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Licenciatura en Médico cirujano
Medicina de la comunidad
Modelos de relación médico-paciente
DR. ANDRÉS MIGUEL CRUZ
OTOÑO 2023

Subtemas
a. Del paternalismo a la autonomía del paciente.
b. Responsabilización del paciente en su propia salud y toma de decisiones compartidas.
c. Habilidades de comunicación en medicina de familia.
d. La entrevista clínica centrada en el paciente y la metodología del expediente clínico electrónico.
e. Cómo informar y negociar con los pacientes y sus familiares.
f. Cómo dar consejería médica para modificar hábitos y estilos de vida: la entrevista motivacional.

¿Cuáles son los dos principales microorganismos
causantes del síndrome
de shock tóxico (SST)?
S. aureus y S. pyogenes.

PUNTOS CLAVE: MANIFESTACIONES DEL SÍNDROME
DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C.
2. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto o PCO2 arterial < 32 mmHg.
3. Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto.
4. Recuento de leucocitos > 12.000 celulas/mm3, < 4.000 celulas/mm3 o > 10% bandas.

Introducción
Paradigma clásico
•Objetividad del médico
•Psicología del paciente.
•Diagnóstico es la meta principal.
Karin Kopitowski et al. Medicina familiar y práctica ambulatoria. Médica Panamericana. 2016

Problemas de la relación médico-
paciente-familia
Información
clínica
Habilidades
de entrevista
Comunicación

•Diferentes razones por las cuales los pacientes consultan a los médicos.
•Recolección de la información.
•Explicación.
•Adherencia del paciente.
•Temas médico-legales.
•Falta de empatía y entendimiento.

El modelo biopsicosocial

La relación médico-paciente-familia
El sistema terapéutico opera por lo menos
sobre tres componentes:
•Paciente
•Familia
•Médico (Profesionales de la salud)

Relación médico-paciente
Relación de transferencia-contratransferencia.
Transferencia: es el proceso por el cual una persona desarrolla patrones de conducta y
reacciones emocionales actuales que tienen su origen en la interacción con figuras significativas
en su infancia. Se refiere a los aspectos emocionales que el paciente pone en su relación con el
médico.
Contratransferencia: Se refiere a los aspectos emocionales y sesgos del propio médico en su
relación con el paciente.

En la interacción del enfermo con el médico y el equipo de salud, basada en la comunicación y la
disposición para conseguir objetivos comunes, como son la prevención de enfermedades,
preservación y recuperación de la salud, con rehabilitación y reintegración al núcleo familiar,
social y en ocasiones laboral, existen varios modelos de relación médico-paciente; cuatro son los
más importantes y comúnmente aceptados.

Modelo paternalista
En el que prevalece la actitud autoritaria del médico que dirige las acciones, indica y/o realiza los
procedimientos diagnósticos terapéuticos, mientras que el enfermo sólo acata las indicaciones,
sin que se tomen en cuenta su opinión, dudas o temores.
Es una relación tipo sujeto-objeto en la cual, aunque se trata de beneficiar al enfermo, no se
respetan su autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a decidir.
Victor Manuel Arrubarrena Aragón. La relación médico-paciente. Cirujano General Vol. 33 Supl. 2 - 2011

Modelo dominante
En contraste con el anterior, es el enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien por
la información obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnóstico establecido, se realicen
determinados procedimientos diagnóstico-terapéuticos.
Es una relación tipo sujeto-objeto que suele ocurrir cuando el médico tratante tiene poca
experiencia. En estos casos el abuso de autonomía del enfermo puede ser perjudicial.

Modelo mecanicista
En él la atención se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas; se siguen
protocolos de manejo rígidos, el enfermo no elige al médico tratante y no siempre es atendido
por el mismo médico lo cual interfiere en la relación médico-paciente.
El exceso de burocracia y trámites administrativos retarda el tratamiento y deteriora la relación.
Este modelo es frecuente en la medicina institucional, aunque también ocurre hoy día, en la
atención proporcionada por empresas prestadoras de servicios y por compañías de seguros.

Modelo de responsabilidad compartida
En este modelo se establece una buena comunicación, se informa al enfermo y la familia, lo
referente a su enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, así como la posibilidad
de complicaciones.
Se aclaran sus dudas y se trata de disipar sus temores; se discuten las alternativas y en forma
conjunta se toma la mejor decisión.
En este modelo intervienen la autonomía, la libertad y el juicio del paciente, en relación a lo que
quiere o lo que espera, todo ello bajo la orientación del médico tratante.

Del paternalismo a la
autonomía del paciente

Definición de paternalismo médico
•Múltiples definiciones.
•Se disminuye o elimina la autonomía del paciente.
•Relación asimétrica de poder entre el médico y el paciente.
•Imponer una decisión a otro.
Carlos Viesca T. Paternalismo médico y consentimiento informado.

•Juramento hipocrático
•Anatomapatológica primero y fisiopatología después.
•La enfermedad es conocida por el médico y desconocida
por el paciente.
•El bien del paciente es lo primero, pero lo define el
médico.
•El médico ordena, prescribe, interna y da de alta.
Carlos Viesca T. Paternalismo médico y consentimiento informado.

Surge el concepto de "autonomía" materializado en el consentimiento informado, siendo éste el
eje de la relación médico paciente y la condición para que el acto médico sea, no sólo lícito
moralmente hablando, sino legítimo.
El consentimiento informado a la vez también sufre transformaciones hasta nuestros días,
debido al incremento de sentencias judiciales, por lo que pasa a transformarse desde un
precepto deontológico a un precepto puramente legal y defensivo.
Dra. Ferrer Gelabert: "Del paternalismo a la autonomía, reflexiones“. http://www.medicosypacientes.com/articulo/dra-ferrer-gelabert-del-paternalismo-
la-autonomia-reflexiones

En la Declaración Universal de los Derechos del Hombre de 1948, la autonomía del paciente
como bien jurídicamente protegido surge como una manifestación de la libertad humana y del
reconocimiento de su dignidad y valor de la persona.
A juicio del Dr. Enrique Villanueva, catedrático de medicina legal de la Universidad de Granada,
los hitos históricos que han motivado el desarrollo del principio de autonomía han sido:
- La condena por mala praxis-negligencia.
-La condena por agresión cuando se interviene sin consentimiento.
- El consentimiento informado (caso Berkley contra Anderson, 1961)

Ética de los principios descritos por Beauchamp y Childress que son los que describen los
"principios prima facie" (concepto originariamente filosófico introducido por Ross) para la ética
médica: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

Principio de respeto por las personas
(autonomía)
a) Debe considerarse que todos los individuos son entes autónomos mientras no se demuestre
lo contrario.
b) Debe respetarse sus criterios, juicios, determinaciones y decisiones siempre que no
perjudique a otros, y
c) Debe protegerse del daño a los individuos no autónomos, lo cual puede exigir hacer caso
omiso de sus criterios, juicios, determinaciones y decisiones.
El procedimiento operativo de este principio es el consentimiento informado.
Mendoza A. La relación médico .paciente: consideraciones bioéticas. Rev. Peru Ginecol Obstet. 2017;63(4):555-564

Responsabilización del
paciente en su propia salud
y toma de decisiones
compartidas

Desde una perspectiva ética o jurídica no puede negarse el derecho de los pacientes a ser
informados sobre su enfermedad y poder elegir entre las diferentes opciones de tratamiento (si
hubiese), o participar en las decisiones que se tomen al respecto (si lo desean).
Costa Alcaraz, A. M., & Almendro Padilla, C. (2009). Un modelo para toma de decisiones compartida con el paciente . Atencion
primaria, 41(5), 285–287. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2008.07.014

Humanizar la asistencia exige tener en cuenta las expectativas y experiencias previas del
paciente (contando con su familia), manejar conocimientos científicos actualizados, abordar
conjuntamente de forma clara y serena el margen de incertidumbre inherente a cada
procedimiento, elaborar propuestas de intervención teniendo en cuenta sus preferencias y
ratificar la opción elegida.

El paciente activo, interesado por conocer lo que a su salud concierne y motivado a participar en
las decisiones que se tomen al respecto, es un modelo emergente en las sociedades
desarrolladas.

Mayor nivel
educativo
Percepción de la
salud como un
bien de consumo
Diferentes tipos
de familia
Tecnologías
Expectativas
sobre la ciencia

¿Por qué los pacientes necesitan
información?
•Para tranquilizarse y afrontar la situación en las mejores condiciones posibles
•Para hacerse una idea realista del pronóstico
•Para comprender los procesos y colaborar en el autocuidado
•Para compartir sus necesidades con familia, amigos y cuidadores

Habilidades de
comunicación en
medicina de familia

Introducción
Las campañas de comunicación ofrecen la posibilidad de alcanzar a grandes audiencias para
informar, persuadir o motivar cambios de conductas.
La comunicación social permite alcanzar tanto a individuos en concreto como a toda la sociedad
en periodos de tiempo determinados mediante actividades específicamente diseñadas.
Sarría Santamera Antonio y villar Álvarez Fernando. Promoción de la salud en la Comunidad. UNED. Ciencias de la salud; 2014

Conceptos
•Definimos la comunicación para la salud como el proceso de promover la salud mediante la
diseminación de mensajes a través de los medios de comunicación de masas y determinados
canales interpersonales.
•Se trata de una actividad sistemática y creativa por la que la información, actitudes e ideas se
gestionan para ser intercambiadas y transmitidas a través de mensajes específicos por canales
específicos.
•La comunicación para la salud es una estrategia clave destinada a informar a la población sobre
aspectos concernientes a la salud y a mantener cuestiones sanitarias importantes en la agenda
pública

La comunicación para la salud incluye diversas actividades, entre las que se incluye la
comunicación médico-paciente, clases y grupos de autoayuda, programas escolares y en el
puesto de trabajo, envíos por correo, distribución de folletos, líneas telefónicas, campañas de
comunicación de masas (televisión, radio, periódicos, revistas), y actos comunitarios, como
concursos, carreras, y ferias.

Estas iniciativas pueden dirigirse hacia individuos, redes o pequeños grupos (familias),
organizaciones o sectores (escolar, sanitario), o grupos sociales, que pueden ir de pequeñas
comunidades a toda la sociedad.

Elementos de la comunicación para la
salud
Directas
Comunicación
inmediata
Instantánea
Indirectas
Mediadas
Difuso

•Presentaciones y conferencias.
•Formación: cursos, grupos de autoayuda.
•Redes informales: pares, familia, líderes de opinión.
•Sectores: médicos, profesores, trabajadores sociales.
•Acontecimientos especiales: fiestas, ferias, concursos, carreras.

•Prensa escrita: noticias, editoriales, artículos especiales, suplementos, publicidad.
•Hojas informativas: centros comerciales, barrios, empresas.
•Radio: anuncios, noticias, noticias, programas especiales, tertulias.
•Televisión: anuncios, noticias, programas especiales, películas.
•Exterior: carteles.
•Teléfono: líneas informativas, venta directa.
•Correo: revistas, folletos, cartas, ofertas.
•Puntos de venta: folletos, posters, demostraciones.
•Informática: grupos de discusión, páginas web.

Objetivos de la comunicación para la
salud
1. Individuos: a nivel individual los objetivos de salud más importantes son las conductas
relacionadas con la salud y el estado de salud. Estos vienen determinados por las actitudes,
conocimientos, creencias, autoeficacia y habilidades de las personas.

2. Redes sociales: las características de las redes sociales tienen un gran impacto sobre la salud.
Las campañas de promoción de la salud deben intentar determinar el tipo y características de la
información que circula por grupos sociales concretos.
Es importante identificar para que puedan influir interpersonalmente sobre los otros miembros
de la red social, amigos, familia, empresa, para que se modifique la frecuencia y el contenido de
las conversaciones sobre aspectos relacionados con la salud.

3. Instituciones: Entre las organizaciones se encuentran empresas, colegios, centros de atención
primaria, supermercados o centros comerciales. Utilizando estas organizaciones como canales
para distribuir los programas de salud es posible:
a) alcanzar audiencias consideradas prioritarias;
b) adaptar los mensajes y materiales a contextos específicos;
c) multiplicar los esfuerzos utilizando los recursos organizativos, humanos y materiales
existentes.

4. Sociedad: Las influencias de la sociedad dan forma a la salud y conductas humanas. Los
factores sociales como las costumbres, normas, y leyes relacionadas con las conductas y los
entornos físicos e informativos tienen un peso muy importante para formar y capacitar las
acciones sanitarias a otros niveles de la estructura de la audiencia (individuos, redes,
organizaciones).
Además, características tales como los valores, normas, actitudes y opiniones de los miembros
de la sociedad tienen también una importante influencia sobre la salud.

La entrevista clínica centrada en el
paciente y la metodología del
expediente clínico electrónico

Características de una historia clínica
eficiente
•Estar disponibles toda vez que se necesiten.
•Exponer de manera eficiente los datos del interrogatorio, el examen físico y los exámenes
complementarios.
•Informar adecuadamente sobre la evolución del paciente a los otros prestadores del sistema de
salud.
•Ofrecer información exacta o confiable a los auditores para elaborar las evaluaciones de proceso
y de resultados en un sistema de garantía de calidad.
•Contener información confiable en situaciones legales y para funciones de docencia e
investigación.

Concepto de problema
Se define como problema a todo aquello que requiere o puede requerir una acción por parte del
médico.
A cada problema se le da un nombre que reflejará lo que el médico conozca de él.
En primer lugar se puede registrar como problema un signo o síntoma.

•Enfermedad
•Deficiencia o incapacidad
•Síntoma
•Signo
•Estudio anormal
•Alergia
•Efecto adverso
•Síndrome
•Intervención
•Factor de riego
•Alteración familiar
•Trastorno psicológico
•Seguimiento de paciente
•Situación que puede determinar una acción

Problemas
crónicos o
permanentes
Más de 6
meses
Problema
permanente
Problemas
agudos o
transitorios
Menos de 6
meses
Problema
transitorio

Control de
salud
Obesidad
Hipertensión
arterial
Lumbalgia Gripa

•NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
•NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y
funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico
Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación,
confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros
electrónicos en salud.

Ventajas de una historia clínica
electrónica
•Manejo eficiente de grandes cantidades de información.
•Estandarización de la información.
•Interoperabilidad.
•Accesibilidad a los registros históricos.
•Legibilidad.
•Recopilación de información para su posterior análisis.

Características de un registro electrónico
•Que brinde información clínica del paciente.
•Que permita el maneo de los resultados de estudios complementarios.
•Que permite la solicitud y seguimiento de órdenes médicas, de estudios e indicaciones
farmacológicas y no farmacológicas.
•Que soporte el uso de herramientas de sustento de decisiones.
•Que facilite la conectividad y la comunicación electrónica.
•Que facilite brindar información a los pacientes.
•Que esté integrado con el sistema administrativo.
•Que permita realizar reportes y análisis epidemiológicos poblacionales.

Cómo informar y negociar
con los pacientes y sus
familiares

Introducción
Niños
Pacientes
crónicos
Adultos
mayores

Problemas Ejemplos
Problemas de salud física que afectan
fundamentalmente al individuo.
Amigdalitis
Bronquitis
Problemas de salud física potencialmente
alteradores del funcionamiento familiar.
Cardiopatías, diabetes, enfermedad terminal o
enfermedad grave.
Problemas psicosomáticos o de salud mental que
afectan al individuo pero involucran a la familia.
Drogadicción y depresión.
Problemas de salud familiar. Conflictos de pareja o padres-hijos, analfabetismo,
madre soltera.

Contexto de la problemática
Dieta Ejercicio
Abandono
tabaco y
alcohol
Cumplimiento
farmacológico
Otros
Rivera Mercado Solange, Villouta Casinelli M. Francisca y Ilabaca Grez Andrés. Entrevista motivacional: ¿cuál es su
efectividad en problemas prevalentes de la atención primaria?

•La estrategia más frecuente es la persuasión al paciente.
•Tasa de éxito de 2.5-10% en estilos de vida.
•Tasa de éxito del 50% en tratamiento médico.

¿Qué es la entrevista motivacional?
Es una aproximación terapéutica, centrada en el paciente, que busca iniciar un cambio de
conducta ayudándolo a resolver su ambivalencia.
El cambio más que un resultado es un proceso que tiene varias etapas.
El cambio surge a partir de la reflexión del paciente.
El profesional de la salud tiene un papel facilitador -> identificar contradicciones que existen en
el paciente.

El objetivo final es
aumentar la motivación
intrínseca para que así
surja un cambio.
• Expresar empatía
• Desarrollar las discrepancias
• “Rodar” con la resistencia
• Apoyar la autoeficacia

Uso de
preguntas
abiertas
Escucha reflexiva
Reestructuración
positiva
Resumir
Favorecer la
automotivación

Entrevista motivacional (4 fases)
1. Inicio de la entrevista: introducir un tema/problema mediante una pregunta
abierta y previa solicitud de permiso. Por ejemplo: «¿Quieres que
hablemos de...? ¿Quieres que hablemos de tu peso?»
2. Exploración de motivos de preocupación: provoca que el paciente empiece
a pensar sobre sí mismo y su conducta. En esta fase sirven las técnicas
de apoyo narrativo. Por ejemplo: «¿Qué te preocupa de fumar?»
(pregunta abierta). «¿Qué dificultades crees que tienes para hacer ejercicio?
» (pregunta abierta, exploración de la ambivalencia)

3. Elección de opciones para el cambio: mediante preguntas abiertas y
escucha reflexiva. Por ejemplo: «Dices que cuando empiezas un régimen
te pones triste y apagada» (escucha reflexiva). «¿Qué otras opciones
crees tener para manejar esa tristeza y apatía?» (pregunta abierta)
4. Finalizar realizando un resumen: de lo expresado por el paciente y
preguntándole si es correcto. Por ejemplo: «¿Te he comprendido bien?
¿Eso era lo que tratabas de decirme?»

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