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Lesión medular

Este documento resume la evidencia disponible sobre lesiones de la médula espinal. Describe la incidencia y causas más comunes de lesiones medulares, así como los planes de tratamiento y rehabilitación estandarizados. Además, analiza factores como la duración de la estancia hospitalaria, la complejidad asistencial, los costes y la esperanza de vida asociados a este tipo de lesiones.

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Lesión medular Evidencias disponibles útiles para el médico RHB Miguel Ángel González Viejo Jefe Clínico Unidad Lesionados Medulares Hospital Vall d´Hebron
Le n sió md la Dficie cia e u r. e n Trastorno motor. Parálisis Discapacidad Respiración Vejiga Intestino Piel. UPP Espasticidad Calidad de vida Alt. Simpático. Disreflexia Hemodinámica Sexualidad Morbilidad sobreañadida 2
TRIPDATABASE Taladramos Spinal Cord Injury, Paraplegia, Tetraplegia SCIRE (Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence) GPC VA, Cochrane Database of Systematic Reviews Medline, PubMed, DARE, CINAHL, EMBASE Critical Appraisal Topics (CATs) Spine, POEMS from / Family Practice Spinal Cord J Neurosurg Spine Textbooks Am J Phys Med, Disabil Rehabil Arch Pys Med Rehabil PM&R, Clin Rehabil Critical Reviews in PM&R J Neuroeng Rehabil
Lesión medular. Revisión
Lesión medular. Revisión
Lesión medular. Incidencia • 40 casos / 106 de habitantes en USA • 15,3 / 106 en Australia en mayores de 15 años • 22 casos / 106 de habitantes en España Pérez C y Grupo de trabajo de la Sociedad Española Epidemiología. Medida del impacto en salud de las lesiones por tráfico en España. Lesiones Medulares y Traumatismos Craneoencefálicos España. Financiación: Ministerio de Sanidad y Consumo
Lesión medular. Incidencia. Prevalencia España ~1000 38.000
Lesión medular. Mismo paradigma ? Cambio en el perfil. Cambio paradigma
ULM HUVH. Causa LMAT Tráfico Caída casual Laboral Deportivo Violencia Autolisis 50 40 30 20 10 0 2008 2009 2010 TSCI USA 2005 - 2010 : • Motor vehicle accidents: 41,3 % • Falls: 27,3 % • Violence (especially gunshot wounds): 15% • Sports accidents: 7,5 % • Other: 8,5 % Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. 9 National Institute on Disability and Rehabilitation Research. June 2009
Lesión medular. Cambio paradigma • Alta complejidad (GRD altos) altos • Gran consumo de recursos (EM elevada) elevada • Cambio biografía paciente (Severa discapacidad) discapacidad • Disminución Calidad Vida (<QUALYS) <QUALYS 10 10
Introducción El desarrollo de la RHB a nivel mundial en relación con la LM aguda está basado en los servicios de hospitalización que prestan las ULM. Estas se ven sometidas a tensiones derivadas de los múltiples factores que determinan el coste de la prestación hospitalaria de rehabilitación. Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Rehabilitation outcomes in traumatic spinal cord injury in Australia: functional status, length of stay and discharge setting. Spinal Cord 2003; 41:220-230 Chan SC, Chan AP. Rehabilitation outcomes following traumatic spinal cord injury in a tertiary spinal cord injury centre: a comparison with an international standard. Spinal Cord 2005;43:489-498.
Introducción Los datos de 24 centros del Model SCI Care Systems en USA indican que - EM de los LM en las unidades de cuidados intensivos, ha disminuido de 24 días en el periodo 1973-1979 a 12 días desde 2005. - Similar tendencia a la baja se observó de la EM en las unidades de RHB pasando de 98 a 58 días. www.nscisc.uab.edu/public_content/annual_stat_report.aspx spinalcord.uab.edu Spinal Cord Injury Facts and Figures at a Glance.
Estancia media (EM) ULM EM 66,4 días, días rango: 85,2 (1997) - 55,4 (2003) Diferencia significativa (p<0.001) entre 1997-02 respecto 2003-10 (p<0.001 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 González Viejo, M.A.; Ramírez Garcerán, L.; Montesinos Magraner, L.L.; Robles González, A. Descenso de la estancia media en la Unidad de Lesionados Medulares. Implicaciones éticas sobre la asistencia. Rehabilitación (Madr). 2012;46(1):22-29
Complejidad. GRD ULM HVH Complejidad asistencial χ = 6,2 Gómez-Garrido A; González-Viejo M.A Distribución de la lesión medular por GRD (diagnosis-related groups). Rehabilitación (Madr) 2010;44:223-9. Gómez-Garrido A; González-Viejo M.Á, Ramírez-Garcerán L, Torrent-Bertrán L, García-Fernández L, Blasco-Romero M. Analisis de los factores que influyen en el coste sanitario de las lesiones medulares diagnosticadas por GRD (diagnosis- related groups). Rehabilitación (Madr) 2010;44:230-5
LM. Existe un plan para valoración y tto Primero: Valoración de la discapacidad, limitación para la actividad y Primero restricción para la participación Segundo: Identificación de las deficiencias clave Tercero: Establecimiento de los objetivos Cuarto: Identificación y realización del tratamiento Quinto: Medición de los resultados
Lesión medular Plan de atención establecido aceptado a nivel mundial (GPC)  Definición NNL y nivel ASIA  Determinación estabilidad vertebral  Determinación otros diagnósticos (ej TCE, lesiones periféricas, etc)  Valoración Intestino neurógeno  Valoración Vejiga neurógena  Valoración riesgo UPP  Movilidad, Independencia, ABVD  Adaptación psicosocial  Recursos financieros y necesidades  Reintegración comunidad  Accesibilidad arquitectónica  Plan de alta 16 16
Hay evidencia de cómo y donde atender la LM Necesita existencia de cuatro sistemas de atención integrados 1. Sistema de emergencias médicas 2. Urgencias NTC 3. Atención especializada ULM 4. Rehabilitación y seguimiento de la discapacidad
Cómo y donde atender la LM
LM Aguda Requieren admisión en una unidad específica para: • Tratar la LM • Lesiones asociadas • Complicaciones, incluyendo la inestabilidad cardiovascular, fracaso respiratorio • Seguimiento del proceso crónico y complicaciones sobrevenidas. (Grado I A) Hansebout RH, Aminoff MJ, John A Marx JA, Wilterdink JL. Acute traumatic spinal cord injury. Last literature review version OnLine 16 octubre 2009. His topic last updated: 19 setembre 29, 2008
LM Coste Each Severity of Injury Severity of injury First Year First Year Subsequent Subsequent Year High Tetraplegia C1- C4 $ 710,275 $ 127,227 Low Tetraplegia C5 -C8 $ 458,666 $ 52,114 Paraplegia $ 259,531 $ 26,410 Incomplete Motor Functional at any $ 209,324 $ 14,670 Level Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009 20
Coste LM. ULM H. Vall d’Hebron Coste total 5.396.313,8 € Coste paciente 76.004,3 €
LM Aguda. Esperanza vida Life Expectancy for Persons who survive the first 24 hours Age at No SCI Motor Parapl. Low Tetra High Tetra Ventilator Injury Functional at (C5-C8) (C1-C4) Dependent any Level at any Level 20 58.2 52.6 45.3 40.2 35.9 16.4 40 39.3 34.1 27.7 23.5 20.0 6.9 60 22.0 17.7 12.8 10.0 7.8 1.4 Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009 22
LM Aguda. Esperanza vida Life Expectancy for Persons who survive at least 1 year post-injury Age at No SCl Motor Parapl Low High Tetra Ventilator Injury Functional at Tetra (C1-C4) Dependent any Level (C5-C8) at any Level 20 yrs 58.2 53.2 45.9 41.4 37.8 23.1 40 yrs 39.3 34.7 28.3 24.4 21.5 10.9 60 yrs 22.0 18.1 13.3 10.6 8.7 3.0 Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009 23
LM. Valoración – Valoración inicial. Cómo explorar ? – Pruebas complementarias ? – Atención y recuperación neurológica?
LM. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury • ASIA (American Spinal Injury Association) American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of SCI,. Chicago, IL: American Spinal Injury Revised 2011 Association, Revised 2000, 2006 – Evidencia clase III. • Dos componentes principales (motor & sensitivo) – Nivel motor y sensitivo, nivel neurologico, clasificación discapacidad ASIA • 1982 ASIA usa estandares “Frankel Classification” • 1992 “ASIA Impairment Scale” reemplaza Frankel Classification • 1996 & 2000, 2006,2011 ASIA revisiones • Examen 72 horas - pronóstico real
LM. Importancia análisis comprensible • EBM Evidence-base medicine – Válido, repetible y consistente • Mejor comunicación – Equipo, paciente, familia • Herramienta pronóstica – Neurológica – Funcional (Objetivos Rehabilitación) • Método estudio intervenciones (rehab, fármacos)
LM. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury • A = Completa - No función Sensitivo/Motora debajo nivel lesional • B = Incompleta Sensitiva - presenta sensación sacra pero no hay actividad motora por debajo del nivel de lesión • C = Motora incompleta – actividad motora por debajo del nivel lesional (BM < 3/5 en > 50% músculos) • D = Motor incompleta - actividad motora por debajo ZOI (BM > 3/5 en > 50% músculos) • E = Normal – Examen Normal Sensitivo/Motor (hiperrreflexia, RCP ext)
LM. Pronóstico recuperación
LM. RX cuándo
TC cuándo TC fractura de la fractura en todos los casos - Determinar el tipo de lesión - Grado de ocupación del canal - Mecanismo de producción - Grado de estabilidad inmediata - Aquellos casos que exista evidencia clínica de LM sin visualización radiológica • Evidencia clase III 31
RM cuándo
RM cuándo Deberá efectuarse en todos los pacientes, siendo el ideal disponer de un equipo en el área de atención al paciente neurotraumático. La MBE (GPC) acepta como urgente aquellas situaciones en las que: GPC - Existe empeoramiento neurológico - Ascenso de dos o mas niveles - Intervalo libre - Paso de incompleta a completa - Discordancia clínico radiológica. 33
RM cuándo • Se aconseja RM pre-reducción en dos situaciones: situaciones – Cuando no puede realizarse una adecuada monitorización neurológica (TCE, intoxicado) – Sospecha Hernia discal. En este contexto es indicación relativa – Evidencia clase III
Tratamiento farmacológico y LMA Methylprednisolone sodium succinate (MPSS) Corticosteroide anti-inflamatorio proporciona neuroprotección para limitar el daño secundario después de la lesión inicial. Varios estudios fase 2 y fase 3 en 1980 sugirieron un posible pequeño beneficio Sin aprobación regulatoria, pero, a veces se utiliza como una opción de tratamiento fuera de indicación en plazo > 8 horas de la LMA. MPSS dosis altas puede causar algunos efectos adversos tales como sepsis y neumonía. 35
Tratamiento farmacológico y LMA GM-1 Ganglioside (Sygen) Sugerido sirve para proporcionar neuroprotección, pero el mecanismo exacto no se ha definido con claridad, parece que funciona como antiapoptótico. Fase 3 de prueba durante la década de 1990 pero perdió la significación estadística. El estudio estableció un aumento de 2 grados de AIS de beneficio clínico. La formulación es difícil de encontrar y por lo tanto rara vez se utiliza como una opción terapéutica 36
Tratamiento farmacológico y LMA NMDA antagonist (GK-11) Sugerido actúa como un tratamiento neuroprotector para la lesión medular aguda, por inhibir la toxicidad glutamatos y la cascada excitotóxica, si se proporciona dentro de las 2 horas de la lesión. Umbral de resultados aceptable. Perdidas significación estadística en comparación con los sujetos de control con placebo. 37
Tratamiento farmacológico y LMA 4-aminopiridina (Fampridina) Mecanismo bien establecido: bloqueo de los canales de K+ sensibles a la tensión que repolariza la membrana neuronal después de la activación. La administración prolongará la activación de la excitabilidad de las neuronas mejorando la conducción de potenciales de acción a lo largo de las fibras axonales que se han conservado después de la lesión inicial. Se ha sugerido que su administración da supervivencia a largo plazo de las neuronas, permitiendo mantener activas fibras que están hipoctivas, mejorando la transmisión y las capacidades funcionales. Estudio de fase 3 perdió la significación estadística, comparando los tratados con placebo. Parece beneficiar a los supervivientes a largo plazo con esclerosis múltiple. 38
Tratamiento farmacológico y LMA El tratamiento con MTP durante 24 ó 48 horas en pacientes con LMA traumática se recomienda como una opción, sabiendo que la evidencia sugiere que los efectos adversos son más sólidos que el beneficio clínico.  Evidencia clase III 39
Intervenciones farmacológicas LM  Metilprednisolona – mayor recuperación motora. Aplicación < 8 h., pero no funcional  Gangliósidos – No diferencia a 1 año 40 40
RHB medidas
RHB medidas
Medidas primarias atención ULM Monitorización neurológica durante primeras 72 horas. ASIA scale IBP. Prevenir la aparición de ulcus de estrés (Omeprazol 20 mgr./ 24 horas) durante mas de tres semanas Evitar complicaciones respiratorias O2: Mantener Sat O2 > 96% Atelectasias, hipoventilación, IR, neumonía, TEP. Controlar la TA. Afectación simpático. Dopaminérgicos 43
Medidas primarias atención ULM - β Adrenérgicos. En el caso de tetraplejias o en pacientes con antecedentes de EPOC o traumas torácicos. - Prevenir TEP HBPM Enopaxarina 40 mg/ 24 horas a partir de las 24 horas, excepto en pacientes en tratamiento con Sintrom Duración tratamiento 8 –12 semanas 44 44
Medidas primarias atención ULM - Control Tª. Poiquilotermos Tª - Control dolor. Protocolo - Control diuresis. SVP circuito cerrado diuresis - Dieta absoluta + SNG hasta inicio movimiento intestinal - Vendaje EE.II - Asegurar el ritmo intestinal /48 h. Protocolo 45
Medidas secundarias atención ULM   - Cama eléctrica monitorizada, cambios posturales monitorizada - Colchones antiescaras, células aire intercomunicadas antiescaras (sistema flotación).                                                                                     - Movilizaciones regladas (personal especializado) - FT (Músculoesquelética, respiratoria) 46 46
Valoración discapacidad y limitación participación
Valoración discapacidad y limitación participación • Evalúan la capacidad para vestirse, hacer transferencias , desplazarse vestirse /moverse, alimentarse, mantener la continencia, moverse continencia • Existen varias herramientas de valoración aceptadas para medir las limitaciones para la actividad y las restricciones para la participación:, Funcional Independence Measure (FIM®), Spinal Cord Independence FIM® Measure (SCIM) y Quadriplegic Index of Function (QIF) SCIM QIF • Miden la independencia por medio de un rango de ámbitos, que reflejan los diferentes aspectos de las limitaciones para la actividad y las restricciones para la participación.
SCIM III
Guías para establecer objetivos RHB • Los objetivos deben ser SMART (Specific, Measurable, Attainable, Realistic y Timebound) • Es decir: específicos, valorables, alcanzables, realistas y limitados en el tiempo • Las metas deben basarse en predicciones sobre la futura independencia del paciente, teniendo en cuenta los factores contextuales como – Perspectivas del paciente y de su familia – Prioridades y las ambiciones personales – Otros factores que influyen en el resultado incluyen el acceso a productos, tecnología y soporte, así como los atributos personales (edad, personalidad y características antropométricas)
Identificación deficiencias clave • Las deficiencias clave deben estar vinculadas a restricciones específicas para la actividad y a limitaciones para la participación • Identificar y no tratar deficiencias que no estén vinculadas a restricciones para la actividad y limitaciones para la participación porque se corre el riesgo perder el tiempo, dinero y recursos invertidos en deficiencias con pocas consecuencias • El análisis de las tareas motoras se debe llevar a cabo en un marco realista. Por ejemplo, hay que identificar las deficiencias clave que impiden que un paciente con lesión incompleta camine o empuje una silla autopropulsable
Valoración discapacidad y limitación participación A largo plazo el objetivo de la RHB en la LM es mantener la salud y..... Condición física Deficiencias Limitación actividad Reducida participación Factores personales Factores ambientales Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Health Maintenance for adults with Spinal Cord Injury. GPC. New South Wales State Spinal Cord Injury Servcice. June 2002, revised 2004,2008
Guías para establecer objetivos RHB. Valoración actuaciones en la LM Tienen un número de problemas desde el punto de vista metodológico Insuficiencia entre el objetivo, intervenciones y criterio evaluación Identificación insuficiente factores responsables resultados Dificultad para evaluar las intervenciones complejas en un modelo estandarizado
El Servicio Británico de Salud (NHS), parecido al nuestro, en su (NHS) estrategia iniciada en el año 2000 para reducir el gasto y con el objetivo de estimular oferta asistencial, dentro de una economía de mercado competitiva, efectuó reformas financieras y la aplicación de una tarifa fija de financiación según un modelo basado en los episodios recogidos en el NHS y aplicó un sistema para las enfermedades neurológicas con procesos largos Reforming NHS financial flows. Introducing Reforming NHS financial flows introducing payment by results. London. Department of Health; 2002.
Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to person-centred rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582 Lesión medular
LTNC Es un modelo basado en los episodios recogidos en el NHS y aplicó un sistema para las enfermedades neurológicas con procesos largos, las denominadas Long Term Neurological Conditions que fueron las primeras de las del nuevo estilo (NSFs). Se publicaron en Abril de 2005 y se aplicarán durante 10 años. The National Service Framework for Long Term Conditions. London. Department of Health. Conditions 2005.
Fish Diagram The National Service Framework for Long Term Conditions. London. Department of Health; 2005 Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to person- centred rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582
Valoración del coste actuaciones en la LM ATENCIÓN MÉDICA T CUIDADOS BÁSICOS E E R F S T. A I T P S A O I I N C A O C U S I P A A C
Factores principales en el coste RHB Procedimientos Servicio básico Herramienta medida Cuidados básicos de enfermería Necesidades especiales enfermería FIM, SCIM, Indice Barthel • Nº de cuidadores y tiempo para ayudar a la higiene, vestido, etc • Consumo de enfermería especializada Necesidades médicas Procedimientos GRD, RCS Técnicas por procesos intercurrentes GRD Investigaciones Terapias Número de diferentes disciplinas Fisioterapia (FT) involucradas Terapia ocupacional (TO) Horas por semana/ técnicas Técnico ortoprotésico (TOP) terapéuticas FT, TO, TOP, etc… Equipos y habitáculos especiales Salas de FT, TO, … Estancia Precio cama/día Coste Estancia media Coste analítico Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to person-centred rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582
Valoración del coste actuaciones en la LM ATENCIÓN MÉDICA T CUIDADOS BÁSICOS E E R F S T. A I T P S A O I I N C A O C U S I P A A C
Valoración LM ¿ Qué debemos evaluar? Schreyogg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R. Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Manag.Sci. 2006;9(3):215-223.
Valoración LM Primero: Valoración de la discapacidad, limitación para la actividad y Primero restricción para la participación Segundo: Identificación de las deficiencias clave Tercero: Establecimiento de los objetivos Cuarto: Identificación y realización del tratamiento Quinto: Medición de los resultados
Rehabilitation Complexity Scale Rehabilitation Complexity Scale Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
Rehabilitation Complexity Scale C Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
Rehabilitation Complexity Scale N Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
Rehabilitation Complexity Scale T Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
Rehabilitation Complexity Scale M Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
Actuaciones en la LM crónica Tienen un número de problemas derivados de la deficiencia (LM) que hay que controlar de forma rutinaria y tratar Tracto urinario Intestino Piel Aparato respiratorio Sistema cardiovascular Sistema neuromuscular Mental Cuidados generales y medio
Tracto urinario en la LM crónica Cada año • Método vaciado: SVP, CI, colector • Revisar tipo de VN: Urodinámica, Flujometria • Valoración función renal: Urea, creatinina, aclaramiento creatinina/24 h • Imagen tracto urinario: Eco, opcional Pielo CUMS • A partir 50 años despistaje tumor próstata
Todas las sondas son iguales ? Tracto urinario. Método vaciado • Mejor método CI. Influye en la CV • Sondas hidrófilicas mejor que las convencionales • Menor nº hematurias • Menor nº ITUs • Menor fuerza fricción Vapnek JM, Maynard FM, Kim J. A prospective randomized trial of the LoFric hydrophilic coated catheter versus conventional plastic catheter for clean intermittent catheterization. J Urol 2003; 169(3):994-8 Stensballe J, Looms D, Nielsen PN, et al. Hydrophilic-coated catheters for intermittent catheterisation reduce urethral micro trauma: a prospective, randomised, participant-blinded, crossover study of three different types of catheters. Eur Urol 2005; 48(6):978-83
Tracto intestinal en la LM crónica Cada año • Revisar tipo de IN y vaciado • Frecuencia y tiempo de defecación • Consistencia • Método de evacuación • Presencia de sangre y/o hemorroides • Alternativas terapeúticas (Peristeen™, Qufora ™) • Anualmente tacto rectal > 40 años • Valoración colonoscopia > 50 años
Piel en la LM crónica Cada año • Integridad: Ausencia de UPP • Incidir en protocolo control diario zonas problemas • Cambios posturales • Valoración Silla de ruedas • Pulsiones Garber SL, Reddy NP, McLane K.M., Krouskop TA. The Role of Technology in Pressure Ulcer Prevention. En: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, editors. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals. Malvern, PA: HMP Communications, 2007: p.653-660.
Piel en la LM crónica • Análisis: medios de soporte (cojines) • Estudio mapeo presiones (Xsensor)
Estudio mapeo presiones X Sensor
Aparato respiratorio en la LM crónica Cada año • Incidencias de ingresos: atelectasia y/o neumonía • PFR • Determinación de necesidad de VDNI • Vacunación anual de gripe, especialmente en niveles superiores a T8
Sistema cardiovascular en la LM crónica Sistema cardiovascular. Cada año • Revisar presencia Factores Riesgo CV a partir de 55 años • Valorar: TA sentado y decúbito • AASS: para síndrome metabólico: trigliceridos, colesterol y fracciones, glucemia, Hb glicosilada cada 1-2 años • Historia nutricional • Peso. IMC • Perímetro abdominal > 100 cm • Pulsos perífericos • Incidencia edemas • Incidencia de TVP • Incidencia crisis DA
Sistema Músculo esquelético en la LM crónica Cada año • Revisar presencia dolor ME prevalente: hombro, codo, muñeca • Espasticidad • Incremento deficit EESS
Sistema Músculo esquelético en la LM crónica Sistema músculo esquelético Cada año • Silla de ruedas • Pérdida de BA: hombros, muñecas, MCF • Incremento deficit EEII: caderas, rodillas • Riesgo fracturas: Valoración tratamiento
Estatus mental en la LM crónica Estatus mental. Cada año • Chequear comorbilidades: depresión, abuso de tóxicos, tendencias autolíticas. • Demencias en > 65 años y en los que se acompañó de TCE • Remitir a psiquiatra si: factores de riesgo, dolor persistente, trastornos sueño, barreras a la participación
Entorno en la LM crónica Situación entorno. Cada año 1. Adecuado equipamiento: desplazamientos, domiciliario 2. Modificación entorno 3. Cambios en la vida: residencia, soporte, adaptación / ajuste y participación social 4. Examen neurológico AIS scale, dolor, espasticidad, postura, integridad piel
Por qué no terminas
Investigación básica en LM •Detener excitotoxicidad • Controlar inflamación • Promover regeneración Astrocitos reactivos Cicatriz glial
Principales investigaciones en reparacion Cuatro caminos posibles en la reparación de la LM 1. Proteger las células supervivientes y evitar la extensión del daño= Neuroprotección 2. Estimular el crecimiento axonal y su conectividad = Neuroregeneración 3. Reemplazar las células dañadas = Transplante 4. Reconexión de circuitos neuronales = Reprogramación
Plasticity s, s má ho vece cida d, o c sti br e pla ón n es so eneraci blicacio bre reg ás pu que so ch as m Hay mu Regeneration
Investigación básica en LM
Investigación básica en LM
Investigación
Investigación Células utilizadas para el transplante en LM • Autoinjertos células madre (Bone Marrow Stem cell Autografts) • Injertos células embriogénicas (Human Embriogenic Stem cell (hESC)) • Células bulbo olfatorio o tejidos neuronales (Olfatory Cell/Tissue) • Células madre cordón umbilical (Umbilical Cord Stem Cells)
Investigación
Investigación
Investigación
Investigación
Investigación
Investigación
Investigación. Fármacos ** ** Incluida la ULM Vall d´Hebron para pacientes con LMA C5-C8
Terapia física Changes in locomotor muscle activity after treadmill training in subjects with incomplete spinal cord injury. J Neurophysiol 101: 969–979, 2009. First published December 10, 2008; doi:10.1152/jn.91131.2008. Entrenamiento en tapiz rodante después de una lesión incompleta de la médula espinal puede mejorar las habilidades funcionales de la marcha.
Terapia física 1. Kunming Walking Program (Yunnan Province en China) ChinaSCINet, HKU-SCIFund, Institute of Neuroscience of the Fourth Military Medical University programa 6 h/día Zhut et al 3 FT / paciente Larga estancia media 2. Project walk. Dardzinski Method Fase I- reactivación Fase II- Desarrollo/ Estabilización Objetivo estimular SN con la carga para desarrollar la estabilización articular Fase III Contracciones concéntricas y excéntricas
Terapia física • FES • Lokomat Es el concepto de «aprendizaje basado en tareas específicas», basado en la neuroplasticidad. específicas Sugiere que las actividades de la vida cotidiana pueden entrenarse y mejorarse en pacientes neurológicos mediante repeticiones continuas. La terapia robotizada con Lokomat cumple este requisito y permite una terapia de locomoción funcional intensiva con feedback aumentado.
Terapia física. Rewalk ARGO Medical Technologies ha desarrollado un exoesqueleto para personas con parálisis en las EE.II, llamado ReWalk. El aparato funciona gracias a un motor eléctrico con batería recargable que junto a una serie de sensores que mandan señales a un ordenador colocado en la mochila que es parte de la estructura, permite a las personas con este tipo de problemas físicos levantarse de la silla de ruedas y volver a caminar.
Berkeley Bionics eLEGS Berkeley Bionics eLEGS ha desarrollado otro exoesqueleto. La velocidad del paso depende de la aptitud y condición de cada paciente, pero se logran velocidades de hasta 2MPH y la velocidad puede variar. El dispositivo funciona con baterías y utiliza una interfase que, a través de sensores, observa los gestos que hace el usuario para determinar sus intenciones y procede de acuerdo con sus observaciones. Una computadora en tiempo real utiliza los sensores y otros dispositivos de registro para determinar todos los aspectos de un solo paso.
Investigación Muchas de estas investigaciones coinciden en dos puntos 1. Tratar de sacar partido a aquellas partes del SNC que tienen mayor potencialidad 2. Aportar la ayuda necesaria para que esto se produzca
Investigación. Recapitulemos • Momento de transición entre la desesperación de no poder hacer nada y comienzo de ensayos clínicos. • Gran cantidad de investigaciones que se están haciendo en diferentes lugares del mundo. • Muchas investigaciones en marcha que están al borde del ensayo clínico en pacientes. González Viejo M.A. Functional restorement of the traumatized spinal: facts and fictions. M.A ScienceMed 2011;2(6):605-612
Investigación. Recapitulemos • Algunas parece que van a permitir empezar a reparar las lesiones medulares en los próximos años? • Se debe avanzar con mucho cuidado la información que se da a la sociedad, porque aunque haya cantidad de investigaciones que funcionan muy bien en modelos animales (murinos) y en cultivo, cuando se lleva a la vida real del paciente es otra cosa. González Viejo M.A. Functional restorement of the traumatized spinal: facts and fictions. ScienceMed 2011;2(6):605-612
Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence (SCIRE 2010) Es la síntesis de la evidencia de la investigación en las intervenciones rehabilitadoras para mejorar la salud y la CV de las personas con LM
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Lesión medular

  • 1.
    Lesión medular Evidencias disponiblesútiles para el médico RHB Miguel Ángel González Viejo Jefe Clínico Unidad Lesionados Medulares Hospital Vall d´Hebron
  • 2.
    Le n sió md la Dficie cia e u r. e n Trastorno motor. Parálisis Discapacidad Respiración Vejiga Intestino Piel. UPP Espasticidad Calidad de vida Alt. Simpático. Disreflexia Hemodinámica Sexualidad Morbilidad sobreañadida 2
  • 3.
    TRIPDATABASE Taladramos Spinal Cord Injury, Paraplegia, Tetraplegia SCIRE (Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence) GPC VA, Cochrane Database of Systematic Reviews Medline, PubMed, DARE, CINAHL, EMBASE Critical Appraisal Topics (CATs) Spine, POEMS from / Family Practice Spinal Cord J Neurosurg Spine Textbooks Am J Phys Med, Disabil Rehabil Arch Pys Med Rehabil PM&R, Clin Rehabil Critical Reviews in PM&R J Neuroeng Rehabil
  • 4.
  • 5.
  • 6.
    Lesión medular. Incidencia • 40 casos / 106 de habitantes en USA • 15,3 / 106 en Australia en mayores de 15 años • 22 casos / 106 de habitantes en España Pérez C y Grupo de trabajo de la Sociedad Española Epidemiología. Medida del impacto en salud de las lesiones por tráfico en España. Lesiones Medulares y Traumatismos Craneoencefálicos España. Financiación: Ministerio de Sanidad y Consumo
  • 7.
    Lesión medular. Incidencia.Prevalencia España ~1000 38.000
  • 8.
    Lesión medular. Mismoparadigma ? Cambio en el perfil. Cambio paradigma
  • 9.
    ULM HUVH. CausaLMAT Tráfico Caída casual Laboral Deportivo Violencia Autolisis 50 40 30 20 10 0 2008 2009 2010 TSCI USA 2005 - 2010 : • Motor vehicle accidents: 41,3 % • Falls: 27,3 % • Violence (especially gunshot wounds): 15% • Sports accidents: 7,5 % • Other: 8,5 % Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. 9 National Institute on Disability and Rehabilitation Research. June 2009
  • 10.
    Lesión medular. Cambioparadigma • Alta complejidad (GRD altos) altos • Gran consumo de recursos (EM elevada) elevada • Cambio biografía paciente (Severa discapacidad) discapacidad • Disminución Calidad Vida (<QUALYS) <QUALYS 10 10
  • 11.
    Introducción El desarrollo de la RHB a nivel mundial en relación con la LM aguda está basado en los servicios de hospitalización que prestan las ULM. Estas se ven sometidas a tensiones derivadas de los múltiples factores que determinan el coste de la prestación hospitalaria de rehabilitación. Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Rehabilitation outcomes in traumatic spinal cord injury in Australia: functional status, length of stay and discharge setting. Spinal Cord 2003; 41:220-230 Chan SC, Chan AP. Rehabilitation outcomes following traumatic spinal cord injury in a tertiary spinal cord injury centre: a comparison with an international standard. Spinal Cord 2005;43:489-498.
  • 12.
    Introducción Los datos de 24 centros del Model SCI Care Systems en USA indican que - EM de los LM en las unidades de cuidados intensivos, ha disminuido de 24 días en el periodo 1973-1979 a 12 días desde 2005. - Similar tendencia a la baja se observó de la EM en las unidades de RHB pasando de 98 a 58 días. www.nscisc.uab.edu/public_content/annual_stat_report.aspx spinalcord.uab.edu Spinal Cord Injury Facts and Figures at a Glance.
  • 13.
    Estancia media (EM)ULM EM 66,4 días, días rango: 85,2 (1997) - 55,4 (2003) Diferencia significativa (p<0.001) entre 1997-02 respecto 2003-10 (p<0.001 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 González Viejo, M.A.; Ramírez Garcerán, L.; Montesinos Magraner, L.L.; Robles González, A. Descenso de la estancia media en la Unidad de Lesionados Medulares. Implicaciones éticas sobre la asistencia. Rehabilitación (Madr). 2012;46(1):22-29
  • 14.
    Complejidad. GRD ULMHVH Complejidad asistencial χ = 6,2 Gómez-Garrido A; González-Viejo M.A Distribución de la lesión medular por GRD (diagnosis-related groups). Rehabilitación (Madr) 2010;44:223-9. Gómez-Garrido A; González-Viejo M.Á, Ramírez-Garcerán L, Torrent-Bertrán L, García-Fernández L, Blasco-Romero M. Analisis de los factores que influyen en el coste sanitario de las lesiones medulares diagnosticadas por GRD (diagnosis- related groups). Rehabilitación (Madr) 2010;44:230-5
  • 15.
    LM. Existe unplan para valoración y tto Primero: Valoración de la discapacidad, limitación para la actividad y Primero restricción para la participación Segundo: Identificación de las deficiencias clave Tercero: Establecimiento de los objetivos Cuarto: Identificación y realización del tratamiento Quinto: Medición de los resultados
  • 16.
    Lesión medular Plan deatención establecido aceptado a nivel mundial (GPC)  Definición NNL y nivel ASIA  Determinación estabilidad vertebral  Determinación otros diagnósticos (ej TCE, lesiones periféricas, etc)  Valoración Intestino neurógeno  Valoración Vejiga neurógena  Valoración riesgo UPP  Movilidad, Independencia, ABVD  Adaptación psicosocial  Recursos financieros y necesidades  Reintegración comunidad  Accesibilidad arquitectónica  Plan de alta 16 16
  • 17.
    Hay evidencia decómo y donde atender la LM Necesita existencia de cuatro sistemas de atención integrados 1. Sistema de emergencias médicas 2. Urgencias NTC 3. Atención especializada ULM 4. Rehabilitación y seguimiento de la discapacidad
  • 18.
    Cómo y dondeatender la LM
  • 19.
    LM Aguda Requieren admisiónen una unidad específica para: • Tratar la LM • Lesiones asociadas • Complicaciones, incluyendo la inestabilidad cardiovascular, fracaso respiratorio • Seguimiento del proceso crónico y complicaciones sobrevenidas. (Grado I A) Hansebout RH, Aminoff MJ, John A Marx JA, Wilterdink JL. Acute traumatic spinal cord injury. Last literature review version OnLine 16 octubre 2009. His topic last updated: 19 setembre 29, 2008
  • 20.
    LM Coste Each Severity of Injury Severity of injury First Year First Year Subsequent Subsequent Year High Tetraplegia C1- C4 $ 710,275 $ 127,227 Low Tetraplegia C5 -C8 $ 458,666 $ 52,114 Paraplegia $ 259,531 $ 26,410 Incomplete Motor Functional at any $ 209,324 $ 14,670 Level Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009 20
  • 21.
    Coste LM. ULMH. Vall d’Hebron Coste total 5.396.313,8 € Coste paciente 76.004,3 €
  • 22.
    LM Aguda. Esperanzavida Life Expectancy for Persons who survive the first 24 hours Age at No SCI Motor Parapl. Low Tetra High Tetra Ventilator Injury Functional at (C5-C8) (C1-C4) Dependent any Level at any Level 20 58.2 52.6 45.3 40.2 35.9 16.4 40 39.3 34.1 27.7 23.5 20.0 6.9 60 22.0 17.7 12.8 10.0 7.8 1.4 Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009 22
  • 23.
    LM Aguda. Esperanzavida Life Expectancy for Persons who survive at least 1 year post-injury Age at No SCl Motor Parapl Low High Tetra Ventilator Injury Functional at Tetra (C1-C4) Dependent any Level (C5-C8) at any Level 20 yrs 58.2 53.2 45.9 41.4 37.8 23.1 40 yrs 39.3 34.7 28.3 24.4 21.5 10.9 60 yrs 22.0 18.1 13.3 10.6 8.7 3.0 Fuente. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. June 2009 23
  • 24.
    LM. Valoración – Valoracióninicial. Cómo explorar ? – Pruebas complementarias ? – Atención y recuperación neurológica?
  • 25.
    LM. International Standardsfor Neurological Classification of Spinal Cord Injury • ASIA (American Spinal Injury Association) American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of SCI,. Chicago, IL: American Spinal Injury Revised 2011 Association, Revised 2000, 2006 – Evidencia clase III. • Dos componentes principales (motor & sensitivo) – Nivel motor y sensitivo, nivel neurologico, clasificación discapacidad ASIA • 1982 ASIA usa estandares “Frankel Classification” • 1992 “ASIA Impairment Scale” reemplaza Frankel Classification • 1996 & 2000, 2006,2011 ASIA revisiones • Examen 72 horas - pronóstico real
  • 27.
    LM. Importancia análisiscomprensible • EBM Evidence-base medicine – Válido, repetible y consistente • Mejor comunicación – Equipo, paciente, familia • Herramienta pronóstica – Neurológica – Funcional (Objetivos Rehabilitación) • Método estudio intervenciones (rehab, fármacos)
  • 28.
    LM. International Standardsfor Neurological Classification of Spinal Cord Injury • A = Completa - No función Sensitivo/Motora debajo nivel lesional • B = Incompleta Sensitiva - presenta sensación sacra pero no hay actividad motora por debajo del nivel de lesión • C = Motora incompleta – actividad motora por debajo del nivel lesional (BM < 3/5 en > 50% músculos) • D = Motor incompleta - actividad motora por debajo ZOI (BM > 3/5 en > 50% músculos) • E = Normal – Examen Normal Sensitivo/Motor (hiperrreflexia, RCP ext)
  • 29.
  • 30.
  • 31.
    TC cuándo TC fracturade la fractura en todos los casos - Determinar el tipo de lesión - Grado de ocupación del canal - Mecanismo de producción - Grado de estabilidad inmediata - Aquellos casos que exista evidencia clínica de LM sin visualización radiológica • Evidencia clase III 31
  • 32.
  • 33.
    RM cuándo Deberá efectuarseen todos los pacientes, siendo el ideal disponer de un equipo en el área de atención al paciente neurotraumático. La MBE (GPC) acepta como urgente aquellas situaciones en las que: GPC - Existe empeoramiento neurológico - Ascenso de dos o mas niveles - Intervalo libre - Paso de incompleta a completa - Discordancia clínico radiológica. 33
  • 34.
    RM cuándo • Se aconseja RM pre-reducción en dos situaciones: situaciones – Cuando no puede realizarse una adecuada monitorización neurológica (TCE, intoxicado) – Sospecha Hernia discal. En este contexto es indicación relativa – Evidencia clase III
  • 35.
    Tratamiento farmacológico yLMA Methylprednisolone sodium succinate (MPSS) Corticosteroide anti-inflamatorio proporciona neuroprotección para limitar el daño secundario después de la lesión inicial. Varios estudios fase 2 y fase 3 en 1980 sugirieron un posible pequeño beneficio Sin aprobación regulatoria, pero, a veces se utiliza como una opción de tratamiento fuera de indicación en plazo > 8 horas de la LMA. MPSS dosis altas puede causar algunos efectos adversos tales como sepsis y neumonía. 35
  • 36.
    Tratamiento farmacológico yLMA GM-1 Ganglioside (Sygen) Sugerido sirve para proporcionar neuroprotección, pero el mecanismo exacto no se ha definido con claridad, parece que funciona como antiapoptótico. Fase 3 de prueba durante la década de 1990 pero perdió la significación estadística. El estudio estableció un aumento de 2 grados de AIS de beneficio clínico. La formulación es difícil de encontrar y por lo tanto rara vez se utiliza como una opción terapéutica 36
  • 37.
    Tratamiento farmacológico yLMA NMDA antagonist (GK-11) Sugerido actúa como un tratamiento neuroprotector para la lesión medular aguda, por inhibir la toxicidad glutamatos y la cascada excitotóxica, si se proporciona dentro de las 2 horas de la lesión. Umbral de resultados aceptable. Perdidas significación estadística en comparación con los sujetos de control con placebo. 37
  • 38.
    Tratamiento farmacológico yLMA 4-aminopiridina (Fampridina) Mecanismo bien establecido: bloqueo de los canales de K+ sensibles a la tensión que repolariza la membrana neuronal después de la activación. La administración prolongará la activación de la excitabilidad de las neuronas mejorando la conducción de potenciales de acción a lo largo de las fibras axonales que se han conservado después de la lesión inicial. Se ha sugerido que su administración da supervivencia a largo plazo de las neuronas, permitiendo mantener activas fibras que están hipoctivas, mejorando la transmisión y las capacidades funcionales. Estudio de fase 3 perdió la significación estadística, comparando los tratados con placebo. Parece beneficiar a los supervivientes a largo plazo con esclerosis múltiple. 38
  • 39.
    Tratamiento farmacológico yLMA El tratamiento con MTP durante 24 ó 48 horas en pacientes con LMA traumática se recomienda como una opción, sabiendo que la evidencia sugiere que los efectos adversos son más sólidos que el beneficio clínico.  Evidencia clase III 39
  • 40.
    Intervenciones farmacológicas LM Metilprednisolona – mayor recuperación motora. Aplicación < 8 h., pero no funcional  Gangliósidos – No diferencia a 1 año 40 40
  • 41.
  • 42.
  • 43.
    Medidas primarias atenciónULM Monitorización neurológica durante primeras 72 horas. ASIA scale IBP. Prevenir la aparición de ulcus de estrés (Omeprazol 20 mgr./ 24 horas) durante mas de tres semanas Evitar complicaciones respiratorias O2: Mantener Sat O2 > 96% Atelectasias, hipoventilación, IR, neumonía, TEP. Controlar la TA. Afectación simpático. Dopaminérgicos 43
  • 44.
    Medidas primarias atenciónULM - β Adrenérgicos. En el caso de tetraplejias o en pacientes con antecedentes de EPOC o traumas torácicos. - Prevenir TEP HBPM Enopaxarina 40 mg/ 24 horas a partir de las 24 horas, excepto en pacientes en tratamiento con Sintrom Duración tratamiento 8 –12 semanas 44 44
  • 45.
    Medidas primarias atenciónULM - Control Tª. Poiquilotermos Tª - Control dolor. Protocolo - Control diuresis. SVP circuito cerrado diuresis - Dieta absoluta + SNG hasta inicio movimiento intestinal - Vendaje EE.II - Asegurar el ritmo intestinal /48 h. Protocolo 45
  • 46.
    Medidas secundarias atenciónULM   - Cama eléctrica monitorizada, cambios posturales monitorizada - Colchones antiescaras, células aire intercomunicadas antiescaras (sistema flotación).                                                                                     - Movilizaciones regladas (personal especializado) - FT (Músculoesquelética, respiratoria) 46 46
  • 47.
    Valoración discapacidad ylimitación participación
  • 48.
    Valoración discapacidad ylimitación participación • Evalúan la capacidad para vestirse, hacer transferencias , desplazarse vestirse /moverse, alimentarse, mantener la continencia, moverse continencia • Existen varias herramientas de valoración aceptadas para medir las limitaciones para la actividad y las restricciones para la participación:, Funcional Independence Measure (FIM®), Spinal Cord Independence FIM® Measure (SCIM) y Quadriplegic Index of Function (QIF) SCIM QIF • Miden la independencia por medio de un rango de ámbitos, que reflejan los diferentes aspectos de las limitaciones para la actividad y las restricciones para la participación.
  • 50.
  • 55.
    Guías para establecerobjetivos RHB • Los objetivos deben ser SMART (Specific, Measurable, Attainable, Realistic y Timebound) • Es decir: específicos, valorables, alcanzables, realistas y limitados en el tiempo • Las metas deben basarse en predicciones sobre la futura independencia del paciente, teniendo en cuenta los factores contextuales como – Perspectivas del paciente y de su familia – Prioridades y las ambiciones personales – Otros factores que influyen en el resultado incluyen el acceso a productos, tecnología y soporte, así como los atributos personales (edad, personalidad y características antropométricas)
  • 57.
    Identificación deficiencias clave •Las deficiencias clave deben estar vinculadas a restricciones específicas para la actividad y a limitaciones para la participación • Identificar y no tratar deficiencias que no estén vinculadas a restricciones para la actividad y limitaciones para la participación porque se corre el riesgo perder el tiempo, dinero y recursos invertidos en deficiencias con pocas consecuencias • El análisis de las tareas motoras se debe llevar a cabo en un marco realista. Por ejemplo, hay que identificar las deficiencias clave que impiden que un paciente con lesión incompleta camine o empuje una silla autopropulsable
  • 58.
    Valoración discapacidad ylimitación participación A largo plazo el objetivo de la RHB en la LM es mantener la salud y..... Condición física Deficiencias Limitación actividad Reducida participación Factores personales Factores ambientales Tooth L, McKenna K, Geraghty T. Health Maintenance for adults with Spinal Cord Injury. GPC. New South Wales State Spinal Cord Injury Servcice. June 2002, revised 2004,2008
  • 59.
    Guías para establecerobjetivos RHB. Valoración actuaciones en la LM Tienen un número de problemas desde el punto de vista metodológico Insuficiencia entre el objetivo, intervenciones y criterio evaluación Identificación insuficiente factores responsables resultados Dificultad para evaluar las intervenciones complejas en un modelo estandarizado
  • 60.
    El Servicio Británicode Salud (NHS), parecido al nuestro, en su (NHS) estrategia iniciada en el año 2000 para reducir el gasto y con el objetivo de estimular oferta asistencial, dentro de una economía de mercado competitiva, efectuó reformas financieras y la aplicación de una tarifa fija de financiación según un modelo basado en los episodios recogidos en el NHS y aplicó un sistema para las enfermedades neurológicas con procesos largos Reforming NHS financial flows. Introducing Reforming NHS financial flows introducing payment by results. London. Department of Health; 2002.
  • 61.
    Turner-Stokes L. Politics,policy and payment – facilitators or barriers to person-centred rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582 Lesión medular
  • 62.
    LTNC Es un modelobasado en los episodios recogidos en el NHS y aplicó un sistema para las enfermedades neurológicas con procesos largos, las denominadas Long Term Neurological Conditions que fueron las primeras de las del nuevo estilo (NSFs). Se publicaron en Abril de 2005 y se aplicarán durante 10 años. The National Service Framework for Long Term Conditions. London. Department of Health. Conditions 2005.
  • 63.
    Fish Diagram The National Service Framework for Long Term Conditions. London. Department of Health; 2005 Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to person- centred rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582
  • 64.
    Valoración del costeactuaciones en la LM ATENCIÓN MÉDICA T CUIDADOS BÁSICOS E E R F S T. A I T P S A O I I N C A O C U S I P A A C
  • 65.
    Factores principales enel coste RHB Procedimientos Servicio básico Herramienta medida Cuidados básicos de enfermería Necesidades especiales enfermería FIM, SCIM, Indice Barthel • Nº de cuidadores y tiempo para ayudar a la higiene, vestido, etc • Consumo de enfermería especializada Necesidades médicas Procedimientos GRD, RCS Técnicas por procesos intercurrentes GRD Investigaciones Terapias Número de diferentes disciplinas Fisioterapia (FT) involucradas Terapia ocupacional (TO) Horas por semana/ técnicas Técnico ortoprotésico (TOP) terapéuticas FT, TO, TOP, etc… Equipos y habitáculos especiales Salas de FT, TO, … Estancia Precio cama/día Coste Estancia media Coste analítico Turner-Stokes L. Politics, policy and payment – facilitators or barriers to person-centred rehabilitation?. Disability and Rehabilitation 2007; 29: 1575 – 1582
  • 66.
    Valoración del costeactuaciones en la LM ATENCIÓN MÉDICA T CUIDADOS BÁSICOS E E R F S T. A I T P S A O I I N C A O C U S I P A A C
  • 67.
    Valoración LM ¿ Qué debemos evaluar? Schreyogg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R. Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Manag.Sci. 2006;9(3):215-223.
  • 68.
    Valoración LM Primero: Valoraciónde la discapacidad, limitación para la actividad y Primero restricción para la participación Segundo: Identificación de las deficiencias clave Tercero: Establecimiento de los objetivos Cuarto: Identificación y realización del tratamiento Quinto: Medición de los resultados
  • 69.
    Rehabilitation Complexity Scale Rehabilitation Complexity Scale Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  • 70.
    Rehabilitation Complexity Scale C Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  • 71.
    Rehabilitation Complexity Scale N Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  • 72.
    Rehabilitation Complexity Scale T Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  • 73.
    Rehabilitation Complexity Scale M Turner-Stokes L, Disler R, Willians H. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify H complex specialised services in neurological rehabilitation. Clin Med 2007;7:593-599
  • 74.
    Actuaciones en laLM crónica Tienen un número de problemas derivados de la deficiencia (LM) que hay que controlar de forma rutinaria y tratar Tracto urinario Intestino Piel Aparato respiratorio Sistema cardiovascular Sistema neuromuscular Mental Cuidados generales y medio
  • 75.
    Tracto urinario enla LM crónica Cada año • Método vaciado: SVP, CI, colector • Revisar tipo de VN: Urodinámica, Flujometria • Valoración función renal: Urea, creatinina, aclaramiento creatinina/24 h • Imagen tracto urinario: Eco, opcional Pielo CUMS • A partir 50 años despistaje tumor próstata
  • 76.
    Todas las sondasson iguales ? Tracto urinario. Método vaciado • Mejor método CI. Influye en la CV • Sondas hidrófilicas mejor que las convencionales • Menor nº hematurias • Menor nº ITUs • Menor fuerza fricción Vapnek JM, Maynard FM, Kim J. A prospective randomized trial of the LoFric hydrophilic coated catheter versus conventional plastic catheter for clean intermittent catheterization. J Urol 2003; 169(3):994-8 Stensballe J, Looms D, Nielsen PN, et al. Hydrophilic-coated catheters for intermittent catheterisation reduce urethral micro trauma: a prospective, randomised, participant-blinded, crossover study of three different types of catheters. Eur Urol 2005; 48(6):978-83
  • 77.
    Tracto intestinal enla LM crónica Cada año • Revisar tipo de IN y vaciado • Frecuencia y tiempo de defecación • Consistencia • Método de evacuación • Presencia de sangre y/o hemorroides • Alternativas terapeúticas (Peristeen™, Qufora ™) • Anualmente tacto rectal > 40 años • Valoración colonoscopia > 50 años
  • 78.
    Piel en laLM crónica Cada año • Integridad: Ausencia de UPP • Incidir en protocolo control diario zonas problemas • Cambios posturales • Valoración Silla de ruedas • Pulsiones Garber SL, Reddy NP, McLane K.M., Krouskop TA. The Role of Technology in Pressure Ulcer Prevention. En: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, editors. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals. Malvern, PA: HMP Communications, 2007: p.653-660.
  • 79.
    Piel en laLM crónica • Análisis: medios de soporte (cojines) • Estudio mapeo presiones (Xsensor)
  • 80.
  • 81.
    Aparato respiratorio enla LM crónica Cada año • Incidencias de ingresos: atelectasia y/o neumonía • PFR • Determinación de necesidad de VDNI • Vacunación anual de gripe, especialmente en niveles superiores a T8
  • 82.
    Sistema cardiovascular enla LM crónica Sistema cardiovascular. Cada año • Revisar presencia Factores Riesgo CV a partir de 55 años • Valorar: TA sentado y decúbito • AASS: para síndrome metabólico: trigliceridos, colesterol y fracciones, glucemia, Hb glicosilada cada 1-2 años • Historia nutricional • Peso. IMC • Perímetro abdominal > 100 cm • Pulsos perífericos • Incidencia edemas • Incidencia de TVP • Incidencia crisis DA
  • 83.
    Sistema Músculo esqueléticoen la LM crónica Cada año • Revisar presencia dolor ME prevalente: hombro, codo, muñeca • Espasticidad • Incremento deficit EESS
  • 84.
    Sistema Músculo esqueléticoen la LM crónica Sistema músculo esquelético Cada año • Silla de ruedas • Pérdida de BA: hombros, muñecas, MCF • Incremento deficit EEII: caderas, rodillas • Riesgo fracturas: Valoración tratamiento
  • 85.
    Estatus mental enla LM crónica Estatus mental. Cada año • Chequear comorbilidades: depresión, abuso de tóxicos, tendencias autolíticas. • Demencias en > 65 años y en los que se acompañó de TCE • Remitir a psiquiatra si: factores de riesgo, dolor persistente, trastornos sueño, barreras a la participación
  • 86.
    Entorno en laLM crónica Situación entorno. Cada año 1. Adecuado equipamiento: desplazamientos, domiciliario 2. Modificación entorno 3. Cambios en la vida: residencia, soporte, adaptación / ajuste y participación social 4. Examen neurológico AIS scale, dolor, espasticidad, postura, integridad piel
  • 87.
    Por qué noterminas
  • 88.
    Investigación básica enLM •Detener excitotoxicidad • Controlar inflamación • Promover regeneración Astrocitos reactivos Cicatriz glial
  • 89.
    Principales investigaciones enreparacion Cuatro caminos posibles en la reparación de la LM 1. Proteger las células supervivientes y evitar la extensión del daño= Neuroprotección 2. Estimular el crecimiento axonal y su conectividad = Neuroregeneración 3. Reemplazar las células dañadas = Transplante 4. Reconexión de circuitos neuronales = Reprogramación
  • 90.
    Plasticity s, s má ho vece cida d, o c sti br e pla ón n es so eneraci blicacio bre reg ás pu que so ch as m Hay mu Regeneration
  • 91.
  • 92.
  • 93.
  • 94.
    Investigación Células utilizadas parael transplante en LM • Autoinjertos células madre (Bone Marrow Stem cell Autografts) • Injertos células embriogénicas (Human Embriogenic Stem cell (hESC)) • Células bulbo olfatorio o tejidos neuronales (Olfatory Cell/Tissue) • Células madre cordón umbilical (Umbilical Cord Stem Cells)
  • 95.
  • 96.
  • 97.
  • 98.
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  • 100.
  • 101.
    Investigación. Fármacos ** ** Incluida la ULM Vall d´Hebron para pacientes con LMA C5-C8
  • 102.
    Terapia física Changes inlocomotor muscle activity after treadmill training in subjects with incomplete spinal cord injury. J Neurophysiol 101: 969–979, 2009. First published December 10, 2008; doi:10.1152/jn.91131.2008. Entrenamiento en tapiz rodante después de una lesión incompleta de la médula espinal puede mejorar las habilidades funcionales de la marcha.
  • 103.
    Terapia física 1. KunmingWalking Program (Yunnan Province en China) ChinaSCINet, HKU-SCIFund, Institute of Neuroscience of the Fourth Military Medical University programa 6 h/día Zhut et al 3 FT / paciente Larga estancia media 2. Project walk. Dardzinski Method Fase I- reactivación Fase II- Desarrollo/ Estabilización Objetivo estimular SN con la carga para desarrollar la estabilización articular Fase III Contracciones concéntricas y excéntricas
  • 104.
    Terapia física • FES •Lokomat Es el concepto de «aprendizaje basado en tareas específicas», basado en la neuroplasticidad. específicas Sugiere que las actividades de la vida cotidiana pueden entrenarse y mejorarse en pacientes neurológicos mediante repeticiones continuas. La terapia robotizada con Lokomat cumple este requisito y permite una terapia de locomoción funcional intensiva con feedback aumentado.
  • 105.
    Terapia física. Rewalk ARGOMedical Technologies ha desarrollado un exoesqueleto para personas con parálisis en las EE.II, llamado ReWalk. El aparato funciona gracias a un motor eléctrico con batería recargable que junto a una serie de sensores que mandan señales a un ordenador colocado en la mochila que es parte de la estructura, permite a las personas con este tipo de problemas físicos levantarse de la silla de ruedas y volver a caminar.
  • 106.
    Berkeley Bionics eLEGS BerkeleyBionics eLEGS ha desarrollado otro exoesqueleto. La velocidad del paso depende de la aptitud y condición de cada paciente, pero se logran velocidades de hasta 2MPH y la velocidad puede variar. El dispositivo funciona con baterías y utiliza una interfase que, a través de sensores, observa los gestos que hace el usuario para determinar sus intenciones y procede de acuerdo con sus observaciones. Una computadora en tiempo real utiliza los sensores y otros dispositivos de registro para determinar todos los aspectos de un solo paso.
  • 107.
    Investigación Muchas de estasinvestigaciones coinciden en dos puntos 1. Tratar de sacar partido a aquellas partes del SNC que tienen mayor potencialidad 2. Aportar la ayuda necesaria para que esto se produzca
  • 108.
    Investigación. Recapitulemos •Momento de transición entre la desesperación de no poder hacer nada y comienzo de ensayos clínicos. • Gran cantidad de investigaciones que se están haciendo en diferentes lugares del mundo. • Muchas investigaciones en marcha que están al borde del ensayo clínico en pacientes. González Viejo M.A. Functional restorement of the traumatized spinal: facts and fictions. M.A ScienceMed 2011;2(6):605-612
  • 109.
    Investigación. Recapitulemos • Algunasparece que van a permitir empezar a reparar las lesiones medulares en los próximos años? • Se debe avanzar con mucho cuidado la información que se da a la sociedad, porque aunque haya cantidad de investigaciones que funcionan muy bien en modelos animales (murinos) y en cultivo, cuando se lleva a la vida real del paciente es otra cosa. González Viejo M.A. Functional restorement of the traumatized spinal: facts and fictions. ScienceMed 2011;2(6):605-612
  • 110.
    Spinal Cord InjuryRehabilitation Evidence (SCIRE 2010) Es la síntesis de la evidencia de la investigación en las intervenciones rehabilitadoras para mejorar la salud y la CV de las personas con LM
  • 111.
    Gracias por laatención