deteccion del anciano fragil y prevencion de caidas

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DETECCIÓN
DE ANCIANO
FRÁGIL
Y PREVENCIÓN
DE CAÍDAS
Autores: María Muro Culebras
Ruth Tomeo Muñoz
Fecha: 10- Marzo- 2016

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ÍNDICE
1. Introducción
1.1 Epidemiologia: ¿De dónde partimos?
1.2 Fragilidad
1.3 Tipología de ancianos
2. Detección de fragilidad
2.1 Pruebas de ejecución
3. Caídas
3.1. Introducción
3.2 Valoración del riesgo de caídas
3.2.1 Valoración multifactorial individualizada
3.3 Intervención en la prevención de caídas
3.4 Intervención en el anciano frágil
4. Bibliografía
5. Anexos

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1. INTRODUCCIÓN:
1.1 Epidemiologia: ¿De dónde partimos?
El aumento de la población anciana es un hecho, que se refleja en los datos
estadísticos, a 1 de enero de 2014, las personas mayores de 65 años constituían el 18%
de la población española y, una proyección al año 2061 estima un aumento hasta
alcanzar el 38,7%.
El envejecimiento sigue progresando, en mayor medida, en el grupo de mayores de
80 años, que representa el 5,7% de toda la población. Este subgrupo de población es el
que va a presentar mayor crecimiento, pasando de los 2,4 millones en 2012 a los 6,2
millones en 2050 fenómeno que se conoce como “envejecimiento del envejecimiento”.
En Aragón en 2014 la población mayor de 65 años era, según datos de instituto
Aragonés de estadística (IAEST), 274.861 habitantes de una población total de
1.331.301, con una esperanza de vida de al nacer de 83,4 años. Respecto a España,
nuestra comunidad autónoma presenta una población más envejecida. Siendo en 2014,
en Aragón la población mayor de 65 años el 20,8% y en España el 18,1 %.
El sexo predominante en la vejez es el femenino, pues, las mujeres tienen mayor
esperanza de vida, aunque no mayor esperanza de vida libre de enfermedad.
Se estima que, con el tiempo, los recursos familiares que apoyan a este colectivo
serán menores. La necesidad de más recursos, supone un aumento del gasto público,
tanto en sanidad como en cuidados de larga evolución, teniendo en cuenta que la
población mayor de 65 años supone el 42,5% de las altas hospitalarias, presentando
estancias más duraderas, respecto a la población de menor edad.
Nuestra práctica clínica pone de manifiesto que, el grupo poblacional que más acude
a nuestra consulta son los pacientes mayores de 65 años, hasta un tercio de la consulta
de demanda, también son los más frecuentadores, quienes realizan mayor uso de
fármacos y recursos sociales. Por lo que, debemos estar cada vez más familiarizados en
el conocimiento de las técnicas e instrumentos útiles en la atención del paciente de edad
avanzada.
El aumento de la esperanza de vida, no lleva parejo la existencia de buena salud, por
lo que debemos tomar medidas para mejorar la calidad de vida, retrasando o intentando
impedir la aparición de enfermedad o incapacidad. Conseguirlo se basa en acciones de
promoción y prevención que desciendan el grado de dependencia, manteniendo la
capacidad funcional, junto con la detección temprana de los individuos que, por sus
características, más se pueden beneficiar de medidas concretas.

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Con esta situación poblacional y con las previsiones de envejecimiento, organismos
como: la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Unión Europea (UE) o el
gobierno Español han adoptado diferentes estrategias para promover el envejecimiento
activo, definido como “el proceso de optimización de oportunidades de salud,
participación y seguridad con el objetivo de mejorar la calidad de vida a medida que las
personas envejecen”. Donde enfatizan sobre la promoción de la actividad física y la
prevención de las caídas; el cribado y el diagnóstico precoz de fragilidad y del déficit
funcional mediante las pruebas de ejecución. También, pone en marcha unidades de
investigación sobre envejecimiento y fragilidad.
El médico de Atención Primaria es clave en fomentar este envejecimiento activo, ya
que, es la puerta de entrada al sistema sanitario y conoce de primera mano la situación
socio- familiar de sus pacientes, además de su estado de salud. Por tanto, el médico de
familia juega un papel esencial en la detección de la fragilidad en los ancianos, en la
promoción de su salud y en la puesta en marcha de proyectos de mejora.
1.2 Fragilidad:
Para iniciar medidas preventivas, se debe conocer al grupo de pacientes que van a
beneficiarse de dichas medidas. En nuestro caso, hablamos de los ancianos frágiles,
aquellos que tienen una disminución en sus reservas fisiológicas, son más vulnerables
ante estresores externos, por pérdida de adaptación al medio, y presentan con mayor
probabilidad: caídas, infecciones, pérdida de la movilidad, enfermedad cardiovascular u,
hospitalización.
La fragilidad es un estado previo a la discapacidad y la dependencia, que se puede
detectar precozmente, es potencialmente reversible además de, ser un indicador de salud
y predictor de eventos adversos a corto, medio y largo plazo. Incluso, hay autores que
aseguran que es mejor predictor de discapacidad y eventos adversos que la comorbilidad
o la multimorbilidad.
El concepto de fragilidad no se centra en el diagnóstico de enfermedad sino en la
funcionalidad.
Entendiendo por funcionalidad la
capacidad, para realizar actividades que
permiten vivir de forma independiente
en el domicilio y en la comunidad,
realizando las actividades habituales de
la vida diaria.
Gracias a este concepto se valora de
forma global el estado de salud del
anciano. Se considera al envejecimiento
activo como el grado máximo de
funcionalidad. Así, los individuos con
este grado de funcionalidad tienen un
adecuado estado físico y mental, no
padecen enfermedades, y están
integrados en la comunidad con una
amplia red social.
El mínimo grado de funcionalidad
corresponde a la situación de
dependencia de otras personas para la
realización de las actividades diarias.

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Se define dependencia como “un estado en el que se encuentran las personas que por
razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual tienen
necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la
vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal”.
Generalmente, a este nivel se llega de forma progresiva, de ahí, la importancia de la
detección y prevención ante pacientes frágiles, por la continuidad entre fragilidad,
discapacidad y dependencia.
La fragilidad se produce por una alteración de múltiples e interrelacionados factores
(genéticos, inflamatorios, psicológicos, sociales, enfermedades crónicas, alteración
sensorial o, consumo de fármaco, entre otros), que conduce a una disminución en la
reserva homeostática y en la capacidad de adaptación del organismo al medio.
Entre las causas responsables de la fragilidad destacan la sarcopenia (reducción de la
masa muscular) que, se explica por factores genéticos, el daño al ADN mitocondrial o el
acortamiento de los telomeros; la reducción de la deambulación y la menor actividad
física.
Se está investigando en la detección de sarcopenia, alteraciones en mediadores de
inflamación, estrés oxidativo, daño cromosómico o en alteraciones neuroendocrinas
que pudieran predecir la fragilidad previamente a su manifestación.
La importancia del cribado de fragilidad se debe a su prevalencia, alrededor de un
10%, siendo mayor en mujeres, y a mayor edad y; sobre todo, por su relevancia clínica
y potencial reversibilidad con la detección temprana e intervenciones apropiadas.
Aunque hay consensos como el de la Sociedad Británica de Geriatría que no
recomienda el cribado poblacional de rutina, dado la baja especificidad de las
herramientas disponibles y el coste, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud recomienda el cribado para fragilidad a todos los individuos mayores de 70 años
no dependientes (Barthel ≥90 puntos) y aquellos con pérdida de peso mayor al 5% en un
año debido a enfermedades crónicas.
Se desconoce la efectividad del cribado y siguen sin estar bien definidos los criterios
y estrategias a seguir, por lo que se incentiva la investigación en este marco, sobre todo,
a nivel de efectividad.
Para reducir la fragilidad hay que actuar sobre su principal factor de riesgo, la
inactividad. La falta de actividad esta relaciona con el estado cardiovascular, la
resistencia a la insulina y la sarcopenia, además de contribuir al deterioro cognitivo y a
la depresión. Por lo tanto, fomentar la actividad física puede retrasar o revertir la

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fragilidad, y en consecuencia la discapacidad y dependencia posterior. Mejorando, así
mismo, el estado cognitivo y el bienestar emocional.
1.3 Tipología de ancianos
No toda la población mayor presenta las mismas características, al no ser un grupo
homogéneo, no se benefician por igual de las mismas acciones preventivas.
No debemos tomar la edad como un parámetro para clasificarlos, sin embargo, la
función si es un buen marcador pronostico predictivo de estado de salud.
Podemos diferenciar en este grupo desde personas activas sin enfermedades, pasando
por personas frágiles, hasta pacientes dependientes con enfermedades crónicas.
Se dividen en:
‒ Persona mayor sana: no presentan enfermedad ni alteración funcional, mental
o social relevante.
‒ Persona mayor con enfermedad crónica: padece una o varias enfermedades
crónicas (diabetes, enfermedad osteoarticular, enfermedad mental,
cardiopatía, obesidad, etc.) pero sin problemas funcionales, mentales o
sociales.
‒ Pacientes crónicos complejos o pluripatológicos: son aquellos que padecen
varias enfermedades crónicas relevantes, están polimedicados, con un
deterioro funcional que va en progresión.
‒ Persona mayor frágil: se encuentra en situación de riesgo de pérdida
funcional. Presentan alguno de los siguientes factores: edad mayor de 80
años, caídas de repetición, hospitalización reciente, polifarmacia, deterioro
cognitivo, alteraciones en la marcha, enfermedades crónicas discapacitantes
(artrosis, fracturas, depresión, déficit auditivo o visual, incontinencia urinaria,
enfermedades cardiovasculares), falta de apoyo social.
‒ Persona mayor dependiente: incluyendo tanto la dependencia transitoria, que
puede ocasionar una causa intercurrente y, que desaparece al hacerlo dicha
adversidad, como la permanente. El grado de dependencia se mide con el
índice de Barthel.
‒ Persona mayor en el final de la vida: aquella que padece una enfermedad en
fase terminal, oncológica o no, con una expectativa de vida generalmente
inferior a seis meses, con limitación funcional grave ( índice de Barthel
inferior a 20)
2. DETECCIÓN DE FRAGILIDAD
No se ha instaurado un solo método definitivo para realizar el cribado de fragilidad,
es un campo donde se debe seguir investigando. Desde Atención Primaria disponemos
de diferentes posibilidades:
‒ Selección por la existencia de factores de riesgo: como ser mayor de 80 años,
haber tenido una hospitalización reciente o múltiple, sufrir caídas de repetición,
tener una alteración en la movilidad o el equilibrio, inactividad física, presencia
de comorbilidades, afectación sensorial, alteración nutricional, polifarmacia o,
deficiente soporte socio-familiar. Este método era muy utilizado previamente,
como primera fase de cribado, mediante el cuestionario de Barber, pero,

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actualmente no se recomienda porque tiene deficiencias en la validez, un bajo
valor predictivo positivo y, no ha mostrado utilidad para seleccionar ancianos en
riesgo.
‒ Fenotipo de Fried: se basa en la detección de criterios clínicos objetivos como:
la pérdida de peso no intencionada mayor al 5% del peso corporal en el último
año; debilidad, calculada como una fuerza prensora inferior al percentil 20, baja
energía en respuesta a diferentes cuestiones, lentitud de la marcha con una
velocidad inferior al percentil 20 o, la inactividad física.
Cuando tres de estos criterios están alterados se considera que el anciano es
frágil. Aunque se usa en investigación, apenas se hace en nuestro medio, por la
falta de entrenamiento y del equipamiento necesario, dificultando su traspaso a
la práctica habitual.
Uno de los test que se emplea es el cuestionario FRAIL que valora 5 aspectos:
fatiga, resistencia, deambulación, número de enfermedades, y pérdida de peso.
Permite seguir la evolución en el tiempo y presenta buena concordancia con las
pruebas de ejecución y alteración de las AIVD.
‒ Detección del deterioro funcional incipiente o precoz: Se evalúa la capacidad
para la realización de las actividades de la vida diaria tanto básicas como
instrumentales. Para valorar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se
utiliza el índice de Katz, la escala de la Cruz Roja o el índice de Barthel, este
último es el más empleado. En la práctica, es de mayor utilidad detectar la
funcionalidad para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), que
son las necesarias para permanecer autónomamente en la comunidad (comprar,
cocinar, desplazarse utilizando medios de trasporte, usar el teléfono, llevar la
contabilidad, etc.), debido a que son las primeras en deteriorarse. Para ello, el
cuestionario de Lawton y Brody es el más utilizado, aunque existe un posible
sesgo de género por tareas realizadas tradicionalmente por mujeres. Actualmente
está en fase de validación el cuestionario VIDA (Vida Diaria del Anciano)
creado en atención primaria, que no presenta sesgo cultural ni de género.
‒ Pruebas de ejecución o de observación directa: Valoran la marcha, el equilibrio
y la movilidad. Los test más utilizados son la velocidad de la marcha, el test
cronometrado de levántate y anda y la batería de Short Physical Performance
Battery (SPPB) que combina equilibrio en bipedestación, tándem y semitándem,
velocidad de la marcha en 4 metros y tiempo en levantarse de una silla 5 veces.
Estas pruebas tienen la ventaja de ser reproductibles y son sencillas de realizar
por lo que representan el mejor método de detección de fragilidad en Atención
Primaria, a día de hoy.
‒ Valoración Geriátrica Integral (VGI): permite valorar los múltiples componentes
de la fragilidad, es una herramienta multidimensional e interdisciplinar, que se
realiza para cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos
funcionales y sociales del anciano, incluyendo los síndromes geriátricos, para
adaptar un plan de tratamiento y seguimiento a largo plazo, de forma
individualizada.
Aborda conjuntamente las arecas clínica, funcional, psicológica y social, ya que,
los cambios en una de ellas afectan a las otras esferas e interactúan entre sí.
La evidencia, ha ratificado que la VGI, mejora el estado funcional, la capacidad
cognitiva y la función afectiva; reduce el número de medicamentos prescritos;
reduce la necesidad de hospitalización y de institucionalización; reduce los
costes asistenciales y mejora la calidad de vida.

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No es útil como prueba de cribado por su extensión y la necesidad de
capacitación profesional para realizarla, pero es útil en un segundo escalón,
como herramienta de confirmación de las personas identificadas como frágiles.
En resumen, a la espera de biomarcadores de reserva fisiológica, las herramientas de
ejecución son las pruebas que pueden recomendarse para la detección de fragilidad en la
consulta de Atención Primaria. Por la mayor complejidad y necesidad de más tiempo el
fenotipo de fragilidad de Fried debe reservarse para la investigación. Una vez,
detectados los individuos frágiles, debe realizarse una valoración geriátrica integral con
el fin de implementar intervenciones específicas.
2.1 Pruebas de Ejecución
En Atención Primaria en el documento de consenso de fragilidad del Sistema
Nacional de Salud, se recomiendan las pruebas de ejecución en primer lugar para la
detección de fragilidad.
Estas pruebas valoran marcha, equilibrio y movilidad, son sencillas en duración y
ejecución y presentan buena correlación con otras pruebas que valoran funcionalidad.
No están influenciadas por déficits culturales y tienen potencial pronóstico de deterioro
y discapacidad.
Las pruebas más empleadas en nuestro medio son el test de la “velocidad de la
marcha”, el test de “levántese y ande” y Short Physical Performance Battery” (SPPB)
A estas pruebas se les puede asociar una escala de valoración de las AIVD para
lograr una evaluación comparativa en el tiempo.
Test de velocidad de la marcha: mide el tiempo que tarda en recorrer, a su ritmo de
marcha habitual, una distancia preestablecida de 4 o 5 metros. El tiempo de realización
oscila entre 2 y 3 minutos.
Es una herramienta fácil de realizar, reproductible, poco costosa y no consume
tiempo, circunstancias esenciales para su aplicación en atención primaria.
Tiene menor capacidad predictiva que el SPPB.
Ha demostrado capacidad de predecir eventos adversos como hospitalización,
fragilidad, caídas, dependencia y mortalidad además, es uno de los componentes del
fenotipo de fragilidad de Fried.
El punto de corte para detectar fragilidad es de 0,8 m/s: con velocidades inferiores a
ese valor consideramos alterada la prueba.
Test de “levántese y ande”: mide el tiempo que tarda la persona en levantarse de una
silla sin apoyar los brazos, a ser posible, caminar 3 metros, girarse, regresar a la silla y
sentarse.
Tiene valor predictivo en el deterioro del estado de salud y las ABVD así como, las
caídas.
El tiempo en su realización es de 1 a 2 minutos. Se tiene que hacer la prueba una vez
a modo de prueba y luego dos veces siendo cronometrado, considerando la de mejor
tiempo.
Si se realiza en un tiempo igual o inferior a 10 segundos se considera normal. Si la
prueba se realiza entre 10 y 20 segundos se considera marcador de fragilidad y, si se
realiza entre 20 y 30 segundos se establece la existencia de un riesgo de caídas, cuando
es mayor a 30 segundos el riesgo de caídas es alto.

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Short Physical Performance Battery” (SPPB): es la prueba a realizar de forma
preferente por tener buena validación para detectar fragilidad y elevada fiabilidad en
predecir discapacidad. Permite monitorizar la evolución del paciente y predice el
desarrollo de dependencia.
Valora el equilibrio, la marcha a 4 metros y levantarse de una silla.
Consiste en la realización de tres pruebas: equilibrio (con pies juntos, semitándem y
tándem), velocidad de la marcha y levantarse y sentarse en una silla cinco veces.
El tiempo medio de administración se sitúa entre los 6 y los 10 minutos.
La puntuación total resulta de la suma de los tres apartados y oscila entre 0 y 12.
Cambios en 1 punto tienen significado clínico
Con una puntuación menor a 10 se determina la existencia de fragilidad y un
elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas.
En resumen, la prueba de elección para realizar el cribado de fragilidad es el SPPB, y
como alternativas el test de levántese y ande, y la velocidad de la marcha.

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3. CAÍDAS
3.1. INTRODUCCIÓN
Tras realizar la valoración correspondiente, como se explica en los apartados
previos, de los diferentes tipos de anciano en nuestras consultas, podemos recurrir al
algoritmo (ver imagen) perteneciente al documento de consenso en fragilidad y caídas
de SNS, que se propone como protocolo común para establecer la conducta a seguir en
cada uno de nuestros pacientes ancianos, con el objetivo de actuar sobre su potencial
riesgo de caídas.
El objetivo principal que este procedimiento pretende es la detección e
intervención adecuada, sobre la fragilidad y el riesgo de caídas en las personas mayores,
con el fin último de evitar y/o retrasar el deterioro funcional, promoviendo la salud, en
este caso concreto sobre la población mayor de 70 años. Puesto que en nuestro país
tenemos una de las esperanzas de vida más altas del mundo, nuestra labor como
profesionales de la salud es conseguir que esa esperanza de vida sea con buena salud, y
consiguiendo así más años de vida libres de discapacidad, que permitan mantener la
autonomía y la independencia pese al envejecimiento (envejecimiento activo).
Si definimos lo que estamos estudiando que son las caídas, diríamos que son
acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo sobre
la superficie firme que lo detiene (OMS 2012).

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La importancia y necesidad de intervención para prevenir estos acontecimientos
radica en sus consecuencias. Se trata de un problema de salud, con un alta incidencia
(aproximadamente un 30% de las personas mayores de 65 años y un 50% de las
mayores de 80 años sufren una caída al año, con una diferencia significativa entre
hombres y mujeres que hace establecer el sexo femenino como factor de riesgo de las
mismas), que puede suponer el inicio de una discapacidad en las personas mayores.
Si hacemos un repaso de la consecuencias que tiene las caídas en nuestros pacientes
ancianos, veremos que, en primer lugar, una caída supone añadir predisposición para
repetirse de nuevo; además, más del 70% suponen lesiones clínicas como fracturas,
heridas, esguinces... y hasta el 10% lesiones de las que consideramos graves; el 50% de
los pacientes ancianos que sufren una caída, no recuperan su estado funcional previo; y
en no pocos casos suponen el fallecimiento de la persona; y como ya adelantábamos
antes suponen el inicio de la discapacidad, en algunos casos sólo por el "síndrome de
temor a caerse" que adquieren o el "síndrome de ansiedad" tras la caídas. Una
representación gráfica de la significación de las caídas es la pirámide lesional (ver
abajo), que refleja la gran cantidad de recursos que se consumen como consecuencia de
las caídas en la población mayor de 65 años.
Es importante tener en cuenta que una de las consecuencias más frecuente de las caídas
en ancianos es la fractura de cadera, que se produce en el 90% de los casos como
consecuencia de una caída.
Los factores de riesgo de un caída son variados y multifactoriales; y se van
acumulando a lo lardo de la vida y la enfermedad concomitante. En relación con los
factores es importante tener en cuenta que, en nuestros ancianos, muy pocas caídas
pueden ser denominadas como simples "accidentes" sino que son el resultado de un
conjunto de interacciones entre los peligros medioambientales y las actividades
peligrosas que los ancianos llevan a cabo.

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Los principales factores de riesgo a tener en cuenta son la edad, las alteraciones de
equilibrio y marcha, deterioro funcional, deterioro cognitivo, alteraciones sensoriales
severas (visión y/o audición), deterioro de la fuerza muscular, número y uso de
fármacos, en especial los psicotrópicos, hipotensión ortostática y enfermedades crónicas
severas (enfermedad de Parkinson, enfermedad osteoarticular avanzada, demencia,
secuelas de ACV, otras enfermedades neurológicas, ICC, EPOC, enfermedad neoplásica
con metástasis, anemia crónica, alcoholismo, trastornos psiquiátricos, etc). Hay que
tener en cuenta que algunos de ellos son potencialmente modificables y por lo tanto
tiene un interés especial de cara a realizar una intervención eficaz y eficiente.
Puesto que el objetivo principal desde atención primaria debe ser la identificación
precoz de estos factores de riesgo para con ello, poder elaborar y posteriormente aplicar
estrategias de prevención .
3.2. VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS
Las diferentes guías así como estudios publicados en diferentes páginas y
revistas de impacto, evidencian y describen las conclusiones de estudios realizados a
propósito del cribado y la intervención en los pacientes ancianos de nuestras consultas.
La conclusión global que se puede sacar de estos, es que existe justificación suficiente
para realizar cribado anual de las personas mayores (a partir de 65 o 75 años en función
de las CCAA), en el que se tengan en cuenta los antecedentes de caídas y la
presentación de la marcha y el equilibrio, estableciéndose esto como práctica de salud
pública. Se propone así establecer una intervención, que se inicie, bien por el personal
de enfermería, bien por el propio médico de atención primaria, multifactorial que se
seguiría de una intervención individualizada, una vez detectados los riesgos existentes.
Acordada la necesidad, y recomendado el abordaje sobre nuestra población
mayor; se describe un modelo de intervención con el que se pretende homogeneizar el
proceso, que se complementa con el algoritmo descrito al comienzo del apartado, en el
que se gestiona la intervención en función de las valoraciones.
La valoración del riesgo de caídas puede realizarse mediante diferentes técnicas.
 Uso de escalas como la de Dowton.

13. 13
 Realización de preguntas simples: "¿Ha sufrido alguna caída en el último
año que haya precisado atención sanitaria?", "¿Ha sufrido dos o más
caídas al año?", "¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado
significativo?". Que se complementan con la realización de pruebas de
ejecución. Siendo indicativo de alto riesgo de caídas: Una puntuación en
el SPPB por debajo de 10 ó un tiempo de ejecución igual o mayor a 20
segundos en el Test de “levántate y anda” cronometrado.
Una vez realizada la valoración inicial podemos clasificar a nuestros pacientes
en bajo u alto riesgo de caídas.
3.2.1. VALORACIÓN MULTIFACTORIAL INDIVIDUALIZADA
En aquellos pacientes con un bajo riesgo de caídas, se le hará en la intervención
correspondiente una recomendación de actividad física habitual , siguiendo las pautas
descritas en el consejo integral sobre estilos de vida saludable.
Se realizará una nueva evaluación anual, o bien tras presentar una caída, para confirmar
el bajo riesgo o modificar la categoría en la que se encuentra el paciente.
En aquellos pacientes en quien obtengamos un riesgo de caídas alto o en quienes
presenten una caída que suponga consecuencias en cuanto a repercusión funcional, o se

14. 14
prevea que así va a suceder; es necesaria la realización de una Valoración
Multifactorial Individualizada, en la que se pretende identificar u abordar riesgos
presentes con el objetivo de promover la autonomía y mejorar la función tanto física
como psicológica; y a su vez prever riesgos futuros.
1. Comenzaremos la evaluación con la realización con una anamnesis específica
de historia de caídas, haciendo además hincapié en aquellos aspectos concretos que
puedan estar relacionados con las mismas. En este punto de la evaluación será necesario
no olvidarnos de aspectos básicos como: número de caídas que ha presentado el
paciente el último año, lugar de la última caída, actividad que estaba realizando en el
momento de la caída: reposo, actividad transferencia... asía como mecanismo de
producción o favorecedor de la misma; síntomas que han acompañado a la caída:
conocer la existencia o no de pródromos, disnea, sensación de inestabilidad, debilidad,
dolor torácico, pérdida de conocimiento, déficits neurológicos, otros; consecuencias
tanto físicas como psíquicas de las caídas previas (Síndrome post-caída, miedo a volver
a caer) y repercusiones sociales que ha producido la caída en su entorno cercano.
En esta anamnesis hay que revisar la existencia de posibles enfermedades que hayan
podido provocar o al menos favorecer estas caídas; teniendo en cuenta que las más
frecuentes son:
-Causas neurológicas: accidente cerebro-vascular, enfermedad de Parkinson, síndromes
extrapiramidales, hidrocefalia normotensiva, deterioro cognitivo, disfunción del
equilibrio, masas intracraneales, etc.
-Causas musculoesqueléticas: deformidades de la columna vertebral y del pie, artrosis,
artritis, miositis, fracturas, debilidad muscular.
-Causas cardiovasculares: síncope, trastornos del ritmo cardiaco, enfermedad del seno
carotideo, cardiopatía isquémica, miocardiopatía obstructiva, embolia pulmonar,
hipotensión arterial, ortostatismo, vasculopatías.
-Otras: intoxicación, hipoglucemia, deshidratación, alteraciones tiroides, anemia,
sincopes neurovegetativos, infecciones, diarreas, incontinencia, depresión, ansiedad,
psicógena.
2. En segundo lugar deberemos realizar una valoración funcional del paciente;
Para ello comenzaremos por una valoración global de la dependencia con el Índice de
Barthel que nos valora las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y el Índice de
Lawton que nos valora las actividades instrumentalizadas diarias (AIVD)., sabiendo
que a mayor dependencia el riesgo de caídas es también mayor.
3. En tercer lugar, una vez que tenemos una visión global podemos hacer una
valoración detallada de los diferentes aspectos que influyen en el riesgo de caídas:
- Valoración del equilibrio y la marcha: nos permite conocer la velocidad y las
características del paso, movimientos que acompañan a esta y de esta manera descartar

15. 15
determinados procesos patológicos vestibulares que favorecen las caídas. Siendo buenos
predictores de caídas recurrentes: mal equilibrio en sedestación, dificultad al levantarse
o sentarse, inestabilidad inmediatamente tras levantarse, tambaleo en los giros y pasos
cortos y discontinuos. Para ello se usan los test descritos previamente de SPPB y el
Test de “levántate y anda” o el “test de la marcha”.
- Valoración del aparato locomotor: comprende una exploración física completa,
que haga especial hincapié en la fuerza muscular en los miembros inferiores, las pruebas
de los flexores plantares, de los extensores de cadera y de los abductores de cadera. No
debe olvidarse una valoración podológica para corregir alteraciones en la función del
pie, comenzando con un calzado adecuado.
- Valoración sensorial: hay que hacer una evaluación de los sentidos de la vista y
la audición:
 Vista: comprobar la existencia de alteraciones como retinopatía
diabética, retinopatía hipertensiva, glaucoma, traumatismos anteriores…,
determinar el grado de agudeza visual, actualizar las revisiones en
oftalmología.
 Oído: comprobar historia de enfermedades crónicas, valoración de la
agudeza auditiva, y la existencia de cambios recientes, realizar
exploración otoscópica.
- Valoración neurológica: realizar una exploración neurológica básica.
- Valoración cardiovascular: incluye exploración de pulsos arteriales periféricos,
descartar arritmias, hipersensibilidad del seno carotideo e hipotensión ortostática para lo
que se recomienda medir la presión arterial y la frecuencia cardiaca en posición
decúbito supino, sentado y de pie.
- Valoración mental y cognitiva: hay que descartar la existencia de deterioro cognitivo,
para ellos se utilizan cuestionarios como Pfeiffer que valora de forma sencilla la
orientación temporo-espacial y la memoria; si se pretende realizar una valoración con
más detalle pueden usarse el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo- (MEC) que evalúa
orientación, fijación, lenguaje y construcción. A veces puede ser necesaria la valoración
de esfera afectiva (depresión) u otras alteraciones psicológicas (ansiedad).
4. Para finalizar la valoración se recomienda tener en cuenta aspectos relevantes
del paciente como:
- Esfera social: conocer quien tiene el rol de cuidados principal, las
características de la vivienda, recursos sociales de los que dispone...
- Medicación: revisión estructurada de la medicación e investigar si se toma de
forma correcta.

16. 16
3.3. INTERVENCIÓN EN LA PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS
Una vez realizada la evaluación de la situación global e individual de aquellos
pacientes que lo precisan; hay que plantearse qué, cómo y con qué se va a intervenir
sobre el paciente que lo requiere; de nuevo existen dos categorías, la primera en la que
se aborda de forma general a la población anciana y la segunda que es la que va dirigida
de forma individual a cada uno de los pacientes evaluados con detalle.
- Intervención multicomponente, basada en tres de los componentes sobre las que existe
evidencia de su eficacia:
- Programa de actividad física de componentes múltiples, que debe incluir
ejercicios de resistencia aeróbica, fuerza muscular, equilibrio y flexibilidad. Teniendo
en cuenta la necesidad de realizar ejercicios de forma correcta, con aumento gradual del
volumen, la intensidad y la complejidad. Dedicando un día a la semana para la fuerza
muscular y un día para la resistencia cardiovascular; no olvidado que en caso de
combinación de ambos debe iniciarse por los ejercicios de fuerza. No olvidar que
aquellos ejercicios de mayor complejidad o que requieran material adicional deberán ser
supervisados por profesionales. Es muy importante, sobre todo al inicio, adecuar los
ejercicios a cada paciente para conseguir una mejor adherencia al programa; y tener
siempre presentes las comorbilidades de cada paciente que puede contraindicar de
forma absoluta o relativo algunos tipos de ejercicios.
- Revisión de la medicación: engloba, como hemos nombrado previamente, dos
aspectos relevantes, por un lado se recomienda reevaluar la adherencia farmacológica y
por otro lado es recomendable, valorar la necesidad de los fármacos pautados y su ajuste
necesario.
Por un lado contamos para ello contamos con test como el de “Morisky-Green” que
valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica; se basa en
la realización de cuatro preguntas clave: ¿se olvida alguna vez de tomar los
medicamentos?, ¿toma los medicamentos a las horas indicadas?, cuando se encuentra
bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?, si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la
medicación?, consideraremos buena adherencia si la respuesta de todas las preguntas
son adecuadas (no, sí, no, no. Pero disponemos de otros métodos de evaluación como
entrevista personalizada con realización del “Test de Haynes-Sackett” (cuestionario de
«cumplimiento autocomunicado»), que consiste en realizar al paciente la siguiente
cuestión, “La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene
usted dificultad en tomar los suyos?” Y en caso de que la respuesta fuese afirmativa,
afirmativa se pregunta al paciente el número medio de comprimidos olvidados en un
periodo de tiempo (y se determina el porcentaje con respecto al número de comprimidos
indicados). Se considera buena adherencia en aquel paciente que declara haber tomado
una cantidad de comprimidos > 80% y < 110% de los prescritos.

17. 17
Hay que recordar la importancia y las consecuencias de la medicación en nuestros
pacientes; pues no debemos olvidar que la polifarmacia junto con la utilización
inapropiada de los fármacos suponen un importante problema de salud pública.
Denominamos “polifarmacia” al consumo de cinco o más fármacos) es un importante
factor de riesgo decaídas. La proporción de personas mayores con polifarmacia en
nuestro medio está en torno a un 35%-50%, con un consumo promedio de 8
medicamentos. El riesgo es cada vez más evidente puesto que se han demostrado
consecuencias clínicas, éticas, económicas…
En cuanto a la prescripción inadecuada que es aquella que debiera evitarse por el
riesgo de reacciones adversas a medicamentos (RAM), interacciones, duplicidades, o
por su bajo o valor terapéutico., es importante tenerla en cuenta y realizar una correcta
adecuación progresiva de la misma según la evolución de los pacientes, para ello
debemos tener en cuenta: las metas de la atención prestada, los objetivos del
tratamiento pautado, la esperanza y expectativa de vida del paciente y el tiempo
estimado del tratamiento pautado hasta que exista un beneficio clínico significativo.
Como herramientas para la detección de la prescripción inadecuada son los criterios
STOPP/START, son uno de los más utilizados en nuestro medio.
Los criterios STOPP recogen indicadores de prescripciones potencialmente
inapropiadas que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento-
situación clínica, duplicidad terapéutica y medicamentos que incrementan el riesgo de
deterioro cognitivo y caídas en las personas mayores.
Los criterios START incorporan indicadores, basados en la evidencia, que detectan
omisiones de prescripción de medicamentos que podrían beneficiar a los pacientes
mayores.
Como recomendaciones en la intervención desde primaria
-Adecuar la dosis a las necesidades.
-Valorar el tiempo de prescripción de la medicación, y la necesidad de mantener la
medicación (sobre todo los psicótropos).
-Realizar seguimiento periódico de a medicación prescrita y de los cambios planteados.
-Ayudar a los pacientes y familia a conocer el tratamiento con el objetivo de mejorar la
adherencia al mismo, reducir la utilización de medicación “innecesaria” así como el
número de errores en la toma de medicación.
-Realizar conciliación de la medicación tras alta hospitalaria.
- Revisión de riesgos en el hogar: las estadísticas han demostrado que entre un
50 y un 75% de las caídas suceden en domicilio, por lo que se convierte este en uno de
los pilares básicos para realizar prevención primaria de las caídas y por ello se considera
que esta intervención debería realizarse sistemáticamente a todas las personas que han
estado hospitalizadas por una caída, debería formar parte del plan de alta y desarrollarse
según un calendario acordado entre el pacientecuidador y los miembros del equipo de
salud.
valoración debería llevarse a cabo por un profesional entrenado y debe incluir entre
otros, estos parámetros: Suelos, iluminación , cocina, dormitorios pasillos, cuarto de
baño , calzado y vestido y animales domésticos.

18. 18
- Una intervención más completa en caídas tras haber realizado una valoración
multifactorial individualizada, consistirá en intervención multicomponente
individualizada una vez detectados los riesgos individuales sobre los que actuar.
De forma global podemos resumir la intervención en las caídas con el siguiente
diagrama, que a continuación desglosamos.
Para llegar a esta síntesis debemos partir del algoritmo general propuesto por el SNS:
En primer lugar, tras haber realizado un adecuado cribado a todos nuestros
pacientes mayores de 70 años, y habiéndole realizado en este el Test de Barthel (ver
Anexo), que será clave para incluir o no a nuestros pacientes en el programa de
intervención en la prevención de caídas; dejando fuera del mismo a aquellos pacientes
con un resultado del test menor de 90.
En segundo lugar, en todos nuestros pacientes con un Índice de Barthel mayor o
igual a 90 se realizará el correspondiente cribado de fragilidad, que por ser el índice más

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completo, se recomienda su realización mediante la batería SPPB, que clasifica a los
pacientes en "Autónomo no frágil" o en "Frágil"; en estos últimos, cuya condición para
no haber sido descartaros previamente es que no deben presentar discapacidad para las
actividades básicas de la vida diaria, aunque es, en principio, indiferente la presencia o
no de discapacidad para las actividades instrumentalizadas; a diferencia de los primeros,
entran directamente en un programa que pretende revertir la fragilidad y el deterioro
funcional, además de establecer, si es preciso un consejo nutricional. En ambas
categorías es necesaria la determinación del riesgo de caídas para poder clasificar en
bajo u alto riesgo, pues la actuación va a ser distinta.
- Pacientes de bajo riesgo de caídas: valoración y consejo sobre actividad física habitual y
alimentación saludable englobadas en el consejo integral sobre estilos de vida saludable.
Además se realizará una nueva evaluación del riesgo de caídas al año. En el caso de producirse
una nueva caída dentro de este periodo se realizará una reevaluación de la situación del
paciente.
- Pacientes de alto riesgo de caídas: se pueden proponer dos modelos de intervención:
- Intervención multicomponente centrada en tres componentes: Programa de
actividad física de componentes múltiples, revisión de medicación y revisión de riesgos
del hogar.
- Valoración multifactorial e intervención multicomponente individualizada
centrada en los riesgos detectados, dentro de las acciones programadas del equipo de
atención primaria, con las características y alcance propias de cada realidad territorial.
Se realizará, además, una evaluación anual de la intervención realizada.
En ambos tipos de pacientes de riesgo, se debería considerar la derivación a atención
hospitalaria (preferentemente geriatría donde exista el recurso) en aquellas personas que
reúnan alguno de los criterios expuestos para la persona mayor frágil: pérdida funcional
reciente sin causa clínica evidente, deterioro cognitivo de reciente aparición, más de dos
caídas en el último año, que hayan precisado atención sanitaria o que coexistan con
alteración del equilibrio o marcha, situaciones detectadas en la valoración
multidimensional que se consideren subsidiarias de manejo en atención hospitalaria
especializada.
3.4 INTERVENCIÓN EN EL ANCIANO FRÁGIL
En este tipo de pacientes, además de la valoración y la realización de prevención
de caídas, una intervención basada en el programa de actividad física para revertir el
deterioro funcional y que incluye, según las características de cada paciente.
En relación a esta intervención lo que más efectividad ha demostrado es el ya nombrado
programa del anciano frágil , similar a la intervención multicompetente. Pero además
debemos hacer especial hincapié en estos pacientes en:

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-Potenciar el mantenimiento de un nivel de actividad física habitual, más allá de los
programas multicomponente.
-Mantener un adecuado estado nutricional.
-Controlar de las enfermedades crónicas que se relacionan más con la discapacidad y
dependencia (cuadros osteaoarticulares degenerativos y reumáticos, enfermedad
cardiovascular y bronquial crónica, trastornos neurológicos, etc.), y los síndromes
geriátricos principales (incontinencia urinaria, deterioro cognitivo, inestabilidad y
caídas, desnutrición).
-Establecer una revisión y adecuación periódica de la medicación habitual, que incluya
estrategias de prescripción.
-Fomentar alternativas a situaciones estresantes a las que son más vulnerables las
personas mayores, como es la hospitalización.

21. 21
4. BIBLIOGRAFIA:
1. Abellán García, Antonio; Pujol Rodríguez, Rogelio (2015). “Un perfil de las personas
mayores en España, 2015. Indicadores estadísticos básicos”. Madrid, Informes
Envejecimiento en red nº 10. [Fecha de publicación: 22/01/2015].
< hp://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-indicadoresbasicos15.pdf>
2. 1.ª Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica en
España Prevención de la dependencia en las personas mayores. 2007, Ministerio de
Sanidad y Consumo
3. Oteroa, Ángel, Castell M. Victoria, Canto de Hoyos M. Cribado de fragilidad en
Atención Primaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(5):239–240
4. Martín Lesende I. et al El anciano frágil. Detección y tratamiento en AP. Aten
Primaria.2010;42(7):388–393
5. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor
Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS.
6. Martín Lesende I. Detección de ancianos de riesgo en atención primaria.
Recomendación Aten Primaria. 2005;36(5):273-7
7. Martín Lesende I. et al Actividades preventivas en los mayores Aten Primaria.
2014;46(Supl 4):75-81
8. Romero Rizos L. Abizanda Soler P. Fragilidad como predictor de episodios adversos
en estudios epidemiológicos: revisión de la literatura Rev Esp Geriatr Gerontol.
2013;48(6):285–289
9. De Alba Romero C, et al. Del envejecimiento al deterioro funcional FMC.
2005;12(7):434-44
10. Martín Lesende I. Asistencia al mayor en atención primaria. ¿Dónde estamos?
¿Hacia dónde vamos? FMC. 2005;12(7):431-3
11. Abizanda Soler P. et al Detección y prevención de la fragilidad: una nueva
perspectiva de prevención de la dependencia en las personas mayores Med Clin (Barc).
2010;135(15):713–719
12. Martín Lesende I. et al Fiabilidad del cuestionario VIDA, para valoración de
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) en personas mayores Aten
Primaria. 2012;44(6):309-319
13. Guía clínica de Persona mayor frágil: detección y manejo en atención primaria en
http://fisterra.zhms.csinet.es/guiasclinicas/personamayorfragildeteccionmanejoatencion
primaria (consultado 21/2/16)

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5. Anexos:

23. 23
Índice de Barthel
Comer
Independiente 10
Necesita ayuda para cortar la carne o el
pan, extender la mantequilla, etc
5
Dependiente 0
Lavarse
Independiente: es capaz de lavarse entero
usando la ducha o el baño
5
Dependiente 0
Vestirse
Independiente: es capaz de ponerse y
quitarse toda la ropa sin ayuda
10
Necesita ayuda, pero realiza solo al
menos la mitad de la tarea en un tiempo
razonable
5
Dependiente 0
Arreglarse
independiente: incluye lavarse la cara y
las manos, peinarse, maquillarse,
afeitarse, etc…
5
Dependiente 0
Deposición (valorar la semana previa)
Continente: ningún episodio de
incontinencia
10
Ocasional: un episodio de incontinencia,
necesita ayuda para administrarse ene-
mas o supositorios
5
Incontinente 0
Micción (valorar la semana previa)
Continente: ningún episodio de
incontinencia
10
Ocasional: como máximo un episodio de
incontinencia en 24 horas; necesita ayuda
para el cuidado de la sonda o el colector
0
Incontinente 0
Usar el retrete
Independiente: usa el retrete, bacinilla o
cuña sin ayuda y sin manchar o
mancharse
10
Necesita una pequeña ayuda para
quitarse y ponerse la ropa, pero se limpia
solo
5
Dependiente 0
Trasladarse (sillón/cama)
Independiente 15
Mínima ayuda física o supervisión verbal 10
Necesita gran ayuda (persona entrenada),
pero se sienta sin ayuda
5
Dependiente: necesita grúa o ayuda de
dos personas; no puede permanecer
sentado
0
Deambular
Independiente: camina solo 50 metros,
puede ayudarse de bastón, muletas o
andador sin ruedas; siutiliza prótesis es
capaz de quitársela y ponérsela
15
Necesita ayuda física o supervisión para
andar 50 metros
10
Independiente en silla de ruedas sin ayuda
ni supervisión
5
Dependiente 0
Subir escaleras
Independiente para subir y bajar un piso
sin supervisión niayuda de otra persona
10
Necesita ayuda física de otra persona o
supervisión
5
Dependiente 0

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