Este documento discute los principios de la bioética y su aplicación en la práctica clínica. Introduce los cuatro principios fundamentales de la bioética - beneficencia, no maleficiencia, autonomía y justicia - y explica cómo se aplican en situaciones como la limitación del esfuerzo terapéutico y el enfermo terminal. También analiza conceptos como el consentimiento informado y los documentos de voluntades anticipadas, señalando que los principios de la bioética pueden ayudar en la deliberación sobre dilemas éticos
Este documento presenta un proyecto de investigación sobre el grado de funcionalidad de las familias de Alto Trujillo, Perú con un paciente terminal durante el año 2011. El proyecto analizará conceptos teóricos sobre enfermedad terminal y el papel de la familia en el cuidado de pacientes terminales. El estudio se llevará a cabo en la Parroquia "Jesús Solidario" en Alto Trujillo y analizará datos recolectados entre enero y diciembre de 2011 sobre la funcionalidad familiar con un paciente terminal. El presupuesto
Historia Clínica Orientada por Problemas de SaludHans Carranza
El documento presenta los conceptos fundamentales de la historia clínica orientada por problemas de salud. En 3 oraciones o menos:
La historia clínica tradicional no se enfoca adecuadamente en los problemas de salud del paciente, mientras que la historia clínica orientada por problemas de salud identifica específicamente los problemas de salud del paciente y genera un plan de trabajo dirigido a resolverlos. El documento explica los componentes y objetivos de la historia clínica orientada por problemas de salud, la cual mejora la atención médica y la formación
Este documento presenta la historia clínica orientada al problema (HCOP) como un modelo que mejora la atención médica ambulatoria. La HCOP se centra en los "problemas" del paciente, definidos como cualquier queja o hallazgo que requiera acción médica. La estructura de la HCOP incluye una base de datos con antecedentes, una lista de problemas actuales y pasados, un plan de acción inicial y notas de seguimiento. El enfoque en los problemas específicos del paciente mejora la comunicación, docencia, investigación
Este documento presenta la Historia Clínica Familiar Orientada por Problemas (HCOP) como una herramienta fundamental para la medicina familiar. Describe los componentes clave de la HCOP, incluida la base de datos del paciente, la lista de problemas, las notas de evolución y las hojas de flujo. El objetivo de la HCOP es brindar atención integral a los pacientes considerando los aspectos biológicos, sociales, económicos y familiares relacionados con su salud.
Retos en la atención sanitaria de las personas con pluripatología y edad avan...Nacho Vallejo-Maroto
Este documento discute los retos en la atención de personas con pluripatología y edad avanzada. 1) Estas personas representan una proporción creciente de pacientes y tienen necesidades complejas. 2) Se necesita un modelo de atención que integre la atención primaria y especializada y se centre en la persona. 3) La atención debe comprender la complejidad de múltiples comorbilidades y su impacto en la funcionalidad y pronóstico.
LESIÓN DE BAJO GRADO, ¿OBSERVACIÓN O TRATAMIENTO?. SEGUIMIENTO CON COLPOSCOPI...Alberto Cuadrado
El concepto y la terminología de las alteraciones premalignas del epitelio
cervical, han evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biología
e historia natural. Actualmente está bien aceptada la etiología del cáncer de cuello
uterino a partir de la infección del epitelio por tipos específicos de papilomavirus
humano (HPV). Este hecho ha contribuido a que se substituya el término de
neoplasia cervical intraepitelial (CIN) por el de lesión escamosa intraepitelial (SIL),
con dos categorías: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL). Esta división en dos
grupos se justifica por la evidencia de que las LSIL corresponden básicamente a
infecciones víricas, en general autolimitadas y que sólo excepcionalmente
progresan a carcinoma, mientras que las HSIL corresponden a verdaderos cambios
premalignos.
El elevado número de mujeres diagnosticadas de LSIL tras el cribado citológico
constituyen una problemática no resuelta [1]. La heterogeneidad de este grupo
respecto al verdadero riesgo de desarrollar un cáncer invasivo, a menudo motiva
que un subgrupo de estas pacientes se perjudiquen de los efectos desfavorables de
un tratamiento innecesario o de una conducta expectante en pacientes cuyas
lesiones progresarán pudiendo desarrollar un cáncer.
En estas fases pre-clínicas es imprescindible tener un buen conocimiento de la
historia natural de la enfermedad que nos ayude a seguir de cerca su proceso y
actuar cuando sea necesario, pero sólo cuando lo sea. En conjunto, se considera
que un 80-90% de las infecciones cervicales por HPV se resuelven
espontáneamente y entre un 10-20% persisten [1, 2]. Para el desencadenamiento
del proceso neoplásico es imprescindible la persistencia continuada de la infección.
La resolución de la infección parece ofrecer un cierto grado de protección ante reinfecciones
por el mismo tipo viral.
La contribución al esclarecimiento de los posibles marcadores de progresión en
pacientes con LSIL constituye una prioridad tanto en el ámbito de la investigación
como de la aplicabilidad clínica.
Este documento discute tres dilemas éticos comunes en medicina: 1) Si los cirujanos deben requerir pruebas de enfermedades como VIH antes de una cirugía para proteger su salud, lo que plantea problemas de privacidad y estigma para los pacientes; 2) El secreto profesional ante parejas de pacientes con ETS u otras enfermedades de declaración obligatoria; 3) La vacunación obligatoria en menores de 16 años. Analiza estos dilemas desde perspectivas legales, de derechos humanos y deontológicas
Este documento presenta información sobre diferentes aspectos de la responsabilidad médica, incluyendo los tipos de responsabilidad (penal, civil, de la administración, etc.), el marco legislativo relevante, y conceptos como el consentimiento informado y la historia clínica. Explica los deberes y obligaciones legales de los médicos para proteger los derechos de los pacientes y evitar posibles consecuencias legales.
Este documento presenta un proyecto de investigación sobre el grado de funcionalidad de las familias de Alto Trujillo, Perú con un paciente terminal durante el año 2011. El proyecto analizará conceptos teóricos sobre enfermedad terminal y el papel de la familia en el cuidado de pacientes terminales. El estudio se llevará a cabo en la Parroquia "Jesús Solidario" en Alto Trujillo y analizará datos recolectados entre enero y diciembre de 2011 sobre la funcionalidad familiar con un paciente terminal. El presupuesto
Historia Clínica Orientada por Problemas de SaludHans Carranza
El documento presenta los conceptos fundamentales de la historia clínica orientada por problemas de salud. En 3 oraciones o menos:
La historia clínica tradicional no se enfoca adecuadamente en los problemas de salud del paciente, mientras que la historia clínica orientada por problemas de salud identifica específicamente los problemas de salud del paciente y genera un plan de trabajo dirigido a resolverlos. El documento explica los componentes y objetivos de la historia clínica orientada por problemas de salud, la cual mejora la atención médica y la formación
Este documento presenta la historia clínica orientada al problema (HCOP) como un modelo que mejora la atención médica ambulatoria. La HCOP se centra en los "problemas" del paciente, definidos como cualquier queja o hallazgo que requiera acción médica. La estructura de la HCOP incluye una base de datos con antecedentes, una lista de problemas actuales y pasados, un plan de acción inicial y notas de seguimiento. El enfoque en los problemas específicos del paciente mejora la comunicación, docencia, investigación
Este documento presenta la Historia Clínica Familiar Orientada por Problemas (HCOP) como una herramienta fundamental para la medicina familiar. Describe los componentes clave de la HCOP, incluida la base de datos del paciente, la lista de problemas, las notas de evolución y las hojas de flujo. El objetivo de la HCOP es brindar atención integral a los pacientes considerando los aspectos biológicos, sociales, económicos y familiares relacionados con su salud.
Retos en la atención sanitaria de las personas con pluripatología y edad avan...Nacho Vallejo-Maroto
Este documento discute los retos en la atención de personas con pluripatología y edad avanzada. 1) Estas personas representan una proporción creciente de pacientes y tienen necesidades complejas. 2) Se necesita un modelo de atención que integre la atención primaria y especializada y se centre en la persona. 3) La atención debe comprender la complejidad de múltiples comorbilidades y su impacto en la funcionalidad y pronóstico.
LESIÓN DE BAJO GRADO, ¿OBSERVACIÓN O TRATAMIENTO?. SEGUIMIENTO CON COLPOSCOPI...Alberto Cuadrado
El concepto y la terminología de las alteraciones premalignas del epitelio
cervical, han evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biología
e historia natural. Actualmente está bien aceptada la etiología del cáncer de cuello
uterino a partir de la infección del epitelio por tipos específicos de papilomavirus
humano (HPV). Este hecho ha contribuido a que se substituya el término de
neoplasia cervical intraepitelial (CIN) por el de lesión escamosa intraepitelial (SIL),
con dos categorías: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL). Esta división en dos
grupos se justifica por la evidencia de que las LSIL corresponden básicamente a
infecciones víricas, en general autolimitadas y que sólo excepcionalmente
progresan a carcinoma, mientras que las HSIL corresponden a verdaderos cambios
premalignos.
El elevado número de mujeres diagnosticadas de LSIL tras el cribado citológico
constituyen una problemática no resuelta [1]. La heterogeneidad de este grupo
respecto al verdadero riesgo de desarrollar un cáncer invasivo, a menudo motiva
que un subgrupo de estas pacientes se perjudiquen de los efectos desfavorables de
un tratamiento innecesario o de una conducta expectante en pacientes cuyas
lesiones progresarán pudiendo desarrollar un cáncer.
En estas fases pre-clínicas es imprescindible tener un buen conocimiento de la
historia natural de la enfermedad que nos ayude a seguir de cerca su proceso y
actuar cuando sea necesario, pero sólo cuando lo sea. En conjunto, se considera
que un 80-90% de las infecciones cervicales por HPV se resuelven
espontáneamente y entre un 10-20% persisten [1, 2]. Para el desencadenamiento
del proceso neoplásico es imprescindible la persistencia continuada de la infección.
La resolución de la infección parece ofrecer un cierto grado de protección ante reinfecciones
por el mismo tipo viral.
La contribución al esclarecimiento de los posibles marcadores de progresión en
pacientes con LSIL constituye una prioridad tanto en el ámbito de la investigación
como de la aplicabilidad clínica.
Este documento discute tres dilemas éticos comunes en medicina: 1) Si los cirujanos deben requerir pruebas de enfermedades como VIH antes de una cirugía para proteger su salud, lo que plantea problemas de privacidad y estigma para los pacientes; 2) El secreto profesional ante parejas de pacientes con ETS u otras enfermedades de declaración obligatoria; 3) La vacunación obligatoria en menores de 16 años. Analiza estos dilemas desde perspectivas legales, de derechos humanos y deontológicas
Este documento presenta información sobre diferentes aspectos de la responsabilidad médica, incluyendo los tipos de responsabilidad (penal, civil, de la administración, etc.), el marco legislativo relevante, y conceptos como el consentimiento informado y la historia clínica. Explica los deberes y obligaciones legales de los médicos para proteger los derechos de los pacientes y evitar posibles consecuencias legales.
La historia clínica ha evolucionado a lo largo de los siglos desde sus orígenes en la antigua Grecia hasta convertirse en un documento integral que recoge toda la información médica de un paciente de forma estructurada. Actualmente, la historia clínica electrónica permite el acceso y seguimiento del paciente por todo el equipo asistencial de forma confidencial.
Capitulo 7 del libro "Atencion Primaria de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia en el Peru" Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Guibovich A, Calle M, Cano
U, Cueva G, editores. Lima: Perú Saludable; 2009.
Otra mirada a la consulta del médico de familia: Razonamiento clínico y moral...Sano y Salvo
Seminario de Innovación en Atención Primaria, Zaragoza, 17/11/2018. Ponencia de Maria-Pilar Astier-Peña. Médico de familia/ Family Doctor, MD, PHD. Tauste Health Centre. Servicio Aragonés de Salud (Spain). Teaching Assistant in Professionalism and Clinical Ethics, University of Zaragoza (Spain).Chair of the Patient Safety Group of Spanish Society for Familiy and Community Medicine. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). SEMFYC delegate in the WONCA Europe Working Party on Quality and Safety (EQUIP). Chair of the WONCA World Working Party on Quality and Safety on Family Medicine (WWPQSFM). Honorary Secretary Spanish Society for Healthcare Quality. Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA)
Otra mirada a la consulta del médico de familia: Razonamiento clínico y moral en las etapas de la vida
Definimos una atención a la salud con calidad en los sistemas sanitarios actuales a través de cuatro principios consolidados: 1) debe estar basada en la mejor evidencia científica disponible; 2) centrada en el paciente incluyendo a los cuidadores y a la comunidad; 3) garantizar la continuidad e integridad de los cuidados; y 4) brindar una atención apropiada desde un punto de vista ético y legal. Para que esta propuesta sea un hecho cada día y en cada consulta los principios deben encarnarse en comportamientos y tomas de decisiones concretas en las consultas médicas. Una de las tareas pendientes es el hecho de plantear de forma abierta en la consulta del médico de familia los valores individuales del paciente de cara a afrontar su propio proceso de enfermar, es decir, acompañar al razonamiento clínico, el razonamiento moral (del paciente y del profesional sanitario).
La inclusión de los valores en la consulta se fundamenta en que los valores guían la vida de las personas, y por supuesto la nuestra. En nuestra evolución como ciudadanos se acompaña de nuestro proceso de maduración del razonamiento moral en la vida: los valores, los principios, las creencias… Son inherentes a cada persona, los construimos al vivir y han estado desde siempre en cada encuentro clínico. Se reflejan en la manera de estar y decidir del médico y en el estar y decidir del paciente. Normalmente, su presencia en la consulta ha estado como en un proceso en paralelo, como dos versiones de la misma película sin compartirse ni confluir.
Dado que la toma de decisiones en la consulta médica está condicionada por los valores de los pacientes y también los de los propios médicos, analizar y mejorar la toma de decisiones clínicas desde esa perspectiva resulta crucial por el impacto que esas decisiones tienen en la vida de los pacientes y profesionales, y por extensión en el sistema sanitario y en la sociedad civil.
Conspiración del silencio en familiares y pacientes al final de la vida ingre...Dominique Gross
José Carlos Bermejo, Marta Villacieros ∗, Rosa Carabias, Ezequiel Sánchez y Belén Díaz-Albo
Objetivo: Determinar el grado de conocimiento que tienen pacientes y familiares sobre diagnóstico y pronóstico de la enfermedad terminal al ingreso y al alta, las actitudes de pacientes familiares y profesionales en torno al proceso y con ello cuantificar la existencia de conspiración
del silencio (CS) en una unidad de cuidados paliativos.
Material y método: Estudio observacional descriptivo y longitudinal sobre una población de pacientes ingresados en una unidad de cuidados paliativos, sus familiares y profesionales médicos a cargo de la unidad. Variables recogidas cuantitativamente: días de ingreso, relación entre
paciente y cuidador principal, grado de conocimiento (no conoce, intuye, sabe), actitudes observadas en los 3 tipos de población y avance o no en el proceso de información (escalada en el grado de conocimiento sea en diagnóstico o en pronóstico durante el ingreso), estadística descriptiva y análisis T para muestras independientes.
Resultados: Cincuenta y nueve (55,6%) pacientes pudieron ser valorados en cuanto a CS; 20 (34%) mujeres y 39 (66%) hombres, 49 (84,5%) pacientes oncológicos y 9 (15,5%) no. La media de edad fue de 76 a˜nos (±9). Estancia media 27,6 días (±30). Cuidadores principales 58; esposo o compañero 25 (43%) casos, hijo 20 (34%), hermano 11 (19%) y sobrino/tío/nuera 2 (3,4%).
Profesionales médicos: 4. Al ingreso, la tasa de desconocimiento de diagnóstico es 14%, de pronóstico 71%. Al alta, la tasa de desconocimiento de diagnóstico es 8% y de pronóstico 57%.
Actitudes: alrededor del 50% de los pacientes (al ingreso y alta) no habla, niega, evita, alrededor del 40% no muestra actitud contraria a la información, los familiares (al ingreso y alta) 55% quiere proteger al enfermo y 35% no muestra actitud contraria. Profesionales; 100% no tienen dificultad. Once (18%) pacientes avanzan en el proceso de información y existe CS en un 64,4%
(38 pacientes).
Este documento define conceptos clave de la relación médico-paciente como médico, paciente, acto médico e iatrogenia. Explica el proceso de la relación médico-paciente, incluyendo el momento cognitivo, operativo y de seguridad. También describe características importantes como la privacidad, confianza y empatía. Factores que influyen como la personalidad del paciente y médico también son discutidos.
Este documento discute el concepto de sobrediagnóstico y sus diferentes tipos. Explica que el sobrediagnóstico ocurre cuando un diagnóstico causa más daño que beneficio para el paciente. Luego describe cinco tipos de sobrediagnóstico: 1) debido al desconocimiento de variaciones normales de gravedad, 2) avances tecnológicos, 3) comorbilidades y expectativa de vida, 4) hallazgos casuales, y 5) enfermedades inventadas. Finalmente, señala que el sobrediagn
1) El tratamiento al final de la vida a menudo no es adecuado debido a la negación social de la muerte y la fragmentación del tratamiento. 2) La adecuación del esfuerzo terapéutico es una estrategia ética para ajustar los tratamientos a la situación clínica del paciente al final de la vida. 3) Los médicos de familia desempeñan un papel crucial en la orientación sobre la adecuación del esfuerzo terapéutico y en la preparación de documentos de voluntades anticipadas.
Este documento analiza las variables que influyen en si un oncólogo informa a un paciente sobre su diagnóstico de cáncer. Se consideran factores como la edad, escolaridad, religión y ocupación del paciente, así como el tipo y estadio de la enfermedad. El documento también discute el debate sobre si y cómo informar a los pacientes, considerando tanto los derechos de los pacientes como la protección de su bienestar emocional.
Este documento presenta un resumen de los cuestionarios 5 al 8 de la asignatura de Psicología Médica. Brevemente describe los siguientes temas: la relación médico-paciente y los modelos propuestos; la entrevista clínica, sus fases y factores que la influyen; el rol del paciente en la enfermedad y cuando busca ayuda; y conceptos sobre responsabilidad profesional médica como acto médico, impericia, imprudencia e inobservancia.
Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 52 años que ingresó al hospital con dolor en la rodilla izquierda. Las pruebas mostraron un osteosarcoma con metástasis en el cerebro, hígado y ovarios. El equipo médico discute el tratamiento paliativo dado el pronóstico grave. La familia pide "hacer todo lo posible", aunque el tratamiento curativo ya no es una opción.
La Evaluación Geriátrica Integral (EGI) es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que evalúa las capacidades funcionales, psicológicas y médicas del adulto mayor. Su objetivo es desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento a largo plazo para mantener la funcionalidad y calidad de vida del paciente geriátrico mediante la detección oportuna de alteraciones. La EGI incluye la revisión de la historia clínica, exploración física, aplicación de escalas de valoración y
El documento presenta información sobre estrategias para mejorar la calidad y seguridad en la atención de pacientes en el área de emergencias del Hospital J. P. Garrahan. Se describen algunas estadísticas sobre errores comunes en pediatría y emergencias. También se detallan protocolos y herramientas desarrolladas para prevenir errores, como algoritmos para patologías críticas y tarjetas de medicación. El objetivo es estandarizar criterios de atención y reducir riesgos de errores en este área con alta complejidad
Est cual, cortesia medicos enmascara aband probl existencial pacgaloagustinsanchez
El documento describe un estudio cualitativo que analizó 101 consultas médico-paciente grabadas en video. Los investigadores encontraron que los médicos muestran tres niveles de implicación con los pacientes: 1) Preocupación médica centrada en la salud física, 2) Cortesía educada pero sin interés en las preocupaciones personales del paciente, 3) Escasa o nula atención a los aspectos existenciales de la enfermedad desde la perspectiva del paciente. Aunque los médicos tratan a los pacientes con cortesía, ignoran
La persona con pluripatología y edad avanzada frente a la cirugía. Un reto ac...Nacho Vallejo-Maroto
Este documento presenta información sobre el reto de atender a pacientes de edad avanzada y con múltiples enfermedades frente a la cirugía. Se enfatiza la necesidad de una evaluación multidimensional que incluya la funcionalidad, fragilidad, nutrición, polifarmacia y pronóstico del paciente para determinar los riesgos quirúrgicos de manera individualizada. También se discute la importancia de considerar las expectativas del paciente y su calidad de vida al decidir entre cirugía, tratamiento médico o cuidados paliativos
Es una disciplina que se ocupa de la respuesta psicológica a la enfermedad del paciente con cáncer, de su familia y cuidadores. Como también de los factores psicológicos, sociales y conductuales que influencian el riesgo, la detección del cáncer y la supervivencia, una vez detectada la enfermedad.
El documento presenta información sobre la historia clínica en psicopatología. Explica que la historia clínica es un registro escrito que recoge los datos del paciente necesarios para su atención médica. Incluye secciones como identificación del paciente, motivo de consulta, síntomas actuales, antecedentes médicos y personales, y exámenes por sistemas. El propósito es establecer un diagnóstico y dar un seguimiento al tratamiento y evolución del paciente.
El documento define la normalidad como aquello que se ajusta a valores medios o estándares en una población. Explica que la curva de Gauss representa la distribución normal de características en una población, y que entre el promedio más o menos dos desviaciones estándar se encuentra el rango normal. También distingue entre normalidad estadística, biológica y salud, señalando que la normalidad biológica requiere equilibrio entre funciones y ambiente, mientras que la salud implica bienestar físico, mental
El documento describe el proceso de valoración de enfermería. La valoración implica la obtención sistemática de información sobre el paciente a través de técnicas como la observación, entrevista y examen físico. Esta información se usa para planificar, ejecutar y evaluar las acciones de salud. La valoración requiere habilidades de comunicación y el manejo ético y confidencial de la información del paciente.
Este documento discute tres ejemplos de sobrediagnóstico: depresión, TDAH y cáncer de próstata. En cada caso, analiza las causas del aumento del diagnóstico, como los avances tecnológicos, la presión de pacientes y médicos, y la influencia de la industria farmacéutica. También describe los riesgos del sobrediagnóstico, como efectos secundarios innecesarios de medicamentos, sobrecarga del sistema de salud y disminución de la calidad de vida de los pacientes.
El documento describe la medicina defensiva, que se define como la aplicación de tratamientos y pruebas con el objetivo de proteger al médico de críticas más que para diagnosticar o tratar al paciente. Esto tiene efectos negativos como prescribir tratamientos innecesarios. La medicina defensiva se debe a factores como la relación de confianza médico-paciente, el aumento de costos médicos y la cultura de litigio. Se propone adoptar una "medicina asertiva" que recupere la relación humana entre médico y paciente.
Este documento discute los códigos éticos para médicos y enfermeras en el tratamiento de pacientes terminales. Indica que los médicos deben intentar curar al paciente cuando sea posible, y de lo contrario, buscar su bienestar, pero no prolongar tratamientos inútiles. Las enfermeras deben enfocarse en aliviar el sufrimiento del paciente y respetar sus deseos y los de su familia. Los códigos enfatizan el deber de aliviar el dolor del paciente moribundo y respetar su deseo
1) José, de 82 años, acude a urgencias por rectorragia. Padece carcinoma de CAE en estadio terminal y tratamiento paliativo.
2) Eugenia, de 82 años, también acude por rectorragia. Padece demencia vascular avanzada y dependencia total.
3) José requiere ingreso para estudio y control de la coagulación. Eugenia es dada de alta tras observación al considerar su cuadro menos grave.
La historia clínica ha evolucionado a lo largo de los siglos desde sus orígenes en la antigua Grecia hasta convertirse en un documento integral que recoge toda la información médica de un paciente de forma estructurada. Actualmente, la historia clínica electrónica permite el acceso y seguimiento del paciente por todo el equipo asistencial de forma confidencial.
Capitulo 7 del libro "Atencion Primaria de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia en el Peru" Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Guibovich A, Calle M, Cano
U, Cueva G, editores. Lima: Perú Saludable; 2009.
Otra mirada a la consulta del médico de familia: Razonamiento clínico y moral...Sano y Salvo
Seminario de Innovación en Atención Primaria, Zaragoza, 17/11/2018. Ponencia de Maria-Pilar Astier-Peña. Médico de familia/ Family Doctor, MD, PHD. Tauste Health Centre. Servicio Aragonés de Salud (Spain). Teaching Assistant in Professionalism and Clinical Ethics, University of Zaragoza (Spain).Chair of the Patient Safety Group of Spanish Society for Familiy and Community Medicine. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). SEMFYC delegate in the WONCA Europe Working Party on Quality and Safety (EQUIP). Chair of the WONCA World Working Party on Quality and Safety on Family Medicine (WWPQSFM). Honorary Secretary Spanish Society for Healthcare Quality. Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA)
Otra mirada a la consulta del médico de familia: Razonamiento clínico y moral en las etapas de la vida
Definimos una atención a la salud con calidad en los sistemas sanitarios actuales a través de cuatro principios consolidados: 1) debe estar basada en la mejor evidencia científica disponible; 2) centrada en el paciente incluyendo a los cuidadores y a la comunidad; 3) garantizar la continuidad e integridad de los cuidados; y 4) brindar una atención apropiada desde un punto de vista ético y legal. Para que esta propuesta sea un hecho cada día y en cada consulta los principios deben encarnarse en comportamientos y tomas de decisiones concretas en las consultas médicas. Una de las tareas pendientes es el hecho de plantear de forma abierta en la consulta del médico de familia los valores individuales del paciente de cara a afrontar su propio proceso de enfermar, es decir, acompañar al razonamiento clínico, el razonamiento moral (del paciente y del profesional sanitario).
La inclusión de los valores en la consulta se fundamenta en que los valores guían la vida de las personas, y por supuesto la nuestra. En nuestra evolución como ciudadanos se acompaña de nuestro proceso de maduración del razonamiento moral en la vida: los valores, los principios, las creencias… Son inherentes a cada persona, los construimos al vivir y han estado desde siempre en cada encuentro clínico. Se reflejan en la manera de estar y decidir del médico y en el estar y decidir del paciente. Normalmente, su presencia en la consulta ha estado como en un proceso en paralelo, como dos versiones de la misma película sin compartirse ni confluir.
Dado que la toma de decisiones en la consulta médica está condicionada por los valores de los pacientes y también los de los propios médicos, analizar y mejorar la toma de decisiones clínicas desde esa perspectiva resulta crucial por el impacto que esas decisiones tienen en la vida de los pacientes y profesionales, y por extensión en el sistema sanitario y en la sociedad civil.
Conspiración del silencio en familiares y pacientes al final de la vida ingre...Dominique Gross
José Carlos Bermejo, Marta Villacieros ∗, Rosa Carabias, Ezequiel Sánchez y Belén Díaz-Albo
Objetivo: Determinar el grado de conocimiento que tienen pacientes y familiares sobre diagnóstico y pronóstico de la enfermedad terminal al ingreso y al alta, las actitudes de pacientes familiares y profesionales en torno al proceso y con ello cuantificar la existencia de conspiración
del silencio (CS) en una unidad de cuidados paliativos.
Material y método: Estudio observacional descriptivo y longitudinal sobre una población de pacientes ingresados en una unidad de cuidados paliativos, sus familiares y profesionales médicos a cargo de la unidad. Variables recogidas cuantitativamente: días de ingreso, relación entre
paciente y cuidador principal, grado de conocimiento (no conoce, intuye, sabe), actitudes observadas en los 3 tipos de población y avance o no en el proceso de información (escalada en el grado de conocimiento sea en diagnóstico o en pronóstico durante el ingreso), estadística descriptiva y análisis T para muestras independientes.
Resultados: Cincuenta y nueve (55,6%) pacientes pudieron ser valorados en cuanto a CS; 20 (34%) mujeres y 39 (66%) hombres, 49 (84,5%) pacientes oncológicos y 9 (15,5%) no. La media de edad fue de 76 a˜nos (±9). Estancia media 27,6 días (±30). Cuidadores principales 58; esposo o compañero 25 (43%) casos, hijo 20 (34%), hermano 11 (19%) y sobrino/tío/nuera 2 (3,4%).
Profesionales médicos: 4. Al ingreso, la tasa de desconocimiento de diagnóstico es 14%, de pronóstico 71%. Al alta, la tasa de desconocimiento de diagnóstico es 8% y de pronóstico 57%.
Actitudes: alrededor del 50% de los pacientes (al ingreso y alta) no habla, niega, evita, alrededor del 40% no muestra actitud contraria a la información, los familiares (al ingreso y alta) 55% quiere proteger al enfermo y 35% no muestra actitud contraria. Profesionales; 100% no tienen dificultad. Once (18%) pacientes avanzan en el proceso de información y existe CS en un 64,4%
(38 pacientes).
Este documento define conceptos clave de la relación médico-paciente como médico, paciente, acto médico e iatrogenia. Explica el proceso de la relación médico-paciente, incluyendo el momento cognitivo, operativo y de seguridad. También describe características importantes como la privacidad, confianza y empatía. Factores que influyen como la personalidad del paciente y médico también son discutidos.
Este documento discute el concepto de sobrediagnóstico y sus diferentes tipos. Explica que el sobrediagnóstico ocurre cuando un diagnóstico causa más daño que beneficio para el paciente. Luego describe cinco tipos de sobrediagnóstico: 1) debido al desconocimiento de variaciones normales de gravedad, 2) avances tecnológicos, 3) comorbilidades y expectativa de vida, 4) hallazgos casuales, y 5) enfermedades inventadas. Finalmente, señala que el sobrediagn
1) El tratamiento al final de la vida a menudo no es adecuado debido a la negación social de la muerte y la fragmentación del tratamiento. 2) La adecuación del esfuerzo terapéutico es una estrategia ética para ajustar los tratamientos a la situación clínica del paciente al final de la vida. 3) Los médicos de familia desempeñan un papel crucial en la orientación sobre la adecuación del esfuerzo terapéutico y en la preparación de documentos de voluntades anticipadas.
Este documento analiza las variables que influyen en si un oncólogo informa a un paciente sobre su diagnóstico de cáncer. Se consideran factores como la edad, escolaridad, religión y ocupación del paciente, así como el tipo y estadio de la enfermedad. El documento también discute el debate sobre si y cómo informar a los pacientes, considerando tanto los derechos de los pacientes como la protección de su bienestar emocional.
Este documento presenta un resumen de los cuestionarios 5 al 8 de la asignatura de Psicología Médica. Brevemente describe los siguientes temas: la relación médico-paciente y los modelos propuestos; la entrevista clínica, sus fases y factores que la influyen; el rol del paciente en la enfermedad y cuando busca ayuda; y conceptos sobre responsabilidad profesional médica como acto médico, impericia, imprudencia e inobservancia.
Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 52 años que ingresó al hospital con dolor en la rodilla izquierda. Las pruebas mostraron un osteosarcoma con metástasis en el cerebro, hígado y ovarios. El equipo médico discute el tratamiento paliativo dado el pronóstico grave. La familia pide "hacer todo lo posible", aunque el tratamiento curativo ya no es una opción.
La Evaluación Geriátrica Integral (EGI) es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que evalúa las capacidades funcionales, psicológicas y médicas del adulto mayor. Su objetivo es desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento a largo plazo para mantener la funcionalidad y calidad de vida del paciente geriátrico mediante la detección oportuna de alteraciones. La EGI incluye la revisión de la historia clínica, exploración física, aplicación de escalas de valoración y
El documento presenta información sobre estrategias para mejorar la calidad y seguridad en la atención de pacientes en el área de emergencias del Hospital J. P. Garrahan. Se describen algunas estadísticas sobre errores comunes en pediatría y emergencias. También se detallan protocolos y herramientas desarrolladas para prevenir errores, como algoritmos para patologías críticas y tarjetas de medicación. El objetivo es estandarizar criterios de atención y reducir riesgos de errores en este área con alta complejidad
Est cual, cortesia medicos enmascara aband probl existencial pacgaloagustinsanchez
El documento describe un estudio cualitativo que analizó 101 consultas médico-paciente grabadas en video. Los investigadores encontraron que los médicos muestran tres niveles de implicación con los pacientes: 1) Preocupación médica centrada en la salud física, 2) Cortesía educada pero sin interés en las preocupaciones personales del paciente, 3) Escasa o nula atención a los aspectos existenciales de la enfermedad desde la perspectiva del paciente. Aunque los médicos tratan a los pacientes con cortesía, ignoran
La persona con pluripatología y edad avanzada frente a la cirugía. Un reto ac...Nacho Vallejo-Maroto
Este documento presenta información sobre el reto de atender a pacientes de edad avanzada y con múltiples enfermedades frente a la cirugía. Se enfatiza la necesidad de una evaluación multidimensional que incluya la funcionalidad, fragilidad, nutrición, polifarmacia y pronóstico del paciente para determinar los riesgos quirúrgicos de manera individualizada. También se discute la importancia de considerar las expectativas del paciente y su calidad de vida al decidir entre cirugía, tratamiento médico o cuidados paliativos
Es una disciplina que se ocupa de la respuesta psicológica a la enfermedad del paciente con cáncer, de su familia y cuidadores. Como también de los factores psicológicos, sociales y conductuales que influencian el riesgo, la detección del cáncer y la supervivencia, una vez detectada la enfermedad.
El documento presenta información sobre la historia clínica en psicopatología. Explica que la historia clínica es un registro escrito que recoge los datos del paciente necesarios para su atención médica. Incluye secciones como identificación del paciente, motivo de consulta, síntomas actuales, antecedentes médicos y personales, y exámenes por sistemas. El propósito es establecer un diagnóstico y dar un seguimiento al tratamiento y evolución del paciente.
El documento define la normalidad como aquello que se ajusta a valores medios o estándares en una población. Explica que la curva de Gauss representa la distribución normal de características en una población, y que entre el promedio más o menos dos desviaciones estándar se encuentra el rango normal. También distingue entre normalidad estadística, biológica y salud, señalando que la normalidad biológica requiere equilibrio entre funciones y ambiente, mientras que la salud implica bienestar físico, mental
El documento describe el proceso de valoración de enfermería. La valoración implica la obtención sistemática de información sobre el paciente a través de técnicas como la observación, entrevista y examen físico. Esta información se usa para planificar, ejecutar y evaluar las acciones de salud. La valoración requiere habilidades de comunicación y el manejo ético y confidencial de la información del paciente.
Este documento discute tres ejemplos de sobrediagnóstico: depresión, TDAH y cáncer de próstata. En cada caso, analiza las causas del aumento del diagnóstico, como los avances tecnológicos, la presión de pacientes y médicos, y la influencia de la industria farmacéutica. También describe los riesgos del sobrediagnóstico, como efectos secundarios innecesarios de medicamentos, sobrecarga del sistema de salud y disminución de la calidad de vida de los pacientes.
El documento describe la medicina defensiva, que se define como la aplicación de tratamientos y pruebas con el objetivo de proteger al médico de críticas más que para diagnosticar o tratar al paciente. Esto tiene efectos negativos como prescribir tratamientos innecesarios. La medicina defensiva se debe a factores como la relación de confianza médico-paciente, el aumento de costos médicos y la cultura de litigio. Se propone adoptar una "medicina asertiva" que recupere la relación humana entre médico y paciente.
Este documento discute los códigos éticos para médicos y enfermeras en el tratamiento de pacientes terminales. Indica que los médicos deben intentar curar al paciente cuando sea posible, y de lo contrario, buscar su bienestar, pero no prolongar tratamientos inútiles. Las enfermeras deben enfocarse en aliviar el sufrimiento del paciente y respetar sus deseos y los de su familia. Los códigos enfatizan el deber de aliviar el dolor del paciente moribundo y respetar su deseo
1) José, de 82 años, acude a urgencias por rectorragia. Padece carcinoma de CAE en estadio terminal y tratamiento paliativo.
2) Eugenia, de 82 años, también acude por rectorragia. Padece demencia vascular avanzada y dependencia total.
3) José requiere ingreso para estudio y control de la coagulación. Eugenia es dada de alta tras observación al considerar su cuadro menos grave.
Este documento describe factores relacionados con el consumo de drogas, señales de alerta de consumo y estadísticas sobre admisiones y urgencias relacionadas con drogas en España. También proporciona información sobre cuestionarios para detectar consumo de alcohol, instituciones de desintoxicación en Aragón, intoxicaciones agudas por drogas y tratamiento de complicaciones como hipertermia, hipertensión y convulsiones.
Este documento trata sobre el tema de la drogodependencia y el manejo de intoxicaciones agudas desde la atención primaria y urgencias. Aborda aspectos como la definición de drogodependencia y abuso de sustancias, factores de riesgo, instituciones de deshabituación, detección en atención primaria, datos epidemiológicos de admisiones a tratamiento en España, y manejo general de intoxicaciones agudas en urgencias.
Este documento clasifica y describe las diferentes formas de alopecia. Se divide la alopecia en cicatricial e irreversible, causada por la destrucción del folículo piloso, y no cicatricial y potencialmente reversible, causada por cambios funcionales. La alopecia cicatricial incluye formas congénitas como aplasia cutis y formas adquiridas secundarias a procesos cutáneos como liquen plano pilaris o sistémicos como lupus eritematoso. La alopecia no cicatricial
Este documento proporciona información sobre la mononucleosis infecciosa. Define la mononucleosis infecciosa, discute su epidemiología, clínica, complicaciones, diagnóstico y tratamiento. La mononucleosis infecciosa es causada principalmente por el virus de Epstein-Barr y se caracteriza por fiebre, faringitis y adenopatías. Puede causar complicaciones como esplenomegalia, hepatitis o alteraciones hematológicas. El diagnóstico incluye pruebas de laboratorio como recuento completo de sangre para detect
San Valentín es un día para celebrar el amor y la amistad. El documento describe los síntomas y tratamiento de la mononucleosis infecciosa, una enfermedad viral comúnmente transmitida a través de la saliva que causa fiebre, dolor de garganta y agrandamiento de los ganglios linfáticos. Se presentan tres casos clínicos de pacientes con síntomas compatibles con esta enfermedad.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo. Afecta a unos 300 millones de personas en todo el mundo y genera grandes gastos sanitarios, sobre todo cuando su intensidad es moderada o grave. En España, su prevalencia oscila entre el 10% en niños y el 5% en adultos.
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr mantener el control de la enfermedad lo antes posible, prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado.
Este documento proporciona recomendaciones sobre el manejo del paciente que requiere tomar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Se evalúa el riesgo gastrointestinal y cardiovascular del paciente para determinar el AINE más seguro y si se requiere una estrategia de protección gastrointestinal. Para pacientes con alto riesgo cardiovascular, la mejor opción es naproxeno con o sin protección gastrointestinal dependiendo del riesgo gastrointestinal. El documento también discute factores de riesgo gastrointestinal, diferencias entre AINEs convencionales e inhibidores de COX-2, y
La Esclerosis Múltiple es la principal enfermedad desmielini¬zante inflamatoria autoinmune crónica del sistema nervioso central que afecta a personas jóvenes. Con una prevalencia a nivel mundial de 2,3 millones de personas, España se ha convertido en uno de los países de elevada prevalencia siendo así una patología cada vez más frecuente en nuestro medio. Desde el punto de vista de Atención Primaria, vemos oportuno revisar una de las enfermedades más enigmáticas y cuyo conocimiento está en continua evolución con el objetivo de saber sospecharla y abordarla, pues supone la segunda causa de discapacidad en el adulto joven.
Este documento define la alopecia y clasifica sus diferentes tipos. Resume los remedios de la antigüedad para la alopecia y mitos sobre el cabello. Explica la anatomía del folículo piloso y el ciclo de desarrollo del cabello. Clasifica la alopecia en cicatricial y no cicatricial, y describe varios tipos dentro de cada categoría como la alopecia areata, la alopecia androgénica y el efluvio telógeno.
Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 35 años que acudió al hospital con debilidad muscular y mialgias. Tras realizar pruebas complementarias como análisis de sangre y orina, resonancia muscular y biopsia, se diagnosticó rabdomiolisis. El documento procede a explicar la etiología, manifestaciones clínicas, pruebas de diagnóstico y complicaciones potenciales de la rabdomiolisis, así como su tratamiento.
Este documento presenta dos casos clínicos de niños con vómitos que acuden a urgencias de pediatría. En el primer caso, se trata de una niña de 20 meses con vómitos desde hace 3 horas que se clasifica como nivel IV en el triaje. Se evalúa su estado respiratorio, circulatorio y de apariencia como normales. Se decide iniciar rehidratación oral y canalizar una vía venosa por precaución.
En el segundo caso, se presenta un lactante de 14 meses con cuadro de gastroenteritis aguda de 3 días que m
El documento presenta las recomendaciones de un consenso sobre el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Se discute la evaluación del riesgo gastrointestinal y cardiovascular, la elección y dosis del AINE según el perfil de riesgo del paciente, y las estrategias de prevención de complicaciones. Se analizan factores como la indicación, tiempo de uso, calidad de vida, riesgos específicos y complicaciones asociadas a cada AINE. El objetivo es prescribir el AINE más seguro y a la dosis mínima efectiva para cada
El documento resume la esclerosis múltiple (EM), una enfermedad desmielinizante crónica del sistema nervioso central. La EM afecta principalmente a jóvenes entre 20-40 años y mujeres, y su etiología es compleja e influenciada por factores genéticos y ambientales. Los síntomas de la EM son muy variables e incluyen debilidad, problemas sensoriales, trastornos visuales y cognitivos. No existe cura para la EM, pero los tratamientos intentan reducir los brotes y frenar la progresión de la enfermed
Este documento presenta información sobre la patología ocular más común que se encuentra en atención primaria. Explica cómo realizar un examen ocular básico e identificar diferentes condiciones como conjuntivitis, queratitis, úlceras corneales, epiescleritis, uveítis, glaucoma agudo y disminución de la agudeza visual. Además, cubre temas como el ojo seco, patologías de los párpados y el sistema lagrimal, y proporciona recomendaciones de tratamiento y derivación a especialistas
Este documento presenta una revisión de la anatomía ocular y la patología ocular más común que se puede encontrar en atención primaria. Describe en detalle la anatomía del globo ocular, incluidas sus tres capas, sus estructuras internas como el cristalino y los humores, y la anatomía externa como los párpados, músculos oculares y el aparato lagrimal. También cubre los procedimientos básicos de exploración ocular y algunas patologías frecuentes como el ojo rojo, dismin
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo. Afecta a unos 300 millones de personas en todo el mundo y genera grandes gastos sanitarios, sobre todo cuando su intensidad es moderada o grave. En España, su prevalencia oscila entre el 10% en niños y el 5% en adultos.
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr mantener el control de la enfermedad lo antes posible, prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado.
Este documento describe diferentes tipos de infecciones fúngicas superficiales de la piel, uñas y mucosas. Describe la pitiriasis versicolor, una infección común causada por la levadura Malassezia que causa lesiones descamativas hipo o hiperpigmentadas. También describe la candidiasis, infecciones causadas por especies de Candida que pueden afectar diversas áreas del cuerpo como la boca, genitales y uñas, y tienen manifestaciones clínicas que varían según la edad y estado inmunológ
Este documento clasifica y describe el tratamiento de las micosis cutáneas superficiales. Se dividen en saprofíticas, candidiasis y dermatoficias (tiñas). El tratamiento incluye medidas no farmacológicas como la higiene y medidas farmacológicas como antifúngicos tópicos como los azoles (imidazoles como clotrimazol y miconazol) y las alilaminas (terbinafina). Los antifúngicos sistémicos orales se reservan para casos graves o extensos.
El documento describe los principios de la bioética clínica y la investigación médica ética. La bioética clínica estudia la moralidad de la conducta humana en el área de la salud y ha generado problemas que los profesionales deben comprender y abordar de manera responsable. La investigación médica requiere el consentimiento informado de los participantes y la aprobación de un comité de ética para garantizar que se realice de manera ética y proteja los derechos y el bienestar de los sujetos humanos.
Este documento explica el concepto de consentimiento informado en medicina. Se define como un proceso de comunicación entre el médico y el paciente donde se comparten decisiones sobre el tratamiento de la salud del paciente de forma voluntaria y basada en la información. El documento traza la historia del desarrollo del concepto desde la época de Hipócrates hasta la actualidad, incluyendo hitos como el Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki. Finalmente, se describen los elementos clave del consentimiento informado como la voluntariedad, la información
El documento discute la evolución del concepto de consentimiento informado en la relación médico-paciente. Históricamente, los médicos tomaban las decisiones por los pacientes debido a que se les consideraba incompetentes. Más recientemente, ha surgido el principio de autonomía del paciente, reconociendo su derecho a tomar decisiones informadas. Sin embargo, aplicar plenamente el consentimiento informado en psiquiatría enfrenta ciertos desafíos debido a la naturaleza de las enfermedades mentales.
La bioética surgió como una derivación de la ética médica para abordar los dilemas éticos planteados por los avances biotecnológicos. En 1979, Beauchamp y Childress definieron los cuatro principios de la bioética: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Estos principios siguen siendo una guía importante para la toma de decisiones en cuestiones biomédicas.
Este documento presenta las bases éticas para abordar los dilemas al final de la vida. Explora los principios de bioética como la no maleficencia, la justicia, la autonomía y la beneficencia. También discute los deberes éticos de los profesionales médicos como respetar la autonomía del paciente, aliviar el sufrimiento y utilizar los recursos de manera justa. El documento concluye que la ética clínica requiere un enfoque de responsabilidad que considere cada situación de manera única.
El documento resume los principales principios de la bioética, incluyendo la beneficencia, la no maleficencia, la autonomía y la justicia. Explica que el principio de autonomía es el más moderno porque surge del concepto de libertad personal. También discute los desafíos de aplicar los principios de la bioética en la práctica clínica debido a la subjetividad de cada situación y paciente.
Los cuatro principios fundamentales de la bioética son la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Estos principios fueron definidos originalmente por Beauchamp y Childress en 1979 y deben ser especificados y determinados por cada caso concreto. La bioética incluye cuestiones relacionadas con la investigación médica, la relación médico-paciente, los problemas ecológicos y la influencia social y política de estos temas.
La bioética se dedica a establecer principios éticos para la conducta humana respecto a la vida. Aborda cuestiones éticas sobre la vida que surgen en las interacciones entre biología, medicina y otras disciplinas. El respeto a la dignidad humana es fundamental, así como principios como la autonomía, la no maleficencia, la beneficencia y la justicia.
La bioética se refiere al estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de la atención médica y las ciencias de la salud a la luz de los valores y principios éticos. En cirugía, la ética es importante debido al alto grado de confianza que los pacientes depositan en los cirujanos. Los principios éticos actuales que guían la práctica quirúrgica son la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. La relación médico-paciente también se rige por el modelo
Este documento presenta un resumen de los temas a tratar en una clase de ética médica. Incluye los siguientes tópicos: conceptos y principios de bioética, ética y derechos humanos, consentimiento informado e intrusismo, ética en la investigación y el paciente terminal. El documento lista los nombres de los estudiantes que asistirán a la clase y fue creado por la Dra. Elena Casso para el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins y la Universidad Ricardo Palma.
La bioética se dedica a establecer principios éticos para la conducta humana respecto a la vida. Aborda cuestiones éticas relacionadas con la biología, medicina y ecología. Los principios fundamentales de la bioética son la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia.
Este documento define el consentimiento informado y discute su importancia para respetar la autonomía del paciente. Menciona que el consentimiento informado debe ser un proceso que involucra informar al paciente sobre un tratamiento de manera comprensible y obtener su consentimiento voluntario. También señala que aunque la autonomía del paciente es fundamental, en algunos casos como emergencias médicas o incapacidad del paciente, un tercero puede dar el consentimiento informado.
El documento resume los conceptos clave de la ética de enfermería. Menciona a pioneras como Florence Nightingale, Dorotea Orem y Virginia Henderson y sus enfoques sobre la atención al paciente. También describe los principios de bioética que guían la profesión como beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Finalmente, explica conceptos como consentimiento informado, confidencialidad y otros principios éticos en enfermería.
Este documento describe los principios éticos fundamentales de la relación médico-paciente. Todos los pacientes merecen respeto e igualdad de trato. El consentimiento informado requiere buena comunicación para que los pacientes puedan tomar decisiones sobre su atención médica. La confidencialidad del paciente es importante, pero existen excepciones legítimas. Los problemas al comienzo y al final de la vida, como la eutanasia, plantean desafíos éticos complejos.
El documento describe la evolución de la relación médico-paciente desde un modelo paternalista a uno autonomista. Originalmente, el modelo paternalista daba al médico el control total sobre las decisiones basado en los principios de beneficencia y no maleficencia. Hoy en día, el modelo se centra en el respeto a la autonomía del paciente a través del consentimiento informado, la confidencialidad y la veracidad.
Este documento describe el concepto de consentimiento informado en la medicina. 1) Tradicionalmente, la relación médico-paciente era asimétrica y paternalista, pero ahora se basa más en el diálogo y la autonomía del paciente. 2) El consentimiento informado es un derecho fundamental del paciente y un deber de los médicos según el Código de Núremberg. 3) El consentimiento informado implica que el paciente decide aceptar o rechazar un procedimiento médico de manera voluntaria después de recibir información clara, completa
La bioética se refiere a la rama de la ética que estudia los principios para la conducta humana respecto a la vida. Aborda cuestiones como la vida humana, la investigación biomédica, el medio ambiente y el trato a los animales. Los cuatro principios fundamentales de la bioética son la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. La bioética es una disciplina relativamente nueva que examina problemas éticos en ámbitos como la medicina, la ciencia y el derecho.
Este documento presenta información sobre el consentimiento informado en el contexto de la atención a ancianos. Explica que el consentimiento informado es un derecho que permite a los pacientes tomar decisiones sobre su tratamiento de manera autónoma. Sin embargo, en el caso de ancianos su capacidad para dar consentimiento puede verse afectada, por lo que se deben considerar cuidadosamente sus intereses y deseos al involucrar a terceros en decisiones sobre su atención médica.
El documento discute los principios éticos que deben guiar la atención de enfermería a niños. Enfatiza la importancia de respetar los derechos de los niños y proteger su bienestar. También explora conceptos como el consentimiento informado, la confidencialidad y los desafíos éticos relacionados con el tratamiento de trastornos alimenticios en menores. La enfermera debe brindar atención compasiva centrada en el niño basada en principios como la beneficencia, la no maleficencia y la justicia.
Similar a (2016-02-11) RAZONAMIENTO CLÍNICO (DOC) (20)
Presentación de Javier Gállego en la mesa ¿Publicamos los resultados de la evaluación? Que podemos encontrar en nuestras revistas de referencia, en el Encuentro Pacap de Valencia, el 13 de junio de 2024. Artículos de la Revista Comunidad acerca de la evaluación en salud comunitaria.
Heterociclos y Grupos Funcionales.
Son compuestos cíclicos de Carbono, en los que uno o más átomos de carbono del anillo han sido sustituidos por un átomo diferente, como oxígeno, azufre, fósforo, etc.
Caso clínico de Pseudomonas aeruginosa (2024)jjcabanas
Definición
Caso clínico, Examen físico, Laboratorio, Imágenes, evolución
Características de la bacteria
Ressistencia antibiotica
Patogenia
Enfermedades clínicas
Tratamiento
Prevención y control
La tromboembolia pulmonar (TEP) se define como una oclusión parcial o completa del lecho vascular pulmonar por trombos originados, en mas de un 80% de los casos, en el sistema venoso de las extremidades inferiores o pelvicas.
La Sociedad Española de Cardiología (SEC) es una organización científica sin ánimo de lucro con la misión de reducir el impacto adverso de las enfermedades cardiovasculares y promover una mejor salud cardiovascular en la ciudadanía.
2. 1
INDICE
1. Introducción Pág. 2
2. Utilidad para la práctica clínica Pág. 3
3. Principio de Autonomía Pág. 3
4. Principio de Justicia Pág. 6
5. Principio de Beneficienciay No Maleficiencia Pág. 7
6. Jerarquía de principios Pág. 9
7. Limitación del esfuerzo terapéutico Pág. 12
8. Contexto actual… ¿medicinadefensiva? Pág. 16
9. Enfermedad terminal Pág. 19
10. Documento de Voluntades Anticipadas Pág. 22
11. Bibliografía Pág. 23
3. 2
La Bioética es el estudio interdisciplinar de los problemas creados por los
progresos médicos, biológicos y sus correspondientes tecnologías, para
encontrar lo que es más humano. Es un intento de introducir los valores en la
toma de decisiones clínicas con el fin de aumentar la calidad asistencial.
Los principios de la bioética resultan un buen instrumento para analizar la
calidad ética de las decisiones sanitarias. Estos principios son: beneficencia,
no-maleficencia, autonomía y justicia. El esfuerzo por respetar los principios de
bioética en las actuaciones profesionales y su utilización como referente en la
reflexión necesaria para resolver problemas éticos, permite orientar la práctica
profesional hacia el cumplimiento de los fines de la medicina.
Origen
La práctica de la medicina tradicionalmente se ha inspirado en la búsqueda del
bien de la persona enferma y se ha guiado según la máxima de “primum non
nocere”.
Sin embargo, la Bioética como disciplina no surge hasta la segunda mitad del
siglo XX. En el año 1974, el Congreso de los Estados Unidos creó una
comisión para elaborar directrices éticas con el objetivo de proteger y
garantizar los derechos de las personas incluidas en estudios de investigación
biomédica, ya que habían sido víctimas del afán experimentador de los
científicos. Como consecuencia, en 1978 se redactó el Informe Belmont , uno
de los primeros documentos escritos sobre bioética. El Informe Belmont sienta
los principios de la Bioética respecto a la autonomía de las personas,
beneficencia y justicia, y fija los requisitos básicos del consentimiento
informado, la valoración de riesgos y beneficios y la selección de sujetos para
investigación médica. Lo redactó el 30 de septiembre de 1978 por la National
Comission For The Protection Of Humans Subjects Of Biomedical And
Behavioral Research.
Un año mas tarde, Beauchamp y Childress introdujeron en la reflexión bioética
el concepto de no maleficencia que es aceptado universalmente como cuarto
principio.
Con la publicación del Informe Belmont, la comunidad
científica internacional acepta como principios
fundamentales de la bioética los de beneficencia, no-
maleficencia, autonomía y justicia.
4. 3
Utilidad para la práctica clínica
Teniéndolos como referente, se puede analizar un dilema derivado de la
asistencia.
Sin embargo la resolución de dilemas éticos recurriendo a los principios tiene
sus limitaciones, ya que los principios son abstractos, mientras que su
aplicación se lleva siempre a cabo desde la particularidad de situaciones
específicas vividas por personas concretas. Por lo tanto, aunque en teoría
resulta relativamente claro cómo aplicar los principios, al llevarlos a la práctica
puede ser difícil determinar cómo actuar con beneficencia y simultáneamente
respetar la autonomía, sobre todo cuando los esquemas de valores del médico
no coinciden con los del paciente.
En la aplicación de los principios siempre habría que comprender el contexto
específico que envuelve a la persona en cuestión, con su singular proyecto de
vida y su esquema de valores.
Principio de Autonomía
El más moderno de los principios de la bioética, que surge como consecuencia
de un concepto de ser humano que implica la idea de libertad personal.
El principio de autonomía exige el respeto a la capacidad de decisión de las
personas, y el derecho a que se respete su voluntad, en aquellas cuestiones
que se refieren a ellas mismas.
La relación médico-paciente es asimétrica; el paciente, a consecuencia de su
enfermedad, está en situación de vulnerabilidad y, su formación le coloca en
situación de inferioridad frente al profesional. Por otra parte en las actuaciones
sanitarias el profesional expone su cualificación, mientras que el paciente
arriesga su persona. En esta clara situación de relación asimétrica es evidente
El principio de autonomía se expresa como respeto a la
capacidad de decisión de los pacientes, y propone tener en
cuenta sus preferencias en aquellas cuestiones de salud
relativas a su persona.
Los principios de la bioética son un instrumento de
análisis que puede ayudar en la deliberación sobre
cualquier dilema derivado de la asistencia.
5. 4
la necesidad de mayor protección del más débil, el enfermo..
Sin embargo hay un límite a esta prioridad, el determinado por la máxima de no
hacer daño. No se le puede pedir a un médico que en la aplicación de sus
conocimientos actúe produciendo lo que considera un daño, aunque el paciente
no lo crea así.
Esto implica dar toda la información relevante, con lenguaje comprensible,
saber escuchar durante la entrevista, adoptar actitud empática (intentando
comprender sus emociones, situación, expectativas, deseos), procurar respetar
las preferencias del paciente en lo que respecta a su enfermedad,
contemplando las implicaciones personales y socio-familiares de sus
problemas de salud. Implica también proporcionar información veraz y ajustada
a las demandas de información del propio paciente. Y también implica respetar
la confidencialidad de lo que se cuenta en la consulta.
Existen grupos de pacientes en los que es más difícil aplicar el principio de
autonomía, como es el caso de los psiquiátricos. Otros grupos de personas en
las que es difícil discernir el grado de autonomía son: recién nacidos,
deficientes mentales severos, pacientes en coma que no hayan expresado
directrices anticipadas, o pacientes con demencia.
Hay consenso en exigir cuatro condiciones intelectuales para que una persona
sea considerada autónoma:
El principio de autonomía, que es un reconocimiento
explícito de la igual dignidad de las personas, pone su
acento en el respeto a la voluntad del paciente frente a
la del médico, ya que en las actuaciones sanitarias el
profesional expone su cualificación, mientras que el
paciente arriesga su persona.
El principio de autonomía, al que se atiende cuando el
médico responde a las preferencias del paciente, puede
entrar en conflicto con otros principios de la bioética, como
el de no maleficencia (hacer daños al propio paciente, o a
un tercero), o el de justicia (cuando la opción del paciente
impide la equidad).
6. 5
1. Capacidad de comprender la información relevante.
2. Capacidad para comprender las consecuencias de cada decisión.
3. Capacidad para elaborar razonamientos a partir de la información que se
le transmite y de su escala de valores.
4. Capacidad para comunicar la decisión que haya tomado.
A esas cuatro condiciones hay que añadir una circunstancia externa: la
ausencia de coacción.
Autores como Faden y Beauchamp defienden que las acciones sólo son
autónomas cuando cumplen tres condiciones:
1) Intencionalidad ( una acción es intencional cuando está orientada de
acuerdo a un plan determinado ).
2) Conocimiento (si el agente moral no entiende la acción, ésta no puede ser
autónoma).
3) Ausencia de control externo (sin embargo, el control puede manifestarse
según grados: coacción, manipulación y persuasión).
En el caso de un paciente psiquiátrico que sufre un brote sicótico, en el caso de
los recién nacidos y en el de los deficientes mentales severos, los familiares se
consideran depositarios de la autonomía. En el caso de pacientes en coma, o
con demencia, habrá que tener en cuenta si existe un documento de
voluntades anticipadas, o si alguna persona próxima conoce la escala de
valores, en cuyo caso habría que seguirla. Si no fuera así, también en este
caso los familiares serían depositarios de la autonomía.
Respecto a los niños, su capacidad de autonomía va apareciendo de forma
gradual. La madurez de su intelecto dependerá de la edad, de su habilidad
cognitiva y de su carácter emocional.
.
En relación a la Autonomía surge el Consentimiento Informado: Modelo de
relación clínica que consiste en un proceso comunicativo y deliberativo entre el
profesional sanitario y el paciente capaz, en el curso del cual toman
conjuntamente decisiones acerca de la manera más adecuada de abordar un
problema de salud.
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica, la
conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno
uso de sus facultades después de recibir información adecuada, para que
tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
7. 6
El derecho al consentimiento informado obliga a informar al paciente de todo
aquello que pueda serle relevante en su proceso de toma de decisión.
Existen varias excepciones al CI: incapacidad; grave peligro para la salud
pública; imperativo legal; urgencia y privilegio terapéutico.
Principio de Justicia
La justicia tiene que ver con una distribución adecuada de recursos, tal que se
facilite la equidad.
El principio de justicia insiste en la necesidad de que todas las personas
tengan acceso a un mínimo de asistencia sanitaria digno e igual, teniendo
como único criterio prioritario a los más desvalidos, médicamente hablando, y
no a los más demandadores. La salud tiene un precio cuando los recursos son
limitados y los avances tecnológicos no. El principio de justicia orienta sobre
cómo pagar ese precio.
Unos claros ejemplos de situaciones en las que hay que aplicar el principio de
justicia: Todos aquellos casos en los que el paciente solicita que se le practique
pruebas complementarias sin estar clínicamente justificadas y, por
complacencia, se les da curso, se está actuando contra este principio.
También cuando se ejerce la actividad según los criterios de la medicina
defensiva.
El uso racional del medicamento nos acerca al cumplimiento del principio de
justicia. El elergir a igualdad de seguridad y efectividad terapéutica, el
medicamento más barato, esto nos aproxima a la justicia. Si cuando nos
referimos a un uso racional estamos promocionando exclusivamente la
utilización de medicamentos baratos, sin contemplar criterios de efectividad
terapéutica, como el cumplimiento o el porcentaje de mala respuesta, o criterios
Se transgrede el principio de justicia siempre que se
practican exploraciones complementarias por
complacencia o por practicar medicina defensiva.
El abuso en la utilización de los servicios sanitarios
dificulta el acceso a los mismos de las personas que
realmente los necesitan y sobrecargan de forma superflua
la presión asistencial del médico.
8. 7
de seguridad, como la proporción de efectos secundarios o la garantía de
control de calidad en su fabricación más que respetar el principio de justicia lo
que estamos haciendo es transgredir el de beneficencia.
En torno a los genéricos (EFG) hay una serie de circunstancias que complican
su utilización hasta el punto de poder acercarnos, en ciertos casos, a una
práctica maleficente. En España no todos los genéricos son EFG, es decir, no
todos cumplen los criterios de calidad exigidos (EQ –Effectivity Quality-) para
garantizar una efectividad de la molécula equivalente a la de la molécula
original. Por otra parte, como cada genérico aparece con una presentación
diferente y en la farmacia se puede sustituir uno de ellos por cualquier otro, las
personas mayores se equivocan con las sustituciones, y terminan no
identificando el fármaco e incumpliendo con el tratamiento, por defecto o por
exceso.
Principio de Beneficencia y No-Maleficencia
El Principio de Beneficiencia consiste en procurar beneficios al paciente con la
práctica de la medicina. La beneficencia es el principio ético que obliga no
solo a no hacer mal sino a hacer el bien.
Se acepta en general que el principio de no hacer mal es más primario que el
de hacer el bien, y que no puede hacerse el mal a otra persona aunque ella nos
lo solicite, pero que no se le puede hacer el bien en contra de su voluntad.
La expresión práctica del principio de beneficencia son las indicaciones
correctas, lo que implica una adecuada capacitación del profesional sanitario y
unos recursos materiales suficientes.
Este principio es el que ha inspirado tradicionalmente la profesión médica,
constituyendo el bien intrínseco de la profesión.
Existe una práctica paternalista del ejercicio de la medicina, derivada por una
parte de la idea de ser humano vigente en épocas pasadas y por otra del
El principio de beneficencia,
fundamento del Juramento Hipocrático,
consiste en orientar el ejercicio de la
medicina a buscar el bien del paciente.
9. 8
bagaje de conocimientos de aquellas culturas precientíficas en las que nuestra
profesión era, sobre todo, un arte.
En el momento actual es reconocida la necesidad de respetar la voluntad del
sujeto en lo que concierne a su salud, y se entiende que el médico debe jugar
un papel de experto que asesora. Así que la decisión de lo beneficioso para el
paciente tendría que ser tomada por el propio paciente, previa deliberación
conjunta con el experto, que es el médico.
Antiguamente el ejercicio de la medicina se inspiraba de forma exclusiva en los
principios de beneficencia no-maleficencia, y se apoyaba en muy escasos
medios complementarios. Por tanto, siempre el médico decidía lo que podría
resultar beneficioso y esa decisión no se cuestionaba.
Tradicionalmente, se ha entendido que la beneficencia comenzaba por no
hacer daño ("Primum non nocere"). En el momento actual, el cuerpo de
conocimientos científico-técnicos, con sus riesgos de procedimientos invasivos,
ha ampliado mucho el abanico de situaciones en la que se puede actuar
causando mal, incluso sin pretenderlo. Así pues, el antiguo principio de
beneficencia se complementa hoy con el de no-maleficencia.
El principio de No-Maleficiencia se refiere a no perjudicar, en el sentido de no
perjudicar innecesariamente a los pacientes.
Este principio obliga a no hacer nada que no pueda ser más que perjudicial
para el paciente o en el que la razón riesgo/beneficio no sea adecuada. Su
contenido viene definido en buena medida por la lex artis y los criterios de
indicación, de no indicación y de contraindicación.
Esto permite entender que el contenido de este principio no sea intemporal o
absoluto, sino que haya que definirlo en cada momento, de acuerdo, entre
otras cosas, con el desarrollo del arte médico.
La expresión práctica de este principio serían las contraindicaciones.
Es preciso aceptar la posibilidad de error, dado el grado de incertidumbre en el
que nos movemos al tomar decisiones médicas. Aprender de errores propios o
ajenos, puede servir para evitar, en lo posible, su repetición futura.
Son aquellos que se cometen por excesiva precipitación en el acto médico, o
por ausencia de formación continuada y menos frecuentes (aunque son los que
más se descubren), por negligencia profesional.
10. 9
Un cierto porcentaje de errores es inevitable, dada la falibilidad intrínseca al ser
humano.
Los errores evitables son aquellos que se cometen por defectos subsanables
de organización del sistema, por fatiga mental, o por falta de actualización en
los conocimientos científicos vigentes, y que suceden con una frecuencia
superior a la esperada.
Estos dos principios obligan a:
Tener una formación teórico-práctica actualizada y, por tanto,
permanente.
Desarrollar un ejercicio fundamentado en la medicina basada en la
evidencia.
Paliar cuando algo ya no tiene cura, utilizando todos los medios
posibles para evitar el dolor incapacitante o cualquier otro síntoma
que aparezca en las últimas fases de la vida.
Evitar la yatrogenia por exceso de pruebas, derivada de la llamada
"medicina defensiva".
La beneficencia impone el deber de no abandono al paciente,
independientemente de la opción terapéutica que elija. La no
aceptación de un tratamiento por parte de un paciente no nos libera
la responsabilidad hacia él. Podemos ofrecer tratamientos
alternativos o paliar el sufrimientos derivado de su enfermedad.
Jerarquía de Principios
Los principios de no-maleficencia y de justicia tienen carácter público, es decir,
se refieren a nuestra relación con el exterior, y, por tanto, determinan nuestros
Son evitables los errores que se cometen, principalmente, por
falta de actualización de los conocimientos o por falta de tiempo
para atender en la consulta.
El principio de beneficencia, actualizado, se resume en cuatro
puntos. Primero, no infligir mal o daño (o principio de no
maleficencia), segundo, prevenir el daño, tercero, eliminar el
daño y, cuarto, promover el bien. El cuarto, incluyendo al primero
en él, corresponde al principio clásico de beneficencia y los otros
dos lo matizan.
11. 10
deberes para con todos los seres humanos, en el orden de su vida biológica y
social. Son, por ello, exigibles a todos por igual.
Los principios de beneficencia y autonomía pertenecen al ámbito privado de
cada persona, ya que responden al desarrollo de su proyecto de vida, y dicha
persona los tiene que gestionar de acuerdo con sus ideales.
Los cuatro principios de la bioética pueden ordenarse, según una jerarquía de
valores que ayuda a la deliberación en la resolución de conflictos. Justicia y no-
maleficencia se refieren a los mínimos de convivencia con las demás personas,
por ello se tendrían que anteponer siempre a beneficencia y autonomía.
Autonomía y beneficencia se refieren a la ética de máximos y, por tanto, no
necesariamente se tienen que compartir en el ámbito de la universalización
ética.
Ética de máximos. Todo ser humano aspira a la perfección y felicidad, y en
consecuencia al máximo, a lo óptimo. Lo que sucede es que este óptimo no es
idéntico para todos, sino que depende del sistema de valores religiosos,
morales, culturales, políticos, económicos, etc que cada uno acepte como
propio. Por tanto, los máximos son distintos para cada cual, que a la vez debe
tener libertad para gestionarlos privadamente.
De ahí que este nivel de máximos se halle regido por los principios bioéticos de
autonomía y beneficencia. En este nivel cada uno es autónomo para ordenar y
conducir su vida de acuerdo con sus propios valores y creencias; por tanto ,
autónomamente, buscando su propio beneficio, es decir, su perfección y
felicidad, de acuerdo con su propio sistema de valores.
Ética de mínimos. En cuanto miembro de una sociedad, todo ser humano tiene
que aceptar y respetar un conjunto de reglas y valores comunes. Estos valores
pueden establecerse por dos vías: mediante la imposición o la fuerza, y
mediante la búsqueda de consensos racionales, o al menos razonables, entre
todos o la mayoría de los ciudadanos.
Esto supone que todos y cada uno, partiendo de sus propios sistemas de
valores, y por tanto de sus respectivas éticas de máximos, han de buscar el
establecimiento de un conjunto de valores comunes que rijan la vida social de
esa comunidad.
Si entran en confrontación unos principios de bioética con otros
resulta útil aplicar la jerarquía de valores, priorizando el respeto a la
no maleficencia y a la justicia frente al derecho a la autonomía o a la
beneficencia (“primum non nocere”) .
12. 11
Esos valores comunes toman las formas de usos, costumbres y normas
jurídicas. Estas últimas definen las actividades de obligado cumplimiento para
losciudadanos. Su garante es el Estado, que para hacerlas cumplir puede
utilizar la fuerza.
Las principales áreas que ha de cubrir ese espacio de ética mínima son: la
protección de la integridad física, psíquica y espiritual de los individuos
(principio de no maleficencia) y la protección de la integridad interpersonal y
social, evitando la discriminación, la marginación o la segregación de unos
individuos por otros en las cuestiones básicas de convivencia (principio de
justicia).
13. 12
LIMITACIONESFUERZO TERAPÉUTICO
En la etapa final de la vida se recurre frecuentemente a la limitación del
esfuerzo terapéutico, que incluye tanto la retirada de medidas de soporte vital
como la no iniciación de las mismas porque el sanitario estima que son inútiles
o fútiles, ya que sólo consiguen prolongar la vida biológica, pero sin posibilidad
de recuperación funcional del paciente con una calidad de vida mínima.
La retirada o el no inicio de estas medidas permiten a la enfermedad concluir
su “victoria” sobre la vida del enfermo. Es por tanto la enfermedad la que
produce la muerte del enfermo, y no la actuación del profesional. La LET
permite la muerte; no produce ni casusa la muerte. Es una diferencia
fundamental, que diferencia la LET de la eutanasia.
Procedimientos como el soporte transfusional, la ventilación asistida, la diálisis,
la administración de antibióticos, la alimentación e hidratación artificiales
pueden resultar desproporcionados. En estos casos, el mantenimiento o puesta
en marcha de estas medidas ocasionaría una prolongación del sufrimiento, sin
aportar beneficios de confort. Hablaríamos de encarnizamiento terapéutico.
El juicio clínico sobre la futilidad de una medida no es fácil, como siempre en
Medicina no hay criterios matemáticos ni certezas tranquilizadoras. Pero en
cualquier caso, cuando un profesional tras una evaluación ponderada de los
datos clínicos de que dispone, concluye que una medida
diagnóstica/terapéutica resulta fútil, no tiene ninguna obligación ética de
iniciarla, y si ya la ha iniciado debe proceder a retirarla. De lo contrario entraría
en el denominado “encarnizamiento o ensañamiento” terapéutico, que
obviamente, es mala práctica clínica.
Es importante insistir en que la evaluación sobre la futilidad de un tratamiento
es un juicio clínico de los profesionales en base a criterios de indicación y
pronóstico. Sin lugar a dudas la decisión final deberá ponderar además otros
elementos, como por ejemplo la opinión del paciente capaz, o del paciente
incapaz a través de una voluntad anticipada, o de un consentimiento de
representación realizado por sus familias. Pero la base principal de una
decisión de LET es siempre un juicio clínico prudente realizado por los
profesionales. La indicación o no de estas medidas pueden variar en distintos
enfermos e incluso en distintos momentos evolutivos de la fase de enfermedad
de una misma persona.
Se trata de conseguir un pacto entre la ética de la indicación y la ética de la
elección. Esta limitación del esfuerzo terapéutico y las decisiones clínicas sobre
el mantenimiento de las medidas de soporte vital suelen ser la vía terminal
común en la que concluyen los debates en torno al final de la vida.
14. 13
La discusión antigua es la de si es éticamente igual no iniciar una intervención
que retirarla. En el mundo anglosajón existe el consenso de que la valoración
moral de ese acto debe hacerse en función de las demás consideraciones,
porque por sí mismos son indistintos. Otros autores opinan que sin embargo,
en el “no iniciar” no se ha probado la hipotéticamente eficacia del tratamiento,
mientras que al “retirar” se tiene ya constancia de que el tratamiento no
funciona. Éste no obstante, es un argumento peligroso porque nos lleva a la
paradoja de tener que intentar todo para justificar que no funciona. Por otra
parte, decir que sí es cierto que, desde el punto de vista emocional, a los
clínicos les resulta más difícil retirar una medida de soporte inicial que no
iniciarla.
El médico nunca tiene la obligación de continuar un tratamiento cuando éste ha
probado ser inefectivo. Muchas veces sólo después de iniciarlo se comprueba
su ineficacia. Debe ser posible detener el mecanismo de la maquinaria de la
biotecnología médica una vez que se ha puesto en marcha y no es beneficioso
para el enfermo y/o sus allegados. La decisión de comenzar o terminar un
tratamiento debe basarse en los derechos y bienestar del enfermo, y en el
balance de beneficios y cargas que supone. Hay omisiones como la supresión
de tratamientos que han dejado de estar indicados y que no estamos obligados
a realizar por futilidad y contraindicación aunque la consecuencia sea la muerte
del enfermo. Es preciso que tengamos en cuenta que cuando suspendemos un
tratamiento es la propia enfermedad la causante principal del fallecimiento, no
nuestra práctica médica
Desde la Deontología Médica se nos orienta a que nuestra actuación con el
enfermo en fase terminal sea adecuada desde el punto de vista ético. Así, el
Código de Ética y Deontología Médica del Consejo de Médicos (OMC) hace
referencia a la limitación del esfuerzo terapéutico en su artículo 27.2:
“El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o
terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la
voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida
y a morir con dignidad...”.
15. 14
Uno de los puntos de la Declaración sobre enfermedad terminal adoptada por
la 35ª Asamblea Médica Mundial, en octubre de 1983 dice que:
“el médico se abstendrá de emplear cualquier medio extraordinario que no
reportara beneficio alguno al paciente. En caso de enfermedad incurable y
terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del
paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y
evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u
obstinadas”
Un acto médico puede ser útil en determinadas ocasiones, pero inútil en
muchas otras. Un tratamiento no es obligatorio cuando no ofrece beneficio para
el enfermo. Es conveniente que tengamos en cuenta que el uso de un
procedimiento puede ser inapropiado en las siguientes circunstancias:
Si es innecesario, es decir, cuando el objetivo deseado se pueda
obtener con medios más sencillo.
Si es inútil porque el enfermo está en una situación demasiado
avanzada para responder al tratamiento.
Si es inseguro porque sus complicaciones sobrepasan el posible
beneficio.
Si es inclemente porque la calidad de vida ofrecida no es lo
suficientemente buena para justificar la intervención.
Si es insensato porque consume recursos de otras actividades que
podrían ser más beneficiosas.
Por su parte, la Iglesia Católica entiende que los medios fútiles son
“desproporcionados” y la doctrina considera que en tal situación no hay
obligación moral de mantenerlos.
Quizás donde no existe un acuerdo en lo relativo a la LET es en la retirada de
la alimentación e hidratación artificial, sobre todo cuando se realiza mediante
medidas sencillas como la sonda nasogástrica, pues hay personas que pueden
interpretarlos como una medida de confort y de cuidado básico que debe
mantenerse siempre, salvo que el paciente haya expresado lo contrario.
En cualquier caso, es importante que señalar que existe acuerdo casi unánime
entre los juristas acerca de que la LET no está tipificada por el artículo 143 del
Código Penal. Tampoco por el artículo 196 del mismo, que tipifica el delito de
omisión del deber de socorro de los profesionales. La LET, como resultado de
16. 15
un proceso de valoración clínica ponderada, e incluso colegiada entre
diferentes profesionales, sobre el grado de adecuación, proporcionalidad,
necesidad o futilidad de una determinada intervención médica, no es una
práctica contraria a la ética, no es punible, no es eutanasia y es una buena
práctica clínica.
Es fundamental distinguir entre “limitación del esfuerzo terapéutico” y
“rechazo del tratamiento”. La LET es una decisión clínica relacionada con la
indicación, la no indicación o contraindicación de una técnica o tratamiento. Es
una decisión de los profesionales basada en un juicio sobre la pertinencia,
efectividad o futilidad de una medida. En cambio, el “rechazo del tratamiento”
es una decisión del paciente que se basa en sus preferencias y valores
personales. El profesional puede opinar que la medida terapéutica está
indicada y beneficiará al paciente, pero éste no lo cree así. En caso de
incapacidad del enfermo, serán los familiares o su representante los que traten
de establecer cuáles eran sus deseos. Por eso, para que esa decisión de
sustitución o representación sean lo más fieles posibles a las preferencias de
los pacientes, lo ideal es que las personas, sobre todo cuando están enfermas,
redacten un testamento vital o voluntad anticipada.
Aunque la discusión en torno a la LET se ha producido con más frecuencia en
el entorno hospitalario, y sobre todo en el ámbito de la medicina intensiva, lo
cierto es que en Atención Primaria también se producen situaciones de
posible LET. Las más relevantes son las siguientes:
Alimentación o hidratación artificial en pacientes encamados. Lo más
frecuente es que se trate de personas mayores con demencia o
secuelas graves de accidentes cerebrovasculares, a las cuales se
colocan sondas nasogástricas. También ocurre con pacientes
terminales. En ocasiones nos encontramos con pacientes con
enfermedades degenerativas con nutrición enteral mediante
gastrostomía. La deliberación en torno a estos casos suele ser
complicada, dado que con frecuencia la intervención se ha realizado en
el ámbito hospitalario y la familia acepta con dificultad que la corrección
de la indicación se discuta desde Atención Primaria. En la discusión en
torno a la LET de la hidratación y la nutrición artificiales, el valor
simbólico y cultural del “dar de comer y beber” tiene un peso enorme.
Órdenes de no reanimar, que se pueden plantear sobre todo en el
ámbito de los pacientes terminales.
Tratamientos antibióticos en pacientes terminales, con demencias
graves o secuelas importantes de accidentes cerebrovasculares.
Derivación a urgencias de hospital para valorar ingreso hospitalario, en
los mismos pacientes que en el caso anterior.
17. 16
La toma de decisiones de limitar el esfuerzo terapéutico puede estar muy
influida por las emociones, actuando como variable intermedia. En la práctica,
esto no suele ser reconocido; familiares que exigen que un enfermo terminal
sea alimentado con un tubo de gastrostomía porque en el fondo necesitan
negar la dolorosa posibilidad de morir de su ser querido. Por eso, plantear la
LET no es un tema “fácil” para los profesionales. Necesita tanto de estrategias
comunicativas y de contención cara al paciente/familia como de estrategias de
autocontrol de cara a los propios profesionales.
Contexto actual…¿medicinadefensiva?
Actualmente, se ponen muchos medios, técnicos y humanos, la persona
atendida se convierte en usuaria (puede usar y abusar), es atendida por
múltiples agentes de salud (de la medicina, de la enfermería, del trabajo social,
de la psicología, etc.) y, en medio de todo el proceso, la persona se pierde, se
compartimenta.
Y ello no solo porque se cae en el muy denunciado paternalismo médico, sino
porque se transforma a la persona en su enfermedad y, según los aspectos de
su enfermedad, se la divide. De ese modo, por un lado, se ponen muchos
medios pero por otro, se desconsidera el fin, se pierden las formas, lo esencial,
que es la persona, sus circunstancias y sus deseos. Al desatender la vivencia
personal de la enfermedad se produce una deshumanización, una
despersonalización. Tampoco es correcto situarnos en el otro extremo: el
modelo autonomista puro, pues con él conseguimos el idéntico resultado
deshumanizante. Así sucede cuando se convierte a la persona que sufre (por la
enfermedad o por el miedo a tenerla) en alguien autosuficiente, invulnerable y
con plena autonomía que no se resiente por los vaivenes de la salud personal.
Hacer participar sin más al paciente pero convirtiéndolo en cliente no es la
manera. El paciente, agente activo en su salud, es vulnerable en conocimientos
y, por tanto, en los cuidados que precisará, por lo que es dependiente,
necesitado de orientación y ayuda también a la hora de tomar sus decisiones
tras una relación deliberativa y consultiva con los profesionales.
El resultado es que la persona es visitada y recibida pero no siempre es
«atendida», acogida, no siempre es entendida ni comprendida. La razón
estratégico-instrumental, que con su eficiencia y eficacia en el despliegue de
medios y medidas ha inundado el paradigma tecnocientífico y con él nuestro
mundo tecnificado, también ha suplantado a la racionalidad ética que es
comunicativa, dialógica. La atención sanitaria es comunicativa, relacional
dialógica. Desde la ética se proponen tareas para la humanización de la
atención sanitaria: ser conscientes de esta deshumanización y de sus causas y
tener referentes en los que fijar atentamente la mirada para que nos puedan
18. 17
servir de modelo. Los profesionales sociosanitarios son los primeros que han
de combatir dicha despersonalización y deshumanización. Para ello, deben
tomar conciencia de que los medios no pueden suplantar el fin y de que la raíz
de la relación asistencial es la atención, el respeto y la mirada atenta a la
persona.
La responsabilidad, junto con el respeto, deberían ser dos valores clave en
nuestra sociedad contemporánea. Se trata de regenerar esa humanización a la
luz de una serie de características de nuestra época que no se pueden
menospreciar a la hora de reivindicar una humanización que esté a la altura de
nuestros tiempos tecnológicos y vertiginosos. La tecnificación, que en cierta
manera ha contribuido a la deshumanización, no puede dejar de ser más que el
medio al servicio de la atención. No siempre más es mejor. Ni la máquina ni la
técnica pueden suplir la persona interlocutora válida que atiende y que, más
allá de datos a procesar, debe también comprender, hacerse cargo y cuidar el
impacto de las informaciones, responder a y de las preguntas y de la
oportunidad de hacerlas. En efecto, los conocimientos, la ciencia y la técnica
son sine qua non pero nunca fueron ni serán suficientes y ello no solo por la
continua necesidad de ampliación y contraste que requiere el profesional, sino
por la ineludible complementación con la ética que toda actividad humana
precisa. La euforia tecnicista nos ha hecho algo ciegos a la condición humana
que es falible, finita y mortal y hemos casi sucumbido a una tecnocracia de un
sistema técnico desbocado sin fin por incesante y sin finalidad legitimador.
También ha coadyuvado a la deshumanización de la relación sanitaria el
aumento del número de agentes intervinientes en el proceso asistencial: el
equipo nunca es la suma de individuos; el equipo se forja porque se comparten
misión, visión, valores y pacientes. Y, a veces, en lugar de compartir al
paciente se le compartimenta. En la formación de muchos profesionales
seguimos procediendo como si estos fueran a realizar su tarea liberalmente,
cual profesionales autónomos, no existiendo una constante interacción con
otros profesionales y en una determinada organización. El que más se resiente
de ese déficit de organización de equipos y organismos es el paciente.
Las nuestras son sociedades moralmente plurales y vertiginosamente
cambiantes donde la relación entre pacientes y profesionales de la salud ha de
partir de una extrañeza moral que hay que saber gestionar con trasparencia,
presentando las consignas desde donde se trabaja. Para ello, habrá que
esquivar la profesión defensiva de estar a la defensiva los unos de los otros (de
un paciente hiperdemandador, de un profesional hipoprescriptivo, de una
organización invisible que no quiere quejas ni de unos ni de otros). Se debe
recuperar en las profesiones asistenciales precisamente la asistencia, ese
estar-por-el-otro, sentándose a su lado para manifestarle que se puede contar
con el profesional, el equipo y la organización pero que tampoco se podrá
hacer micho sin él, el paciente y su corresponsabilidad: esas son las consignas.
19. 18
Y nos hará falta una actitud de altruismo, no de alienación, de comunicación,
no de autismo, de interrelación e interdependencia, no de autosuficiencia ni de
independencia. Se trata, en definitiva, de asumir la relación de complicidad, no
de victimismo, con la misma causa: mejorar el estado de salud del paciente.
La segunda tarea para la humanización de la asistencia sanitaria radica en
ofrecer un modelo que nos sirva de referente moral: los humanos somos seres
sociales, necesitamos de esas referencias. La relación asistencial tiene una
larga tradición a la que debemos gratitud y continuidad.
20. 19
Enfermedadterminal
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características
que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer
adecuadamente la terapéutica.
Los elementos fundamentales son:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico,
muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a
los que debemos responder adecuadamente. El cáncer, SIDA, enfermedades
de motoneurona, insuficiencia orgánica (renal, cardíaca, hepática…) cumplen
estas características, en mayor o menor medida, en las etapas finales de la
enfermedad. Clásicamente la atención del enfermo de cáncer en fase terminal
ha constituido la razón de ser de las Cuidados Paliativos.
Objetivo de confort
Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de la
enfermedad, podemos definir los métodos y objetivos terapéuticos para cada
una de ellas, en las que el tratamiento paliativo desarrolla un papel más
predominante conforme la enfermedad avanza.
Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino
que son una cuestión de énfasis. Así, aplicaremos gradualmente un mayor
número y proporción de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el
paciente deja de responder al tratamiento específico.
En el momento de agotamiento de tratamiento específico, una vez agotados de
forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situación
de progresión de enfermedad, dirigiéndose los objetivos terapéuticos a la
promoción del confort del enfermo y su familia. El único papel del tratamiento
específico será pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las
metástasis óseas.
21. 20
Bases de la terapéutica
Las bases de la terapéutica en pacientes terminales serán:
1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos,
emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una
atención individualizada y continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo
fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial
en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de
ayuda y educación.
3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que
regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se
elaboran "con" el enfermo los objetivos terapéuticos.
4. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud
rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada más que
hacer”. Nada más lejos de la realidad y que demuestra un
desconocimiento y actitud negativa ante esta situación.
5. Importancia del "ambiente". Una "atmósfera" de respeto, confort,
soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de
síntomas. La creación de este ambiente depende de las actitudes de los
profesionales sanitarios y de la familia, así como de medidas
organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del
enfermo.
Instrumentos básicos
La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden
ser mejoradas considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos
actuales de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos básicos son:
1. Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar
adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen y que inciden
directamente sobre el bienestar de los pacientes. Mientras algunos se
podrán controlar (dolor, disnea, etc.), en otros será preciso promocionar
Ia adaptación del enfermo a los mismos (debilidad, anorexia, etc).
2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo
terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta.
22. 21
3. Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar
y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear Ios Cuidados
Paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos
específicos para ello, con formación específica y apoyo adicional. Es
importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de
estos apartados, que constituyen verdaderas disciplinas científicas. Es
requisito indispensable el adoptar una actitud adecuada ante esta
situación, a menudo límite para el propio enfermo, familia y equipo
terapéutico.
23. 22
Documento de voluntades anticipadas
¿QUE ES EL DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS?
Es aquel documento en el que una persona manifiesta de forma anticipada los
deseos o instrucciones que, sobre las actuaciones médicas, se deberán tener
en cuenta en caso de encontrarse en una situación en la que las circunstancias
no le permitieran expresar libremente su voluntad. Este documento sirve para
que tales deseos sean respetados y cumplidos por el médico o el equipo
sanitario que intervienen cuando la persona que ha otorgado el documento se
encuentre imposibilitada de manifestar su voluntad por deterioro físico o
psíquico.
DEFINICIÓN DE VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA
La declaración de Voluntad Vital Anticipada se define como "la manifestación
escrita hecha por una persona capaz quien, consciente y libremente,
expresa las opciones e instrucciones que deben respetarse en la
asistencia sanitaria a recibir cuando se produzcan circunstancias clínicas
que le impidan comunicar personalmente su voluntad".
Igualmente, en el Documento de Voluntades anticipadas (DVA) se podrá incluir
la declaración de voluntad sobre donaciones y destino del cuerpo interesado.
ACTUACIÓN DE LOS PROFESIONALES
Los profesionales sanitarios deben consultar el fichero automatizado desde la
aplicación de Registro de Voluntades Anticipadas cada vez que atiendan a un
paciente cuyo estado físico o mental le impida tomar decisiones por sí mismo.
Esta consulta por vía telemática se realizara asegurando la correcta
autentificación del profesional y el respeto a la intimidad y confidencialidad.
SOLICITUD DOCUMENTO
http://www.aragon.es/portal/site/GobiernoAragon/menuitem.a5eff4c9604087b9b
ad5933754a051ca/?vgnextoid=d25b504d4deab210VgnVCM100000450a15acR
CRD&idTramite=611
24. 23
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