medicina toxicologia

1. TERAPEUTICA DE LOS AINES- ANALGESICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
INTOXICACIONES POR AINES- SALICILATOS
SIGNOS Y SINTOMAS
 TRATAMIENTO
 DOSIS TERAPEUTICA,DOSIS MAXIMA Y TOXICA

2. Arsenal Terapéutico Contra el
Dolor
 Analgésicos Antiinflamatorios No Esteroideos
 Analgésicos Opioides
 Corticoides
 Anticonvulsivantes
 Triptanes
 Antidepresivos
Ojo: Arsenal Medicamentoso…

3. AINES
Fundamentación
Uno de los grupos de fármacos más prescritos
(y como automedicación).
Grupo heterogéneo de fármacos: propiedades
Analgésica – Antipirética – Antiinflamatoria.
AAS: Producción 100.000 toneladas/año.
Consumo (EEUU) 100 tabletas/persona/año.

4. Historia: El AAS
 Historia de los analgésicos = Historia del hombre tratando de aliviar el dolor…
 Hipócrates: propiedades de la corteza del Sauce.
 Desde Galeno a Edward Stone (XI – XVIII): conocimientos empíricos – hoja del Sauce…
 1827: Henry Leroux: principio activo: Salicina
 1838: Raffaele Piria: Acido Salicílico
 Félix Hoffmann (Bayer): Acido acetilsalicílico. San Asprinus: Aspirina
 60s: Vane & col. Mecanismo de acción

6. Aspectos Farmacológicos
De los AINES

7. Mecanismo de Acción
Inhibición reversible de las Ciclooxigenasas:
 COX 1: expresadas de forma constitucional.
 COX 2: estimulada durante el proceso inflamatorio.
Ambas: Transforman el Ac Araquidónico a Prostaglandinas (PGG2, PGH2).

8. Mecanismo de Acción
Particularidades del Acido Acetisalicílico
 El AAS inhibe de forma Irreversible a las COXs.
Efecto: dura 8 – 12 días en reponer plaquetas.
 Inicio de Acetilación de plaquetas de forma instantánea al entrar a la circulación (prehepática)

9. Prostaglandinas
Hasta la fecha: conocido unos 9 receptores
Funciones en diferentes niveles:
 Gástrico
 Renal
 Plaquetario
 Uterino
 Intermediación en el proceso inflamatorio

10. Propiedades Farmacológicas
 Absorción: poseen buena absorción. VM plasmática 2 – 3 hs (influido por AA y alimentos).
 Amplia unión a Proteínas: 95-99% (albúmina).
 Distribución: amplia. Atraviesan BHE; alta afinidad por sitios en inflamación y cavidad articular.
 La mayoría son hidrófobos: propiedades para unión a la Araquidonato… excepto AAS –
Paracetamol.

11. Propiedades Farmacológicas
Semivida Plasmática: Variable
 1 – 4hs: paracetamol, ibuprofeno, diclofenac
 50hs: piroxicam
Eliminación – Metabolismo: Transformación hepática y a través de depuración renal…

12. Clasificación
AINES Tradicionales
Inhiben tanto la COX 1 como la COX 2
AINES Selectivos
Inhiben de forma selectiva la COX 2

13. Clasificación

14. Usos Terapéuticos
Antiinflamatorios
Analgesia: dolor bajo - moderado
Antipiréticos
Circulación Sistémica Fetal
Cardioprotección: AAS a dosis bajas
Otros: Mastocitosis sistémica; DLP (ac
nicotínico); quimioprevención del cáncer
(AAS)

15. Aspectos Toxicológicos Generales
De los AINES

16. Reacciones Adversas
Gastrointestinal: principales (más frecuentes) RAM
 Anorexia, náusea, dispepsia, dolor abdominal y diarrea.
 Ulceras Gástro-duodenales (15-30%).
 Complicaciones de las Ulceras: Perforación, hemorragia, obstrucción.
 Inhibidores COX 2…

17. Reacciones Adversas
Cardiovascular
 COX 2: aumento incidencia IAM, apoplejía, trombosis…
 Presión Arterial: como consecuencia de la retención de líquido (efecto natriurético de
ciertas prostaglandinas).
Renovascular
 IRA por disminución de la permeabilidad vascular y efectos sobre la arteriola eferente.
 Nefropatía por Analgésicos.

18. Reacciones Adversas
Otros
 Embarazo y Lactancia: la mayoría categoría C (sobre todo en el último trimestre).
 Hipersensibilidad.
 Síndrome de Reye: niños y jóvenes menores a 20 años.

19. Reacciones Adversas

20. Intoxicación Por AINES

21. Intoxicación Por AINES
 Diferenciar: cuadro de Intoxicación Aguda de Reacciones Adversas por consumo crónico…
 En las Crónicas: tener en cuenta las comorbilidades del paciente…
En especial: Insuficiencia Renal – Insuficiencia Cardíaca – Deshidratados…
 No olvidar: interacciones – embarazadas…

22. Intoxicación Aguda por AINES
 Intoxicación Aguda: por ingesta en gran cantidad de forma abrupta…
Mecanismo: inhibición de COX..
 Los más frecuentes: Ibuprofeno – Diclofenac – naproxeno – Inh. COX 2.
 AAS y Paracetamol: consideraciones terapéuticas especiales… (mención aparte).

23. Intoxicación Aguda por AINES
Presentación Clínica: en general poco graves…
- Antecedente de ingesta
- Síntomas Gastrointestinales: dolor abdominal; dispepsia; acidez…
- Masiva: acidosis metabólica – coma – convulsión (ibuprofeno)…
Pruebas Diagnósticas:
- Prueba Metabólica Basal (perfil renal – gasometría – electrolitos – hepatograma - glucemia)
-

24. Intoxicación Aguda por AINES
Terapéutica:
- ABC de las urgencias…
- Tranquilizar al paciente – familiares…
- Medidas de Descontaminación
Medicamentos:
- Antiácidos – Antieméticos
- Hidratación
- Convulsión: BDZ

25. Salicilatos

26. Salicilatos
 Acido acetilsalicílico (AAS), diflunisal, mesalazina, ácido salicílico, metilsalicilato, salsalato,
olsalazina y sulfasalazina.
 AAS: el AINES más consumido a nivel mundial.

27. AAS - Farmacología
Mecanismo Acción: Inhibición PERMANENTE COX 1
 Cp máxima: 1h
 Unión a Proteínas: 80 – 90%, amplia distribución
 Metabolitos: Ac. Salicilúrico
 Semivida Terapéutica: 2 – 3hs
Dosis tóxica: 15 – 30hs
 Buena Absorción (afectado por alimentos) tanto por vía oral como tópica.

28. AAS - Farmacología
Administración: Vía oral, tópica, rectal
 Anti-agregación Plaquetaria: 40 – 80mg (125)
 Dolor / Fiebre: 325 – 650mg c/ 4 – 6hs
 Fiebre Reumática (niños): 10mg/kp c/ 4 – 6hs
 Artritis-Espondiloartritis-LES: 3 – 4g/día (dividida)

29. Diflunisal - Farmacología
 Semivida mayor que AAS: 8 – 12hs
Dosificación: 250 – 500mg c/ 8 - 12hs
Comparación con el AAS
 Mayor efecto antiinflamatorio y analgésico
 Menor efecto antipirético (casi nulo).
 RAM: menor que AAS (hemorragias; GI; ototoxicidad)
 Principales usos: Artrosis – Artritis Reumatoidea.

30. Salicilatos – Usos tópicos
Mesalazina: Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Subsalicilato de Bismuto: Diarreas -
Indigestión
Cremas de Ac. Salicílico: Verrugas,
Callosidades, Eccemas
Metilsalicilato (aceite de gaulteria): dolor
musculoesquelético
Observación: buena absorción cutánea. Tener en

31. Reacciones Adversas
 Respiratorio: Alcalosis Respiratoria.
 Equilibrio Ácido – Base: Acidosis metabólica
 Hemorragias y Ototoxicidad (AAS)
 Renal: - IRA prerrenal
- Enf. Renal Crónica
 Lesión Hepática: no frecuentes. Consumo crónico puede elevar las transaminasas.
 Cardiovascular: ICC (pacientes con cardiopatía) y Gastrointestinal (Como otros AINES).

32. Reacciones Adversas
 Respiratorio: Hiperventilación; producción de CO2
Alcalosis Respiratoria.
 Equilibrio Ácido – Base: x´ compensación de la AR sec. renal Bicarbonato Acidosis
metabólica.
 Hemorragias: x´ efecto antiagregante irreversible.
 Ototoxicidad (AAS): alteración de la percepción - agudeza auditiva; tinnitus…

33. Reacciones Adversas
Uricosuria: Dosis dependiente.
Embarazo:
1er y 2do trimestres: Categoría C
3er trimestre: Categoría D
Lactancia: suspender lactancia en
tratamientos prolongados.

34. Intoxicación por Salicilatos
Salicilismo
Se puede presentar de 3 formas:
 Salicilismo Agudo
 Salicilismo Crónico
 Síndrome de Reye

35. Salicilismo Agudo
 Cuadro Frecuente, subdiagnosticado.
 Especial gravedad en niños – ancianos.
 Concentración pico: 18 – 24hs en intoxicación.
 Contribuyen en plasmático: alimentos/AA, albuminemia, otras drogas, sexo (>mujeres), dosis
(saturación), comorbilidades…
 Más frecuente en jóvenes (fem): sobredosis intencional.
 Dosis Máxima de AAS recomendada: 4g/día

36. Salicilismo Agudo
Evaluación del Paciente
 Anamnesis – Antecedente de ingesta?
 Presentación Habitual:
- GI: Náuseas, vómitos, dolor abdominal.
- Diaforesis, deshidratación, hiperventilación y taquicardia.
- Ototoxicidad: Tinnitus
- SNC: mareo, ataxia, confusión, psicosis, agitación, delirio, estupor, coma o convulsiones (graves).

37. Salicilismo Agudo
Relación dosis ingerida – Gravedad:
 < 150mg/kp: Intoxicación leve
 150 – 300mg/kp: Intoxicación
moderada
 >300mg/kp: Intoxicación grave

38. Salicilismo Agudo
Presentaciones menos habituales:
Sangrado, IRA, edema pulmonar y arritmias.
Rabdomiolisis, perforación gástrica y hemorragia gastrointestinal. Hipertermia…
Laboratorios
 PMB (Electrolitos, Glicemia, Perfil Renal, Gasometría, Hepatograma)
 Hemograma, Coagulación.
 Dosaje de Salicilatos?

39. Salicilismo Agudo
Dosaje de Salicilatos en Sangre
 Valor: especialmente pronóstico
 Útil sólo en intoxicaciones agudas
 Según valores:
- >70mg/dl intoxicación moderada – grave.
- >150mg/dl intoxicación grave - mortal.
Tener en cuenta los comprimidos con cubierta entérica…

40. Salicilismo Agudo
Manejo del Paciente
No existe Antídoto
Principio Terapéutico – Desintoxicación:
 Manejo de complicaciones
 Limitar la absorción
 Aumentar la eliminación

41. Salicilismo Agudo
Manejo del Paciente
 Manejo Inicial:
El ABC: O2/Intubación/Ventilación.
Fluidoterapia y manejo hidro – electrolítico.
 Descontaminación: Controversial…
Lavado gástrico y Carbón activado (<1h);
NO inducir el vómito.
 Eliminación: Utilidad comprobada…
Alcalinización de la Orina: Bicarbonato de Na
Hemodiálisis: Intoxicación Severa (cp >100mg/dL).

42. Salicilismo Crónico
Intoxicación Crónica
 SNC: cefalea, mareo. Somnolencia, lasitud y confusión mental.
 Visión borrosa.
 Tinnitus y trastornos de la audición.
 GI: Sed, Diaforesis. Náusea, vómito y diarrea.
 Ap. Respiratorio: Hiperventilación

43. Síndrome de Reye
 Encefalopatía por Esteatohepatitis no alcohólica
 30% Mortalidad
 Mecanismo exacto: desconocido
Relación epidemiológica con:
Virosis (Influenza B, Varicela, Coxckie, VEB)
Niños y jóvenes
Relación con AAS: bien establecida…

44. Paracetamol

45. Paracetamol
 Metabolito activo de la fenacetina
 Disponible para venta sin receta.
 Combinaciones: antigripales – AINEs, tramadol, etc…
 Principal causa de muerte por falla hepática aguda fulminante medicamentosa en EEUU…
 Epidemiología: sobredosis accidental… ancianos – Dengue…

46. Farmacología
Mecanismo Acción: Inhibición COX (débil en inflamación)
Absorción: influenciada por alimentos.
 Cp máxima: 30 – 60min (1 – 2hs).
Sobredosis: la absorción se prolonga: (4 – 8hs).
 Buena biodisponibilidad.
 Atraviesa BHE.
 Unión a Proteínas: 20 - 50%.
 Semivida Plasmática: 2hs.

47. Farmacología
Metabolismo
1 - Glucurónidos (60%C) – Sulfatos (30%): No tóxicos.
2 - Oxidación por Citocromo P450 (5 – 8%):
N – acetil – p – benzo quinona imina (NAPQI) Tóxico.
Normalmente: NAPQI se elimina conjugándose por el Glutatión…

48. Farmacología
Metabolismo
Intoxicación: Por sobresaturación de glucuronidación – sulfatación hepática…
Factores Predisponentes:
 Disminución del Glutatión:
Malnutrición – ayuno/anorexia – alcoholismo - enfermedades crónicas.
 Inductores del P450:
Etanol – isoniazida – fenitoína – barbitúricos – tabaquismo.

49. Indicaciones
Uso Principal: Antipirético.
Analgésico: Contraindicación de otros AINES…
Administración: VO (alejado alimentos), EV.
Dosis: 10 – 15mg/kp c/ 4 – 6hs.
Adultos: 325 – 750g c/ 4 - 6hs (Dosis máxima:
4g/día)
Comparación con el AAS
A dosis Equipotente: Casi nulo efecto

50. Reacciones Adversas
En general tiene buena tolerancia.
Menos efectos GI y Renales que los AINES.
 Cutáneas – Alergias: Ocasionales: Exantemas
Raras: SSJ. Muy raras: NET, anafilaxia.
 Altas Dosis: náuseas – vómitos, cefaleas, confusión.
 Hepática: Necrosis Hepática (por metabolitos tóxicos): la más temida.
 Embarazo: Categoría B Lactancia: Permitido.

51. Intoxicación por Paracetamol
Evaluación del Paciente
 Anamnesis: cantidad, co-ingestas, tiempo!!!. Estimativo de toxicidad: ingesta 150mg/kp…
 Manifestaciones Clínicas: al principio inespecíficas. Se puede dividir en 4 estadios según el
tiempo de exposición y los signos – síntomas.
 Pruebas Laboratoriales: PMB; hepatograma; crasis; lactato sérico.
 Dosaje de APAP (N-acetil-para-aminofenol)…

52. Intoxicación por Paracetamol
Estadio I: fase asintomática (primeras 24hs)
 Asintomático o síntomas inespecíficos.
 Nauseas, vómitos, malestar.
Estadio II: fase hepatotóxica (24 – 48hs)
 Inicio de la Hepatitis (aumento leve de transaminasas)
 Dolor HCD, nauseas, cansancio, MG
 Hepatomegalia
 Lab: alteración hepatograma – crasis.

53. Intoxicación por Paracetamol
Estadio III: Fase Crítica (2 – 4días)
 Mayor lesión hepática. Mayor aumento de marcadores de Lesión Hepática.
 Causas de Muerte: Alteraciones metabólicas, edema cerebral, arritmias, hemorragia, IRA.
Estadio IV: 4to día a 2 semanas
 Fase de recuperación.
 Recuperación completa.

54. Intoxicación por Paracetamol
Evaluación del Paciente
Criterios de mal pronóstico:
Acidosis metabólica
Alteración función renal – INR >6.
Lactato elevado (>27mg/dl)
Encefalopatía grado III – IV.

55. Intoxicación por Paracetamol
Tratamiento de Sostén: s/ estado general.
 ABC de las urgencias.
 Control metabólico – Glucémico.
Descontaminación Gástrica:
 Carbón Activado: recomendado (< 4hs).
 Lavado Gástrico? Controvertido.
Antídoto: N-acetilcisteína
 S/ dosaje del Acetominofen en plasma.
 Riesgo elevado de hepatotoxicidad.
Trasplante Hepático

56. Intoxicación por Paracetamol
Nomograma de Rumack - Matthew

57. Intoxicación por Paracetamol
N – Acetil Cisteina
 Antídoto para reponer Glutatión.
 Se administra siempre en casos graves y según el dosaje…
 Administrar en las primeras 8hs preferentemente.
 Administración oral – endovenoso: s/ estado de conciencia…