Accesos

1. ACCESOS VASCULARES
PEDIATRICOS
DR. DAMIAN M. CAMACHO CUELLAR
MR2 CIRUGIA PEDIATRICA CPS

2. Acceso venosos
Clasificación
La clasificación depende de la ubicación de la punta de del dispositivo de acceso
venoso (DAV)
■ Acceso venoso central: Un DAV con su punta situada en:
- Vena cava superior
- Aurícula derecha
- Vena cava inferior
■ Acceso venoso periférico: Todos los DAV con puntas ubicadas en otros sitios
de la vasculatura diferentes a las vías centrales

3. CLASIFICACIONES
Existen otras clasificaciones de accesos vasculares incluyen:
■ Técnica de inserción:
- Ciegas : punción por reparo anatómico
- Con dispositivos : Eco guiada o uso de por tecnología Near-Infra-Red
■ Vena utilizada : superficial o profunda
■ Clasificación utilizando las características estructurales específicas relacionadas con su
diseño o el material utilizado

4. Dispositivos de acceso venoso
periférico
NEONATOS
■ Están representados principalmente por cánulas cortas 24G o 26G.
■ Se insertan por venopunción directa, con o sin ayuda de visualización por tecnología NIR
(Near Infra-Red)

5. MODO DE ELECCION DE
CANALIZACION PERIFERICA EN
NEONATOS
Podemos guiarnos mediante protocolo RaSuVA
■ Este protocolo consiste un examen sistemático de las venas superficiales del neonato,
desde el pie hasta la cabeza, primero del lado derecho y luego del izquierdo
■ Se valora siete sedes donde con más probabilidades de podrá individualizar una vena:
1. maléolo medial
2. maléolo lateral
3. área retropoplítea
4. mano y muñeca
5. zona antecubital
6. zona preauricular
7. zona post-auricular.

6. PROCEDIMIENTO
• Realizar higiene de manos antes de palpar
o insertar un acceso vascular usando
jabón antiséptico y gel alcohólico.
• Colocarse guantes no estériles.
• Colocar el compresor a 2cm por encima de
la zona de inserción, seleccionar la vena y
el catéter adecuado a la vena seleccionada.
• Desinfectar la piel antes de la inserción del
catéter con clorhexidina acuosa al 2%, de
forma circular desde dentro hacia fuera.
Dejar secar la piel 2 o más minutos antes
de la inserción.
• Inmovilizar la extremidad del neonato
sujetando con la mano libre y con la otra
mano, introducir lentamente el catéter con
el bisel hacia arriba en un ángulo de 30º,
hasta que fluya la sangre por el mandril o
guiador, retirar el fiador y el compresor e
introducir lentamente todo el catéter en la
vena.

7. Complicaciones potenciales:
•Extravasación.
•Flebitis.
•Infección.
•Obstrucción

8. Dispositivos de acceso venoso
central
NEONATOS
■ Los VAD centralesen recién nacidos se pueden clasificarde la siguientemanera:
a. Catéteresvenososumbilicales(UVC)insertadosen la vena umbilical poco después delnacimiento
b. Catéteresepicutáneo-cavas(ECC)insertadospor punción percutánea/canulación de venassuperficiales
c. VAD centralesinsertadospor punción venosa guiada por ultrasonido en venasprofundas deláreainfra/supraclavicular
(catéterescentralesinsertados centralmente= CICC)o en laingle(catéterescentrales insertadosfemoralmente =FICC)
d. VAD centrales insertadosquirúrgicamente mediantecorte venoso de venasprofunda

9. CATÉTERES VENOSOS
UMBILICALES (UVC)

10. CARACTERISTICAS
■ Es el único VAD central que se posiciona mediante la colocación directa del
catéter en la vena, sin necesidad de punción percutánea.
■ El posicionamiento solo es posible en el momento del nacimiento o dentro de
unas pocas horas después del nacimiento, cuando los vasos del cordón
umbilical aún son accesibles.
■ El posicionamiento de esta punta se verifica mediante rx o ecografía y
ecoardiografia
■ Todos los UVC están hechos de poliuretano

11. Catéteres venosos umbilicales
(UVC)
■ El calibre de UVC está entre 2,5Fr y 8Fr para los de un solo lumen y entre 4Fr y 8Fr para los
de doble lumen.
■ El UVC permite un alto flujo, muestreo de sangre y monitoreo hemodinámico.

12. Anatomía de cordón umbilical

13. INDICACIONES DE INSERCIÓN DE
CATÉTER UMBILICAL (arterial-
venosa)

14. TECNICA DE INSERCCION DE CATETER
UMBILICAL
■ https://www.youtube.com/watch?v=U6eS_O-_afU

15. MANEJO DE CATETERES UMBILICALES
■ El catéter umbilical debe quedar colocado el mínimo tiempo necesario por el
riesgo de tombosis y infecciones
 El catéter arterial esta limitado a un tiempo de máximo de 5 días
 El catater venoso puede alcanzar una duración máxima de 14 días
■ Asegurar las medidas de asepsia durante las manipulaciones

16. MANEJO DE CATETERES UMBILICALES
■ La primera curación se realiza en las primeras 24 horas
■ Comprobar localización y medición del catéter en cada manipulación
■ Comprobar signos de infección
■ Vigilancia de perfusión de liquidos
■ Antes y después de administración de medicamentos realizar lavado del
cateter

18. CATÉTERES EPICUTÁNEO-
CAVAS (ECC)

19. CARACTERISTICAS
■ Son catéteres centrales insertados periféricamente insertados en venas superficiales
■ El material de primera elección de ECC es el poliuretano.
■ La mayoría de los ECC son de una sola luz, con un calibre que oscila entre 1 Fr y 2,7 Fr
■ La inserción se realiza mediante canulación percutánea directa de venas superficiales
visibles/palpables, con o sin la ayuda de la tecnología de visualización por NIR (Near
Infra-Red).

20. CARACTERISTICAS
■ La elección de la vena debe guiarse por el protocolo RaSuVA
■ La ecocardiografía juega un papel cada vez más importante en la colocación correcta de
dichos catéteres, como método tanto de navegación como de ubicación de la puntaÇ
las ECC son apropiadas cuando la duración esperada del tratamiento
intravenoso no supera las 2 semanas; debido a su pequeño tamaño, no son
apropiados para toma de muestras de sangre ni para flujos elevados ni para
monitorización hemodinámica: por lo tanto, deben usarse en recién nacidos
estables que solo necesitan hidratación/nutrición intravenosa.

21. MATERIAL PARA REALIZACION DE
PROCEDIMIENTO

22. PROCEDIMIENTO
■ https://www.youtube.com/watch?v=3KVx6wswqNY

23. COMPLICACIONES
■ Trombosis
■ Flebitis
■ Infiltración y extravasación
■ Edema
■ Embolia gaseosa o coágulo
■ Rotura o migración del catéter

24. Elección de catéter

25. ELECCION DE CATETER VENOSO
CENTRAL EN FUNCION PESO Y EDAD

26. RECORDEMOS LA TECNICA DE
SELDINGER
■ https://www.youtube.com/watch?v=aXOtUv4BnpM

27. CANALIZACION CENTRAL
■ se insertan mediante punción y canulación de diferentes venas del área infra/
supraclavicular (axilar, subclavia, yugular interna, yugular externa, braquiocefálica).
■ centrales de inserción femoral (FICC) (femoral común, femoral superficial, safena).

28. DATOS
■ En el recién nacido, la vena mas segura disponible para la punción y canulación guiada
por ecografía es siempre la vena braquiocefálica. el calibre de esta vena es de
aproximadamente 3 mm en neonatos
■ Catéteres centrales de inserción femoral (FICC) son una opción secundaria frente a los
CICC, ya que en la mayoría de los recién nacidos la punción venosa femoral es más
difícil que la punción de la vena braquiocefálica

29. UBICACIÓN DE LA PUNTA
DEL CATÉTER
Las ubicaciones anatómicas recomendadas para cada rango de edad son
las siguientes:
- Lactantes pequeños: 0,5 cm por encima de la carina.
- Lactantes mayores: 1 cm por encima de la carina.
- Niño mayor: carina.

30. Acceso venoso en neonatos:
indicaciones
La elección del acceso venoso en el recién nacido depende de muchos factores, entre ellos:
■ Condiciones clínicas del recién nacido (estable vs. inestable o críticamente enfermo)
■ Duración esperada del tratamiento intravenoso; el tipo de soluciones a infundir.

31. PROCEDIMIENTO
■ https://www.facebook.com/cirujanopediatrawilver/videos/colocaci%C3%B3n-
de-cat%C3%A9ter-venoso-central-en-vena-subclavio-izquierdo-por-
punci%C3%B3n-en-/1378566855619357/?locale=es_LA

32. PUNCION CENTRAL
ECOGUIADA

33. PUNCIONES CENTRALES ECOGUIADAS

34. RESUMEN:
COMO ELEGIR EL TIPO DE CATETER EN
NEONATOLOGIA

35. VIA INTRAOSEA

36. CARACTERISTICAS
■ Es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y
líquidos.
■ Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los
huesos largos está ocupada por una rica red de capilares sinusoides
que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni
siquiera en situación de paro cardiorespiratorio.

37. INDICACIONES
■ indicado en pacientes críticos de cualquier edad cuando no se pueda
establecer una vía venosa de forma rápida.
■ En caso de paro cardiorespiratorio está recomendada si el acceso
intravenoso no se puede establecer dentro de los primeros 2min de la
reanimación en adultos y un minuto en niños

38. CONTRAINDICACIONES
■ celulitis u osteomielitis local
■ fractura en la extremidad
■ Osteopetrosis u osteogénesis imperfecta
■ Osteoporosis
■ quemadura en el sitio de aplicación
■ tumores óseos

39. Sitios anatómicos de
realización:
■ la extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los
menores de ocho años, a partir de esa edad, debe utilizarse el
maléolo tibial interno.
■ Otras alternativas son:
• cara posterior de la metáfisis distal del radio, cara anterior de la
cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón, crestas ilíacas, fémur
distal, apófisis estiloide cubital, epífisis distal del segundo
metacarpiano, epífisis distal del primer metatarsiano, clavículas,
maléolo peroneo e incluso el calcáneo y la estiloide radial.

40. Técnica:
■ Localizar el sitio de canulación. Se identifica por
palpación la tuberosidad anterior de la tibia y el
borde interno de la misma, en la línea media de
ambos puntos a 1-2cm por debajo se encuentra el
sitio de punción. Limpiar la piel en el sitio de
inserción con solución antiséptica. Colocar la pierna
en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre
una superficie dura colocada a nivel del hueco
poplíteo. Si el paciente está consciente, se
anestesia localmente en la zona a puncionar con 1-
2ml de lidocaína al 1-2 %. Se cogerá la aguja
intraósea con la mano dominante de tal manera que
la empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha
mano y los dedos índice y pulgar la sujeten
aproximadamente a 1cm de la punta. Con la otra
mano, se palpará la tuberosidad anterior de la tibia.
Se colocará la aguja perpendicularmente en dicho
punto con una inclinación de 10-15º en sentido distal
a la metáfisis, para no afectar a la placa epifisaria.
Se puncionan la piel y el tejido celular subcutáneo
hasta llegar al periostio, se introduce la aguja con un
movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta
que disminuya la resistencia del periostio, lo que
indica que se ha llegado al canal medular.
en el caso de elegir la tibia proximal para la instauración de la
vía intraósea, el procedimiento será el siguiente:

41. Complicaciones:
El índice de complicaciones de esta técnica invasiva es bajo.
■ La más frecuente es la extravasación de líquidos, de medicamentos o
de ambos como resultado de una mala técnica. Otras complicaciones
son: celulitis localizada con o sin osteomielitis, abscesos subcutáneos,
síndrome compartimental, fracturas, lesión al cartílago de
crecimiento, sepsis

42. ACCESOS VENOSOS
EN LACTANTES Y
NIÑOS

43. CLASIFICACION
La elección del dispositivo de acceso venoso más adecuado en lactantes y niños
depende de si la vía se necesita en una situación de emergencia o si se planifica
su inserción como no urgente.
■ La elección entre el acceso venoso central y el acceso venoso periférico depende del
tipo de uso.

44. Las indicaciones comunes del VAD
central en el niño hospitalizado son:
Necesidad de infusión intravenosa de fármacos y soluciones no compatibles con la vía
periférica por estar potencialmente asociados a daño endotelial:
– fármacos vesicantes
– fármacos con pH superior a 9 o inferior a 5
– soluciones marcadamente hiperosmolares (superior a 800-850 mOsm/ litro)
– y muchos otros fármacos

45. Las indicaciones comunes del VAD
central en el niño hospitalizado son
■ Necesidad de procedimientos de hemodiálisis (para los cuales se requieren dispositivos
dedicados).
■ Necesidad de monitoreo hemodinámico (saturación de oxígeno en sangre venosa mixta;
medición de la presión venosa central; uso de la técnica de termodilución para gasto
cardíaco)

46. Acceso venoso periférico
■ Si las venas superficiales del miembro superior son visibles y/o palpables,
por una duración esperada de 24 a 48 horas (por ejemplo, para un examen
radiológico, para un procedimiento quirúrgico, para una infusión en bolo de
un medicamento de una sola vez) el la elección obvia es una cánula corta.
■ En el niño se deben utilizar cánulas de 24G—22G. Las cánulas de 20G se
utilizan preferiblemente solo en caso de que se espere una infusión de
medio de contraste para exámenes radiológicos o en caso de que se espere
una transfusión de sangre o una infusión de hemoderivados.

47. REPAROS ANATOMICOS
PARA COLOCACION DE
VIAS CENTRALES EN
PEDIATRIA

48. ACCESO VENOSO EN SUBCLAVIA
CONSIDERACIONES ANATOMICAS:
LA V. SUBCLAVIA SE SITUA DEBAJO DE
LA CLAVICULA Y POR ARRIBA DE LA
ARTERIA SUBCLAVIA
SE EXTIENDE DESDE EL BORDE LAT DE
LA PRIMERA COSTILLA HASTA LA
ARTICULACION ESTERNO CLAVICULAR

49. ACCESO VENOSO EN SUBCLAVIA
■ Con el paciente en decúbito
dorsal, y con sus brazos
colocados al costado del
cuerpo
■ se coloca un bulto de tela de
forma cilíndrica, entre las
escápulas, para hacer que la
cabeza y los hombros caigan
hacia atrás haciendo más
anteriores y accesibles las
venas subclavias.
■ Se dan 20 a 30 grados de
posición de Trendelenburg
con el fin de ingurgitar y
distender las venas. La
cabeza es dirigida hacia el
lado contrario a la punción.

50. ACCESO VENOSO EN SUBCLAVIA
■ El sitio de punción es la parte media
de la subclavia o bien en la unión del
tercio medio y el tercio interno (donde
la clavícula se curva hacia atrás UNION
DELTOPECTORAL), un centímetro por
debajo de ella.
■ El dedo índice de la mano izquierda se
coloca sobre la horquilla esternal y el
pulgar de la misma mano sobre el
borde inferior de la clavícula a nivel del
sitio de punción

51. ACCESO VENOSO EN SUBCLAVIA
■ https://www.facebook.com/cirujanopediatrawilver/videos/colocaci%C3%B3n-
de-cat%C3%A9ter-venoso-central-en-vena-subclavio-izquierdo-por-
punci%C3%B3n-en-/1378566855619357/?locale=es_LA

52. ACCESO VENOSO EN YUGULAR
INTERNA ■ CONSIDERACIONES ANATOMICAS
■ El triángulo cervical anterior (SEDILOT)
está delimitado por la clavícula en la
parte inferior y por las cabezas esternal y
clavicular del músculo
esternocleidomastoideo en los sectores
medial y lateral

53. ACCESO VENOSO EN YUGULAR
INTERNA
■ Se coloca al paciente en decúbito supino y
en posición de Trendelenburg (con la
cabeza inclinada hacia abajo, 15 a 20°)
para dilatar la vena yugular interna y
prevenir la embolia gaseosa.
■ Gire la cabeza del paciente solo un poco (o
nada) hacia el lado contralateral para
exponer la vena yugular interna pero sin
que se superponga con la arteria carótida

54. ACCESO VENOSO EN YUGULAR
INTERNA
■ La aguja introductora se inserta en un
ángulo de 30 a 40° respecto de la piel en el
vértice (ángulo superior) del triángulo
cervical anterior, apuntando hacia el pezón
homolateral.
■ Por lo general, se prefiere la vena yugular
interna derecha sobre la izquierda para la
canulación, porque tiene un diámetro mayor
y permite lograr una trayectoria más recta
hacia la vena cava superior

55. ACCESO VENOSO EN YUGULAR
INTERNA
■ https://www.facebook.com/cirujanopediatrawilver/videos/colocaci%C3%B3n-
de-cat%C3%A9ter-yugular-interno-izquierdo-por-punci%C3%B3n-en-
reci%C3%A9n-nacido-de-/3021193951439201/

56. ACCESO VENOSO FEMORAL
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
■ La vena femoral y la arteria son
dentro del triángulo femoral, que se
ligamento inguinal superior, el
largo medialmente y el músculo
lateralmente.
■ El ligamento inguinal se extiende
sínfisis del pubis y la espina ilíaca
anterosuperior.
■ La vena femoral se encuentra
adyacente a la arteria femoral. A
aumenta la distancia desde el
inguinal, la vena transcurre por
arteria.

57. ACCESO VENOSO FEMORAL
■ Se toma como referencia la espina iliaca
anterosuperior y la sínfisis del pubis, entre estas
dos estructuras se encuentra el ligamento
inguinal y por debajo de él se localiza el paquete
vasculo-nervioso femoral (vena, arteria y nervio
de medial a lateral); el lugar de punción es dos
traveses de dedos ( 2 cm) por debajo del
ligamento inguinal, así nos aseguramos de
puncionar la arteria femoral común ; la vena se
encuentra 0.5-1 cm medial a la arteria y algo más
caudaL

58. PROCEDIMIENTO DE CATETER VENOSO
VIA FEMORAL
■ https://www.youtube.com/watch?v=wwrvrETSYxI

59. ACCESO VENOSO BRAQUIAL
■ Acerca de la anatomía debemos recordar
que las venas de la región braquial son
dos: la basílica y la cefálica.
■ Ambas venas son ramas de la vena
mediana que, en el vértice de la V
bicipital, se divide en estas dos. La vena
mediana va al encuentro de la vena
cubital, la alcanza y se une con ella; de su
fusión resulta un tronco único que es la
vena basílica, la cual recorre de abajo
hacia arriba el canal bicipital interno.
■ Ésta es la vena de preferencia para
realizar la venodisección en la extremidad
superior; para tener acceso a ella se
realiza una incisión en la región antecubital
a 2 o 3 cm del epicóndilo medial del
húmero, en el pliegue de flexión del codo.

60. Calculo para saber la longitud de
ingreso de catéter

61. VENODISECCION

62. CARACTERISTICAS
■ La venodisección es la técnica quirúrgica que permite visualizar,
permeabilizar y cateterizar una vena por medio de una incisión
quirúrgica.
■ Este procedimiento es quizá el más usado en urgencias, ya que nos
permite tener un acceso vascular rápido y seguro en caso de
pacientes en los que se requiere esta vía para la administración de
medicamentos y líquidos vitales que pueden salvar la vida del
paciente

63. INDICACIONES
■ Reposicion de volumen circulante.
■ politraumatizados
■ quemados
■ estado de choque
■ cirugía de alto riesgo

64. CONTRAINDICACIONES
■ INFECCIONES CUTANEAS EN EL SITIO DE INSERCION
■ DISTURBIOS HEMODINAMICOS NO CORREGIDOS
■ BACTEREMIA CONTINUA
■ NO REQUERIR EL PROCEDIMIENTO Y PACIENTE SEA CANDIDATO PARA
VENOPUNCION

65. SITIOS PARA EFECTUAR UNA
VENODISECCION:
1. Miembros superiores: venas cefálicas, basílicas y humerales
2. Cuello vena yugular externa
3. Miembros inferiores solo se emplea esta via cuando esta contraindicada la via
en miembros superiores o cuello , se lleva a cabo en la vena safena interna siendo
solo para casos de extrema urgencia.

66. TÉCNICA
■ La posición del paciente depende del sitio que se elija para efectuar el
procedimiento
■ Previo lavado de manos.
■ Se hace la antisepsia de la región.
■ Se inyecta lidocaína en la piel y tejido subcutáneo en un área aproximada de
3x2 cm. del sitio suprayacente de la vena por disecar.

67. PROCEDIMIENTO
■ Se incide la piel en sentido
transversal respecto a la vena
■ Se hace hemostasia cuidadosa,
se diseca en forma roma, en
dirección de la vena hasta
localizarla
■ Se aísla el vaso del tejido vecino
y se pasa una de las pinzas de
Halsted por debajo de ella
■ Se pasan riendas de seda, se
coloca una en dirección proximal
y la otra distal
■ Se comprueba que el vaso
disecado corresponde a una
vena, mediante las siguientes
acciones: obsérvese el color de la
vena que, en general, es más
oscuro que el de la arteria,
observe también la ausencia de
pulso. Al hacer tracción de la
ligadura proximal, la vena se
ingurgita, y al soltarla y hacer
tracción de la ligadura distal, se

68. PROCEDIMIENTO
■ Una vez corroborado que lo que se ha
disecado en una vena, la ligadura distal
se anuda
■ Se incide la vena de manera transversal
en no más de un tercio de su
circunferencia, teniéndolo apoyada
sobre una pinza hemostática. Se toma
el borde de la boca de la vena incidida
con una pinza de Addson.
■ Se introduce el catéter hasta su
localización central, medida de manera
previa y se corrobora su situación
endovenosa, así como la permeabilidad
mediante la aspiración de sangre y
paso de líquido a través de él.
■ Se anuda la ligadura distal por arriba de
la entrada del catéter a la vena, se tiene
cuidado de no estenosarlo por apretar
demasiado
■ Corroborada la hemostasia, se afronta
el tejido subcutáneo con acido
poliglicólico 3-0 puntos simples y se
cerrara la piel con puntos separados de
nylon 4-0.

69. PROCEDIMIENTO DE VENODISECCION
■ https://www.youtube.com/watch?v=knCA0CC5RGE

70. COMPLICACIONES POSIBLES
■ Rotura de la vena canalizada
■ Ligadura arterial
■ Hematoma
■ Flebitis
■ Absceso en sitio de incisión
■ Trombos

71. BIBLIOGRAFIA
1. Daniele G. Biasucci, Nicola Massimo Disma, Mauro Pittiruti.
Acceso vascular en recién nacidos y niños. Springer Nature
Suiza AG 2022 ; Pg 3- 409
2. Hernández, D., & Fernández, M. (2010).
Cateterismo Venoso Umbilical. Revisado 21
Septiembre 2020,
en http://www.16deabril.sld.cu/rev/243/revista_
16abril.html
3. Martinez C, Suarez B, del Rio C, Cantero M,
Llinás M. Prevención de complicaciones
relacionadas con accesos vasculares de
inserción periférica. Programa Flebitis Zero.
AEMPS. 2019 Sept