Neurologia Inba Manejo Agudo De Acv Inba

1. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Manejo en el departamento de emergencias Dra Dolores González Morón Residencia de Neurología Hospital Ramos Mejía

2. Accidente cerebro vascular isquémico Definición: instalación aguda o rápida de signos clínicos que reflejan una disfunción focal o global del cerebro, de causa vascular, y que tiene una duración mayor a 24 hs. AIT (accidente isquémico transitorio): déficit neurológico transitorio que dura menos de 24 hs con recuperación completa

3. Objetivo: Area penumbra: Cuando ocurre una oclusión arterial el área cerebral infartada está rodeada de otra región en la que la reducción del flujo altera la función, pero no es lo suficientemente severa como para generar infarto irreversible

4. Actuar con celeridad y eficacia

5. Abordaje del paciente con stroke Fase prehospitalaria Claves: - reconoce r un stroke - transportar inmediatamente al hospital con previa notificación de “stroke en camino” - actuar : ABC monitoreo cardíaco no retrasar traslado por colocación de PHP, etc.

6. Abordaje del paciente con stroke Fase hospitalaria Claves: 1) Determinar si es un stroke y lograr una aproximación a su etiología ANAMNESIS EXAMEN FISICO EX. COMP. 2) Tratamiento adecuado del stroke con rápida selección de pacientes pasibles de trombolíticos 3) Manejo de las complicaciones

7. Abordaje del paciente con stroke Fase hospitalaria Claves: 1) Determinar si es un stroke y lograr una aproximación a su etiología ANAMNESIS EXAMEN FISICO EX. COMP. 2) Tratamiento adecuado del stroke con rápida selección de pacientes pasibles de trombolíticos 3) Manejo de las complicaciones

8. Anamnesis Factores de riesgo: DBT, Dislipidemia , enf cardíaca (FA, valvulopatia, coronariopatia), HTA, tabaquismo, edad, sexo masculino, raza (negra), anticonceptivos orales ¿Cuáles son los síntomas? ¿Cómo se instauró el déficit? De inicio Con progresión ¿Cómo fue evolucionando? Mejoría o deterioro Determinar hora del evento: Paciente afásico: última vez que lo vieron sin déficit Evento durante el sueño: hora en que se acostó Otros antec: TEC, hemorragia, CX MEDICACIÓN: ANTIAGREGANTES, ACO

9. Examen físico Examen clínico: Signos vitales: FC, TA, pulso (buscando arritmias), soplos. Examen neurológico: completo Recordar también: praxias y agnosias Realizar NIH (escala que evalúa el grado de severidad de los síntomas)

10. 1.a. Level of Consciousness SCORE ____ 0 Alert 1 Not alert, but arousable with minimal stimulation. 2 Not alert, requires repeated stimulation to attend. 3 Coma 1.b. Ask patient the month and their age: SCORE____ 0 Answers both correctly 1 Answers one correctly 2 Both incorrect 1.c. Ask patient to open and close eyes SCORE____ 0 Obeys both correctly 1 Obeys one correctly 2 Both incorrect2. Best gaze (only horizontal eye movement): SCORE____ 0 Normal1 Partial gaze palsy2 Forced deviation3. Visual Field testing: SCORE____ 0 No visual field loss 1 Partial hemianopia 2 Complete hemianopia 3 Bilateral hemianopia (blind including cortical blindness) 4. Facial Paresis (Ask patient to show teeth or raise eyebrows and close eyes tightly): SCORE:____ 0 Normal symmetrical movement 1 Minor paralysis (flattened nasolabial fold, asymmetry on smiling) 2 Partial paralysis (total or near total paralysis of lower face) 3 Complete paralysis of one or both sides (absence of facial movement in the upper and lower face) 5. Motor Function - Arm (right and left): Right arm ____ Left arm _____ SCORE____ 0 Normal (extends arems 90 (or 45) degrees for 10 seconds without drift) 1 Drift 2 Some effort against gravity 3 No effort against gravity4 No movement 9 Untestable (Joint fused or limb amputated) 6. Motor Function - Leg (right and left): Right leg ____ Left leg _____ SCORE____ 0 Normal (hold leg 30 degrees position for 5 seconds) 1 Drift 2 Some effort against gravity 3 No effort against gravity 4 No movement 9 Untestable (Joint fused or limb amputated) 7. Limb Ataxia SCORE ____ 0 No ataxia 1 Present in one limb 2 Present in two limbs 8. Sensory (Use pinprick to test arems, legs,trunk and face -- compare side to side) SCORE____ 0 Normal 1 Mild to moderate decrease in sensation 2 Severe to total sensory loss 9. Best Language (describe picture, name items, read sentences) SCORE____ 0 No aphasia 1 Mild to moderate aphasia 2 Severe aphasia 3 Mute 10. Dysarthria (read several words) SCORE____ 0 Normal articulation 1 Mild to moderate slurring of words 2 Near unintelligible or unable to speak 9 Intubated or other physical barrier 11. Extinction and inattention SCORE____ 0 Normal 1 Inattention or extinction to bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities 2 Severe hemi-inattention or hemi-inattention to more than one modality TOTAL SCORE _____

11. NIH Pronóstico: 60-70% pac con NIH < 10 tendrán pronóstico favorable a año. Sólo el 4-16% lo tendrán con un NIH > 20 Riesgo de sangrado con trombolíticos

12. EXAMENES COMPLEMENTARIOS A TODOS: Laboratorio: Ionograma, Glucemia, Fx renal, hemograma con plaquetas, coagulograma ECG A ALGUNOS: EAB, Fx hepática, PL, EEG , Rx de torax

14. EXAMENES COMPLEMENTARIOS RMN T1-T2-FLAIR S =50% Difusión: S =88-100% E=95-100% en las primeras horas DESVENTAJAS: tiene > costo,está contraindicada en marcapaso y claustrofobia y especialemente FALTA DE ACCESIBILIDAD (siendo el tratamiento del Stroke tiempo dependiente)

15. Anamnesis Ex fisico Ex complementarios Localización Aproximación a la etiología Diagnósticos diferenciales

16. Anamnesis Ex fisico Ex complementarios Localización

17. Distribución cortical vs subcortical Cortical Tálamocapsular/ Tronco - Afasias y apraxias - Déficit cognitivo - Déficit del campo visual - Neglect - Desproporción entre el déficit de cara, brazo, pierna - Disfunción de PC - Signos alternos - Sint. de circulación - posterior: ataxia, vértigo - Sint. Sensitivos o motores puros - Cara = brazo = pierna

18. Anamnesis Ex fisico Ex complementarios Aproximación a la etiología

19. Clasificación de TOAST 1) Ateroesclerosis de gran vaso 2) Cardioembolia 3) Oclusión de pequeño vaso 4) Otras causas 5) Indeterminado - dos o más causas identificadas - evaluación negativa - evaluación incompleta

20. TOAST: Ateroesclerosis de gran vaso Estenosis significativa (>50%) u oclusión de una arteria cerebral mayor o rama cortical

21. TOAST: Cardioembolia Oclusión arterial secundaria a embolia de origen cardíaco. Se debe demostrar al menos una fuente de cardioembolia

22. TOAST: Cardioembolia Fuentes de cardioembolia de ALTO RIESGO: . Válvula mecánica . Fibrilación auricular . Trombo en AI o VI . Sindrome del seno . IAM reciente (<4semanas) . Miocardiopatía dilatada . Acinesia ventricular . Mixoma de AI . Endocarditis infecciosa

24. TOAST: Oclusión de Pequeño vaso

25. TOAST: Gran vaso Cardioembólico Pequeño vaso Antecedentes TIA o ACV en = territorio Enf. Vascular periférica Soplo carotídeo Fuente cardioembólica Historia de ACV en otros territorios DBT HTA Historia de ACV de pequeño vaso Clínica Sint. Corticales o de tronco Puede haber progresión en horas Sint. Corticales Síntomas máximos desde el inicio Puede haber mejoría rápida (recanalización ) Sindromes lacunares Imágenes Lesión cortical, de tronco, cerebelo o subcorical > 1.5 cm Lesión cortical, de tronco, cerebelo o subcorical > 1.5 cm Lesión de tronco o subcorical < 1.5 cm Otros Eco doppler: estenosis > 50 % Ecocardiograma: fuente de cardioembolia

26. Anamnesis Ex fisico Ex complementarios Diagnósticos diferenciales

27. Diagnósticos diferenciales Convulsiones con Todd Síncope Migraña complicada Neoplasias/abcesos cerebrales Hematoma subdural Encefalopatía hipertensiva Drogas Meningitis (c/ vasculitis)

28. Abordaje del paciente con stroke Fase hospitalaria Claves: 1) Determinar si es un stroke y lograr una aproximación a su etiología ANAMNESIS EXAMEN FISICO EX. COMP. 2) Tratamiento adecuado del stroke con rápida selección de pacientes pasibles de trombolíticos 3) Manejo de las complicaciones

29. ABC, Vía aérea, soporte ventilatorio, O2 si lo requiere Manejo de la glucemia: la hiperglucemia estaría relacionada con peor pronóstico. Indicar control de glucemia y correcciones aún a no DBT Fiebre Monitoreo cardíológico MANEJO INICIAL: Medidas generales

30. Manejo de TA MANEJO INICIAL: Medidas generales Disminuir edema Disminuir riesgo de transf. Hemorragica Prevenir mayor daño vascular Disminución de la perfusión en la zona isquémica OJO CON BAJAR LA TENSION ARTERIAL AGRESIVAMENTE!!!

31. Manejo de TA MANEJO INICIAL: Medidas generales ¿Cuándo se trata la TA? Compromiso de órgano blanco, encefalopatía hipertensiva, disección aórtica, IRA, EAP, IAM TAS> 220 o TAD >120 ¿Cuánto se baja? 10-15% ¿Cómo se baja? DROGAS TITULABES: labetalol nicardipina NPS: 0.5 microg/kg/min IV

33. SE DEBE SER ESTRICTO CON LA SELECCIÓN DE PACIENTES PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA TROMBOLISIS ENDOVENOSA !!!!!! r TPA MANEJO INICIAL: Medidas específicas

39. ANTIAGREGANTES El RIESGO DE LA ASPIRINA EN AUSENCIA DE TROMBOLITICOS ES MINIMO Se debe administrar AAS (80-325 mg) en las primeras 24 hs en la mayoría de los pacientes No está recomendado si se usó r TPA Si ya recibía AAS se debe modificar el antiagregante o asociar un segundo. (dipiridamol, clopidogrel)

40. Abordaje del paciente con stroke Fase hospitalaria Claves: 1) Determinar si es un stroke y lograr una aproximación a su etiología ANAMNESIS EXAMEN FISICO EX. COMP. 2) Tratamiento adecuado del stroke con rápida selección de pacientes pasibles de trombolíticos 3) Manejo de las complicaciones

41. COMPLICACIONES Clínicas: 1)Desnutrición: Administrar alimentación enteral a aquellos pacientes con trastornos de la deglución o con alteración del estado de conciencia 2)Infecciones (neumonia aspirativa, etc) 3)TVP Neurológicas 1)Edema con HTE 2) Convulsiones 3) Transformación hemorrágica: 5% de los infartos desarrollan transformación hemorrágica sintomática o hematomas francos.

42. Accidente cerebro vascular hemorrágico

44. ACV hemorrágico ETIOLOGÍA : HTA Causa más frecuente Localización: putamen y cápsula interna (50 %), lobar (20-25%), tálamo (10-15%), cerebelo (10%), protuberancia (8-10%), caudado 5%. Generalmente espontáneo, de localización única

45. ACV hemorrágico ETIOLOGÍA : HTA

46. ACV hemorrágico ETIOLOGÍA :Angiopatía amiloide Frecuente en ancianos Localización: subcortical, lobar (parietal u occipital) Pueden ser múltiples

47. ACV hemorrágico ETIOLOGÍA :Angiopatía amiloide

48. ACV hemorrágico Clínica: Déficit neurológico de inicio súbito Cefalea, nauseas, vómitos, deterioro de sensorio, HTA No se puede diferenciar acv isquémico de hemorrágico solo por la clínica REALIZAR SIEMPRE TAC!!!!!!

49. ACV hemorrágico: Imágenes LA TAC ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN !!!!!!!!! Medición del volúmen del hematoma: Diam > x Diam perpendicular x nro de cortes en TAC 2

52. RMN y tiempo de evolución del HIP ESTADIO EVOLU- CION METABOLITO Hb. T1 T2 Hiperagudo < de 24 hs. Oxi-hb Isointens Leve Hiperint. Agudo 1-3 días Deoxi-hb Leve Hipoint. Muy Hiperint. Subagdo. temprano tardío >3 días >7 días Meta-hb Meta-hb +++hiper +++hiper. +hipo +++hiper Crónico Centro anillo >14 días Hemicromos hemosiderina Isointen. Leve hipointe nsidad Leve hiperint Muy hipointenso

53. ACV hemorrágico:Tratamiento BUSCAR AL NEUROCIRUJANO

56. Muchas Gracias !!!!