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Subido porLuis Chirino
Epistaxis y embarazo
Este documento resume la epidemiología, clasificación, anatomía vascular, causas, diagnóstico y manejo de la epistaxis, con énfasis en el manejo quirúrgico. Describe los procedimientos de ligadura de arterias, como la arteria maxilar interna, esfenopalatina y etmoidales anterior y posterior. También cubre el tratamiento de la epistaxis en embarazo y en telangiectasia hemorrágica hereditaria.
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Epistaxis y embarazo
- 1. EPISTAXIS, EPISTAXIS ENEMBARAZO Y MANEJO QUIRÚRGICO HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO DR. LUIS MARTIN AGUILAR CHIRINO CULIACÁN, SINALOA; AGOSTO DE 2021.
- 2. EPIDEMIOLOGÍA • Urgencia deORL más común: Afecta al 60% de la población a lo largo de su vida. • De ellos el 6% requiere atención médica. • Picos de incidencia: <10 años / >40 años.
- 3. EPIDEMIOLOGÍA • Mujeres enedad fértil / Estrógenos Protector de la mucosa nasal. • Etiología: Idiopática (+común) / Traumática, Neoplásica, Iatrogénica, Coagulopatica
- 4.
- 5. ANATOMÍA VASCULAR • MucosaCavidad Nasal: Ramas de la Arteria Carótica Interna Ramas de la Arteria Carótida Externa. (Anatomosis) • Septum Nasal Anterior: Plexo de Kiesselbach o Área de Little. (conformado por ambos sistemas).
- 6. ANATOMÍA VASCULAR Arteria CarótidaExterna: • Arteria Facial Arteria Labial superior Nariz Septum Nasal Anterior. • Arteria Maxilar Interna Fosa Pterigopalatina Arteria Esfenopalatina. • Arteria Esfenopalatina Foramen Esfenopalatino Cavidad Nasal : Rama Posterolateral (Cornetes) Rama Posteromedial (Septum)
- 7. ANATOMÍA VASCULAR • ArteriaPalatina Descendente Canal Palatino Mayor Arteria Palatina Mayor Foramen Incisivo (Nariz) Arteria Carótida Interna: * Arteria Oftálmica. * Arteria Etmoidal Anterior * Arteria Etmoidal Posterior
- 8. CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA ANTERIOR Más frecuente(90%) Plexo de Kisselbach Se presenta en niños y adultos jóvenes POSTERIOR Arteria Esfenopalatina / Arteria Palatina Mayor Plexo de Woodruff Tercera edad
- 9. CAUSAS • Idiopático /Espontáneo • Trauma • Infeccioso / Inflamatorio • G. de Wegener / Tuberculosis • Irritantes ambientales: Humo / Quimicos / Contaminación • Postoperatorio / Iatrogénico • Neoplasias primarias • Drogas LOCALES • HAS • Arterioesclerosis • Deficiencia o disfunción plaquetaria. • Coagulopatías • Leucemia • Enfermedad de von Willebrand • Falla orgánica: Hepático / Renal SISTÉMICAS Angiofibroma G. de Wegener
- 10. Estimación del sangrado. Evaluaciónde la frecuencia cardiaca Datos de hipovelemia: Sudoración, palidez cutanea, piel fria, taquicardia. Dato tardío: Presión Arterial. Umbral de transfusion: HB <9 g/dL Obtener acceso intravenoso / Corregir problemas de la coagulación / Grupo y RH / Pruebas cruzadas MANEJO INICIAL
- 11. Presión constante sobreparte anterior de la nariz por 20 minutos, inclinado hacia adelante. (cartílago alar y septum). Establecer sitio y causa del sangrado. (idiopática en su mayoría) . Tratar establecer el sitio Cauterización química con nitrato de plata, diatermia bipolar Trabajar protegidos Si no se logra localizar: • Endoscopía nasal (epistaxis posterior) Primeros auxilios Examinación directa
- 12. •Sangrado: Unión mucocutaneaseptal y se detiene espontáneamente. •5-10% epistaxis recurrentes: Enfermedad de von Willebrand. •Leucemia o quimioterapia: Epistaxis asociada con trombocitopenia EPISTAXIS EN NIÑOS • Área de Kiesselbach • Rinitis alérgica y esteroides tópicos • Hipertensión y epistaxis (en discusión) • Diagnostico de trastornos de la coagulación • Warfarina → INR= >4 (retirar warfarina e iniciar PFC) • Alcoholismo (VCM, γ-glutamiltransferasa, ALT, AST) EPISTAXIS EN ADULTOS
- 13. • Nitrato deplata Vs. Neomicina. • Triamcinolona 0.025% y vaselina TRATAMIENT TÓPICO • Aplicar anestésico local y vasoconstrictor. • Nitrato de plata o diatermia bipolar. • No sonarse la nariz por 10 días. • Aplicar crema antiséptica grasosa por 2 semanas: • Para evitar que la escara se seque y se desprenda. CAUTERIZACIÓN
- 14. Epistaxis posterior • Septum(Ramas septales esfenopalatina) • Meato medio e inferior
- 15. Cauterización endoscópica: • Éxitoen 89-90% de los casos. • Fallas reportadas del 17-33%. Complicaciones: • Entumecimiento palatino (daño al nervio palatino mayor). • Daño al conducto lagrimal. • Daño al nervio (en pacientes con etmoidectomía previa)
- 16. Sangrado no puedeser localizado Antibiótico sistémico en cardiopatías No hay sangrado 12-24 hrs (5-7 dias), remover tapón y valorar endoscopia. Gasa serpentina + cloranfenicol ungüento Adecuada anestesia y vasoconstricción tópica. Antibiótico sistémico. (controversial) Complicaciones: Dolor marcado, hipoxia, necrosis alar y toxemia. TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
- 18. • Se realizacuando la epistaxis no es controlada eficazmente por taponamiento anterior. • Sangrado profuso TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR Sonda de Foley14 fr (inflar con 10-15 ml) hasta que su extremo se vea por detrás de la úvula. Se tracciona suavemente hasta que el globo quede anclado a las coanas. Siempre en conjunto a un taponamiento anterior. Balón:
- 19. Complicaciones • Sinequias • Necrosis •Celulitis periorbital • Sinusitis • Síndrome choque toxico • Hipoxia • Otitis media
- 20.
- 21. LIGADURA DE LAARTERIA MAXILAR INTERNA • Control epistaxis posterior • Ligadura a nivel de fosa pterigopalatina • Éxito 90% • Abordaje caldwell-luc • Complicaciones: Sinusitis, dolor facial, fistula oroantral, parestesias faciales y dentales, ceguera, oftalmoplejia y disminución de lagrimeo
- 22. LIGADURA DE LAARTERIA MAXILAR INTERNA • Control epistaxis posterior • Ligadura a nivel de fosa pterigopalatina • Éxito 90% • Abordaje caldwell-luc • Complicaciones: Sinusitis, dolor facial, fistula oroantral, parestesias faciales y dentales, ceguera, oftalmoplejia y disminución de lagrimeo
- 23. ABORDAJE CALDWELL-LUC • Accesoa la fosa pterigomaxilar para ligar la arteria maxilar interna. • Se realiza una incisión sublabial en el surco gingivolabial, a través de la fosa canina y el segundo molar, a unos 5mm por debajo de la salida del nervio infraorbitario.
- 24. LIGADURA DE LAARTERIA CARÓTIDA EXTERNA • Poco efectivo • Previene la embolización • Procedimiento severo. • Puede producir isquemia e infarto cerebrovascular.
- 25. LIGADURA ENDOSCOPICA DEARTERIA ESFENOPALATINA Falla cauterización y taponamiento. • Menos morbilidad que en el resto. • Preferida en epistaxis posterior persistente. • Disección posterior cornete medio (clipaje a nivel de cresta etmoidal). • 92% éxito.
- 26. ● Considerado seguro ●Efectivo ● Preferible si origen posterior e intratable ● Técnica: disección de cornete medio Éxito: 92-100% Éxito a largo plazo: 93% Complicaciones: 25%
- 27.
- 28. INDICACIONES ● Indicaciones ycontraindicaciones CONTRAINDICACIONES ● Epistaxis severa origen posterior / unilateral ● Origen desconocido ● Abordaje quirúrgico transpsterigoideo ● Tumor vascular ● Epistaxis recurrente ● Riesgo para anestesia general ● Coagulopatía ● Tumor vascular con irrigación sanguínea variable (preferible la angiografía y embolización) Tipo de Anestesia: general
- 29. Kennedy| 2012 Thieme| Capítulo 37 1. Vasoconstricción de la mucosa nasal 2. Infiltración lidocaína + epinefrina 3. Antrostomía maxilar a. Se medializa cornete medio: meato medio b. Resección del proceso uncinado 4. Se identifica forman esfenopalatino a. Anterior: crista etmoidalis b. Inserción posterior a cornete medio 5. Se disecan ramas de la arteria 6. Hemoclips/cauterización 7. Cubierta de gelfoam ● Técnica https://www.sinusvideos.com/endoscopic- ligation-of-spa-sphenopalatine-artery/
- 30. Complicaciones (raras): • Persistenciade epistaxis • Costras nasales • Entumecimiento del paladar • RSN • Disminución de lagrimeo. • Perforación septal.
- 31. LIGADURA DE ARTERIAETMOIDAL ANTERIOR • Sangrado de arteria etmoidal anterior asociado a fractura nasoetmoidal. • El sangrado rara vez cede con medidas conservadoras. • Abordaje externo (tradicional) o endoscópico.
- 32. Etmoidectomía externa deLYNCH-HOWARTH • Este abordaje es una ruta fácil y eficiente para ligar la AEA
- 33. LIGADURA DE ARTERIASETMOIDALES Externa Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37 Endoscópica
- 34. Arteria etmoidal anterior ●Entrada a cavidad nasal: techo etmoidal ● Irriga cornete medio y superior ● Se dirige hacia el septum ● Se anastomosa al plexo de Kieselbach ● A 15-23mm posterior a la sutura frontomaxilolacrimal Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37 https://www.sinusvideos.com/anterior-ethmoid-artery-identification/
- 35. ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR 85% en el receso suprabullar Dehiscencia 11-40% 17-25 mm Axila del cornete medio- AEA 11 mm (6-15 mm) Pared posterior del receso frontal-AEA 15-23 mmm Sutura frontomaxilolacrimal-AEA 20-24 mm Cresta lacrimal anterior- AEA 9-16 mm Foramen AEA-PEA 4-7 mm Foramen PEA-Nervio óptico
- 36. Arteria etmoidal posterior ●Entrada a cavidad nasal: techo etmoidal ● 12-15 mm posterior al foramen de la arteria etmoidal anterior ● A 4-7 mm anterior al canal óptico y nervio óptico Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
- 37. Celdilla supraorbitaria Kennedy| 2012 Thieme| Capítulo 37 Lamella basal Axila del cornete medio Cara esfenoidal Cresta lacrimal anterior ➔ LANDMARKS
- 38. Kennedy| 2012 Thieme| Capítulo 37 ➔ Set básico de cirugía endoscópica ➔ Electrocauterio bipolar endoscópico ➔ Aplicador de clips endoscópico con empuñadura de pistola ● Posición: ○ Supina ● Instrumental
- 39. EMBOLIZACIÓN • Procedimiento quirúrgicofalló o no se puede realizar / Epistaxis intratable. • Arteria carótida externa • Tasa de éxito: 71-95% • Complicaciones: EVC, oftalmoplejia, paralisis facial, convulsiones.
- 40. MANEJO DE EPISTAXISEN PACIENTES CON TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA • Terapia hormonal • Agentes antifibrinoliticos • Coagulación laser • Septodermoplastia • Bevacizumab
- 41. TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA RENDU-OSLER-WEBER ●Autosómica dominante (se han identificado 5 genes) ● Alteración en elementos contráctiles de la capa muscular y elástica de la pared de los vasos sanguíneos ● Telangiectasias y MAV en múltiples órganos Kennedy| 2012 Thieme | Capítulo 37
- 42. Kennedy| 2012 Thieme| Capítulo 37 Familiar de primer grado Epistaxis Telangiectasias mucosas (orales/sinonasales) Lesiones viscerales (MAV pulmonares, hepáticas, cerebrales, espinales) ● Criterios de Curacao Definitivo 3 criterios Sospecha 2 criterios Poco probable <2 criterios
- 43. Kennedy| 2012 Thieme| Capítulo 37 Epistaxis: inicio tras la pubertad Hematemesis Hemorragia intracraneal Lesiones viscerales pulmonares (40%) ● Otras manifestaciones clínicas Mucosa friable
- 44. Kennedy| 2012 Thieme| Capítulo 37 ● Opciones de tratamiento Médico Quirúrgico ● Cauterización ● Septodermoplastía de Saunder´s ● Procedimiento de Young ● Inyección de Bevacizumab ● Hidratación tópica ● Agentes estrogénicos orales o tópicos ○ Terapia de reemplazo hormonal ○ Agentes antiestrogénicos ● Timolol tópico ● ácido tranexámico oral ● Escleroterapia en consultorio ● Bevacizumab oral o tópico
- 45. Kennedy| 2012 Thieme| Capítulo 37 ● Septodermoplastía 1. Injerto de piel sobre septum y cara anterior del cornete medio: 6x3cm 2. Si bilateral: injerto de 12x3 cm 3. Se coloca en apósito y gasa de parafina 4. Se fenetra 5. Se retira mucosa septal de posterior a anterior (inicio en cara anterior de cornete medio) 6. Se coloca injerto sobre septum El injerto puede extenderse hacia pared lateral o piso nasal
- 46. Kennedy| 2012 Thieme| Capítulo 37 ● Cierre nasal / procedimiento de Young /cierre quirúrgico de las fosas nasales 1. Incisión circunferencial en vestíbulo nasal anterior: unión mucocutánea 2. Se divide en tres colgajos iguales de base anterior 3. Se elevan al borde alar 4. Hemostasia absoluta 5. Aproximación de los colgajos a. Sutura absorbible b. Puntos colchonero verticales c. Cobertura antibiótica en la línea de sutura Previene flujo de aire sobre telangiectasias de la mucosa nasal
- 47. Kennedy| 2012 Thieme| Capítulo 37 Hemorragia Sinequias Perforación septal Xerostomía, anosmia, disgeusia ● Complicaciones Pérdida del injerto
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- 49. ANTECEDENTES Durante el embarazoaumenta la prevalencia de epistaxis a 20.3%. Prevalencia es tres veces mayor que en la población femenina general. Causas orgánicas de epistaxis • Pólipos nasales • Hemangiomas • Lesiones malignas • Granuloma gravidarum • Trastornos de la coagulación Coagulopatías relacionadas con el embarazo • Trombocitopenia gestacional • Síndrome de HELLP • Epistaxis por deficiencia de vitamina K por hiperemesis. • Púrpura trombocitopénica idiopática • Deficiencia extrema de ácido fólico.
- 50. Estrógenos • Congestión vascular • Edemade la mucosa • Rinitis recurrente (rinitis del embarazo) • Regula la via del ON (pared vascular) Progesterona • Aumento de volumen sanguíneo • SIN trastornos de coagulación Placenta • Liberacion de hormona del crecimiento • Vasodilatacion sistémica Cambios inmunológicos • Hipersensibilidad nasal.
- 51. TRATAMIENTO Primera línea • Taponamientonasal anterior o posterior. Segunda línea • Serie de componentes hemostáticos Última línea • ligadura arteria o administración de vasoconstrictores
- 53. VÍA DE FINALIZACIÓNDEL EMBARAZO INDUCCIÓN DEL PARTO: En caso de estabilidad y cuello uterino favorable CESÁREA: • En caso de inestabilidad hemodinámica • Riesgo de pérdida de bienestar fetal • O rotura prematura de membranas
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Notas del editor
- #3 Bichat: Está limitada arriba por el surco infraorbitario y el arco cigomático, en la parte inferior por el borde inferior de la mandíbula, medialmente está limitada por el surco nasogeniano, mientras que lateral lo representa la región preauricular.
- #4 Bichat: Está limitada arriba por el surco infraorbitario y el arco cigomático, en la parte inferior por el borde inferior de la mandíbula, medialmente está limitada por el surco nasogeniano, mientras que lateral lo representa la región preauricular.
- #6 Bichat: Está limitada arriba por el surco infraorbitario y el arco cigomático, en la parte inferior por el borde inferior de la mandíbula, medialmente está limitada por el surco nasogeniano, mientras que lateral lo representa la región preauricular.
- #7 Bichat: Está limitada arriba por el surco infraorbitario y el arco cigomático, en la parte inferior por el borde inferior de la mandíbula, medialmente está limitada por el surco nasogeniano, mientras que lateral lo representa la región preauricular.
- #8 Bichat: Está limitada arriba por el surco infraorbitario y el arco cigomático, en la parte inferior por el borde inferior de la mandíbula, medialmente está limitada por el surco nasogeniano, mientras que lateral lo representa la región preauricular.
- #9 Bichat: Está limitada arriba por el surco infraorbitario y el arco cigomático, en la parte inferior por el borde inferior de la mandíbula, medialmente está limitada por el surco nasogeniano, mientras que lateral lo representa la región preauricular.