El documento describe el astrágalo vertical congénito, una deformidad del pie caracterizada por la verticalización del astrágalo y luxación del escafoides. Es una forma severa de pie plano congénito que causa una convexidad plantar irreductible. El diagnóstico se realiza mediante radiografías, mostrando la orientación vertical del astrágalo. El tratamiento quirúrgico de elección implica la corrección de las partes blandas, reducción de la luxación y fijación con agujas o injertos, aunque los resultados no son muy

1. IDSS, Sto. Dgo. HOSPITAL DR. SALVADOR B. GAUTIER RESIDENCIA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

2. ASTRAGALO VERTICAL CONGENITO KIRSIS ROMERO R2 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA HSBG-IDSS

3. Definición Astrágalo vertical : Deformidad congénita del pie que consiste en una verticalización del astrágalo y luxación dorsal del escafoides, provocando convexidad de la bóveda plantar del pie.

4. Astrágalo vertical congénito Sinónimos: pie plano convexo congénito pie en mecedora pie en balancín.

5. Pie plano infantil Pérdida de altura de la bóveda plantar. Existen diferentes grados de pie plano infantil El astrágalo vertical congénito es la forma más severa de pie plano. No sólo hay pérdida de la bóveda plantar sino que hay convexidad plantar.

6. Pie plano infantil Ángulo de Moreau-Costa-Bartani (en perfil de carga): N = 120 – 130º Pie plano >> 130º

7. Pie plano infantil Ángulo astrágalo calcáneo en la proyección AP: N = 15 – 25º Pie plano >> 25º

8. Pie plano infantil Pie plano según el fotopodograma

9. Clasificación pie plano infantil

10. Clasificación pie plano infantil

11. Astrágalo vertical congénito. Epidemiología Incidencia desconocida (poco frecuente) No predilección por sexos Deformidad congénita aislada (50% de los casos) El otro 50% asociado a trastornos neuromusculares y alteraciones genéticas. Bilateral 50% de los casos

12. Astrágalo vertical congénito. Etiopatogenia Discutida (múltiples causas) Desequilibrio muscular. Agente teratógeno Contractura intrauterina por falta de movimiento Idiopática

13. Astrágalo vertical congénito. Etiopatogenia Desequilibrio muscular: Asociados a defectos del tubo neural: Mielomeningocele Agenesia sacra Asociados a otro tipo de desequilibrio muscular que crea deformidad: Artrogriposis

14. Astrágalo vertical congénito. Etiopatogenia Agente teratógeno: Desarrollo embrionario Agente patógeno astrágalo en posición vertical (2º mes de vida Astrágalo vertical congénito intrauterina)

15. Astrágalo vertical congénito. Etiopatogenia Defectos cromosómicos: diferentes síndromes cromosómicos engloban al astrágalo vertical dentro de su espectro clínico: Trisomía 13-15 (Sd. Patau) Trisomía 15-17 (Sd. Edwards) Otros: Marfan, etc.

16. Clínica Presentación del pie: Convexidad plantar. Prominencia interna de la cabeza del astrágalo. Acortamiento tendones extensores de los dedos, peroneos y tibial anterior (ayuda a fijar la deformidad)

17. Clínica Retropié en equino y valgo. Calcáneo desviado en valgo y flexión plantar Tríceps sural muy retraído Antepié en abducción y dorsiflexión Deformidad totalmente irreductible

18. Clínica Luxación astrágalo-escafoidea (lo que caracteriza a la lesión, si no existe, no podemos hablar de astrágalo vertical puro) El astrágalo sigue el eje de la tibia y el escafoides está luxado hacia arriba y se articula con el cuello del astrágalo.

19. Diagnóstico Exploración física: Aspecto del pie: Convexidad plantar. Cabeza del astrágalo prominente y palpable en cara medial plantar. Manipulación del pie: la deformidad es irreductible

20. Diagnóstico Radiología: El diagnóstico es radiológico: Rx lateral del pie: se aprecia orientación vertical del astrágalo.

21. Diagnóstico El diagnóstico de confirmación se realiza mediant e: Rx dinámicas en flexión y extensión forzadas. Se explora la movilidad del astrágalo y el calcáneo Útiles en el diagnóstico diferencial

22. Diagnóstico Rx lateral en flexión dorsal: Astrágalo vertical: flexión plantar persistente del astrágalo y del calcáneo Pie normal: flexión dorsal completa del astrágalo y del calcáneo.

23. Diagnóstico Rx lateral en flexión dorsal: Astrágalo vertical: flexión plantar persistente del astrágalo y del calcáneo Pie normal: flexión dorsal completa del astrágalo y del calcáneo.

24. Diagnóstico Rx lateral en flexión plantar: Astrágalo vertical: no hay alineamiento entre retropie y antepie. Pie normal: buen alineamiento entre retropie y antepie.

25. Diagnóstico diferencial: Pie talo valgo: deformidad postural del pie de resolución espontánea con: marcada dorsiflexión de pie y tobillo. moderada eversión subastragalina. Partes blandas zona lateral y dorsal contracturadas: limitan pero no impiden la flexión plantar y la inversión del pie. Se diferencia del astrágalo vertical por el grado de rigidez y por la ausencia de equino.

26. Diagnóstico diferencial Pie plano severo con acortamiento del Aquiles: no hay luxación del astrágalo Astrágalo oblicuo flexible: se diferencia por la flexibilidad del medio y retropié. Incurvación tibial posteromedial Pie calcáneovalgo paralítico del mielomeningocele

27. Tratamiento Conservador: uso de yesos tempranos no es eficaz. QUIRÚRGICO: TRATAMIENTO DE ELECCIÓN Indicaciones: Lo más precoz posible (4 – 6 meses de edad) Según autores a partir de los 8 cm. de longitud de pie (aprox. al año de vida)

28. Tratamiento Objetivos de la cirugía : Normalizar la relación de los huesos entre si. Articulación astragaloescafoidea (reducción de la luxación) Articulación astragalonavicular y subastragalina Evitar exceso de longitud de la columna interna del pie.

29. Técnica quirúrgica: Se inicia con actuación sobre partes blandas(alargamiento del tendón de Aquiles y tendones peroneos). Abordaje de Cincinnati

30. 2. Abordaje del seno del tarso: se introduce un instrumento romo que actúa de palanca elevando el astrágalo.

31. 3. Se procede a dos actos quirúrgicos: a) resección parcial cabeza del astrágalo (no siempre) b) extirpación del escafoides ( preferible ) Una excesiva longitud de columna interna impide una buena reducción.

32. Cuando el astrágalo está e posición de corrección, se introduce una aguja de Kirschner fijando la columna interna. Después se introduce otra de grosor mediano a nivel del calcáneo.

33. Movilización manual de las agujas: se hace descender el calcáneo y se cierra el ángulo de divergencia astrágalocalcáneo

34. 6. Estabilización de la corrección mediante: a) Colocación del escafoides extirpado en el seno del tarso, o bien b) Endortesis tipo Kalix u otro modelo. Cierre por planos

35. 8. Colocación de un yeso cerrado almohadillado Las agujas se retiran a las 4 – 6 semanas El yeso se mantiene unas 8 semanas en total.

36. Caso clínico de astrágalo vertical (tratamiento quirúrgico con extirpación del escafoides) Rx del preoperatorio con un ángulo de Moreau-Costa-Bartani de 165º Rx postoperatorio 10 años después.

37. Tratamiento quirúrgico Existen estudios actuales que proponen variaciones a la técnica quirúrgica habitual: Intervenciones quirúrgicas mínimas tras la manipulación del pie (intentar la reducción) Incisiones mínimas

38. Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles

39. Fijación percutánea de la articulación astrágaloescafoidea En los siguientes casos: deformidades severas pies tratados inadecuadamente antes de la cirugía, valorar la elongación del tendones extensores y reposición de los tendones peroneos desplazados hacia anterior .

40. Valorar estabilización adicional con una transposición anterior del tibial posterior y una transposición posterior del tibial anterior.

41. Resumiendo: Deformidad fija del pie (convexidad plantar) Asociada a otras malformaciones congénitas El dianóstico es radiológico El tratamiento de elección es la cirugía (no muy buenos resultados)

42. GRACIAS