothesis
that SUA is more a marker of the magnitude of the cerebral
infarction than an independent predictor of stroke outcome.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Erwin Chiquete, MD, PhD
34. Chiquete E, Ochoa-Guzmán A, García-Lamas L, Anaya-Gómez F, Gutiérrez-Manjarrez JI, Sánchez-Orozco LV, Godínez-Gutiérrez SA, Maldonado M, Román S, Panduro A. Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(5):481-6. [PMID: 23282259]
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...Erwin Chiquete, MD, PhD
Erwin Chiquete, MD, PhD
Background: Atherothrombosis is becoming the leading cause of chronic morbidity in developing countries. This
epidemiological transition will represent an unbearable socioeconomic burden in the near future. We investigated
factors associated with 4-year all-cause mortality in a Latin American population at high risk.
Hypothesis: Largely modifiable risk factors as well as polyvascular disease are the main predictors of 4-year all-cause and
cardiovascular mortality in this Latin American cohort.
Methods: We analyzed 1816 Latin American stable outpatients (62.3% men, mean age 67 years) with symptomatic
atherothrombosis (87.1%) or with multiple risk factors only (12.9%), in the Reduction of Atherothrombosis for Continued
Health registry.
Results: Of patients with symptomatic atherothrombosis, 57.3% had coronary artery disease, 32% cerebrovascular disease,
and 11.7% peripheral artery disease at baseline (9.1% polyvascular). The main risk factors were hypertension (76%),
hypercholesterolemia (60%), and smoking (52.3%) in patients with established atherothrombosis; and hypertension
(89.7%), diabetes (80.8%), and hypercholesterolemia (73.9%) in those with risk factors only. Four-year all-cause mortality
steeply increased with none (6.8%), 1 (9.2%), 2 (15.5%), and 3 (29.2%) symptomatic arterial disease locations. In patients
with only 1 location, cardiovascular mortality was significantly higher with peripheral artery disease (11.3%) than with
cerebrovascular disease (6%) or coronary artery disease (5.1%). Significant baseline predictors of 4-year all-cause mortality
were congestive heart failure (hazard ratio [HR]: 3.81), body mass index<20 (HR: 2.32), hypertension (HR: 1.84), polyvascular
disease (HR: 1.69), and age ≥65 years (HR: 1.47), whereas statin use (HR: 0.49) and body mass index ≥30 (HR: 0.58) were
associated with a reduced risk.
Conclusions: Hypertension was the main modifiable risk factor for atherothrombosis and all-cause mortality in this Latin
José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete,
Lucía E. Álvarez-Palazuelos, Miguel
A. Andrade-Ramos & Luis R. Rodríguez-
Rubio
Osmotic demyelination syndrome (ODS) is the
damage over the central nervous system caused by several
electrolytes, metabolic and toxic disorders. We aimed to
describe cases of unusual forms of ODS. In a 9-year period,
25 consecutive patients with ODS (15 men; mean age
42 years) were registered in our referral institution, among
them, four (16 %) with atypical neuroimaging findings
were abstracted for this communication. None of them
presented cardiorespiratory arrest, head trauma, seizures,
neuromyelitis optica spectrum or contact with toxic
chemicals. Case 1 was a 33-year-old alcoholic man without
hypertension or electrolyte imbalance, who presented a
classic central pontine myelinolysis (CPM) and a hemorrhage
within the pons. Case 2 was a 34-year-old alcoholic
man with hypoglycemia and hyponatremia who presented
CPM and diffuse bihemispheric extrapontine myelinolysis
(EPM) after correction of serum sodium. Case 3 was a
52-year-old woman with mild hypokalemia and hyponatremia
(inadequately corrected), who presented a peduncular
and cerebellar EPM. Case 4 was a 67-year-old
woman who had a suicidal attempt with antidepressants
and carbamazepine without impaired consciousness, who
complicated with mild hyponatremia associated with a
classical CPM and a spinal cord EPM. Case 2 died and the
rest remained with variable neurological impairments at
last follow-up visit. With modern neuroimaging, the
so-called atypical forms of ODS may not be as rare as
previously thought; however, they could have a more
adverse outcome than the classical ODS.
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Erwin Chiquete, MD, PhD
Introduction. Scarce information exists on intracerebral hemorrhage (ICH) in Latin America, and the existent is derived
from single-center registries with non-generalizable conclusions. The aim of this study is to describe the frequency, etiology,
management and outcome of ICH in Mexico.
Patients and methods. We studied consecutive patients with ICH pertaining to the National Multicenter Registry on Cerebrovascular
Disease (RENAMEVASC), conducted in 25 centers from 14 states of Mexico. The Intracerebral Hemorrhage Grading
Scale (ICH-GS) at admission was used to assess prognosis at 30 days follow-up.
Results. Of 2,000 patients with acute cerebrovascular disease registered in RENAMEVASC, 564 (28%) had primary ICH
(53% women; median age: 63 years; interquartile range: 50-75 years). Hypertension (70%), vascular malformations (7%)
and amyloid angiopathy (4%) were the main etiologies. In 10% of cases etiology could not be determined. Main ICH
locations were basal ganglia (50%), lobar (35%) and cerebellum (5%). Irruption into the ventricular system occurred in
43%. Median score of ICH-GS was 8 points: 49% had 5-7 points, 37% had 8-10 points and 15% had 11-13 points. The 30-day
case fatality rate was 30%, and 31% presented severe disability. The 30-day survival was 92% for patients with ICH-GS 5-7
points, whereas it decreased to 27% in patients with ICH-GS 11-13 points.
Conclusions. In Mexico, ICH represents about a third of the forms of acute cerebrovascular disease, and the majority of
patients present severe disability or death at 30 days of follow-up. Hypertension is the main cause; hence, control of this
important cardiovascular risk factor should reduce the health burden of ICH.
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...Erwin Chiquete, MD, PhD
Juan J. Ramı´rez, Erwin Chiquete, Juan J. Ramı´rez, Jr., Ernesto Go´mez-Limo´n, and Juan M. Ramı´rez
An expandable vertebral body prosthesis with dual cage-and-plate function in a single
device (JR prosthesis) was designed to test the hypothesis that this modular system can
provide the biomechanical requirements for immediate and durable spine stabilization
after corpectomy. Cadaver assays were performed with a stainless steal device to test fixation
and adequacy to the human spine anatomy. Then, 14 patients with vertebral tumors
(eight metastatic) underwent corpectomy and vertebral body replacement with a titaniummade
JR prosthesis. All patients had neurological deficit, severe pain and spine instability
prior to surgery. Mean pain score before surgery on a visual analog scale decreased from
7.6e3.0 points after operation ( p 5 0.002). All patients achieved at least one grade of
improvement in the Frankel score ( p 5 0.003), excepting the three patients with Frankel
grade A before surgery. Two patients with renal cell carcinoma died during the following
4 days after surgery. The remaining patients attained a painless and stable spine immediately,
which was maintained for long periods (mean follow-up: 25.4 months). No significant
infections or implant failures were registered. A nonfatal case of inferior vena cava
surgical injury was observed (repaired during surgery without further complications). In
conclusion, the JR prosthesis stabilizes the spine immediately after surgery and for the
rest of the patients’ life. To our knowledge, this is the first report on the clinical experience
of any expandable vertebral body prosthesis with dual cage-and-plate function in
a single device.
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...Erwin Chiquete, MD, PhD
Gloria Loredo-Pozos, Erwin Chiquete,
Antonio Oceguera-Villanueva, Arturo Panduro,
Fernando Siller-Lo´pez, Martha E. Ramos-Márquez
Low BRCA1 gene expression is associated with
increased invasiveness and influences the response of
breast carcinoma (BC) to chemotherapeutics. However,
expression of BRCA1 and BRCA2 genes has not been
completely characterized in premenopausal BC. We analyzed
the clinical and immunohistochemical correlates of
BRCA1 and BRCA2 expression in young BC women. We
studied 62 women (mean age 38.8 years) who developed
BC before the age of 45 years. BRCA1 and BRCA2 mRNA
expression was assessed by reverse transcriptase-polymerase
chain reaction (RT-PCR) and that of HER-2 and
p53 proteins by immunohistochemistry. Body mass index
(BMI) C27 (52%) and a declared family history of BC
(26%) were the main risk factors. Ductal infiltrative adenocarcinoma
was found in 86% of the cases (tumor size
[5 cm in 48%). Disease stages I–IV occurred in 2, 40, 55,
and 3%, respectively (73% implicating lymph nodes).
Women aged B35 years (24%) had more family history of
cervical cancer, stage III/IV disease, HER-2 positivity, and
lower BRCA1 expression than older women (P-.05).
BRCA1 and BRCA2 expression correlated in healthy, but
not in tumor tissues (TT). Neither BRCA1 nor BRCA2
expression was associated with tumor histology, differentiation,
nodal metastasis or p53 and HER-2 expression.
After multivariate analysis, only disease stage explained
BRCA1 mRNA levels in the lowest quartile. Premenopausal
BC has aggressive clinical and molecular
characteristics. Low BRCA1 mRNA expression is associated
mainly with younger ages and advanced clinical stage
of premenopausal BC. BRCA2 expression is not associated
with disease severity in young BC women.
En conclusión, la neurotoxicidad por exposición
crónica a PDCB es rara y ha sido poco descrita
en la bibliografía. Las propiedades lipofílicas de
este compuesto producen desmielinización central,
y dan lugar a leucoencefalopatía difusa,
supra e infratentorial. Las manifestaciones más
frecuentemente descritas son agudas, y son de
interés particular, en nuestro paciente, las manifestaciones
cognitivas de tipo demenciales en
un seguimiento a largo plazo. Las recomendaciones
domésticas deben dirigirse a evitar el
contacto por parte de los menores de edad con
este compuesto, así como a su eventual sustitución
por productos menos tóxicos.
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Erwin Chiquete, MD, PhD
José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Gárate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmán, Antonio Arauz,
Carolina León-Jiménez, Karina Carrillo-Loza, Luis M. Murillo-Bonilla, Jorge Villarreal-Careaga,
Fernando Barinagarrementería, Carlos Cantú-Brito, and the RENAMEVASC investigators
Introduction. Scarce information exists on intracerebral hemorrhage (ICH) in Latin America, and the existent is derived
from single-center registries with non-generalizable conclusions. The aim of this study is to describe the frequency, etiology,
management and outcome of ICH in Mexico.
Patients and methods. We studied consecutive patients with ICH pertaining to the National Multicenter Registry on Cerebrovascular
Disease (RENAMEVASC), conducted in 25 centers from 14 states of Mexico. The Intracerebral Hemorrhage Grading
Scale (ICH-GS) at admission was used to assess prognosis at 30 days follow-up.
Results. Of 2,000 patients with acute cerebrovascular disease registered in RENAMEVASC, 564 (28%) had primary ICH
(53% women; median age: 63 years; interquartile range: 50-75 years). Hypertension (70%), vascular malformations (7%)
and amyloid angiopathy (4%) were the main etiologies. In 10% of cases etiology could not be determined. Main ICH
locations were basal ganglia (50%), lobar (35%) and cerebellum (5%). Irruption into the ventricular system occurred in
43%. Median score of ICH-GS was 8 points: 49% had 5-7 points, 37% had 8-10 points and 15% had 11-13 points. The 30-day
case fatality rate was 30%, and 31% presented severe disability. The 30-day survival was 92% for patients with ICH-GS 5-7
points, whereas it decreased to 27% in patients with ICH-GS 11-13 points.
Conclusions. In Mexico, ICH represents about a third of the forms of acute cerebrovascular disease, and the majority of
patients present severe disability or death at 30 days of follow-up. Hypertension is the main cause; hence, control of this important cardiovascular risk factor should reduce the health burden of ICH.
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...Erwin Chiquete, MD, PhD
José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Gárate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmán, Antonio Arauz,
Carolina León-Jiménez, Karina Carrillo-Loza, Luis M. Murillo-Bonilla, Jorge Villarreal-Careaga,
Fernando Barinagarrementería, Carlos Cantú-Brito, investigadores RENAMEVASC
Introducción. Existe poca información respecto a la hemorragia intracerebral (HIC) en América Latina, y la existente ha
sido derivada de registros hospitalarios de un solo centro con conclusiones no generalizables. El objetivo de este estudio
es describir la frecuencia, etiología, manejo y desenlace clínico de la HIC en México.
Pacientes y métodos. Se estudiaron pacientes consecutivos con HIC incluidos en el Registro Nacional Mexicano de Enfermedad
Vascular Cerebral (RENAMEVASC), conducido en 25 centros de 14 estados de la República Mexicana. Se usó la
Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) para estimar el pronóstico a 30 días.
Resultados. De 2.000 pacientes con ictus agudo en el RENAMEVASC, 564 (28%) presentaron HIC espontánea (53% mujeres;
edad media: 63 años; rango intercuartílico: 50-75 años). La hipertensión arterial (70%), las malformaciones vasculares
(7%) y la angiopatía amiloidea (4%) fueron las causas más frecuentes. No se determinó la etiología en el 10% de
los casos. Las localizaciones más frecuentes fueron ganglionar (50%), lobar (35%) y cerebelosa (5%). La irrupción hacia
el sistema ventricular ocurrió en el 43%. La mediana en la escala ICH-GS al ingreso hospitalario fue de 8 puntos: el 49%
presentó 5-7 puntos; el 37%, 8-10 puntos, y el 15%, 11-13 puntos. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 30%, y el 31%
mostró discapacidad grave. La sobrevida a 30 días fue del 92% en pacientes con 5-7 puntos en la escala ICH-GS, mientras
que se redujo al 27% en aquellos con 11-13 puntos.
Conclusiones. En México, la HIC representa casi un tercio de las formas de enfermedad vascular cerebral aguda, y la mayoría de los pacientes que la padecen presentan discapacidad funcional grave o muerte a 30 días. La hipertensión es la principal causa, por lo que el control de este importante factor de riesgo debería reducir la carga sanitaria de la HIC.
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
La predisposición genética no garantiza que una persona desarrollará una enfermedad específica, sino que aumenta el riesgo en comparación con individuos que no tienen esa predisposición genética.
1. ORIGINAL
Paradoja de la obesidad y recuperación funcional
en sobrevivientes a un primer infarto cerebral:
estudio PREMIER
Erwin Chiquete, Carlos Cantú-Brito, Jorge Villarreal-Careaga, Luis M. Murillo-Bonilla,
Ricardo Rangel-Guerra, Carolina León-Jiménez, Ana Ochoa-Guzmán, Alma Ramos-Moreno,
Antonio Arauz, Fernando Barinagarrementería, Arturo Panduro, José L. Ruiz-Sandoval
Introducción. Se denomina ‘paradoja de la obesidad’ al descenso del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, Departamento de Medicina Interna
(E. Chiquete); Departamento de
con un índice de masa corporal (IMC) alto, aun cuando éste es un factor de riesgo para vasculopatía. Nuestro objetivo fue Neurología (A. Ochoa-Guzmán,
analizar la influencia de la obesidad en la recuperación funcional que sigue a un ictus isquémico. J.L. Ruiz-Sandoval); Departamento
de Biología Molecular (A. Panduro);
Pacientes y métodos. Analizamos 510 pacientes con un primer infarto cerebral, sin historia de ictus y sin recurrencia o Hospital Civil de Guadalajara Fray
muerte en 12 meses de seguimiento. A 501 sujetos sanos se les evaluó mediante bioimpedancia tetrapolar, para compa- Antonio Alcalde; Guadalajara.
Departamento de Neurología;
rar el índice cintura/talla (ICT), perímetro abdominal e IMC en la discriminación de adiposidad, para aplicarlos a pacientes Facultad de Medicina; Universidad
con ictus. Autónoma de Guadalajara (L.M.
Murillo-Bonilla). Investigación
Resultados. En individuos sanos, el ICT se desempeñó notablemente mejor que el IMC o el perímetro abdominal para Clínica y Capitalización de Datos;
identificar adiposidad corporal. En un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por múltiples covariables, la Sanofi-Aventis (A. Ramos-Moreno).
Clínica de Enfermedad
edad (riesgo relativo, RR = 1,11; intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 1,08-1,14), puntuación de la National Institutes of Cerebrovascular; Instituto Nacional
Health Stroke Scale (RR = 1,03; IC 95% = 1,01-1,05) e ICT > 70 (RR = 2,44; IC 95% = 1,33-4,48) se asociaron a mayor riesgo de Neurología y Neurocirugía
(A. Arauz). Departamento de
de alcanzar una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Rankin modificada a los 12 meses, mientras que un IMC > 35 Neurología; Instituto Nacional
(RR = 0,33; IC 95% = 0,11-0,98) fue protector. de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán (C. Cantú-Brito);
Conclusión. El exceso de adiposidad, según el ICT, aumenta la probabilidad de discapacidad grave después del ictus. Dado Ciudad de México. Departamento
que el IMC refleja también masa magra, es arriesgado concluir que existe un efecto protector de la obesidad en la recupe- de Neurología; Hospital General
de Culiacán (J. Villarreal-Careaga);
ración del ictus, pero es posible que cierta masa corporal sea necesaria para prevenir una discapacidad grave. Culiacán. Departamento de
Neurología; Hospital Universitario;
Palabras clave. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Índice cintura/talla. Índice de masa corporal. Infarto cerebral. México. Universidad Autónoma de Nuevo
Obesidad. Paradoja. Pronóstico. León (R. Rangel-Guerra); Monterrey.
Departamento de Neurología;
Hospital Valentín Gómez Farías
(C. León-Jiménez); Zapopan.
Departamento de Neurología;
Introducción para hacer frente al desgaste físico que puede se- Hospital Ángeles de Querétaro
(F. Barinagarrementería);
guir al ictus, especialmente en los pacientes más Querétaro, México.
La obesidad es una epidemia de proporciones mun- añosos, pero el exceso de adiposidad podría au-
Correspondencia:
diales, que se asocia a múltiples complicaciones que mentar el riesgo de complicaciones y reducir la po- Dr. José Luis Ruiz Sandoval.
finalmente reducen la expectativa de vida y su cali- sibilidad de recuperación exitosa [18,19]. Este tema Servicio de Neurología. Hospital
Civil de Guadalajara Fray Antonio
dad [1-10]. Estimada mediante el índice de masa no ha recibido suficiente atención en la comunidad Alcalde. Hospital 278. CP 44280.
corporal –IMC = peso (kg)/talla 2 (m)–, el exceso de científica, para pacientes con ictus. Guadalajara, Jalisco, México.
adiposidad se asocia a un mayor riesgo de ictus is- Dado que un elevado IMC se asocia a mayor
Fax:
quémico y a mortalidad cerebrovascular, con ries- riesgo de enfermedad vascular crónica, al descenso (52) 33-3614-1121.
gos relativos que van desde 1,11 a 1,93 (del 11 al paradójico del riesgo de muerte y otras complica-
E-mail:
93% de exceso de riesgo), según el punto de corte ciones que siguen a la enfermedad cardiovascular, jorulej-1nj@prodigy.net.mx
del IMC y el grupo bioétnico analizado [11-17]. Sin en pacientes con un alto IMC, se le ha llamado ‘pa-
Declaración de intereses:
embargo, es muy escasa la información científica radoja de la obesidad’ [20-24]. Como tal, este fenó- El estudio PREMIER recibió apoyo
sobre el impacto de la obesidad en la recuperación meno no se ha evaluado en pacientes con infarto económico irrestricto desde su
funcional de sobrevivientes a un infarto cerebral. cerebral, a pesar de que más de la mitad de los pa- concepción hasta su ejecución y
publicación por parte de Sanofi-
Existen datos que sugieren que la recuperación cientes con infarto cerebral son obesos [15,25,26]. Aventis. La compañía farmacéutica
neurológica posterior a un ictus requiere una ade- Nuestro objetivo fue analizar el impacto del IMC y participó en el diseño del estudio,
pero no tuvo papel alguno en
cuada masa corporal, digamos, intermedia, ya que otros índices de adiposidad en la recuperación fun- la selección y seguimiento de
cierta masa magra y adiposa podría ser necesaria cional de sobrevivientes al primer año que sigue a pacientes, análisis de los datos,
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 705
3. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER
dichas variables en tres o más grupos. Se usó la
prueba t de Student en la comparación de variables Figura 1. Frecuencia con que se observó una recuperación funcional > 1 punto en la escala de Rankin
modificada, con respecto a la evaluación a 30 días de ocurrido el ictus, de acuerdo con un índice de masa
cuantitativas continuas de distribución normal en-
corporal con un punto de corte de 35.
tre dos grupos. La correlación ρ de Spearman se
usó en la prueba de asociación continua entre dos
variables cuantitativas. Todos los valores de p para
comparaciones y correlaciones se calcularon a dos
colas y se consideraron como significativos cuando
p < 0,05. Se construyeron modelos multivariados
mediante el modelo de riesgos proporcionales de
Cox, para encontrar variables independientes de pre-
dicción de una puntuación = 0 en la escala de Ran-
kin modificada (recuperación total, sin déficit neu-
rológico), a los 12 meses desde el ictus, o de 3-5
puntos (discapacidad grave). Se eligieron para sus
análisis covariables independientes relevantes, dado
el interés principal del presente informe (IMC, ICT
y PA), o bien aquéllas potencialmente implicadas
en la predicción del estado funcional después de un
ictus (diabetes, hipertensión, tabaquismo, puntua-
ción de la escala NIHSS, síndrome de isquemia de
circulación anterior total). Se proveen los resulta-
dos de los análisis multivariados, con los respecti-
vos riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza
del 95% (IC 95%). En sujetos sanos, se analizaron el tendieron a aumentar progresivamente con el IMC
IMC, PA e ICT en una curva de características re- (Tabla II), pero no se observó este patrón con res-
ceptor-operador (conocida comúnmente como cur- pecto a la evaluación funcional mediante la escala
va ROC, por sus siglas en inglés) para la discrimina- de Rankin modificada a los 12 meses desde el even-
ción de un porcentaje de grasa corporal total > 30, to calificador (Tabla III).
eligiéndose como superior el índice con el mayor El percentil 90 para la distribución del IMC fue
área bajo la curva (mayor exactitud), siempre que de 33,6, por lo que se eligió un IMC de 35 (aquí,
su IC 95% no se sobrepusiera con el de otros índi- obesidad extrema) como punto de corte lógico para
ces. Se usó el programa estadístico SPSS v. 17.0 en los análisis de predicción. Así, se analizó la recupe-
todos los cálculos de este informe. ración en más de 1 punto en la escala de Rankin
modificada a los 3, 6 y 12 meses posteriores al ictus,
con respecto a la evaluación basal a 30 días, en fun-
Resultados ción de un IMC ≤ 35 (Fig. 1). En dicho análisis se
observó mayor probabilidad de lograr una mejoría
Se estudiaron 510 pacientes (edad promedio, 65,6 funcional sustancial a los 12 meses en los pacientes
años; el 50,6%, mujeres) sobrevivientes al primer con un IMC > 35. Sin embargo, esto ocurrió en gran
año que siguió a un primer infarto cerebral, sin re- medida debido al hecho de que los pacientes con un
currencia cerebrovascular durante este período IMC > 35 presentaron una tendencia a obtener peor
(Tabla I). Las mujeres fueron más añosas que los calificación funcional basal (escala de Rankin modi-
hombres; además, se observó en ellas mayor frecuen- ficada a los 30 días > 3: el 40,7%, frente al 27,5% para
cia de hipertensión, de PA elevado y de casos con pacientes con IMC > 35 y ≤ 35, respectivamente).
mayor gravedad del infarto cerebral (escala NIHSS) Además, ningún paciente con un IMC > 35 obtuvo 0
al ingreso hospitalario. El IMC promedio fue de 27,4 puntos (sin déficit neurológico) en la escala de Ran-
(sin diferencias entre géneros): 362 (71%) pacientes kin modificada a los 30 días, frente al 4,3% de casos
se presentaron con un IMC > 25; 258 (50,6%), con un asintomáticos entre pacientes con un IMC ≤ 35.
IMC > 27; 120 (23,5%), con un IMC > 30; y 27 (5,3%) Se evaluó, además, el IMC, ICT y PA en la pre-
con un IMC > 35. No se observaron diferencias en la dicción de un porcentaje de grasa corporal >30 en
proporción de género o en la edad promedio, en fun- 501 sujetos sanos (70% mujeres, edad promedio de
ción de los intervalos tradicionales del IMC (Tabla II). 38,2 ± 18,9 años) que recibieron evaluación de la
Sin embargo, el PA promedio y la gravedad del ictus composición corporal mediante bioimpedancia te-
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 707
4. E. Chiquete, et al
Tabla I. Descripción de sobrevivientes sin recurrencia cerebrovascular al año siguiente a un primer infarto cerebral (n = 510).
Total Hombres Mujeres
p
(n = 510) (n = 252) (n = 258)
Edad, media (min-máx), años 65,6 (21-97) 63,1 (21-93) 68,2 (22-97) < 0,001
Hipertensión arterial, n (%) 323 (63,3) 145 (57,5) 178 (69,0) 0,007
Diabetes mellitus, n (%) 172 (33,7) 85 (33,7) 87 (33,7) 0,990
Dislipidemia, n (%) 11 (21,8) 57 (22,6) 54 (20,9) 0,640
IMC, media (DE) 27,4 (4,7) 27,1 (4,5) 27,7 (4,9) 0,210
Perímetro abdominal, media (DE) 97,6 (15,3) 94,4 (14,4) 92,8 (16,1) 0,240
Perímetro abdominal anormal, n (%) a 256 (50,2) 77 (30,6) 179 (69,4) < 0,001
Puntuación de la NIHSS al ingreso, n (%) 0,008
≤8 267 (52,4) 149 (59,1) 118 (45,7)
9-18 176 (34,5) 77 (30,6) 99 (38,4)
> 18 67 (13,1) 26 (10,3) 41 (15,9)
Subtipos etiológicos del infarto cerebral, n (%) 0,030
Enfermedad de grandes arterias 45 (8,8) 26 (10,3) 19 (7,4)
Lacunar 124 (24,3) 72 (28,6) 52 (20,2)
Cardioembólico 86 (16,9) 31 (12,3) 55 (21,3)
Causas diversas 29 (5,7) 12 (4,8) 17 (6,6)
Mixto 29 (5,7) 15 (6,0) 14 (5,4)
Indeterminadas 197 (38,6) 96 (38,1) 101 (39,1)
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. a Perímetro abdominal > 88 cm en mujeres o > 102 cm
en hombres.
trapolar (Fig. 2). De esta forma, se apreció que el tos sanos (Fig. 2). En pacientes con ictus, la correla-
ICT es un mejor índice de adiposidad, en compara- ción entre estos dos índices fue estadísticamente sig-
ción con el IMC o el PA (sin diferencias entre géne- nificativa, pero no de magnitud excelente (r = 0,642,
ros), ya que el área bajo la curva de características p < 0,001).
receptor-operador fue significativamente diferente En los pacientes con ictus isquémico, el percentil
a las obtenidas por el IMC o el PA (Fig. 2). Más aún, 90 para el ICT fue de 69,8, por lo que se eligió un
la correlación del IMC con el porcentaje de grasa punto de corte de 70 para identificar adiposidad ex-
corporal total fue significativamente inferior a la trema. En un análisis multivariado mediante el mo-
correspondiente del ICT (r = 0,75 frente a r = 0,889, delo de riesgos proporcionales de Cox, ajustado por
respectivamente; p < 0,001). La correlación con la múltiples covariables relevantes, la edad y la pun-
masa magra total (en kg) fue significativamente po- tuación de la escala NIHSS (gravedad del ictus al in-
sitiva para el IMC, mientras que el ICT no correla- greso hospitalario) se asociaron inversamente con la
cionó con ésta en absoluto (r = 0,3 frente a r = probabilidad de una puntuación de 0 en la escala de
–0,016, respectivamente; p < 0,001). A su vez, fue Rankin modificada a los 12 meses de ocurrido el ic-
óptima la correlación entre el IMC y el ICT en suje- tus (Fig. 3). Por otro lado, en el modelo multivariado
708 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713
5. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER
para la predicción de una puntuación >3 (discapaci-
dad grave) en la escala de Rankin modificada a los Figura 2. a) Curva de características receptor-operador para la discriminación de un porcentaje de grasa
corporal total > 30, en función del índice de masa corporal (IMC), índice cintura/talla (ICT) y perímetro
12 meses, la edad, la escala NIHSS y un ICT > 70 se
abdominal, en 501 sujetos sanos evaluados mediante bioimpedancia tetrapolar; b) Correlación entre el
asociaron a una mayor probabilidad de este desenla- ICT y el porcentaje de grasa corporal total en los sujetos sanos; c) Correlación entre el IMC y el porcentaje
ce funcional adverso, mientras que un IMC > 35 se de grasa corporal total en los sujetos sanos; d) Correlación del ICT con el IMC en los mismos individuos.
asoció a menor riesgo de alcanzar discapacidad gra- La línea central en negro representa la regresión estimada. Las líneas marginales en rojo representan el
intervalo de confianza al 95% de los datos individuales de la correlación.
ve a los 12 meses (Fig. 3). Las variables IMC < 25,
< 20 o < 18 no se asociaron a ningún pronóstico
funcional; además, ni la edad, ni el género, ni co- a b
morbilidades, ni los valores basales de laboratorio
difirieron significativamente entre los pacientes con
un IMC > 35 o menor (datos no mostrados). Sin em-
bargo, sólo 5 de 27 (18,5%) pacientes con un IMC
> 35 alcanzaron 0 puntos en la escala de Rankin
modificada, mientras que 10 de ellos (37%) presen-
taron una puntuación >3 en esta escala en la eva-
luación funcional a los 12 meses desde el ictus.
Discusión
En este estudio, encontramos que el ICT es franca-
mente superior al IMC, como índice de adiposidad,
al menos en sujetos sanos, ya que el IMC, a diferen-
cia del ICT, refleja, además, la masa corporal libre c d
de grasa en un 30%. El hecho de que en nuestros
análisis se identificara a un ICT > 70 como factor de
riesgo para discapacidad grave un año después del
ictus, pero que un IMC > 35 se asociara a un riesgo
reducido de este mismo desenlace, sugiere que, por
un lado, el exceso de adiposidad es perjudicial, pero
que, por otro, cierta masa corporal (magra y grasa)
es de alguna forma necesaria para un buen desenla-
ce funcional. Una explicación alternativa a esta apa-
rente ambigüedad es que los sujetos con un IMC > 35
y que alcanzan cierta edad sin ningún evento vascu-
lar agudo pudieran ser en general más sanos que sus
contrapartes con IMC más bajo; es decir, que la se-
lección negativa de la enfermedad vascular (espe-
cialmente coronaria) ocurra a edades más tempra-
nas, y que los pacientes obesos que alcancen una
edad más o menos avanzada (más de 65 años) hasta La mayor parte de los estudios que han explora-
presentar su primer evento vascular cerebral sean do el tema de la obesidad como factor asociado al
relativamente privilegiados con una genética o me- desenlace posterior a un ictus han evaluado sólo el
dio ambiente favorables. A este fenómeno se le ha IMC como indicador de adiposidad [19,28-30], y la
llamado ‘supervivencia selectiva’ [19,27]. Esto últi- mayoría ha concluido que un IMC alto es un factor
mo es apoyado en parte por el hecho de que no se pronóstico adverso. Sin embargo, en el estudio de
encontró aquí que un IMC bajo se asociara positiva Towfighi y Ovbiagele [19] se informó de que, parti-
o negativamente a un pronóstico adverso, pero un cularmente en pacientes añosos, un alto IMC se
IMC muy alto fue ciertamente protector. Sin embar- asocia a una reducción de un pronóstico desfavora-
go, con la metodología aquí empleada, no es posible ble. Aunque no fue planteado así, ese estudio es el
confirmar que los pocos pacientes con un IMC > 35 primero en describir un supuesto efecto paradójico
que tuvieron un pronóstico favorable fueran más sa- de un IMC alto en pacientes con ictus. El presente
nos o con mejor genética que sus contrapartes. estudio es el segundo en confirmar este aparente efec-
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 709
6. E. Chiquete, et al
Tabla II. Características clínicas, de acuerdo con la categoría del índice de masa corporal, en los pacientes con ictus (n = 510).
IMC < 18 IMC 18-24,9 IMC 25-29,9 IMC 30-34,9 IMC 35-39,9 IMC ≥ 40
p
(n = 4) (n = 144) (n = 241) (n = 94) (n = 20) (n = 7)
Edad, media (DE), años 66,7 (30,3) 64,8 (18,9) 65,6 (13,3) 68,2 (13,2) 59,6 (17,5) 66,7 (14,7) 0,300
Mujeres, n (%) 2 (50,0) 74 (51,4) 111 (46,1) 53 (56,4) 14 (70,0) 4 (57,1) 0,270
Perímetro abdominal, media (DE), cm 64,2 (16,5) 81,7 (11,5) 94,5 (11,5) 104,8 (13,9) 111,6 (10,0) 120,4 (9,5) < 0,001
Perímetro abdominal anormal, n (%) a 0 (0) 30 (20,8) 123 (51,0) 76 (80,9) 20 (100) 7 (100) < 0,001
Índice cintura/talla, n (%) < 0,001
< 45 3 (75,0) 32 (22,2) 9 (3,7) 1 (1,1) 0 (0) 0 (0)
45-50 1 (25,0) 38 (26,4) 14 (5,8) 1 (1,1) 0 (0) 0 (0)
50,1-60 0 (0) 57 (39,6) 118 (49) 23 (24,5) 0 (0) 0 (0)
60,1-65 0 (0) 17 (11,8) 65 (27) 22 (23,4) 4 (20,0) 0 (0)
65,1-70 0 (0) 0 (0) 28 (11,6) 21 (22,3) 8 (40,0) 1 (14,3)
> 70 0 (0) 0 (0) 7 (2,9) 26 (27,7) 8 (40,0) 6 (85,7)
Puntuación de la NIHSS al ingreso, n (%) 0,050
≤8 1 (25,0) 80 (55,6) 129 (53,5) 47 (50,0) 7 (35,0) 3 (42,9)
9-18 3 (75,0) 53 (36,8) 81 (33,6) 31 (33,0) 6 (30,0) 2 (28,6)
> 18 0 (0) 11 (7,6) 31 (12,3) 16 (17,0) 7 (35,0) 2 (28,6)
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. a Perímetro abdominal >88 cm en mujeres o >102 cm en hombres.
to paradójico de un elevado IMC en sobrevivientes cientes con ictus. Esto ocurrió debido a que el obje-
a un infarto cerebral. Sin embargo, es bien sabido (y tivo primario del registro PREMIER no fue analizar
aquí confirmado) que el IMC no es el mejor índice la composición corporal y el estado nutricio como
de adiposidad con que se cuenta [31,32], por lo que factores de predicción, pero consideramos impor-
la ‘paradoja de la obesidad’ podría tener una expli- tante sustentar el hecho de que el IMC no refleja
cación más metodológica que biológica [33,34]. sólo adiposidad y que existen mejores índices antro-
Este estudio es el primero en analizar la relación pométricos para tal efecto. Aquí no fue posible dar
de marcadores de adiposidad con el desenlace fun- sustento pragmático a la hipótesis de que algunos
cional un año después de un primer ictus isquémi- sujetos con IMC alto podrían estar protegidos de
co, excluyendo la muerte como desenlace adverso y discapacidad grave debido a su masa corporal, o que
cualquier recurrencia cerebrovascular. Sin embargo, éstos posean un microambiente corporal favorable.
el presente informe tiene también limitaciones im- Es arriesgado, por lo tanto, concluir que la obesidad
portantes que deben ser advertidas para su correcta es protectora de discapacidad funcional grave des-
interpretación. Considerando los estándares actua- pués de un infarto cerebral, ya que un ICT elevado
les, son estrechos el tamaño de muestra y el período (mejor marcador de adiposidad que el IMC) se aso-
de seguimiento clínico. Además, no se evaluó a los cia fuertemente a un desenlace adverso. Debido a
pacientes con ictus respecto a su composición cor- que un 52% de los pacientes con un IMC > 35 en
poral y, en su lugar, se analizó el desempeño de índi- este estudio tenía además un ICT > 70, ¿cómo sa-
ces antropométricos en la predicción de adiposidad ber qué paciente obeso particular presentará un
de sujetos sanos, para luego ser aplicados en los pa- desenlace afortunado? Y ¿quién correría el riesgo de
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7. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER
Tabla III. Evolución clínica a los 12 meses de seguimiento clínico, de acuerdo con la categoría del índice de masa corporal (IMC) e índice cintura/talla (ICT), en los pacientes con ictus
(n = 510).
IMC < 18 IMC 18-24,9 IMC 25-29,9 IMC 30-34,9 IMC 35-39,9 IMC ≥ 40
Puntuación en la escala de Rankin modificada p
(n = 4) (n = 144) (n = 241) (n = 94) (n = 20) (n = 7)
Evaluación a los 12 meses = 0 puntos, n (%) 0 (0) 21 (14,6) 38 (15,8) 12 (12,8) 4 (20,0) 1 (14,3) 0,900
Evaluación a los 12 meses = 1-2 puntos, n (%) 3 (75,0) 86 (59,7) 133 (55,2) 45 (47,9) 10 (50,0) 2 (28,6) 0,300
Evaluación a los 12 meses ≥ 3 puntos, n (%) 1 (25,0) 37 (25,7) 70 (29,0) 37 (39,4) 6 (30,0) 4 (57,1) 0,170
ICT < 45 ICT 45-50 ICT 50,1-60 ICT 60,1-65 ICT 65,1-70 ICT > 70
(n = 45) (n = 54) (n = 198) (n = 108) (n = 58) (n = 47)
Evaluación a los 12 meses = 0 puntos, n (%) 9 (20,0) 7 (13,0) 27 (13,6) 20 (18,5) 9 (15,5) 4 (8,5) 0,550
Evaluación a los 12 meses = 1-2 puntos, n (%) 27 (60,0) 29 (53,7) 114 (57,6) 58 (53,7) 30 (51,7) 21 (44,7) 0,650
Evaluación a los 12 meses ≥ 3 puntos, n (%) 4 (8,9) 8 (14,8) 33 (16,7) 14 (13,0) 7 (12,1) 15 (31,9) 0,030
Figura 3. Gráfica de bosque con los resultados de dos análisis multivariados mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, para la predic-
ción de una puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 puntos y de 3-5 puntos a 12 meses de ocurrido un primer infarto cerebral (n = 510).
Variables analizadas en ambos modelos: edad, género, puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale, antecedentes de hipertensión,
diabetes mellitus y tabaquismo, índice de masa corporal > 35 en el momento de la hospitalización, índice cintura/talla > 70 en el momento de la
hospitalización, perímetro abdominal > 88 cm en mujeres o > 102 cm en hombres en el momento de la hospitalización y síndrome de isquemia de
circulación anterior total. Sólo se muestran las variables significativamente asociadas a los desenlaces clínicos.
mantener la obesidad extrema apelando a una ge- nutricional de pacientes con ictus en relación con
nética desconocida? Aún no existe una explicación su desenlace funcional. Deben explorarse, además,
satisfactoria al fenómeno de la paradoja de la obesi- nuevos índices somatométricos en pacientes con
dad [33,34], y es menester recordar que todos los ictus, que reflejen mejor la masa adiposa frente a la
pacientes de este estudio, obesos o no, tienen enfer- masa magra, y que sean pronosticadores más fieles
medad vascular, la mayoría otras comorbilidades que los índices tradicionales.
importantes, y sólo una minoría fue relativamente
afortunada a pesar de un IMC > 35. En conclusión, la adiposidad corporal excesiva, se-
Se deben conducir nuevos estudios que evalúen gún lo refleja el ICT, se asocia fuertemente a mayor
directamente la composición corporal y el estado discapacidad funcional en sobrevivientes al primer
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12): 705-713 711
8. E. Chiquete, et al
año después de un infarto cerebral, pero es posible Sánchez C, Meseguer E, Mata R, et al. Factores de riesgo
que cierta masa corporal sea necesaria para aumen- vascular en pacientes con ictus isquémico. Distribución según
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tar las posibilidades de un desenlace no tan adver- 16. Rodríguez-Kú RJ. Síndrome metabólico y enfermedad
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9. Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER
Obesity paradox and functional recovery in first-ever acute ischemic stroke survivors: the PREMIER study
Introduction. The ‘obesity paradox’ is the decreasing risk of death after cardiovascular disease, with a high body mass
index (BMI), even when BMI is a risk factor for vasculopathy, in the first place. Our aim was to analyze the influence of
obesity on the functional recovery after ischemic stroke.
Patients and methods. We studied 510 patients who survived a first-ever acute ischemic stroke, without cerebrovascular
disease history, and without recurrence or death after 12 months of follow-up. We also studied 501 healthy subjects who
received tetrapolar bioimpedance analysis to compare the waist-to-height ratio (WHtR), abdominal circumference and
BMI, as adiposity indices, in order to apply them in stroke patients.
Results. In healthy individuals, WHtR performed better than BMI or abdominal circumference in predicting body fat. In a
Cox proportional hazards model adjusted for multiple covariables, age (hazard ratio, HR = 1.11; 95% confidence interval,
95% CI = 1.08-1.14), NIHSS score (HR = 1.03; 95% CI = 1.01-1.05) and WHtR > 70 (HR = 2.44; 95% CI = 1.33-4.48) were
associated with a high risk of attaining a modified Rankin scale more or equal than 3 at 12 months after stroke; whereas
BMI > 35 (HR = 0.33; 95% CI = 0.11-0.98) was protector.
Conclusion. As reflected by WHtR, the excess of adiposity increases the chance of severe disability after ischemic stroke.
Since BMI reflects also total lean mass, it is risky to conclude that there is a protective effect of obesity alone in the
functional recovery after stroke; nevertheless, it is possible that a certain magnitude of body mass is necessary to prevent
severe disability in stroke survivors.
Key words. Body mass index. Cerebrovascular disease. Mexico. Obesity. Outcome. Paradox. Stroke. Waist-to-height ratio.
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