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Abordaje nódulo tiroideo
Este documento resume la anatomía, embriología, epidemiología y evaluación de nódulos tiroideos. Describe la derivación embriológica de la glándula tiroides y sus componentes. Explica que la incidencia anual de nódulos tiroideos es del 0.08% y que sólo el 5% son carcinomas. Detalla los exámenes clínicos, de laboratorio e imágenes útiles para la evaluación de nódulos, incluyendo ultrasonido, tomografía, resonancia magnética y gammagrafía.
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- 1. ABORDAJE DEL NÓDULOTIROIDEO HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN Dr. Luis M. Aguilar Chirino R1 ORLyCCC Culiacán, Sinaloa; 27 de Enero de 2021.
- 2. ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA QUIRÚRGICA ANGULOMEDIAL DE LA TIROIDES: • Se deriva del divertículo ventral del endodermo de la 1ª y 2ª bolsas faríngeas en el foramen ciego. • Desciende desde la base de la lengua hasta su posición pretraqueal adulta: Durante 4-7 SDG PRIMORDIOS TIROIDEOS LATERALES: • 4ª y 5ª bolsas faríngeas y descienden para unirse al componente central. LAS CÉLULAS C PARAFOLICULARES: • Surgen de la cresta neural de la 4ª bolsa faríngea e infiltran la porción superior de los lóbulos tiroideos. * Cummings 7ª edición
- 3. GLÁNDULA TIROIDES Doslóbulos laterales y un istmo central. Pesa de 15 a 25 g en adultos. Un lóbulo tiroideo mide: • 4 cm de altura, 1,5 cm de ancho y 2 cm de profundidad. Polo superior: Posterior al músculo esternotiroideo y lateral al músculo constrictor inferior y la lámina tiroidea posterior. Polo inferior puede extenderse hasta el nivel del sexto anillo traqueal. * Cummings 7ª edición
- 4. GLÁNDULA TIROIDES Encerradaentre las capas de la fascia cervical profunda en la parte anterior del cuello. Posteriormente, se condensa para formar el ligamento suspensorio posterior, o ligamento de Berry: Conecta los lóbulos de la tiroides con el cartílago cricoides y los dos primeros anillos traqueales. * Cummings 7ª edición
- 5. GLÁNDULA TIROIDES LAARTERIA TIROIDEA INFERIOR surge como una rama del tronco tirocervical. Se encuentra anterior al nervio laríngeo recurrente (NLR) en aproximadamente el 70% de los pacientes. LA ARTERIA TIROIDEA SUPERIOR recorre el músculo constrictor inferior con la vena tiroidea superior para irrigar el polo superior de la tiroides. Posterolateral a la rama externa del NLS. * Cummings 7ª edición
- 6. GLÁNDULA TIROIDES NLRderecho: • Sale del nervio vago en la base del cuello. • Gira alrededor de la arteria subclavia derecha. • Regresa profundamente a la arteria innominada de regreso al lecho tiroideo aproximadamente 2 cm lateral a la tráquea. * Cummings 7ª edición
- 7. GLÁNDULA TIROIDES NLRizquierdo: • Deja el vago al nivel del arco aórtico. • Regresa al cuello por detrás de la vaina carotídea y viaja cerca del surco traqueoesofágico. * Cummings 7ª edición
- 8. GLÁNDULA TIROIDES NLSuperior : • Surge debajo del ganglio inferior inferior del nervio vago. • Desciende medialmente a la vaina carotídea. • Se divide en una rama interna y externa a unos 2 cm por encima del polo superior de la tiroides. * Cummings 7ª edición
- 9. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia anual:0.08% • Indidencia a lo largo de la vída: 4 – 7% • Desde el nacimiento hasta la 8va. década de la vida. • Amplio espectro de tipos de nódulos – sólo el 5% son carcinomas. • EUA: 1:20 nuevos nódulos tiroideos es carcinoma. • EUA: 1:200 nódulos es letal. * Cummings 7ª edición
- 10. EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia nódulospalpables (suficiencia de yodo) • Hombres: 1% Mujeres: 5% • Ecografía de alta resolución: 19-68% (azar) • Ca tiroides: 7-15% (según factores de riesgo) NÓDULO TIROIDEO: Lesión discreta dentro de la glándula tiroides que es radiológicamente distinta del parénquima tiroideo circundante. * 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
- 11. EVALUACIÓN CLÍNICA • Enf.nodular es más frecuente: Hombres >40 Mujeres >50 años • Pacientes <20 años con nódulo tiroideo solitario: 20-50% malignidad. * Cummings 7ª edición ANTECEDENTES Familiar con carcinoma de tiroides Sospechas de síndromes de NEM Síndrome de Gardner (poliposis coli) Enfermedad de Cowden Radiación de cabeza y cuello
- 12. EVALUACIÓN CLÍNICA •Evaluar elpatrón de crecimiento. •Dolor en cuello (hemorragia de una nódulo). •Síntomas compresivos: Disnea, disfagia. •Síntomas invasivos: Cambios de la voz, ronquera. •Síntomas hipotiroidismo – hipertiroidismo. * Cummings 7ª edición
- 13. EVALUACIÓN CLÍNICA •Palpación cuidadosade la tiroides. Pedirle al paciente que trague. Firmeza del nódulo: mayor riesgo de carcinoma de 2-3 veces. Maniobra de Pemberton extensión subesternal. Ganglios cervicales palpables Sospecha de malignidad Laringoscopia Evaluación de la cuerdas vocales. * Cummings 7ª edición
- 14. EVALUACIÓN CLÍNICA * Cummings7ª edición
- 15. EVALUACIÓN CLÍNICA * Cummings7ª edición
- 16. EVALUACIÓN CLÍNICA * Cummings7ª edición
- 17. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS * Cummings7ª edición ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Laboratoriales BAAF Imagen: USG TC / IRM
- 18. ESTUDIOS DE LABORATORIO Mediciónde: • THS La mayoria de los nódulos tiroideos son eutiroideos. • Tiroglobulina La guía de la ATA no la recomienda. • Calcitonina sérica Útil en pacientes con antecedentes familiares de céncer tiroideo metastásico o NEM-2 * Cummings 7ª edición
- 19. ESTUDIOS DE LABORATORIO •Mutaciones en el oncogén RET Feocromocitoma coexistente IRM + Recolección de orina de 24 horas para medir metanefrinas y catecolaminas. • Calcio séricos Descartar hiperparatiroidismo. * Cummings 7ª edición
- 20. BIOPSIA POR ASPIRACIÓNCON AGUJA FINA De elección en la evaluación de los nódulos tiroideos Relacionada con la habilidad del aspirador y la experiencia del citopatólogo Mínimamente invasivo – menos complicaciones Aspirados no diagnósticos Aspiración guiada por ecografía. Cirugía Nódulo sólido que no es diagnóstico citológicamente. Falsos positivos >5% / Falsos negativos 1 – 6 % * Cummings 7ª edición
- 21. SISTEMA BETHESDA * 2015American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
- 22. USG * Cummings 7ªedición • Nódulos no palpables y diferencian entre nódulos quísticos y sólidos. • Tamaño y la arquitectura de los nódulos. • No invasivo y económico. • Seguimiento en el tamaño de nódulos benignos. • Puede identificar hemiagenesia e hipertrofia del lóbulo contralateral. • Valoración de ganglios cervicales. USG Doppler
- 23. USG * Cummings 7ªedición USG DOPPLER – GANGLIOS LINFÁTICOS SOSPECHOSOS Pérdida del hilio graso Aumento de la vascularización Configuración redondeada de los ganglios Hipoecogenicidad de un nódulo sólido Microcalcificaciones En presencia de dos o más nódulos tiroideos mayores de 1 a 1,5 cm, los nódulos con una apariencia sospechosa de ecografía deben aspirarse preferentemente.
- 24.
- 28. TC / IRM *Cummings 7ª edición • Evaluar estructuras adyacentes del cuello, como la tráquea y el esófago. • Determinar la extensión subesternal, identificar adenopatías cervicales y mediastínicas y evaluar una posible invasión traqueal. • Puede visualizar las regiones detrás del esternón, la tráquea y el esófago. • IRM: Distinguir el tumor tiroideo recurrente o persistente de la fibrosis posoperatoria.
- 29. GAMMAGRAFÍA * Cummings 7ªedición • Con yodo-123 o tecnecio-99 (menor radiación) • Actividad funcional de un nódulo tiroideo y la glándula tiroides. • Nódulos fríos, no funcionales o hipofuncionales Mayor riesgo de contener un carcinoma. • Incidencia de malignidad en los nódulos fríos: 10% al 15% • 4% en los nódulos "calientes".
- 30. MANEJO DEL NÓDULOTIROIDEO
- 31. * 2015 AmericanThyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
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Notas del editor
- #4 Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen un lóbulo piramidal que se origina en el lóbulo o en el istmo de la línea media y se extiende hacia arriba (fig. 122.2).
- #10 El desafío en el tratamiento de pacientes con nódulos tiroideos es identificar a los pacientes con lesiones malignas y equilibrar la morbilidad potencial del tratamiento con la agresividad de la enfermedad.
- #13 * Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides son eutiroideos en el momento de la presentación. * Los pacientes con carcinomas grandes que han reemplazado una porción significativa de la glándula tiroides normal pueden padecer hipotiroidismo. * Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto pueden desarrollar linfoma.
- #14 En la patología no tiroidea no suele elevarse la tiroides durante la deglución. Maniobra de Pemberton: El paciente eleva los brazos por encima de la cabeza para provocar hallazgos positivos de obstrucción; estos incluyen malestar respiratorio subjetivo o congestión venosa que resulta en una infusión facial. Puede haber adenopatía en un paciente afectado por tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves o infección. Es más probable que las lesiones malignas se fijen a la tráquea, el esófago o los músculos de la correa.
- #19 La tiroglobulina (Tg): Es secretada por tejido tiroideo normal y maligno. Extremadamente alto sospecha de malignidad Ca de tiroides metastásico.
- #20 La tiroglobulina (Tg): Es secretada por tejido tiroideo normal y maligno. Extremadamente alto sospecha de malignidad Ca de tiroides metastásico.
- #21 Aproximadamente el 15% de todos los aspirados son inadecuados o no diagnósticos, en gran parte debido a la obtención de muestras de nódulos coloides quísticos, hemorrágicos, hipervasculares o hipocelulares. 20% de los nódulos diagnosticados como neoplasias foliculares por FNAC contienen carcinomas de tiroides.