Este documento proporciona información sobre la artritis reumatoide (AR), incluida su definición, factores de riesgo, epidemiología, fisiopatología y complicaciones. La AR es una enfermedad autoinmune crónica que causa inflamación y daño en las articulaciones, y puede afectar a otros órganos. Afecta principalmente a las mujeres y suele presentarse entre los 30-60 años. Su causa involucra factores genéticos, ambientales e inmunológicos que conducen a una respuesta autoinm

1. INSTITUTO SOCRÁTICO AMERICANO
Licenciatura en Naturopatía
Sexto Semestre
Materia: Medicina Integrativa
Profesor: Dr. Raúl Hernández
Nieto
Tema: Artritis reumatoide
Nombre del Alumno:
José Luis Román Brito
(naturópata en formación)

2. ARTRITIS REUMATOIDE (ar)
ÍNDICE
• Prefacio
• Definición
• Factores de riesgo
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Diagnóstico clínico
• Diagnóstico paraclínico
• Pronóstico
PREFACIO
La ar es una enfermedad de tipo inmunopatológico que produce dolor, deformidad
y dificultad para el movimiento, además, puede afectar otras partes del
organismo. Es una enfermedad crónica, aunque con un tratamiento adecuado se
consigue un buen control en la mayoría de los casos. Las molestias y limitaciones
que ocasiona la artritis reumatoide varían mucho de un enfermo a otro, de tal
suerte que no hay dos enfermos iguales.
La ar es una de las más de 100 enfermedades reumáticas existentes, con un
pronóstico y un trata- miento específicos, por lo que el diagnóstico ha de ser
preciso (realizado o confirmado por un reumatólogo). La artritis reumatoide es
frecuente, ya que en nuestro entorno la padece una de cada 200 personas (200.000
afectados en España). Es más frecuente en mujeres, sin embargo, también
afecta a varones. No es una enfermedad propia de la edad avanzada y aunque
puede aparecer en ancianos se presenta con mayor frecuencia entre los 45 y los 55
años. Asimismo, una forma muy similar de artritis puede afectar a los niños.

3. DEFINICIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad reumática crónica que se caracteriza por la
afectación de las articulaciones periféricas (manos, pies, muñecas, hombros, codos,
caderas y rodillas). En las que se produce dolor, hinchazón secundaria a la inflamación de
la membrana sinovial y rigidez sobre todo por la mañana o después de periodos prolongados
de reposo.
Además de dañar las articulaciones y los tejidos circundantes (tendones y músculos) que
puede provocar una disminución de la movilidad y de la función articular, la inflamación
crónica puede afectar a otros órganos como el corazón, el pulmón o el riñón. Es por esto
que la artritis reumatoide se considera una enfermedad sistémica (o lo que es lo mismo,
generalizada). Además, si la inflamación es elevada y mantenida, puede provocar fiebre,
cansancio, astenia, pérdida de peso y pérdida de apetito.
Se trata de una enfermedad crónica, con una baja frecuencia de curación espontánea, aunque
con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría de
los casos.
Es más frecuente en mujeres, pero también afecta a varones. Se presenta con mayor
frecuencia entre los 45 y los 55 años. Asimismo, una forma muy similar de artritis puede
afectar a los niños.
Mientras que en la artrosis existe un proceso lento de desgaste del cartílago articular (el tejido
que recubre el hueso y actúa de amortiguador), en la artritis se produce una inflamación
crónica de la membrana sinovial (la “bolsa” que recubre la articulación) que da lugar a dolor
y dificultad para el movimiento y acaba dañando muy rápidamente el cartílago, el hueso, los
ligamentos y los tendones.
FACTORES DE RIESGO
En principio definamos factor de riesgo. Un factor de riesgo es aquello que incrementa su
probabilidad de contraer una enfermedad o condición.
Es posible desarrollar artritis reumatoide con o sin los factores de riesgo listados a
continuación. Sin embargo, mientras más factores de riesgo tenga, será mayor su
probabilidad de desarrollar artritis reumatoide. Si usted tiene numerosos factores de riesgo,
pregunte a su médico lo que puede hacer para reducir su riesgo.

4. Transfusiones sanguíneas
Usted podría tener un riesgo incrementado de desarrollar artritis reumatoide si ha recibido
transfusiones sanguíneas.
Edad
Aunque la artritis reumatoide se puede desarrollar a cualquier edad, usted es más propenso
a desarrollar la condición entre los 25 y 45 años de edad.
Sexo
Las mujeres son de 2.5 a 3 veces más propensas que los hombres a desarrollar artritis
reumatoide.
Factores genéticos
Usted es más propenso a desarrollar artritis reumatoide si hay otras personas en su familia
con esta condición o con otros trastornos autoinmunes.
Origen Étnico
Usted tiene mayor riesgo de desarrollar artritis reumatoide si es:
• De raza blanca
• Americano nativo (particularmente perteneciente a las tribus Yakima, Chippewa, o
esquimal)
Peso
Las personas que son obesas podrían tener un riesgo incrementado de desarrollar artritis
reumatoide.
Café y cigarros
Algunos estudios han sugerido que existe una conexión entre tomar café y desarrollar
artritis reumatoide. Se necesita realizar más trabajo para confirmar esta asociación.
Fumar a largo plazo podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide.

5. COMPLICACIONES
La artritis reumatoide aumenta el riesgo de desarrollar:
• Osteoporosis. La artritis reumatoide en sí, junto con algunos medicamentos
utilizados para tratar la artritis reumatoide, pueden aumentar tu riesgo de
osteoporosis, una afección que debilita los huesos y los hace más propensos a las
fracturas.
• Nódulos reumatoides. Estos bultos firmes de tejido se forman con mayor frecuencia
alrededor de los puntos de presión, como los codos. Sin embargo, estos nódulos
pueden formarse en cualquier parte del cuerpo, incluidos el corazón y los pulmones.
• Sequedad en los ojos y la boca. Las personas que tienen artritis reumatoide son
mucho más propensas a desarrollar el síndrome de Sjogren, un trastorno que
disminuye la cantidad de humedad en los ojos y la boca.
• Infecciones. La artritis reumatoide en sí y muchos de los medicamentos utilizados
para combatirla pueden dañar el sistema inmunitario y provocar un aumento de las
infecciones. Protégete con vacunas para prevenir enfermedades como la gripe, la
neumonía, la culebrilla y la COVID-19.
• Composición anormal del cuerpo. La proporción de grasa en relación con la masa
magra a menudo es mayor en las personas que tienen artritis reumatoide, incluso en
aquellas personas que tienen un índice de masa corporal normal.
• Síndrome del túnel carpiano. Si la artritis reumatoide te afecta las muñecas, la
inflamación puede comprimir el nervio que irriga la mayor parte de la mano y los
dedos.
• Problemas cardíacos. La artritis reumatoide puede aumentar el riesgo de
endurecimiento y obstrucción de las arterias, así como la inflamación del saco que
rodea el corazón.
• Enfermedad pulmonar. Las personas con artritis reumatoide tienen un mayor riesgo
de inflamación y proceso de cicatrización de los tejidos pulmonares, lo que puede
provocar una falta de aire progresiva.
• Linfoma. La artritis reumatoide aumenta el riesgo de linfoma, un grupo de cánceres
de la sangre que se desarrollan en el sistema linfático.
EPIDEMIOLOGÍA
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica de distribución universal, salvo
puntuales excepciones. No obstante, y a pesar de haberse estudiado exhaustivamente, no se

6. ha podido demostrar que los factores que determinan su aparición sean los mismos en todos
los grupos estudiados y existe, además, evidencia de que la expresión clínica de la
enfermedad difiere entre poblaciones.
Los problemas del estudio epidemiológico de la AR son básicamente tres: la definición de
caso de AR, el método utilizado para la identificación de casos y la inferencia de los
resultados.
La definición de caso de AR implica la presencia de una serie de criterios clínicos1. Estos
criterios pueden no estar presentes en un paciente diagnosticado de AR que se encuentre en
remisión o con baja actividad de su enfermedad. Esto es, sensu estricto, un paciente con AR
inactiva podría no ser incluido como caso en un estudio de prevalencia puntual de la
enfermedad. Un estudio apropiado de prevalencia de la AR debe incluir también a pacientes
con enfermedad inactiva y que, sin embargo, causen un gasto sociosanitario al precisar
subsidios, revisiones o tratamientos crónicos. Por ello, la prevalencia acumulada es el tipo de
prevalencia más adecuado para evaluar la distribución real de la AR2. Los estudios iniciales
de AR se basaban en criterios distintos de los actuales, algunos de los cuales incluían casos
de artritis no definidas y de artritis con deformación pero sin actividad. Es muy posible que
ésta sea la causa, o al menos parte, de la reducida frecuencia de la AR que se está
comunicando en estudios más modernos, que siguen estrictamente los criterios del American
College of Rheumatology (ACR), frente a los clásicos. Una complicación adicional es la del
diagnóstico autorreferido. Existen estudios, sobre todo las amplias encuestas nacionales de
salud, que basan la prevalencia de la AR en diagnósticos declarados directamente por los
sujetos participantes. Se ha comprobado que la prevalencia de AR por referencia propia de
los individuos encuestados llega hasta el 1,6%, mientras que sólo el 25% de los que
manifiestan tener la enfermedad realmente la tienen, lo que implica aproximadamente un
0,5% de prevalencia real3.
Otro aspecto controvertido en los estudios de prevalencia de la AR es el método de
investigación de casos, que puede influir en la tasa de respuesta y, por ende, en el resultado
y la generalización de conclusiones del estudio. Generalmente, los estudios de prevalencia
de AR se realizan en 2 fases. En la primera se lleva a cabo una encuesta, bien por correo, por
teléfono o personal, con la que cribar casos de enfermedad probable. A continuación, y casi
siempre tras un lapso de tiempo, los sujetos seleccionados en esta fase son examinados por
un médico, que clasifica a los sujetos sospechosos de enfermedad en casos de AR o no casos.
El método elegido para la encuesta, la extensión del entrenamiento de los encuestadores o el
tiempo transcurrido hasta la exploración pueden ser fuente de pérdida de casos.

7. Por último, muchos estudios de prevalencia de la AR son locales, pero se generalizan a un
país entero, o incluso a la población mundial, sin ningún tipo de limitación. En general,
tampoco se efectúa una estimación de la prevalencia, esto es, calcular un intervalo de
confianza, sino que se asume que la frecuencia relativa de casos en su muestra es la real. Es
más, en muchos estudios utilizan muestreos que dejan fuera a población de riesgo y, aún así,
no tienen en cuenta dicho sesgo para la estimación.
Prevalencia de la artritis reumatoide
En general, la prevalencia de la AR comunicada en el mundo oscila entre el 0,3 y el 1,2%4,5
(fig. 1). Las estimaciones más altas elevadas corresponden a las de tribus indias americanas
y esquimales, por encima del 3%, y las más bajas se han encontrado en África y Asia, por
debajo del 0,2%. Los estudios epidemiológicos realizados en Europa han proporcionado
cifras intermedias, más altas en países nórdicos y más bajas en el entorno mediterráneo. No
obstante, es difícil establecer comparaciones entre algunos estudios dada la heterogeneidad
metodológica existente6.
Figura 1. Prevalencia mundial de la artritis reumatoide. Los números expresan casos por 100
habitantes y han sido obtenidos a partir de la media de estudios comunicados en las regiones
geográficas sobre las que aparecen.
En suma, la artritis reumatoide afecta a aproximadamente el 0.5% de la población, es más
frecuente en mujeres que en hombres a razón de 7:1. Delgado menciona que “la artritis
reumatoide es una enfermedad articular autoinmune, inflamatoria y crónica, que afecta
principalmente a las mujeres”.2
Puede ocurrir a cualquier edad con un pico de incidencia
entre los 30 y 60 años, con una media a los 41.5 años. Son factores predisponentes: sexo
femenino, antecedentes familiares de AR, edad avanzada, exposición a los silicatos y
tabaquismo. En cambio, el consumo elevado de vitamina D, té y el uso de anticonceptivos

8. orales se asocian una disminución del riesgo de AR. Tres de cuatro mujeres con AR mejoran
su enfermedad durante el embarazo, pero con frecuencia se produce la recurrencia posterior
al parto.
FISIOPATOLOGÍA
Pacheco menciona que “la fisiopatología de la AR es heterogénea y multifactorial. En ella,
se combinan factores genéticos, hormonales, ambientales y autoinmunitarios”.3
Se
esclarece que una enfermedad autoinmune es causada por el sistema inmunitario, que ataca
las células del propio organismo. En este caso, dicho sistema se convierte en el agresor y
ataca al organismo, en vez de protegerlo. Existe una respuesta inmune exagerada contra
sustancias y tejidos que normalmente están presentes en el cuerpo. Están relacionadas con
el reconocimiento proteico entre las superficies de las membranas celulares del sistema
inmunitario. Así, cuando las glucoproteínas de reconocimiento no coinciden, el sistema
inmunitario comienza a atacar al propio organismo. Por tanto, la causa tiene que ver a veces
con la predisposición o mutaciones genéticas que codifican proteínas diferentes, bien en las
células inmunitarias o en las orgánicas.
En la AR, aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel
primordial en su origen, en su cronicidad y progresión. La enfermedad se asocia con la
presencia de autoanticuerpos (particularmente el factor reumatoide y los anticuerpos
antipéptidos cíclicos citrulinados).
El proceso inflamatorio está mediado por mediadores solubles, en su mayoría citocinas,
factores de crecimiento y quimiocinas, cuyo efecto final es la destrucción del cartílago y el
hueso subyacente, así como diversas manifestaciones extraarticulares.
Las citocinas son glucoproteínas de bajo peso molecular, vida media corta, producidas
principalmente por las células del sistema inmunológico, células de otros tejidos, y son
mediadores de la transmisión de señales intercelulares. En la membrana sinovial se produce
una infiltración por células inflamatorias, entre las que los linfocitos Th17 secretan la
citosina IL-17 que parece desempeñar un papel iniciador al interaccionar con células
dendríticas, macrófagos y linfocitos B. Los macrófagos secretan el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-alfa) y la IL-1, implicadas en la perpetuación de la inflamación crónica
en la AR.
Los fibroblastos sinoviales son activados por el microambiente local y posteriormente
adquieren un fenotipo pseudo-maligno con regulación de oncogenes, inhibición de la

9. apoptosis y secreción de citocinas, quimiocinas, metaloproteinasas de la matriz y
catepsinas, que median el proceso inflamatorio crónico y catalizan la destrucción articular.
Por último, a nivel articular se produce una activación e hiperplasia de los mastocitos. El
pannus invade y destruye el cartílago articular adyacente. Los osteoclastos del hueso
periarticular conducen a la resorción y forman las erosiones óseas. La angiogénesis o
neovascularización a partir de vasos preexistentes es un proceso precoz y crítico que
depende de la activación, migración y proliferación de células endoteliales, donde la IL-17
tiene un papel importante, ya que potencia la actividad de otras citocinas proinflamatorias,
estimula la diferenciación de los osteoclastos e induce la degradación directa de los
proteoglucanos del cartílago.
La AR afecta también otros órganos o sistemas, induciendo inflamación y fibrosis,
arteriosclerosis precoz o manifestaciones sistémicas (astenia marcada, anemia, anorexia y
osteoporosis). El TNF-alfa es un estímulo importante para las células productoras de
mediadores inflamatorios (citocinas, metaloproteinasas, óxido nítrico, prostaglandina E2,
etc.), mientras que la IL-1 media la destrucción de cartílago y hueso (a través de la
secreción de metaloproteinasas, disminución de la síntesis de glucosaminoglucanos, etc.).
Las terapias biológicas de hoy en día van dirigidas principalmente al TNF-alfa y la IL-1.
Criterios más recientes
n septiembre de 2010 se publican simultáneamente en Annals of Rheumatic Diseases y
Arthritis and Rheumatism los nuevos criterios de clasificación, con el fin de mejorar los
utilizados hasta ese momento. Surgen con un objetivo muy claro: mejorar la clasificación
de la AR de corta evolución5
, de manera que se pueda establecer un tratamiento con
FARMES lo antes posible.
1. Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos una articulación
inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra
enfermedad.
2. Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que se presenta y
que considera la distribución de la afectación articular, serología del factor reumatoide
(fr**
) y/o acpa*
, aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o superior a 6
semanas.

10. Afectación articular:
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5
Serología:
FR**
y ACPA*
negativos 0
FR**
y/o ACPA*
positivos bajos (< 3 VN) 2
FR**
y/o ACPA*
positivos alto (> 3 VN) 3
Reactantes de fase aguda:
VSG****
y PCR***
normales 0
VSG****
y/o PCR*** elevadas 1
Duración:
<6 semanas 0
≥6 semanas 1

11. ACPA*
: anticuerpos contra péptidos citrulinados; FR**
: factor reumatoide; PCR***
: proteína
C reactiva; VN****
: valor normal; VSG*****
: velocidad de sedimentación globular.
DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO
En un diagnóstico paraclínico no hay un análisis de sangre o hallazgo físico para confirmar
el diagnóstico. Durante la exploración física, el médico revisará las articulaciones para
detectar hinchazón, enrojecimiento y temperatura. El médico también puede evaluar tus
reflejos y fuerza muscular. Sobre los hallazgos iniciales corroborará a través de un
diagnóstico clínico si se trata de artritis reumatoide.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El diagnóstico de la AR se debe realizar basándose en la historia clínica, la exploración
radiográfica y los hallazgos de laboratorio, después de descartar otras enfermedades
Historia clínica
En un caso típico se observa dolor articular de ritmo inflamatorio,
con rigidez matutina prolongada (muchas veces superior a 30 minutos), aumento de
temperatura e impotencia funcional de varias
articulaciones (poliartritis), en forma simétrica, durante un período mayor de dos meses. Hay
ligera leucocitosis, + anemia asociada con
un proceso crónico, aumento de la velocidad de sedimentación, factor
reumatoide positivo y datos bioquímicos habitualmente normales. Sin embargo, muchas
veces el cuadro clínico no es tan concluyente.
Radiología

12. Todas las articulaciones afectadas por la enfermedad presentan características radiológicas
comunes como resultado de la inflamación
crónica local.
El primer hallazgo es un aumento de las partes blandas a expensas de la hipertrofia sinovial
y el derrame articular. En el hueso yuxtaarticular se produce radiolucencia debido a
osteopenia «osteoporosis yuxtaarticular», que en la mano se manifiesta como «osteoporosis
en banda» en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. La
actividad inflamatoria va produciendo el
deterioro del cartílago articular, que radiológicamente se observa
como una disminución del espacio entre ambos extremos óseos articulares (pinzamiento de
la interlínea). Cuando la enfermedad avanza se producen alteraciones de la alineación de las
articulaciones (subluxación) y, por la persistencia de la actividad inflamatoria, aparecen
erosiones óseas marginales y geo-
das intraóseas. La presencia de erosiones es habitual en la AR y per-
mite diferenciarla de otras artropatías inflamatorias de carácter
autoinmune como el lupus eritematoso sistémico, donde no suelen
existir.
Pruebas de laboratorio
– Trastornos hematológicos. Es habitual la presencia de anemia normocrómica y
normocítica, típica de los procesos inflamatorios crónicos y que mejora cuando se controla
la
actividad de la enfermedad. Puede superponerse a la anemia debida a
pérdidas crónicas de hierro por el empleo continuado de fármacos gastrolesivos. Puede existir
trombosis reactiva durante los brotes inflamatorios de la enfermedad.
– Reactantes de fase aguda. Aunque no son específicos de la artritis
reumatoide, ayudan a su diagnóstico y, sobre todo, son muy útiles para el seguimiento de la
enfermedad y el control de la eficacia del tratamiento. Las principales determinaciones son
la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y el
aumento de la fracción α2-globulina en el espectro electroforético
(proteinograma).
– Factor reumatoide. Son inmunoglobulinas dirigidas contra determinantes antigénicos
localizados en el fragmento Fc de las inmunoglobulinas IgG2e IgG3 humanas. Las pruebas
más usadas detectan factor reumatoide IgM (que aparece en el 75% de los enfermos con
artritis reumatoide), aunque con métodos más específicos se ha detectado factor reumatoide

13. IgG, IgA e IgE. Su ausencia no excluye el diagnóstico de AR y su presencia tampoco es
patognomónica, ya que puede encontrarse en el suero del 5% de las personas asintomáticas
y en otras enfermedades. No obstante, los títulos elevados de factor reumatoide por lo general
se
asocian con formas más graves de enfermedad articular, con la presencia de nódulos
reumatoides y con la mayor frecuencia de enfermedad extraarticular.
– Anticuerpos antinucleares. Se detectan en un 10-25% de los
pacientes, sobre todo en los seropositivos (factor reumatoide positivo) o entre los que
padecen síndrome de Sjögren secundario. No
se relacionan con la presencia de manifestaciones específicas, aunque al parecer se asocian
con una forma de enfermedad mas grave.
– Líquido sinovial. El líquido sinovial obtenido mediante artrocentesis aporta escasos datos
diagnósticos y, por lo común, su análisis sirve para establecer el diagnóstico diferencial con
otras artritis
(artropatías microcristalinas y sépticas). En términos generales, el
líquido sinovial tiene carácter inflamatorio, con viscosidad disminuida y celularidad entre
2.000 y 50.000 ml, aunque estas cifras sólo son orientativas.
PRONÓSTICO
Es suma, e han identificado factores pronósticos de enfermedad entre los que se encuentran
la edad, el factor reumatoide, el grado de actividad de enfermedad (DAS28), el estatus
funcional (HAQ) y el tratamiento precoz. Dichos factores pronóstico, presentes en el inicio
de la enfermedad, nos ayudan a identificar los pacientes que con mayor probabilidad
presentarán un curso más agresivo a lo largo de la evolución de la AR. En estos pacientes
puede estar indicada una terapia combinada con FAME y anti-TNF al inicio de la enfermedad
para conseguir la mínima actividad inflamatoria posible, mantenerla durante el máximo
tiempo y así minimizar la morbilidad y mortalidad atribuibles a la AR. A pesar de ello, se
necesitan estudios más a largo plazo para establecer los beneficios de una estrategia
terapéutica agresiva.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida
que afecta de forma preferente a las articulaciones de forma simétrica. El curso de la
enfermedad es variable, ya desde el inicio de la clínica causa una incapacidad funcional al
paciente que va progresando a lo largo del tiempo, junto con destrucción y deformidad
articular variable, que puede llevar a un grado de invalidez severo en un porcentaje elevado
de afectados, incapacidad laboral absoluta e incluso acortar la supervivencia.

14. Los factores pronósticos (FP) son datos sociodemográficos, clínicos, analíticos y/o
radiológicos presentes al inicio de la enfermedad que nos proporcionan información
prospectiva de la evolución del paciente. Esta información es útil para poder guiar las
decisiones terapéuticas. La importancia de los FP radica principalmente en tres puntos:
• – Clasificación: permite estratificar a los pacientes en grupos homogéneos.
• – Terapéutica: facilitan la elección terapéutica más apropiada para cada enfermo, así
como la comparación de resultados terapéuticos entre grupos de pacientes con
características pronósticas diferentes.
• – Prevención: el conocimiento de los FP nos permite poner en marcha acciones
preventivas específicas.
Podemos clasificar los FP en dos grandes grupos: aquellos que son modificables (velocidad
de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR], DAS28, HAQ, tratamiento), y
los no modificables (género, edad, factor reumatoide [FR], anti-PCC, epítopo compartido).
Se puede hablar de FP en relación con diferentes aspectos:
• – Pronóstico funcional.
• – Progresión radiológica.
• – Remisión de enfermedad.
• – Mortalidad.
Pronóstico funcional
El pronóstico funcional de la enfermedad hace referencia al grado de incapacidad que
desarrolla un paciente a largo plazo. La posibilidad de que un paciente llegue a desarrollar
una incapacidad severa alcanza el 33% en estudios realizados previos a la aparición con anti-
TNF, y dicha incapacidad funcional se refleja en la incapacidad laboral que puede llegar a
ser del 50% a los 10 años de evolución de enfermedad.
Progresión radiológica
La remisión radiográfica está definida como la no progresión del daño estructural. Desde las
etapas iniciales de la enfermedad aparecen lesiones estructurales irreversibles. Muchos
pacientes logran alcanzar la remisión clínica según los criterios actuales de remisión, pero a
pesar del control estricto de la enfermedad con la ausencia o mínima presencia de clínica
articular y normalización de los parámetros de fase aguda, una proporción de pacientes

15. presentan progresión del daño estructural, deformidad articular y afectación de la calidad de
vida. Esta progresión radiológica puede explicarse por la inflamación subclínica mantenida
en el hueso y el cartílago a lo largo de la evolución de la enfermedad5. En una revisión de
los estudios de validez del valor predictivo de remisión6 muestran la relación entre remisión
de enfermedad y daño estructural e incapacidad a largo plazo, y concluyen que los pacientes
que alcanzan el estado de remisión de enfermedad según los diferentes criterios actuales
tienen tendencia a mostrar menor deterioro funcional y más lenta progresión radiológica.
Remisión de enfermedad
La remisión de enfermedad es generalmente sinónimo de mínima afectación clínica, ausencia
de sinovitis y normalización de los reactantes de fase aguda. Si se consigue alcanzar la
remisión de enfermedad, con mayor probabilidad se conseguirá minimizar el grado de
incapacidad funcional del paciente a largo plazo.
Se ha aceptado recientemente la publicación de una revisión sistemática11 que resume las
variables que se comportan como factores predictores de remisión de enfermedad. La
magnitud de la asociación de cada una de ellas es variable en función del diseño y los
pacientes incluidos en los estudios analizados, así como las variables utilizadas para ajustar
en cada modelo. Los factores identificados se pueden agrupar en tres grupos:
sociodemográficos, asociados a la enfermedad, asociados al tratamiento. Los factores que se
asocian con mayor magnitud a remisión de enfermedad son el factor reumatoide, el grado de
actividad de enfermedad cuantificado por el DAS28, el estatus funcional (HAQ) y el inicio
precoz del tratamiento.
• 1. Factores sociodemográficos:
o – Género: entre los estudios que valoran efecto del género sobre la remisión
de la enfermedad, 5 de 11 estudios, entre ellos es estudio TEMPO y ReAct,
concluyen que el sexo masculino se comporta como factor predictor
independiente de remisión de enfermedad de forma mantenida. En el resto de
los estudios evaluados no se demostró que el género se comporta como factor
predictor de remisión.
o –
Edad y edad de inicio de la enfermedad: se ha observado que la edad se
comporta como predictor significativo de remisión de enfermedad, de forma
inversamente proporcional, en 2 estudios de cohortes de pacientes tratados
con anti-TNF.

16. ▪ 1. Estudio GISEA: pacientes tratados con anti-TNF mayores de 53
años tienen menor probabilidad de alcanzar la remisión ajustado por
sexo, FR y actividad basal de la enfermedad (OR=0,64 [0,4-0,9]).
▪ 2. ReAct trial: pacientes tratados con adalimumab menores de 40 años
tienen mayor tendencia a alcanzar remisión a los 3 años de
seguimiento versus el grupo de pacientes con más de 40 años
(HR=0,61-0,87).
▪ 3. Estudio FIN-RACo: no confirma que la edad de inicio de la
enfermedad se comporte como factor predictor independiente de
remisión
El estudio de Pease et al concluye que el inicio de la enfermedad en personas de
mayores de 65 años se comporta como un factor independiente de remisión en
pacientes tratados con FAME (OR=2,99 [1,8-5]).
Tras señalar las variables de género y edad, se puede deducir que pacientes de sexo
femenino y edad avanzada tienen menor probabilidad de alcanzar la remisión. Estos
datos se deben utilizar de forma relativa por la validez limitada que tienen las medidas
utilizadas para objetivar el grado de actividad de la enfermedad y los criterios de
remisión utilizados en estas poblaciones.
o – Marcadores genéticos: su uso está restringido a ensayos clínicos. Se ha
demostrado en un estudio que el epítopo compartido, de ambos alelos
específicos predisponentes HLA-DQB1/HLA-DQA1, y el alelo HLA-DRB1
protector, en la AR no se asocian con remisión de enfermedad cuando se
ajustan para el FR y el uso de FAME17.
o – Tabaquismo: el resultado obtenido entre los dos estudios es contradictorio,
por lo que debería confirmarse el efecto del tabaquismo sobre el curso de la
enfermedad en investigaciones futuras.
o – Comorbilitad:
▪ 1. ReAct trial: la presencia de más de una comorbilidad se relaciona
con menor probabilidad de alcanzar remisión clínica (HR = 0,85 [0,78-
0,93]).
▪ 2. En el estudio de Hyrich et al no se demostró una asociación
significativa entre la presencia de comorbilidades y remisión de
enfermedad en los grupos de pacientes tratados con ETN e IFX.
• 2. Factores dependientes de la enfermedad:

17. o – Actividad de la enfermedad: la mayoría de los estudios demostraron que el
grado de enfermedad cuantificado por el DAS28 se relaciona de forma
inversamente proporcional con remisión de enfermedad.
o – Estatus funcional (HAQ): numerosos estudios realizados sobre cohortes de
pacientes tratados con FAME o anti-TNF han comprobado que el estatus
funcional cuantificado con el HAQ basal se comporta como factor predictor
independiente de remisión de enfermedad en todos los modelos, de forma
inversamente proporcional. Esta asociación no fue documentada en un estudio
con pacientes con AR de inicio.
En algunas ocasiones las medidas de actividad de enfermedad o los criterios de
remisión pueden no reflejar con veracidad el grado de enfermedad ya que para
calcularlos se tiene en cuenta percepción del paciente sobre el dolor causado por la
enfermedad o la evaluación global de la actividad de la enfermedad. Por ejemplo, se
ha demostrado que las mujeres con AR tienen tendencia a valorar de forma más
severa la enfermedad respecto a los varones, por lo que estos datos pueden reflejar de
forma poco fiable la actividad de la enfermedad en este grupo poblacional.
o – Duración de la enfermedad: los pacientes con mayor tiempo de evolución
de enfermedad tienen menor probabilidad de alcanzar remisión clínica
persistente (OR=0,87-0,91; p ≤ 0,004). En otros estudios de cohortes en
tratamiento con anti-TNF no se pudo demostrar que el tiempo de evolución
de la enfermedad se comporte como predictor de remisión.
o – Factor reumatoide: se ha demostrado en la mayoría de los estudios que la
presencia del FR se asocia de forma inversamente proporcional con remisión
de enfermedad. No obstante, entre otros estudios el valor predictivo del FR
basal desaparece cuando se ajusta a los valores del anti-PCC, la estrategia
terapéutica utilizada (combinación de FAME o con anti-TNF) y la presencia
del epítopo compartido.
o – Anti-CCP: Se ha demostrado que los niveles de anti-PCC basales se
relacionan de forma inversamente proporcional con la probabilidad de
remisión a los 24 meses de clínica (OR=0,6 [0,5-0,9]), ajustado para el
DAS28, la duración de enfermedad, HAQ y el sexo masculino.
o – Niveles plasmáticos de reactantes de fase aguda: pacientes con
determinación basal en plasma de PCR mayor o igual a 20mg/l tienen menor
probabilidad de alcanzar remisión de enfermedad (HR=0,8 [0,8-0,9]).

18. o – Afectación radiológica: una puntuación de Sharp menor de 4 se comporta
como factor independiente de remisión ajustado para otras variables (DAS,
rigidez articular matutina, HAQ < 1,25, Ritchie score) (OR=1,99 [0,98-4,0]).
• 3. Factores dependientes del tratamiento: numerosos estudios publicados demuestran
que los pacientes que reciben tratamiento con FAME, anti-TNF o combinación de
FAME con anti-TNF de forma precoz tienen mayor probabilidad de alcanzar la
remisión de enfermedad. Por otro lado, el número de FAME utilizados previamente
al inicio del tratamiento con anti-TNF se relaciona de forma inversamente
proporcional a la probabilidad de remisión de enfermedad.
Por último, los pacientes en los que la instauración del tratamiento se retrasa más de cuatro
meses desde el inicio de la enfermedad tienen menor probabilidad de alcanzar remisión
clínica.
Mortalidad
Mientras que el índice de mortalidad total en la población general ha descendido
sustancialmente en las últimas 4-5 décadas, en pacientes con artritis reumatoide establecida
no está demostrado que se haya experimentado la misma mejoría de supervivencia, sino que
la esperanza de vida se ha mantenido constante. Una de las principales causas de mortalidad
en los pacientes con AR es la de origen cardiovascular, pero los factores de riesgo
cardiovascular clásicos no justifican por sí solos este incremento de mortalidad en pacientes
con AR respecto a la población general. Sin embargo, sí tiene un papel importante la
actividad inflamatoria de la enfermedad.
En estudios previos a la aparición de los anti-TNF y en estudios actuales de cohortes de
incidencia de enfermedad se ha demostrado que existe una diferencia de expectativa de vida
entre población general y pacientes con AR y que además ha ido en aumento en las últimas
décadas.
En estudios en los que se evaluó la influencia del FR en la supervivencia de los pacientes con
AR, se observó una relación inversamente proporcional en pacientes con FR positivo,
mientras que en pacientes con FR negativo la mortalidad observada fue similar a la de la
población general. El incremento de la diferencia en la tasa de mortalidad entre pacientes con
AR y la población general está confirmada para pacientes con AR que tienen el FR positivo.
Los otros FP de mortalidad en la AR identificados hasta al momento son:
• – La edad (HR=1,1 [1,09-1,12]).

19. • – El género masculino (OR=1,90 [1,43-2,52]).
• – Valores de HAQ elevados mantenidos a lo largo de la evolución de la enfermedad
(OR=1,46 [1,19-1,79]).
• – La presencia de comorbilidades (OR=1,83 [1,38-2,42]).
• – Un bajo nivel de estudios: no tener estudios secundarios se asocia a una disminución
de más del 50% del estado funcional o a mortalidad a 9 años (OR=7,5).
• – Depresión: los pacientes con depresión tienen mayor mortalidad (HR=2,2 [1,2-
3,9]).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la AR presenta dificultades de aplicación debido a la variabilidad que
presenta la enfermedad en diferentes pacientes además de las remisiones y recidivas que
tienen lugar de forma impredecible y el perfil de toxicidad de la mayor parte de modalidades
terapéuticas disponibles.
El tratamiento precoz se ve dificultado por las siguientes circunstancias:
Dificultad de diagnóstico de la AR, especialmente en fases iniciales debido a formas
«atípicas» de presentación y a su similitud con otros procesos, como pueden ser síndromes
víricos.
Falta de respuesta en los marcadores serológicos estándar en algunos pacientes al principio
de la enfermedad.
Falta de sensibilidad de las radiografías para detectar la lesión estructural inicial.
El tratamiento óptimo de la AR requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento temprano
para reducir el riesgo de lesiones articulares irreversibles.
En los últimos años, el tratamiento de la AR se ha modificado, apartándose de los enfoques
tradicionales para pasar a una aplicación temprana de fármacos que detengan o modifiquen
el curso de la enfermedad y así poder evitar las anomalías que puedan producirse en las manos
y muñecas de muchos de los pacientes en los dos primeros años de evolución de la
enfermedad. Diversos datos indican que la AR se asocia a una morbilidad importante y
también a un aumento de la mortalidad secundaria a complicaciones articulares y
extraarticulares.

20. El tratamiento farmacológico regula los factores inflamatorios e inmunológicos que
intervienen en la patogénesis del trastorno. Los objetivos del tratamiento son los siguientes:
Alivio del dolor y las molestias.
Conservación de la fuerza y la función articular.
Prevención de la destrucción articular y las deformidades.
Alivio de las complicaciones sistémicas.
Mantenimiento de la función física.
Educación sanitaria del paciente y de quienes lo atienden.
La terapia farmacológica utilizada en el tratamiento de la AR incluye tres tipos de fármacos:
los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los corticoides y los fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad (DMARD).
Los AINE se prescriben ampliamente para controlar el dolor y la inflamación, pero no
modifican el curso de la enfermedad y no suelen ser eficaces en monoterapia. Además, sus
reacciones adversas los hacen desaconsejables para un tratamiento prolongado.
Los corticoides se emplean con frecuencia en la AR para la reducción rápida del dolor y la
inflamación. Tienen efectos antiinflamatorios y antisupresores pero tampoco modifican el
curso de la enfermedad. Se emplean en tratamientos puntuales para exacerbaciones agudas y
como tratamiento local de articulaciones afectadas. También poseen importantes reacciones
adversas.
Entre los fármacos modificadores del curso de la enfermedad se encuentran varios productos
que difieren en su mecanismo de acción en la AR pero que pueden modificar la progresión
de la enfermedad. Pueden tardar semanas o meses en conseguir un beneficio terapéutico. Sus
perfiles de seguridad exigen una estrecha vigilancia por si aparecen reacciones adversas
intolerables que hagan necesaria la suspensión del tratamiento.
REFERENCIAS

21. T.D. Spector.
Rheumatoid arthritis.
Rheum Dis Clin North Am, 16 (1990), pp. 513-537 pronóstico 1987 y 2010.
Pacheco RD. Bases para el manejo de enfermedades reumatológicas en: Reumatología para
Médicos de Atención Primaria. Sección 1. Santiago de Chile: Editor REUMA. 2015.
Disponible en https://docplayer. es/33741090-Reumatologia-para-medicos-de-atencion-
primaria-reuma-dr-daniel-pacheco-rodriguez-editor-sociedad-chilena-de-
reumatologia.html.
JOSÉ ANTONIO LOZANO, artritis reumatoide (I). Etiopatogenia, sintomatología,
diagnóstico y pronóstico, actualizado.2017, España.