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CORONARIOGRAFÍA. PRUEBA DE ESFUERZO

CORONARIOGRAFÍA. PRUEBA DE ESFUERZO

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Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada
2º Curso. Grado de Odontología
Curso 2016-2017
Indicaciones de Coronariografía y
Prueba de esfuerzo.
Vascularizaciòn Cardiaca
El musculo estriado del corazon es vascularizado por una red de arteriolas que
vienen de una de las ramas mas proximales de la Aorta que se subdivide en:
• Coronaria Izquierda que a su vez se desarrolla en descendente anterior y
circunfleja en el surco coronario irrigando:
o Atrio izquierdo.
o Ventriculo izquierdo (la mayor parte y el margen obtuso).
o Parte del ventriculo derecho.
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• Coronaria Derecha que lleva sangre oxigenada a:
o Atrio derecho.
o Ventriculo derecho (mayor parte y el margen acuto).
o Parte mas posterior del ventriculo izquierdo.
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Coronariografía con cateterismo cardíaco
La Coronariografia es una tecnica medica invasiva que tiene dos utilidades:
1. Diagnóstico complementario.
2. Terapéutico.
Grados de recomendación según el nivel de evidencia científica demostrada hasta el
momento para su realización:
I. Clase I: evidencia de que un determinado procedimiento diagnóstico y/o terapéutico
es beneficioso, útil y efectivo.
II. Clase II: resultados contradictorios sobre la evidencia y/o divergencia
de opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento.
• Clase IIa: opinión favorable a su utilidad/eficacia.
• Clase IIb: su utilidad/eficacia no es evidente.
III. Clase III: evidencia de que un determinado procedimiento diagnóstico y/o
terapeutico no es beneficioso.
Indicaciones de coronariografía en la angina
estable e inestable
1. Pacientes con enfermedad coronaria conocida o asintomáticos, con angina estable:
i. Clase I: Angina grado III o IV que no toleran el tratamiento médico y Resucitados.
ii. Clase II: Angina grado I o II que no responden el tratamiento médico. Presentan un perfil
clínico de alto riesgo o pruebas no invasivas patológicas.
2. Dolor torácico inespecífico: Evidencia de riesgo alto mediante pruebas no invasivas
3. Angina inestable: Riesgo alto de evolución adversa (se recomienda
cateterismo dentro de las 48 horas siguientes). Sospecha de angina
variante de Prinzmetal.
4. Isquemia en pacientes previamente revascularizados:
i. Clase I: Sospecha de oclusión aguda o trombosis subaguda del stent
tras revascularización percutánea.
ii. Clase II: Isquemia recurrente sintomática en los 12 meses posteriores
a revascularización quirúrgica (alto riesgo mediante pruebas no
invasivas). Angina recurrente mal controlada.
Indicaciones de coronariografía en el manejo
inicial del infarto agudo de miocardio
1. IAM con elevación del ST (o bloqueo de rama)
1. Coronariografía con intención de realizar angioplastia primaria: Como
alternativa al tratamiento trombolítico en pacientes en los que se
puede realizar angioplastia dentro de las 12 horas. Como estrategia de
reperfusión en pacientes que presentan alguna contraindicación para
la fibrinolisis.
2. Coronariografía precoz en pacientes en los que no se ha decidido
angioplastia primaria: “Angioplastia de rescate”: en pacientes
candidatos a revascularización tras trombolisis fallida. Shock
cardiogénico o inestabilidad hemodinámica persistente.
Coronariografía precoz dentro de las primeras 24 horas tras fibrinolisis
eficaz.
2. IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST
1. Coronariografía precoz en IAM sin elevación del ST: Isquemia
sintomática persistente o recurrente, espontánea o inducida, con o
sin cambios asociados en el ECG. Presencia de Shock, congestión
pulmonar severa o hipotensión mantenida.
Indicaciones de coronariografía en el manejo
inicial del infarto agudo de miocardio
3. PACIENTES CON CUALQUIER CLASE DE IAM (“con” y “sin” elevación del ST)
1. Angioplastia coronaria durante el manejo intrahospitalario:
1. Clase I: Isquemia miocárdica espontánea o provocada por esfuerzos
mínimos, durante la recuperación del infarto. Previa a tratamiento
definitivo de una complicación mecánica del infarto o Inestabilidad
hemodinámica persistente.
2. Clase II: El IM ocurre por un mecanismo diferente a la oclusión
trombótica.
2. Durante la fase de estratificación del riesgo coronario:
1. Clase I: Isquemia provocada a un bajo nivel de ejercicio con
cambios ECG (descenso del SST ≥ 1mm y/o anormalidades en
pruebas de imagen).
2. Clase II: ICC clínicamente significativa durante el ingreso.
Incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo (FE<0,45 ).
Otras indicaciones de coronariografía
1. Evaluación perioperatoria en cirugía no cardíaca.
2. Pacientes con valvulopatías.
3. Pacientes con cardiopatías congénitas.
4. Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
Prueba de esfuerzo en cardiopatía isquémica
Capacidad de poner en evidencia alteraciones cardiovasculares no presentes en reposo y que pueden
manifestarse con el ejercicio. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de cardiopatía
isquémica varía dependiendo de la magnitud de la enfermedad coronaria:
• 25-60% en pacientes con enfermedad de un vaso.
• 38-91% en aquellos con enfermedad de dos vasos.
• 73-100% en los de enfermedad de tres vasos.
Los métodos más utilizados en nuestro medio son el cicloergómetro y el tapiz
rodante o treadmill.
Antes de iniciar la prueba deberá registrarse un electrocardiograma (ECG) en
decúbito y en ortostatismo para valorar alteraciones basales en el ECG del
paciente.
Durante la prueba se monitorizará el ECG del paciente de forma continua y al final
de la prueba durante la recuperación (3-5 minutos en ausencia de hallazgos
patológicos, hasta que el paciente recupere sus constantes basales). Indicadores de
una prueba positiva clínica:
• La presencia de angina compatible con isquemia miocárdica durante la prueba.
• Signos indirectos de disfunción ventricular izquierda.
Por otro lado son indicativos de positividad eléctrica:
• Una elevación > 1 mm del segmento ST en ausencia de necrosis previa
• Descenso ≥ a 1 mm a los 60-80 mseg. del punto J.
Contraindicaciones para la realización de una
prueba de esfuerzo1. Absolutas
1. IAM reciente (< 3 días).
2. Angina inestable no estabilizada con medicación.
3. Arritmias cardíacas incontroladas con deterioro i
hemodinámico.
4. Estenosis aórtica severa sintomática Insuficiencia cardíaca
no estabilizada.
5. Disección aórtica.
6. Incapacidad física/psíquica para realizar la prueba.
2. Relativas
1. Estenosis del tronco común izquierdo y valvular moderada.
2. Alteraciones electrolíticas.
3. Hipertensión arterial severa (PAS > 200 y/o PAD >100
mmHg).
4. Taquiarritmias o bradiarritmias.
5. Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al
tracto de salida del ventrículo izquierdo.
6. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
Criterios para la finalización de la prueba de
esfuerzo1. Absolutos
a. Dolor torácico anginoso progresivo
b. Descenso > 10 mmHg de la presión sistólica pese
al aumento de la carga de ejercicio
c. Arritmias severas/malignas.
d. Mala perfusión periférica (cianosis o palidez).
e. Deseo reiterado del paciente de detener la
prueba.
f. Mala señal electrocardiográfica que impida el
control del trazado.
2. Relativos
a. Cambios llamativos del segmento ST o del QRS
Fatiga, cansancio, claudicación muscular o disnea.
b. Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticas
supraventriculares.
Valoración diagnóstica
1. Indicación clase I: En el contexto de estudio o
evaluación de un dolor torácico (pacientes
menores de 40 años con angina típica,
pacientes entre 40-60 años con angina atípica
o pacientes mayores de 60 años con dolor de
características no anginosas).
2. Indicación clase II: Puede realizarse en casos
de sospecha de angina vasoespástica.
1. Indicación clase I: Está indicada su realización en la
evaluación inicial de la enfermedad coronaria.
2. Indicación clase II: Pacientes con angina inestable de
riesgo intermedio sin marcadores de necrosis
miocárdica y sin cambios en el ECG en las 6-12 horas
del inicio de los síntomas, si en el periodo de
observación han permanecido asintomáticos.
Valoración pronóstica
Valoración post IAM
• Indicación clase I: La prueba de esfuerzo después del infarto de miocardio tiene como objetivo
proporcionar información sobre la estratificación del riesgo, el pronóstico y la capacidad funcional del
paciente, adecuar el tratamiento médico instaurado o evaluar la necesidad de realizar nuevas maniobras
diagnósticas o terapéuticas.
• Indicación clase II: En pacientes revascularizados
percutáneamente antes del alta, para definir una pauta
de actividad física o como entrenamiento en un
programa de rehabilitación cardíaca (No se aconseja
para la monitorización en pacientes en programas de
rehabilitación cardíaca).
• Indicación clase III: Se contraindica en pacientes a los
que se ha practicado cateterismo cardíaco para
identificar isquemia de una lesión al borde de la
significación antes del alta.
Bibliografia
• Sans J., Cabrera S., Serrano I. y Bardaji A. Indicación de la prueba de esfuerzo en
cardiopatía isquémica. Medicine 2005; 9(44): 2904-2907
• Morcillo Hidalgo L., Jiménez Navarro M.F., Alonso Briales J.H. y Hernández García J.Ma.
Indicaciones de coronariografía. Medicine. 2009;10(36):2439-41

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CORONARIOGRAFÍA. PRUEBA DE ESFUERZO

  • 1. Favot Alberto 114342 Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada 2º Curso. Grado de Odontología Curso 2016-2017 Indicaciones de Coronariografía y Prueba de esfuerzo.
  • 2. Vascularizaciòn Cardiaca El musculo estriado del corazon es vascularizado por una red de arteriolas que vienen de una de las ramas mas proximales de la Aorta que se subdivide en: • Coronaria Izquierda que a su vez se desarrolla en descendente anterior y circunfleja en el surco coronario irrigando: o Atrio izquierdo. o Ventriculo izquierdo (la mayor parte y el margen obtuso). o Parte del ventriculo derecho. o Parte anterior del septum. • Coronaria Derecha que lleva sangre oxigenada a: o Atrio derecho. o Ventriculo derecho (mayor parte y el margen acuto). o Parte mas posterior del ventriculo izquierdo. o Parte posterior del septum intraventricular.
  • 3. Coronariografía con cateterismo cardíaco La Coronariografia es una tecnica medica invasiva que tiene dos utilidades: 1. Diagnóstico complementario. 2. Terapéutico. Grados de recomendación según el nivel de evidencia científica demostrada hasta el momento para su realización: I. Clase I: evidencia de que un determinado procedimiento diagnóstico y/o terapéutico es beneficioso, útil y efectivo. II. Clase II: resultados contradictorios sobre la evidencia y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento. • Clase IIa: opinión favorable a su utilidad/eficacia. • Clase IIb: su utilidad/eficacia no es evidente. III. Clase III: evidencia de que un determinado procedimiento diagnóstico y/o terapeutico no es beneficioso.
  • 4. Indicaciones de coronariografía en la angina estable e inestable 1. Pacientes con enfermedad coronaria conocida o asintomáticos, con angina estable: i. Clase I: Angina grado III o IV que no toleran el tratamiento médico y Resucitados. ii. Clase II: Angina grado I o II que no responden el tratamiento médico. Presentan un perfil clínico de alto riesgo o pruebas no invasivas patológicas. 2. Dolor torácico inespecífico: Evidencia de riesgo alto mediante pruebas no invasivas 3. Angina inestable: Riesgo alto de evolución adversa (se recomienda cateterismo dentro de las 48 horas siguientes). Sospecha de angina variante de Prinzmetal. 4. Isquemia en pacientes previamente revascularizados: i. Clase I: Sospecha de oclusión aguda o trombosis subaguda del stent tras revascularización percutánea. ii. Clase II: Isquemia recurrente sintomática en los 12 meses posteriores a revascularización quirúrgica (alto riesgo mediante pruebas no invasivas). Angina recurrente mal controlada.
  • 5. Indicaciones de coronariografía en el manejo inicial del infarto agudo de miocardio 1. IAM con elevación del ST (o bloqueo de rama) 1. Coronariografía con intención de realizar angioplastia primaria: Como alternativa al tratamiento trombolítico en pacientes en los que se puede realizar angioplastia dentro de las 12 horas. Como estrategia de reperfusión en pacientes que presentan alguna contraindicación para la fibrinolisis. 2. Coronariografía precoz en pacientes en los que no se ha decidido angioplastia primaria: “Angioplastia de rescate”: en pacientes candidatos a revascularización tras trombolisis fallida. Shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica persistente. Coronariografía precoz dentro de las primeras 24 horas tras fibrinolisis eficaz. 2. IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST 1. Coronariografía precoz en IAM sin elevación del ST: Isquemia sintomática persistente o recurrente, espontánea o inducida, con o sin cambios asociados en el ECG. Presencia de Shock, congestión pulmonar severa o hipotensión mantenida.
  • 6. Indicaciones de coronariografía en el manejo inicial del infarto agudo de miocardio 3. PACIENTES CON CUALQUIER CLASE DE IAM (“con” y “sin” elevación del ST) 1. Angioplastia coronaria durante el manejo intrahospitalario: 1. Clase I: Isquemia miocárdica espontánea o provocada por esfuerzos mínimos, durante la recuperación del infarto. Previa a tratamiento definitivo de una complicación mecánica del infarto o Inestabilidad hemodinámica persistente. 2. Clase II: El IM ocurre por un mecanismo diferente a la oclusión trombótica. 2. Durante la fase de estratificación del riesgo coronario: 1. Clase I: Isquemia provocada a un bajo nivel de ejercicio con cambios ECG (descenso del SST ≥ 1mm y/o anormalidades en pruebas de imagen). 2. Clase II: ICC clínicamente significativa durante el ingreso. Incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo (FE<0,45 ).
  • 7. Otras indicaciones de coronariografía 1. Evaluación perioperatoria en cirugía no cardíaca. 2. Pacientes con valvulopatías. 3. Pacientes con cardiopatías congénitas. 4. Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
  • 8. Prueba de esfuerzo en cardiopatía isquémica Capacidad de poner en evidencia alteraciones cardiovasculares no presentes en reposo y que pueden manifestarse con el ejercicio. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de cardiopatía isquémica varía dependiendo de la magnitud de la enfermedad coronaria: • 25-60% en pacientes con enfermedad de un vaso. • 38-91% en aquellos con enfermedad de dos vasos. • 73-100% en los de enfermedad de tres vasos. Los métodos más utilizados en nuestro medio son el cicloergómetro y el tapiz rodante o treadmill. Antes de iniciar la prueba deberá registrarse un electrocardiograma (ECG) en decúbito y en ortostatismo para valorar alteraciones basales en el ECG del paciente. Durante la prueba se monitorizará el ECG del paciente de forma continua y al final de la prueba durante la recuperación (3-5 minutos en ausencia de hallazgos patológicos, hasta que el paciente recupere sus constantes basales). Indicadores de una prueba positiva clínica: • La presencia de angina compatible con isquemia miocárdica durante la prueba. • Signos indirectos de disfunción ventricular izquierda. Por otro lado son indicativos de positividad eléctrica: • Una elevación > 1 mm del segmento ST en ausencia de necrosis previa • Descenso ≥ a 1 mm a los 60-80 mseg. del punto J.
  • 9. Contraindicaciones para la realización de una prueba de esfuerzo1. Absolutas 1. IAM reciente (< 3 días). 2. Angina inestable no estabilizada con medicación. 3. Arritmias cardíacas incontroladas con deterioro i hemodinámico. 4. Estenosis aórtica severa sintomática Insuficiencia cardíaca no estabilizada. 5. Disección aórtica. 6. Incapacidad física/psíquica para realizar la prueba. 2. Relativas 1. Estenosis del tronco común izquierdo y valvular moderada. 2. Alteraciones electrolíticas. 3. Hipertensión arterial severa (PAS > 200 y/o PAD >100 mmHg). 4. Taquiarritmias o bradiarritmias. 5. Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo. 6. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
  • 10. Criterios para la finalización de la prueba de esfuerzo1. Absolutos a. Dolor torácico anginoso progresivo b. Descenso > 10 mmHg de la presión sistólica pese al aumento de la carga de ejercicio c. Arritmias severas/malignas. d. Mala perfusión periférica (cianosis o palidez). e. Deseo reiterado del paciente de detener la prueba. f. Mala señal electrocardiográfica que impida el control del trazado. 2. Relativos a. Cambios llamativos del segmento ST o del QRS Fatiga, cansancio, claudicación muscular o disnea. b. Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticas supraventriculares.
  • 11. Valoración diagnóstica 1. Indicación clase I: En el contexto de estudio o evaluación de un dolor torácico (pacientes menores de 40 años con angina típica, pacientes entre 40-60 años con angina atípica o pacientes mayores de 60 años con dolor de características no anginosas). 2. Indicación clase II: Puede realizarse en casos de sospecha de angina vasoespástica. 1. Indicación clase I: Está indicada su realización en la evaluación inicial de la enfermedad coronaria. 2. Indicación clase II: Pacientes con angina inestable de riesgo intermedio sin marcadores de necrosis miocárdica y sin cambios en el ECG en las 6-12 horas del inicio de los síntomas, si en el periodo de observación han permanecido asintomáticos. Valoración pronóstica
  • 12. Valoración post IAM • Indicación clase I: La prueba de esfuerzo después del infarto de miocardio tiene como objetivo proporcionar información sobre la estratificación del riesgo, el pronóstico y la capacidad funcional del paciente, adecuar el tratamiento médico instaurado o evaluar la necesidad de realizar nuevas maniobras diagnósticas o terapéuticas. • Indicación clase II: En pacientes revascularizados percutáneamente antes del alta, para definir una pauta de actividad física o como entrenamiento en un programa de rehabilitación cardíaca (No se aconseja para la monitorización en pacientes en programas de rehabilitación cardíaca). • Indicación clase III: Se contraindica en pacientes a los que se ha practicado cateterismo cardíaco para identificar isquemia de una lesión al borde de la significación antes del alta.
  • 13. Bibliografia • Sans J., Cabrera S., Serrano I. y Bardaji A. Indicación de la prueba de esfuerzo en cardiopatía isquémica. Medicine 2005; 9(44): 2904-2907 • Morcillo Hidalgo L., Jiménez Navarro M.F., Alonso Briales J.H. y Hernández García J.Ma. Indicaciones de coronariografía. Medicine. 2009;10(36):2439-41