Conferencia del Dr. Rodrigo Silva, médico familiar y académico de la Pontificia Universidad Católica de Chile

1. PREGUNTAS
AL
FINAL
ABRAMOS
LA
CALOTA

2. TALLER
Y
MESA
REDONDA
DÉFICIT
ATENCIONAL
II
CONGRESO
CONJUNTO
MÉDICOS
APS
–
MEDICINA
FAMILIAR
PARTICIPANTES:
PS.
CAROLINA
RAIN
AS.
LORETO
CONTRERAS
DR.
LUIS
SCHLACK
DRA.
FRANCISCA
ROJAS
DR.
RODRIGO
SILVA

3. 1
PARTE

4. DR.
RODRIGO
SILVA
G.
MÉDICO
FAMILIAR
MENCIÓN
NIÑO

5. J.L.
¡ Etiquetado como un niño problemático:
§ Un maestro escribió : “John no tiene remedio, no hará nada en
la vida”.
¡ Inquieto en clases
§ Era “el bufón” de su curso
§ Hacia imitaciones de sus maestros.
¡ De carácter rebelde y autónomo
¡ Destaca su desatención
CASO
CLÍNICO
1

6. CASO
CLÍNICO
2
A.E.
¡ Era
muy
desordenado,
muchos
profesores
lo
cri7caban
por
esto.
¡ Inquieto,
siempre
estaba
haciendo
cosas
¡ Le
costó
mucho
la
escuela,
tenía
dificultades
con
la
expresión
escrita
y
matemá7cas
¡ No
era
capaz
de
esperar
su
turno
en
la
fila.
¡ Se
vesEa
de
forma
desarreglada
y
siempre
estaba
despeinado

7. CASO
CLÍNICO
¡ Amigo
relata
que
es
“distraído,
soñador,
desorganizado”.
¡ Un
día
llamó
a
su
esposa
mientras
iba
camino
a
una
reunión
para
preguntarle:
“dónde
estoy,
y
dónde
debería
estar”

8. ¿Les
parece
conocido?
¿Cuántos
de
ustedes
se
sientes
reflejados
con
estos
casos?
CASO
CLÍNICO

9. Pilar de la música mundial,
pacifista, excepcional
músico, líder y un gran,
gran amante de la vida, de
la libertad y de la igualdad.
John Lennon marco la
historia de la humanidad
con su mensaje de paz,
amor e igualdad en el
mundo
CASO
1:
JOHN
LENNON

10. CASO
2:
ALBERT
EINSTEIN

12. TOMEMOS
DISTANCIA…
Mal
Rendimiento
escolar

13. Niño
Familia
Colegio

14. Conocido
eNologías
del
mal
rendimiento
escolar
Contextualizado
el
SDAT
como
un
diagnósNco
más
que
explica
un
mal
rendimiento
escolar
Reconocido
los
Síntomas
Mayores
del
Síndrome
de
Déficit
Atencional
(SDAT)
Conocido
criterios
diagnósNcos
y
prevalencia
del
SDAT
Revisado
algunas
estrategias
de
abordaje
OBJETIVOS:
AL
FINAL
DE
ESTA
SESIÓN
HABREMOS:

15. Factores
dependientes
del
Hogar-­‐Familia
Factores
dependientes
de
la
Escuela
Factores
dependientes
del
Paciente
ETIOLOGÍA
DEL
MAL
RENDIMIENTO
ESCOLAR

16. FACTORES
FAMILIARES
• Nivel socioeconómico bajo
• Nivel educativo padres. (madre)
• Etnia, extranjeros, etc.
Hogar
• Disfunción familiar (VIF, OH,
Drogadicción, maltrato infantil)
• Crisis normativa o no
normativas
Familia
El fracaso escolar de los Jóvenes en la enseñanza media. ¿Quiénes y por qué abandonan
definitivamente el liceo en Chile. Marcela Román. REICE, Vol. 7, No 4, 2009

17. FACTORES
DEL
HOGAR-­‐FAMILIA

18. FACTORES
ESCOLARES.
• Infraestructura
• Recursos económicos
• “Bullying”
Ambientales
• Actitud y expectativas sobre sus
alumnos
• Estilos y prácticas pedagógicas
• Falta de interés o alteraciones
del ánimo
• Condiciones laborales
• “Clima del aula”
Docente
Enfoque, situación y desafíos de la investigación sobre eficacia escolar en América Latina y el Caribe. Javier Murillo. LLECE 2008.
El fracaso escolar de los Jóvenes en la enseñanza media. ¿Quiénes y por qué abandonan definitivamente el liceo en Chile. Marcela
Román. REICE, Vol. 7, No 4, 2009

19. FACTORES
PERSONALES
• Prematurez
• Extremado Bajo peso al nacer
• Asfixia perinatal
• SFA
• SNC: infecciones, hemorragias,
malformaciones
• Alteraciones visuales
• Alteraciones Auditivas -
hipoacusia
• Genopatías
Perinatales
Bajo rendimiento escolar: una perspectiva desde el desarrollo del Sistema Nervioso. Bruce K. Shapiro, Rev. Med. Clin. Condes - 2011;
22(2) 218-225. Factores de riesgo de las dificultades en el aprendizaje. F Mulas, A Morant, B Roselló, M Soriano. Rev Neurol 1998; 27
(156): 274-279.

20. FACTORES
PERSONALES
• TDAH
• Dificultades del aprendizaje o
TEA (Dislexia, Discalculía)
• TEL
• TGD
• Discapacidad intelectual
• Epilepsia
• Trastornos ansiedad, adaptativo,
afectivo, sueño
• Enfermedades
neurodegenerativas.
• Abuso de sustancias.
• Otros: hipotiroidismo,
desnutrición.
Postnatales
Bajo rendimiento escolar: una perspectiva desde el desarrollo del Sistema Nervioso. Bruce K. Shapiro, Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(2) 218-225.
Factores de riesgo de las dificultades en el aprendizaje. F Mulas, A Morant, B Roselló, M Soriano. Rev Neurol 1998; 27 (156): 274-279.

21. EN
RESUMEN:
¡ Existen
múl7ples
e7ologías
para
explicar
un
mal
funcionamiento
escolar.
¡ El
SDAT
es
sólo
una
más.

23. Dr.
Rodrigo
Silva
G.
Medico
Familiar
Mención
Niño
PUC
SÍNDROME
DE
DÉFICIT
ATENCIONAL
Cómo enfrentarlo desde la APS

24. CARACTERÍSTICAS
GENERALES
¡ Patología
más
estudiada
a
nivel
de
la
Psiquiatría
InfanNl
¡ Los
síntomas
mayores
incluyen:
§ niveles
crónicos
e
inconsistentes
de
desatención
§ Impulsividad
§ hiperac7vidad
American
Psychiatric
Associa0on,
2000

25. CARACTERÍSTICAS
GENERALES
3
formas
de
presentación:
§ SDAT
con
predominio
de
desatención
§ SDAT
predominantemente
hiperac7vo
impulsivo
§ SDAT
mixto
American
Psychiatric
Associa0on,
2000

26. CARACTERÍSTICAS
GENERALES
¡ Los
síntomas
se
inician
antes
de
los
7
años
y
no
se
explican
mejor
por
la
presencia
de
otra
patología
¡ Los
síntomas
son
permanentes,
y
se
presentan
al
menos
en
2
ámbitos
¡ Debe
exis7r
clara
evidencia
que
la
condición
interfiere
en
un
desarrollo
social
apropiado,
o
en
su
funcionamiento
académico
o
laboral.
American
Psychiatric
Associa0on,
2000

27. CARACTERÍSTICAS
GENERALES
¡ En
la
adolescencia
se
reducen
los
síntomas
motores
de
hiperac7vidad
(correr,
pararse,
trepar)
American
Psychiatric
Associa0on,
2000

28. EPIDEMIOLOGÍA
¡ 3 a 7% de niños en edad escolar
§ 3-4 niños en un curso de 50
American
Psychiatric
Associa0on,
2000.
Krisanaprakornkit
T,
et
al.
Medita7on
therapies
for
acen7on-­‐deficit/
hyperac7vity
disorder
(ADHD).
Cochrane
Database
of
Systema0c
Reviews
2010

29. EPIDEMIOLOGÍA
¿y
en
Chile?
¡ N:
640
niños
de
Antofagasta
(290
niños,
350
niñas);
6-­‐11
años;
colegios
públicos,
subvencionados
y
privados.
Resultados:
Prevalencia:
5%
a
15%
dependiendo
del
informante
(disminuye
a
2%
al
considerar
2
ambientes).
Urzúa
A.
Trastorno
por
Déficit
de
Atención
con
Hiperac7vidad
en
Niños
Escolarizados.
Rev.
chil.
Pediatr.
2009,
vol.80,
n.4

30. EPIDEMIOLOGÍA
Tipo de SDAT Reporte por
apoderado
Reporte por
profesores
Reporte
mixto y
coincidente
Predominio
desatención
1,5% 5,4% 0,5%
Predominio
hiperactivo impulsivo
2,2% 3,7% 0,3%
SDAT mixto 2% 5,8% 0,5%
TOTAL 5,7% 14,9% 1,3%
Urzúa A. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños
Escolarizados. Rev. chil. Pediatr. 2009, vol.80, n.4

31. ETIOPATOGENIA
¡ GENETICA
§ Dopamina
regula
la
función
y
desarrollo
cogni7vo
cerebral.
§ Actúa
en
la
maduración
cor7cal
pre
frontal.
§ No
existen
genes
únicos
ni
marcadores
del
Déficit
Atencional

32. ETIOPATOGENIA
¡ AMBIENTAL
§ Factores
Familiares:
mal
manejo
limites,
AS,
OH,
drogas,
enfermedad
salud
mental
§ Fact.
Prenatales
y
Perinatales:
RNPT,
BPN,
OH
embarazo,
tabaquismo
embarazo
§ Riesgo
adquirido:
Exposición
al
plomo

33. ¿
Qué
reconocer?
APROXIMACIÓN
AL
DIAGNÓSTICO
CUADRO
CLÍNICO

34. En
relación
a
tareas
escolares
-­‐
Cuadernos
incompletos
-­‐
Perdida
de
objetos
-­‐
Rechazo
a
ac7vidades
que
requieren
concentración
mantenida
CRITERIOS
MAYORES:
DESATENCIÓN
OJO: También se ve en los Trastornos del Ánimo

35. Es
el
síntoma
más
notorio
-­‐
Niños
se
para
constantemente
de
la
silla
-­‐
Conversa
con
otros
niños
cuando
no
está
permi7do
-­‐
Molesta
a
otras
personas
-­‐
Tiene
movimientos
constantes
sin
ningún
obje7vo
CRITERIOS
MAYORES:
HIPERACTIVIDAD

36. -­‐
Interrupción
de
conversaciones
o
ac7vidades
de
otros
-­‐
No
espera
su
turno
-­‐
Comportamiento
de
riesgo:
sale
corriendo
en
forma
abrupta
-­‐
No
se
refiere
a
agresividad
IMPULSIVIDAD
Es
diqcil
diferenciar
de
la
impulsividad
esperada
para
la
edad

37. • Detección
de
síntomas
específicos
por
los
padres-­‐cuidadores-­‐maestros-­‐personal
de
la
escuela
(desatención,
hiperac7vidad
e
impulsividad)
• Síntomas
en
mas
de
1
ambiente
• Edad
de
inicio
Fundamental
esclarecer
moNvo
de
consulta
ANAMNESIS

38. • Grado
de
deterioro
funcional
• Relaciones
familiares
y
amistades
• Independencia
en
las
ac7vidades
de
la
vida
diaria
• Autoes7ma
• Comportamientos
disrup7vos
ANAMNESIS

39. • Antecedentes
personales
del
DSM
• Morbilidad
qsica
y
psicológica
• Funcionamiento
escolar:
• Conducta
• Curso,
Colegio
y
Horario
de
Clases
• Rendimiento:
Notas
y
Repitencias
• Antecedentes
familiares
de
patologías
del
desarrollo
o
patología
psiquiátrica
• Antecedentes
psicosociales
Antecedentes:
ANAMNESIS

40. ¡ Observación
de
la
conducta
durante
la
entrevista:
inquietud,
impulsividad,
baja
tolerancia
a
la
frustración,
dinámica
de
relación
con
los
padres,
límites
¡ Descartar
otra
enfermedad
orgánica
¡ Descartar
déficit
sensorial
§ Falta
de
audición
y
visión
EXAMEN
FÍSICO

41. EXAMEN
NEUROLÓGICO
“SIGNOS
BLANDOS”
Motricidad
Fina
y
Coordinación

42. EXAMEN
NEUROLÓGICO
Sincinecias

43. EXAMEN
NEUROLÓGICO
Lateralidad

44. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

45. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

46. ¡ Cuadernos
¡ Informe
de
Notas
¡ Informe
de
Personalidad
(hoja
de
anotaciones)
¡ Horario
de
Clases
¡ Test
Conners
(padres-­‐profesores)
¡ Psicometría
¡ Test
de
Golberg
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
*

47. 0 21 3

48. CUESTIONARIO
DE
SALUD
GOLBERG
–
GHQ
12
Instrucciones:
Lea
cuidadosamente
estas
preguntas.
Nos
gustaría
saber
si
usted
ha
tenido
algunas
molesNas
o
trastornos
y
cómo
ha
estado
de
salud
en
las
úlNmas
semanas.
Queremos
saber
los
problemas
recientes
y
actuales,
no
los
del
pasado
¿Dónde
lo
puedo
encontrar?

49. COMORBILIDAD
¡ Trastorno
oposicionista
desafiante
(35%)
¡ Trastorno
de
conducta
(30%)
¡ Trastorno
de
ansiedad
(25%)
¡ Trastorno
del
ánimo
(18%)
¡ Trastorno
especifico
del
aprendizaje
(12-­‐60%)
¡ Trastorno
por
7cs
Mario Valdivia, Manual de Psiquiatria infantil, 2002, capitulo 6 (pag 92-114)
Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-
deficit/hyperactivity diroeder; Pediatrics 2000; 105; 1158

50. ¡
Mo7vo
consulta
frecuente:
§ 4-­‐5
niños
en
un
curso
de
50
¡ Aparece
antes
7
años
¡ Origen
mul7factorial
¡ Síntomas
Mayores:
§ Desatención
§ Hiperac7vidad
§ Impulsividad
¡ Mas
de
1
contexto
¡ “Signos
blandos”
al
examen
neurológico
¡ Evaluación
Bio-­‐Psico-­‐Social
RESUMEN

52. • No
hacer
el
dg.
en
1
sesión
• 1
sesión:
• Recoger
MC
• Desarrollar
anamnesis
con
antecedentes
mórbidos
• Solicitar
Test
Conners,
Golberg,
Cuadernos,
Informes,
Notas,
Horarios
de
Clases
SUGERENCIAS
PARA
LA
EVALUACIÓN

53. • 2
Sesión:
• Completar
AA,
preguntar
por
relaciones
fx
familiar,
contexto
social,
colegio
• Nunca
olvidarse
del
AS
y
MI
• Examen
Físico
• Rescatar
Informes
• 3
Sesión:
Devolución
• Explicar
Diagnós7cos
• Realizar
Plan
Consensuado
con
el
Paciente
SUGERENCIAS
PARA
LA
EVALUACIÓN

55. ENTONCES…¿CÓMO
PODEMOS
AYUDARLOS?

57. Niño
Familia
Colegio

58. ¡ Profesores
(jefes,
inspectores
de
pa7o,
de
ramos)
¡ Padres
¡ Orientadores
¡ Equipo
de
Salud
QUIENES
DEBERÍAN
ABORDAR
LA
SITUACIÓN

59. ALGUNOS
CONSEJOS
ÚTILES…
¡ Los
padres
deben
lograr
querer
incondicionalmente
a
su
hijo
y
apoyarlos.
¡ Evitar
adjudicarle
la
responsabilidad
de
sus
dificultades,
humillarlo
o
resaltar
sus
debilidades.
¡ Fundamental:
PACIENCIA

60. ALGUNOS
CONSEJOS
ÚTILES…
A
LOS
PADRES:
¡ Desarrollar
y
fortalecer
los
talentos
del
niño
¡ Usar
incen7vos
más
que
sanciones.
Refuerzo
(+)
¡ Acomodar
la
vida
co7diana
a
las
caracterís7cas
del
niño.
Al
momento
de
estudiar:
§ Mantener
tranquilo
a
los
hermanos
menores
§ No
prender
la
TV,
¡ Los
padres
deben
ser
inflexibles
con
los
hábitos
§
Controlar
la
hora
de
acostarse
y
el
7empo
dedicado
a
los
video
juegos
y
la
TV.

61. ¡ Evitarse
responderle
delante
de
sus
compañeros
con
frases
hirientes:
§ “si
no
te
tomas
tu
remedio
es
mejor
que
no
vengas
a
clases,
porque
sólo
vienes
a
molestar”.
¡ Mantener
contacto
visual
¡ Usar
la
proximidad
qsica
para
es7mular
atención
¡ Instrucciones
1
x
1
¡ Reconocer
cuando
esta
cansado
A los Profesores:

63. Y
…
¿QUÉ
PASA
CON
LOS
MEDICAMENTOS?

64. TRATAMIENTO
¡ Tratamiento
combinado
:
psicoterapia
+
fármacos
disminuye
síntomas
SDAT
y
mejora
ambiente
familiar,
escolar*
*The MTA Cooperative Group. A 14- month randomized clinical trial of treatment
strategies for attention deficit/hiperactivity disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1999;
56:1073 - 1086

65. TRATAMIENTO
¡ Medicamentos:
PSICOESTIMULANTES
-­‐
Anfetaminas
-­‐
Me7lfenidato
(Ritalin
®)
-­‐
Modafinilo
(Men7x
®)
-­‐
Atomoxe7na

66. MEDICAMENTOS
MTF Anfetamina
Concentración ++++ ++
Duración 4 hrs. 4-6 hrs.
Sedación + ++
Impulsividad + +

67. TRATAMIENTO
Efectos
adversos:
¡ Anorexia
¡ Baja
de
peso
¡ Cefalea
¡ Ansiedad,
irritabilidad,
insomnio
¡ Efecto
rebote

68. CONTRAINDICACIONES
¡ Hipersensibilidad
¡ Riesgo
de
abuso
o
COMERCIALIZACION
POR
FAMILIAR
CERCANO
al
niño

69. INDICACIÓN
¡ Iniciar
30
minutos
antes
del
inicio
de
clases
¡ Lunes
a
viernes
*
¡ No
dar
después
de
las
16:00
hrs

70. “DEME
EL
MÁS
BARATO
POR
FAVOR”
Fármaco Nombre
Comercial
Dosis Equiv x 30
comp
Metilfenidato Ritalín 10 mg
SR 20 mg
$ 19.000
Aradix 10 mg
SR 20 mg
$ 25.000
Anfetaminas Anfetaminas 10 mg $ 11.220
Atomoxetina Strattera 10 mg $ 49.285
Modafinilo Mentix 200mg $ 16.500

71. ¿CÓMO
IMPLEMENTAR
EL
SEGUIMIENTO?
¡ Mantener
tratamiento
por
1
año
al
menos.
¡ Si
luego
de
1
mes
no
hay
respuesta
suspenderlo
§ Reconsiderar
diagnós7co
§ Cambiar
esquema
terapéu7co
¡ Suspender
tratamiento
periódicamente
para
evaluar
el
estado
basal
del
niño.
NICE.
Technology
Appraisal
98.
Methylphenidate,
atomoxe0ne
and
dexamfetamine
for
aQen0on
deficit
hyperac0vity
disorder
(ADHD)
in
children
and
adolescents
(review),
2006.

72. LOS
PADRES
DEBEN
TENER
MUY
CLARO
PARA
QUÉ
TOMA
MEDICAMENTOS
SU
HIJO…
¡ El
me7lfenidato
no
es
un
tratamiento,
sino
que
es
una
MEDIDA
DE
APOYO
§
op7miza
por
unas
horas
la
capacidad
de
aprender
y
el
autocontrol
hasta
que
el
niño
va
madurando
y
desarrollando
sus
propias
estrategias.

73. CONCLUSIONES
¡ No
todo
niño
con
mal
rendimiento
7ene
un
SDAH
¡ El
abordaje
debe
ser
mul7disciplinario,
se
debe
trabajar
junto
con
los
padres.
¡ La
respuesta
es
individual
¡ Los
medicamentos
no
son
EL
tratamiento,
son
una
de
las
medidas
de
apoyo
¡
Conocer
y
u7lizar
las
fortalezas
y
habilidades
del
niño
¡ El
tratamiento,
desde
sus
dis7ntos
puntos
de
vista
debe
ser
abordado
tanto
por
los
padres,
como
por
los
profesores,
médicos
y
todo
el
equipo
de
salud.

74. EN
UNA
REUNIÓN
SOCIAL
MARILYN
MONROE
SE
CRUZÓ
CON
ALBERT
EINSTEIN:
¡ M:
“Que
dice
profesor,
deberíamos
casarnos
y
tener
un
hijo
juntos.
¿Se
imagina
un
bebé
con
mi
belleza
y
su
inteligencia?”
¡ E:
“Desafortunadamente
temo
que
el
experimento
salga
a
la
inversa
y
terminemos
con
un
hijo
con
MI
belleza
y
SU
inteligencia”

75. 2
PARTE:
DUDAS
Y
PREGUNTAS

76. ¡ Todos
somos
responsables
del
bienestar
de
los
niños!!!!!
Porque…
¡ Un
niño
abordado
adecuadamente
es
un
niño
feliz
(y
resulta
en
un
profesor
feliz)

77. MUCHAS
GRACIAS