El documento describe la luxación congénita de cadera, incluyendo su definición, epidemiología, factores de riesgo, patología, clasificación, características clínicas, signos diagnósticos como Ortolani y Barlow, y métodos de diagnóstico como radiografías y ecografía. La luxación congénita de cadera es una displasia articular que ocurre durante el desarrollo fetal y puede causar dislocación o subluxación de la cabeza del fémur.

1. LUXACION CONGENITA DE CADERA EQUIPO 1

2. Luxación Congénita de Cadera. Definición: Es una displasia articular de la cadera que se produce por una perturbación en su desarrollo intrauterino antes del tercer mes de vida fetal. Sinonimia: Displasia Congénita de la articulación de cadera, displasia del desarrollo de la cadera, miodisplasia congenita, displasia luxante y malformacion luxante.

3. Epidemiología de L.C.C. Incidencia de L.C.C. es de 1.5 a 2 X 1000 recién nacidos. Hay amplia variación entre grupos étnicos. La incidencia es menor en personas chinas y africanos. Europa central: I DE 2 al 20% America del norte: 0,2 a 2%

4. Epidemiología de L.C.C. La L.C.C es de 6 a 8 veces mas frecuentes en el sexo femenino que en el masculino. En mas de la mitad de los niños afectados la anomalía es bilateral. 60% de los casos afecta solo cadera izquierda. 20% de los casos afecta solo cadera derecha.

5. Epidemiología de L.C.C Si el primer hijo nace con L.C.C. el segundo hijo tiene el 12% de riesgo de presentar L.C.C. Si un progenitor y un hijo presentan L.C.C. el riesgo para los siguientes hijos se incrementa hasta un 36% También existe corcondancia del 40% para gemelos idénticos. Se dice que una 3ra parte de las artropatías degenerativas de cadera que padece los adultos es a causa de L.C.C.

6. Etiología de L.C.C. Existe controversia. Es el resultado final de la combinación de factores genéticos y de factores ambientales. Mantener las caderas del recién nacido en extensión y aducción por diferentes medios, incluyendo la aplicación de ropajes muy apretados. Los niños con tortícolis o metatarso varo suelen presentar una incidencia mas elevada de L.C.C. que niños normales.

7. Factores de riesgo de L.C.C. Sexo femenino. Antecedente familiar positivo. Presentación de nalgas (16%) Oligohidramnios. Colocación post natal en aducción de la articulación de cadera laxa. Alteraciones hormonales.

8. Patología de L.C.C. El origen de la L.C.C. es un tema de controversia. En general la articulación de la cadera intrauterina se desarrolla bien y se mantiene constantemente en flexión aguda. Al nacer puede haber un grado excesivo de laxitud condenita de la articulación coxofemoral. Siendo probable que semejante laxitud venga determinada genéticamente.

9. Patología de L.C.C. Si en el momento del nacimiento, o incluso en las primeras semanas , las caderas previamente flexionadas se extienden de modo pasivo. Una laxitud tan marcada de la articulación coxofemoral, la cabeza femoral puede luxarse. Y de este modo, al nacer la articulación anormal es dislocable.

10. Patología de L.C.C. En los 2 primeros meses la mayoría de estas “caderas” se hacen estables espontáneamente. Sin embargo, si dicha cadera que es vulnerable se mantiene en constante extensión tiende a permanecer dislocada o sub-luxada. La dislocación y la sub-luxación persistentes producen progresivas alteraciones secundarias en todas las estructuras de la articulación coxofemoral y su alrededor.

11. Patología de L.C.C. Estas importantes alteraciones secundarias llevan consigo un desarrollo anormal o displasia del acetábulo. El cual se va caracterizar por presentar: Una dirección anómala, Un aumento de la antero versión normal del cuello femoral. Hipertrofia de la cápsula elongada.

12. Patología de L.C.C. Una contractura y acortamiento de los músculos que cruzan la articulación de la cadera , en especial el aductor y el psoas iliaco. Es esencial conocer bien la multifacética anatomía patológica de la L.C.C. para interpretar las características clínicas y determinar el tratamiento.

13. Clasificación de L.C.C. Luxación de cadera. Cadera luxable Sub-luxación de cadera. Cadera sub-luxable o displasia acetabular .

14. Clasificación de L.C.C. Luxación: Indica que no hay contacto entre las superficies articulares de la cabeza del fémur y del acetábulo. Aquí se ha perdido la relación normal entre el cotilo y la cabeza femoral.

15. Clasificación de L.C.C. Cadera luxable: Aquí indica que la cabeza del fémur descansa en una posición de contacto total o parcial con la superficie articular del acetábulo, pero se puede ubicar de manera que se pierda todo contacto. Sin embargo aunque se puede desplazar la cabeza del fémur del acetábulo aun se halla dentro de la cápsula estirada y elongada.

16. Clasificación de L.C.C. Sub-luxación de cadera: Este termino hace referencia a que la cabeza femoral “cabalga” sobre el reborde del acetabulo. Otros autores mencionan que se mantiene el contacto parcial entre las superficies articulares, pero la cabeza del fémur no esta centrada en el acetábulo El centro de rotación de la cabeza del fémur no coincide con la del acetábulo.

17. Clasificación de L.C.C. Cadera sub-luxable: En este tipo de cadera suele ser reducida y llega a ser estable cuando se flexiona y abduce la articulación coxofemoral, pero resulta sub-luxada cuando es extendida y aducida la cadera. La cadera puede ser displásica sin luxación o sub-luxación.

18. Clasificación de L.C.C. Cadera displásica: Hay verticalización del techo acetabular. La cabeza femoral está dentro del acetábulo, pero éste es insuficiente para contenerla y, cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante. Se produce luxación posterior (resalte posterior) o anterior (resalte anterior).

19. CARACTERISTICAS CLÍNICAS Poca o nula evidencia de la anomalía Sospecha de L.C.C : Limitación en la abducción de cadera, que puede ser uni o bilateral

20. CARACTERISTICAS CLÍNICAS La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida . En el segundo a tercer mes de vida , la abducción es de 60 a 65°.

21. CARACTERISTICAS CLÍNICAS Entre 50 y 60° se consideran caderas inmaduras sin llegar a ser patológico Entre 43 y 50° nos indican subluxacion. Si es inferior a 43° se considera como luxación.

22. CARACTERISTICAS CLÍNICAS Aumento del movimiento de rotación externa y aducción de la cadera, con disminución de la abducción y rotación interna.

23. CARACTERISTICAS CLÍNICAS Disminución de los movimientos de la cadera. Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. Asimetría de los pliegues cutáneos, glúteos y muslos.

24. SIGNO DE ORTOLANI Se considera como signo patognomónico de L.C.C. Consiste en un salto palpable de la cabeza del fémur sobre el borde acetabular

25. SIGNO DE ORTOLANI Niño en decúbito supino. Flexionar las rodillas y sujetarlas con ambas manos de forma que los pulgares se encuentren a lo largo de las caras mediales de los muslos y los demás dedos sobre los trocánteres.

26. SIGNO DE ORTOLANI A continuación llevar a cabo una flexión de la cadera a 90º y a partir de esa posición iniciar una abducción suave y uniforme de la cadera explorada empujando el trocánter hacia arriba con los dedos medios.

27. SIGNO DE ORTOLANI Si una cadera está dislocada al ir alcanzando la abducción completa se notará cómo la cabeza femoral salta sobre el reborde posterior del acetábulo. Repetir con la otra cadera.

28. SIGNO DE BARLOW Es la maniobra inversa a la de Ortolani y aquí en lugar de reducir la luxación, se realiza una luxación. Ambos signos son positivos desde el nacimiento hasta los 4 meses de edad.

29. SIGNO DE BARLOW Niño en decúbito supino. Sujetar la pelvis entre el sacro y la sínfisis con una mano mientras que con el pulgar de la otra se intenta dislocar la cadera ejerciendo una presión hacia atrás suave pero firme, al tiempo que se lleva la cadera de 45º de abducción a unos 20º de aducción, si se nota que la cabeza del fémur se luxa hacia atrás la maniobra es positiva.

30. SIGNO DE BARLOW Se notará un resalte de la cabeza sobre el borde posterior del cótilo. Después se reducirá con la maniobra de Ortolani. Deben comprobarse ambos lados.

32. OTROS SIGNOS Si la lesión es unilateral podrá observarse: Signo de Peter Bade: el pliegue de la parte media de la cara interna del muslo, normal en todos los lactantes, esta ascendido en el lado afectado.

33. SIGNO DE SAVARIAUD El niño que esta en decúbito dorsal y con los miembros inferiores juntos, muestra al ser puesto en posición sentada el miembro inferior del lado afectado mas corto.

34. SIGNO DE GALEAZZI Al doblar las rodillas del niño y observarlas desde los pies, la del lado luxado es mas baja o también mas corto el muslo correspondiente.

35. CARACTERISTICAS CLÍNICAS Signos de certeza de L.C.C: Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migración de ella fuera del acetábulo.

36. CARACTERISTICAS CLÍNICAS Lateralización y ascenso del trocánter mayor, que puede estar encubierto, cuando el niño es muy gordo. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.

37. CARACTERISTICAS CLÍNICAS En el niño que camina existen otros signos: Marcha claudicante. Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. Acortamiento de la extremidad luxada

38. DIAGNOSTICO Exposición a radiaciones Radiolucencia de cartílago Estudio estático Evaluación cuantitativa: índice acetabular, ángulo entre centro y borde Lactante mayor a 4 meses Radiografías Lecturas y Tx excesivos Sin anestesia Estudio dinámico Sin radiaciones Lactante menor a 4 meses Ecografías DESVENTAJAS VENTAJAS INDICACIONES METODO

39. DIAGNOSTICO Costo elevado Requiere sedación Se puede clasificar de manera efectiva la L.C.C. No es de rutina RM Exposición a radiaciones Identifica la reluxacion posterior Evaluación de cadera reducida en ortesis TC Exposición a radiaciones Requiere anestesia Procedimiento invasivo Muestra superficies articulares Estudio dinámico Reducción cerrada Artrografías

40. ECOGRAFIA Este método fue introducido por Graf elaborando también una clasificación basada en los ángulos medidos en el plano coronal

41. Rx Las proyecciones más usadas son la anteroposterior, con los miembros en posición neutra, y la Lauenstein, con los muslos flexionados y abducidos, que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur.

42. Línea de Hilgenreiner : Une los vértices de ambos cartílagos trirradiados. Trazado de líneas de referencia en la Rx AP en lactante menor de 6 meses:

43. Línea de Perkins : línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo. En la cadera normal esta línea debe cortar el extremo proximal del fémur, dejando a lo menos 2/3 de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. Si queda más de 1/3 de la metáfisis fuera de la línea de Perkins, hay evidencia de subluxación.

44. Distancia D : es la que se mide entre la metáfisis del fémur y el fondo del cótilo. En el RN no debe ser mayor de 16 mm. Distancia H : es lo que se mide entre el punto más proximal de la metáfisis del fémur y la línea de Hilgenreiner. En el RN no debe ser menor de 6 mm. Su máximo valor Dx se da cuando hay una asimetría evidente, que se suma a otros signos radiológicos.

45. Angulo acetabular : Es el formado por las líneas de Hilgenreiner y la tangente del cótilo. Muestra la osificación del techo cotiloídeo. Si está aumentado, traduce una displasia El ° acetabular promedio normal en el recién nacido es de alrededor de 30º. Sobre 36º se trata claramente de un cótilo displásico.

47. Arco de Shenton : Es el arco formado al trazar una línea siguiendo la parte inferior del cuello del fémur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. Si el arco está roto, traduce un ascenso de la cabeza femoral.

48. Signo de la Foseta (de Doberti) : Es la concavidad que se observa en el acetábulo, con una línea de mayor densidad ósea, que está ubicada en la zona media del cótilo. Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza sobre el acetábulo. Se puede observar desde el nacimiento. Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo, traduce desplazamiento de la cabeza femoral. Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico de L.C.C.

50. Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L.C.C.: Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral. Angulo acetabular aumentado.

52. TAC Puede usarse para delinear mejor la anatomía de la luxación de la cadera. Resulta especialmente valiosa: Se puede emplear para comprobar la reducción tras la colocación de un yeso. En una cadera en la que falló la reducción inicial. Cuando previamente ha sido intervenida. En una cadera rígida, que impide una correcta reducción radiográfica. Es de gran valor para determinar anteversión o retroversión. Es una técnica que irradia y que debe ser complementaria no siendo un sistema aconsejable para el diagnóstico primario.

53. ARTROGRAFÍA Puede ser muy valiosa, pero debe usarse para obtener información que no se pueda obtener de otro modo. En nuestro entorno se practica para comprobación evolutiva. Permite ver los obstáculos que impiden la reducción cerrada, si ésta es concéntrica y completa o incongruente (la cabeza se queda en la entrada del cótilo). Resulta prudente evitar el abordaje anterior pues todo colorante extracapsular oscurecerá la cadera. El más común es justo por debajo del tendón aductor mediano de la ingle.

54. DX DIFERENCIAL Luxación teratológica. Luxación de la artrogriposis. Luxación por coxitis tuberculosa. Luxación por artritis piógena. Luxación de la parálisis flácida espástica. Distrofia progresiva.

55. TRATAMIENTO Debe ser precoz (diagnóstico antes del primer mes de vida) Depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C.

56. NIÑO MENOR DE 12 MESES El tx es ortopédico. Se usa un método funcional dinámico, que básicamente es la correa de Pavlic , aparato que flexiona caderas y rodillas en forma progresiva

58. Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal, que logra una abducción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C.C. No usar yesos en posición de Lorenz: La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral, es un riesgo inminente.

59. Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del calzón de abducción o de Frejka

60. A los 18 meses : Si hay displasia, se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral, de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente)

61. REHABILITACION Movimientos pasivos Movimientos activos Fisioterapia Plano inclinado Piscina Barras paralelas Bastón ingles Aparatos ortopedicos

62. COMPLICACIONES Enfermedad de Pavlik: Problemas derivados del uso del arnés en caderas no correctamente reducidas. Necrosis avascular: Es la más grave, su causa principal suele ser el aumento de la abducción o lograr la reducción con el acortamiento de la correa posterior. Este cuadro nunca se da en casos no tratados. Es poco frecuente con el arnés siéndolo más en las inmovilizaciones con yeso.

63. COMPLICACIONES Luxación inferior de la cadera, relacionada con la flexión excesiva, que ocurre generalmente por no aflojar la correa anterior adecuándola al crecimiento. Suele condicionar necrosis avascular. Parálisis del nervio crural: Normalmente por excesiva flexión (el bebé no extiende la rodilla). Inestabilidad de la rodilla: Posiblemente como resultado de la flexión excesiva.

64. ¡GRACIAS POR SU ATENCION!