Ponencia presentada por la Dra. Marisol Bravo Amaro en el CardioTV Live ‘Debatiendo estrategias actuales para la reducción de eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente’, realizado el 21 de mayo de 2024 en la Casa del Corazón

1. Identificación del paciente con
alto riesgo tras SCA reciente
(< 12 meses)
Marisol Bravo Amaro
Cardióloga. Unidad RHC. Sº Cardiología.
Hospital Álvaro Cunqueiro Vigo

2. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
Conflictos de interés
CardioTV patrocinado por Amarin.
Sin embargo mis opiniones en la presente sesión están
centradas en el ámbito científico y en ningún caso se ciñen al
ámbito comercial ni publicitario.

3. Identificación del paciente con
alto riesgo tras SCA reciente
(< 12 meses)
Riesgo residual en paciente con ECVA
1
Identificar paciente candidato a Icosapento de
Etilo (IPE)
Estrategias para disminuir eventos cv futuros
2
3

4. Identificación del paciente con
alto riesgo tras SCA reciente
(< 12 meses)
Riesgo residual en paciente con ECVA
1
Estrategias para disminuir eventos cv futuros
3
Identificar paciente candidato a Icosapento de
Etilo (IPE)
2

5. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
Enfermedad CV Aterosclerótica (ECVA)
- Accidente isquémico transitorio
- Deterioro cognitivo
- Ictus isquémico y hemorrágico
-> Isquemia periférica
* Angina estable
• Angina inestable
• IAM
• Enf. coronaria
ECVA
Cardiopatía
isquémica3,4
Ictus5
Enfermedad arterial
periférica6,7
ECVA implica una acumulación de placa grasa en las arterias e incluye la enfermedad isquémica,
enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica

6. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
Reducción del riesgo relativo de episodios cardiovasculares graves y riesgo residual en los principales estudios de
intervención con estatinas en monoterapia y combinadas con ezetimibe o inh. PSCK9
Extraído de: Juan Pedro-Botet, , Vivencio Barrios, Víctor Sánchez-Margalet,
Juan Tamargo, Francisco Arrieta, José Ma Gámez el al. Endocrinología, Diabetes y Nutrición 70 (2023): S51-S62.
Riesgo residual -> Persiste riesgo cv

7. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
Riesgo residual -> Riesgo recurrencia de ECV
Adaptado de: Bansilal S, Castellano JM, Fuster V, et al., 2015
Recurrencia de cualquier evento o revascularización con previo IM
Recurrencia de 1 año Recurrencia de 3 años
Los eventos CV recurrentes son comunes en personas que ya han sufrido un IM1.
Al año de sufrir un IM, varios estudios han encontrado una tasa de recurrencia cercana al 50
% para cualquier evento CV o para la revascularización posterior1.
Hasta el 75 % de los pacientes tienen un evento recurrente dentro de los 3 años1.

8. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
Adaptado de: R. Campuzano, et al. Preliminary results from REALITY: a nation-wide study of a database with 1.8 million “real-life” patients to study atherosclerotic cardiovascular disease and
familial hypercholesterolemia in Spain. Presented at ESC Congress 2022. Barcelona, Spain.
Riesgo residual -> Riesgo recurrencia de ECV

9. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
1. Vanuzzo D. Intern Emerg Med. 2011;6 (suppl 1):45-51.
2. Dhindsa DS, et al. Front Cardiovasc Med. 2020;7:88.
IDENTIFICAR el Riesgo residual de nuestro paciente

10. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
ECV establecida
Terapia con estatinas de alta intensidad
Alteración
biológica
Biomarcador
fundamental
Riesgo residual
asociado al
colesterol
c-LDL- ≥100 mg/dl
Riesgo residual
inflamatorio
PCRas ≥2 mg/l
Riesgo residual
trombótico
No se dispone de un
biomarcador único
Riesgo residual
asociado a los TG
TG ≥100 mg/dl
Riesgo residual
asociado a
Lp (a)
Lp (a) ≥50 mg/dl
Posible
intervención
Evidencias
procedentes de
los ensayos
clínicos
Reducción dirigida
de c-LDL
IMPROVE-IT,
FOURIER, SPIRE,
ODYSSEY
Reducción dirigida
de la inflamación
CANTOS,
COLCOT,
LoDoCo2,
CLEAR-Synergy
Reducción dirigida
de la trombosis
CHARISMA,
PEGASUS
COMPASS, THEMIS,
THEMIS-PCI
Reducción dirigida
de los TG
REDUCE-IT
Reducción dirigida
de
Lp(a)
Previsto
ECVA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CV, cardiovascular; Lp (a), lipoproteína (a); c-LDL, colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad; LoDoCo2, colchicina en dosis bajas; TG, triglicéridos.
Mason RP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020:40(5):1135-1147.
REDUCE-IT
Monocyte
TG-rich
lipoprotein
LDL
LPL
CE-rich remnant
lipoprotein
Lumen
Media
Macrophage foam cell
HDL
Ox-
LDL
mmLDL
Macrophage
Intima
LDL oxidation
Media
CETP

11. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
0.2
0
0.1
5
0.1
0
0.0
5
0.0
0
0 4 8 12 16
Seguimiento de semana
Riesgo
de
evento
0
5
10
15
20
TG <150 TG ≥150
LDL-C <70
LDL-C ≥ 70
HR:0.72
0.54–0.94
11.7%
P = 0.017
HR:0.85
0.67–1.06
15.0%
P = 0.180
HR:0.84
0.65–1.09
16.5%
P = 0.192
17.9%
Tasa
de
muerte,
IM
o
SCA
recurrente
después
de
30
días
Riesgo de eventos recurrentes utilizando puntos de
corte seleccionados de LDL-C y TG1
Riesgo a corto plazo tras un SCA
0 1 2 3
0.0
0
0.0
5
0.1
0
0.1
5
Seguimiento de año
Riesgo
de
evento
Quintil de TG (mg/dL)
>175
>130 -175
>103 -130
>80 -103
≤80
Riesgo a largo plazo tras un SCA
Tertil de TG(mg/dL)
>195
>135-195
≤135
Tratado con estatina2
PROVE-IT MIRACL DAL-outcomes
Ref
1. Miller M, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):724-730.
2. Schwartz GG, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65(21):2267-2275.
 TGC -> Marcador de Riesgo residual

12. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
CV, cardiovascular; TG, triglicéridos.
Nordestgaard BG et al. Circ Res. 2016;118(4):547-563
Estudio Copenhagen City Heart y Estudio Copenhagen General Population
N = 96.394 (eventos = 3.287).
Mediana de seguimiento de 6 años
Hazard
ratio
para
el
infarto
de
miocardio
0
5
3
2
1
5
TG sin ayunas
4
6 7
4
3
2
1
440 528 616
352
264
176
88
mmol/l
mg/dl
Infarto de miocardio N = 96.410 (eventos = 7.183)
Mediana de seguimiento de 6 años
Hazard
ratio
para
la
cardiopatía
isquémica
0
5
3
2
1
5
TG sin ayunas
4
6 7
4
3
2
1
440 528 616
352
264
176
88
mmol/l
mg/dl
Cardiopatía isquémica
N = 97.442 (eventos = 2.994)
Mediana de seguimiento de 6 años
Hazard
ratio
para
el
accidente
cerebrovascular
isquémico
0
5
3
2
1
5
TG sin ayunas
4
6 7
4
3
2
1
440 528 616
352
264
176
88
mmol/l
mg/dl
Accidente cerebrovascular isquémico
N = 98.515 (eventos = 14.547)
Mediana de seguimiento de 6 años
Hazard
ratio
para
la
mortalidad
por
cualquier
causa
0
5
3
2
1
5
TG sin ayunas
4
6 7
4
3
2
1
440 528 616
352
264
176
88
mmol/l
mg/dl
Mortalidad por cualquier causa
 TGC -> Marcador de Riesgo residual

13. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
LP ricas en TGC- Remanente LP ricas en TGC
Lale Tokgozoglu 1*, Carl Orringer 2, Henry N. Ginsberg 3, and Alberico L. Catapan. o

14. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
 TGC -> Marcador de Riesgo residual

15. Identificación del paciente con
alto riesgo tras SCA reciente
(< 12 meses)
Riesgo residual en paciente con ECVA
1
Identificar paciente candidato a Icosapento de
Etilo (IPE)
Estrategias para disminuir eventos cv futuros
2
3

16. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
Hiper-
trigliceridemia
 TGC
 Muerte y
ECV
Identificación paciente: Guías ESC

17. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
TGC > 150 mg/l
LDLc 40-100 mg/l
Identificación paciente: Guías NICE

18. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
Identificación paciente: España (SEC, SED)
Edad:
• Hombres ≥ 55 años
• Mujeres ≥ 65 años
Fumador actual o con abstinencia <3 meses
Hipertensión arterial o en tratamiento antihipertensivo
Niveles de c-HDL:
• Hombres: ≤40 mg/dl (1,04 mmol/l)
• Mujeres: ≤50 mg/dl (1,3 mmol/l)
PCRas >3 mg/l
Afectación renal o microvascular:
• Tasa de filtración glomerular >30 y <60 ml/min
• Micro- o macroalbuminuria
• Retinopatía
• Índice tobillo-brazo <0,9 sin síntomas de claudicación intermitente
Factores de riesgo CV a considerar:
Pedro-Botet J et al. Endocrinología, Diabetes y Nutrición 2023

19. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
PASOS EN Identificación paciente
candidato a IPE
Paciente ECVA→ +++ en SCA de < 12 meses
Ver TGC → 135 -499 mg/dl
Ver LDLc -> 41-100 mg/dl
En tto con estatinas
➢ 1º ingreso SCA ->
* CCEE
* RHC
➢ Re-ingreso SCA
➢ CCEE paciente ECVA
IPE
Añadir IPE (Icosapento de etilo)
2 comprimidos/12 horas
Marisol Bravo Amaro

20. Identificación del paciente con
alto riesgo tras SCA reciente
(< 12 meses)
Riesgo residual en paciente con ECVA
1
Identificar paciente candidato a Icosapento de
Etilo (IPE)
Estrategias para disminuir eventos cv futuros
2
3
3.1 Coordinación entre especialistas => protocolos
3.2 Unidades de RHC=> intervención precoz tras SCA
3.3 Consulta virtual de lípidos => hasta objetivos
3.4 Mejoría en rutas asistenciales => con o sin uRHC...Dr. Oterino

21. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
• Abordaje clínico.
* Control FRCV:
-LDLc < 55 mg/dl (< 40 en --
casos).
-TA < 130/80 mmHg
-Sin humo: abordaje med s/p
-Control glucémico (fármacos
pronósticos: isglt2-aGLP1)
* Duración DAP
* Laboral/Ejercicio.
* Seguimiento crónico:
- ECG anual o si
precisa.
- Analítica anual
cuando FRCV ok.
-FRCV en rango.
* Consulta post-hospital:
- Abordaje
clínico.
- control FRCV
- PRHC
- Duración
DAP
-
Laboral/ejercicio.
* Sgto a 6 meses (de SCA)
* Sgto a 12 meses (de
SCA)
* Sgto > 12 meses (--
casos).
Al alta:
* Informe médico
* Objetivos terapéuticos.
* Consulta de destino con
fecha aproximada.
• Educación sanitaria
(cardiólogo y
enfermera planta y
RHCC). En marcha
manual para
pacientes./videos
• Solicitar analítica en 4
semanas
* Ed. Sanitaria del paciente ( uRHC y CIC) + CITAS.
* Entregar al alta (por cardio-planta):
1) Analítica en 4 semanas (facilita circuito)
2) Hoja de medicación farmacia.
3) Hoja para AMPA.
Marisol Bravo Amaro
3.1 Coordinación entre especialistas:
Proceso asistencial y protocolo de lípidos: PAI post SCA

22. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
Enfermedad
aterosclerótica
establecida
Añadir IPA 2 comprimidos/12
horas
TGC > 150 mg/dl y
LDLc 40-100 mg/dl
y
Protocolo de Lípidos S. Cardiología Vigo
Alta por SCA
Muy alto riesgo cv,
objetivo LDLc < 55 mg/dl (*)
Terapia intensiva según LDLc basal
Si LDLc > 100 mg/dl a pesar
de 2 estatinas
Inh Psck9
Inclisrán (**)
Si intolerancia a estatinas
(2) con baja dosis
Inh Psck9
Inclisrán (**)
Si LDLc 55-100 mg/dl
+ Ac. Bempedoico
SIN tto hipolipemiante
previo
Atorva 40- 80 (*)/rosu 20-40 +/-
EZT 10 mg según LDLc basal
CON tto hipolipemiante
previo
Atorva 40-80(*)/rosu 20-40 +EZT 10 mg y
considerar + ac bempedoico, según LDLc basal
Si probadas DOS estatinas
previas (siendo una atorva
40-80 o rosu20- 40),
Y LDLc > 100 mg/dl
Inh. PSCK9 ya al alta (**)
Si paciente CON
Intolerancia a estatinas,
probada rosu 5 mg
Y LDLc > 100 mg/dl
(*) A considerar uso de polipíldora, teniendo en cuenta resultados de estudio SECURE y en función de objetivos de LDL y LDLc basal.
(**) Si intolerancia a inh. PSCK9, preferencias del paciente, una vez explicado que faltan estudio morbi-mortalidad.
q Estatina potente
q Ezetimibe
q Ac bempedoico
q Inh. PSCK9
Alta POR SCA
Paciente ya se va con
analítica a realizar
En 4 semanas
Inh. PSCK9 ya al alta (**)
Marisol Bravo Amaro

23. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
Fase I Fase III
Fase II de Rehabilitación cardiaca
3.2 Unidades de RHC-> intervención precoz tras SCA
✓ ECVA
+++ en especial tras SCA < 12 meses
✓ LDLc 40-100 mg/dl
✓ TGC 135-499 mg/dl
✓ En terapia con estatinas.
Marisol Bravo Amaro

24. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro
◆ Revisión del caso ¿LDLc, TGC?
◆ Evaluación del Tto y adherencia.
◆ Educación sanitaria estructurada.
◆ Listar para PRHC
◆ Entrega de analíticas (2)
REHABILITACIÓN CARDIACA
Consulta en 4-8 semanas post-alta
A. primaria
Hospital
Entrega analítica
Extraer en 4 semanas
3.3 Consulta virtual de lípidos-> Hasta objetivos.
Se genera analítica para 4 semanas + cita telefónica
virtual lípidos en 5 semanas
Se continúa titulando medicación hasta alcanzar objetivos
LDLc < 55 mg/dl y riesgo residual
Marisol Bravo Amaro

25. Debatiendo estrategias actuales para la reducción de
eventos CV tras síndrome coronario agudo reciente
Marisol Bravo Amaro