Este documento resume las principales características de la enfermedad cerebrovascular oclusiva y hemorrágica del adulto. Describe la anatomía y fisiología del cerebro, factores de riesgo, clasificación, manifestaciones clínicas, métodos de diagnóstico y tratamiento de ambas condiciones. El objetivo es orientar a estudiantes de enfermería sobre el cuidado de pacientes con accidente cerebrovascular.

1. ECV OCLUSIVA DEL ADULTO Y ECV HEMORRAGICA DEL ADULTO Por: KATHERINE CERÓN DAVID DÍAZ VICTOR CALDERÓN LEONARDO CAIDCEDO LEIDY BOLAÑOS JULIÁN RAMOS DOCENTE ASESORA: ENF. CONSUELO BURBANO

2. OBJETIVOS GENERAL : Orientar a los estudiantes de IX sem de Enfermería en el cuidado a los pacientes con ECV oclusiva del adulto y ECV hemorrágica del adulto, partiendo desde un enfoque clínico.

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS : Recordar a los estudiantes: Principios anatomo-fisiologicos del encéfalo Riego sanguineo cerebral. Identificar los sindromes Arteriales mas comunes en ECV. Ilustrar los diferentes tratamientos medicos que se derivan de la ECV Aplicar el proceso de Enfermería

4. CONTENIDO Primer eje temático: Enfermedad cerebro vascular (ECV): Generalidades. ECV oclusiva del Adulto: Definición. Epidemiología. Factores de riesgo. Fisiopatología.

5. CONTENIDO Principios anatómicos y fisiológicos. Manifestaciones clínicas teniendo en cuenta los SD Arteriales. Clasificación de ECV Oclusivo del Adulto Isquemia cerebral transitoria (ICT)‏ Infarto Cerebral. Métodos diagnósticos Tratamiento Proceso de Enfermería Descanso de 15 minutos

6. CONTENIDO Segundo eje temático ECV Hemorrágica del Adulto: Definición. Epidemiología. Factores de riesgo. Fisiopatología.

7. CONTENIDO Clasificación: Aneurisma MAV HSA Definición Epidemiología Factores de riesgo Fisiopatología Métodos diagnósticos Tratamiento Complicaciones Proceso de Enfermería

8. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

9. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR DEFINICIÓN : Según la OMS, ECV se define como un disturbio en la función cerebral de desarrollo rápido, con signos focales o globales de una duración igual o mayor de 24 horas o que conducen a la muerte sin otra causa aparente de origen vascular.

10. EPIDEMIOLOGIA: OMS: cuarta causa de morbilidad en el mundo y tercera causa de mortalidad En Colombia segunda causa de morbimortalidad solo superada por los homicidios. 31.9 X 100000Hab para ECV ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

11. PATOGENIA ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR Focal Global Deficit neurológico Aporte de O2 y Glucosa Isquemia – Acidosis metabolica Daño celular irreversible

12. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR CLASIFICACIÓN :

13. ECV OCLUSIVA DEL ADULTO

14. DEFINICIÓN : cuando hay una insuficiencia de riego sanguíneo en determinado territorio vascular del SNC que afecta un área determinada cerebral y se manifiesta con signos focales o globales, que indican alteración o déficit neurológico. ECV OCLUSIVA DEL ADULTO

15. ECV OCLUSIVA DEL ADULTO EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA DEL ACEV OCLUSIVO DEL ADULTO 53% 31% 16%

16. La rata de supervivencia a 30 días es: de 90% en hombres y 80% en mujeres y a un año es de 80% y 65% respectivamente. ECV OCLUSIVA DEL ADULTO EPIDEMIOLOGÍA

17. ECV OCLUSIVA DEL ADULTO FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES NO MODIFICABLES Caracteristicas inherentes al individuo: Edad. Sexo. Etnia. Estilos de vida no saludables. Tabaquismo. Alcoholismo. Habitos alimenticios inadecuados. Caracteristicas fisiologicas: TA. Colesterol Fibrinógeno IMC Cardiopatías glicemia

18. Encefalo : Baja reserva metabolica. Oxigenacion (50cc O2 /100gr/min)‏ Perfusión (800cc/min sangre)‏ Arterias : Arterias circunferenciales largas. hipertrofia y degeneración hialina. PRINCIPIOS ANATOMO - FISIOLOGICOS

19. Metabolismo de glucosa: Uso exclusivo de glucosa y O2. Via Aerobia (Ciclo krebs). Via Anaerobia (glicolitica en citoplasma). No reservas. PRINCIPIOS ANATOMO - FISIOLOGICOS

20. Regulación del FSC : Autorregulación del FSC mediante estímulos: Bioquímicos Mecanismos Neurogénicos. PRINCIPIOS ANATOMO - FISIOLOGICOS

21. Por 3 mecanismos: Émbolia. Trombos. Ateromas FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA

22. FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA Liberación de Glutamato y Aspartato Radicales libres, Fe++ Liberación de lactato y H+ Isquemia (FSC 10cc/100gr/min)‏ Depleción de O2 y Glucosa Despolarización anoxica: entra a Na, Ca y Cl. a la célula Activación vía anaeróbica de producción de ATP Daño de Astroglias Disminución de ATP Alteración Acido-Base

23. FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA Liberación de Glutamato y Aspartato Lipólisis Más entrada de calcio Proteolisis Radicales libres DAÑO CELULAR IRREVERSIBLE Radicales libres Peroxidacion de radicales libres Síntesis de Oxido Nítrico

24. CAYADO AÓRTICO

25. ARTERIA CAROTIDA COMUN

26. ARTERIA CAROTIDA INTERNA

27. ARTERIA CAROTIDA INTERNA DIVISIONES

28. ARTERIA VERTEBRAL

29. ARTERIA BASILAR (DIVISIONES)‏

30. POLIGONO DE WILLIS

31. IRRIGACIÓN CEREBRAL

32. ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

33. ARTERIA CEREBRAL MEDIA

34. SÍNDROMES CLÍNICOS

35. ARTERIA CARÓTIDA COMÚN Síndrome de cayado aórtico. Ausencia de pulsos en carótidas y radiales. Sensación de desvanecimiento. Perdida de conciencia. cefalea. Ceguera transitoria unilateral o bilateral. Atrofia de músculos faciales .

36. ARTERIA CARÓTIDA INTERNA Suele ser asintomática. Obstrucción distal. Abulia Estupor por hemiplejía. Hemianestesia Afasia. Anosognosia.

37. ARTERIA OFTÁLMICA Oclusión. Ceguera monocular transitoria (amaurosis fugaz).

38. ARTERIA COROIDEA Síndrome clínico completo Hemiplejía contralateral Hipoestesia y hemianopsia homónima.

39. ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR Segmentos A1 y A2 Oclusion del segmento A1 bien tolerada. Oclusión segmento A2 Abulia profunda. Signos piramidales bilaterales. Paraplejía.

40. ARTERIA CEREBRAL MEDIA Obstrucción proximal. Hemiplejía y hemianestesia contralateral. Afasia global. Apractagnosia y anosognosia. Disartria.

41. ARTERIA CEREBRAL MEDIA

42. ARTERIA CEREBRAL MEDIA Obstrucción de única rama. Sindrome braquial, debilidad en brazo o mano. Síndrome opecular frontal. Debilidad facial, afasia motriz.

43. ARTERIA CEREBRAL MEDIA Afeccion temporal hemisferio dominante Afasia de wernicke sin debilidad Afeccion temporal hemisferio no dominante Parafasia. Incapacidad comprension lenguaje escrito u oral. Cuadrantapnosia contralateral superior.

44. ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

45. ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

46. El compromiso de las arterias vertebro basilares se caracteriza por los diferentes signos a nivel del tallo Cerebral: Alteración motora y sensitiva. Signos motores y sensitivos cruzados (cara de un lado y hemicuerpo del otro). Disociación del dolor y la temperatura de un lado. Signos de compromiso cerebeloso, estupor o coma. Mirada desconjugada o nistagmus, oftalmoplejía ínter nuclear, síndrome de Horner, y alteración de pares craneales. Sd ARTERIAS CEREBRALES POSTERIORES

47. Sd ARTERIAS CEREBRALES POSTERIORES MANIFESTACIONES CLÍNICAS : Pérdida de la visión de ambos ojos. Parestesia de un lado de la cara. Parestesias alrededor de los labios. Parestesias en la punta de los dedos. Disartria. Disfagia. Hipoacusia aguda. Ataques de caída con perdida de conciencia. Parálisis cruzada (par de un lado con hemiparesia del otro).

48. CLASIFICACIÓN ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA (ICT): se define como episodios de déficit neurológico focal, que tienen una duración inferior a 24 horas y que son consecuencia de la isquemia cerebral.

49. RELACIÓN ENTRE: TIEMPO DE DURACIÓN ETIOLOGIA DEL ICT INCIDENCIA

50. CLASIFICACIÓN INFARTO CEREBRAL

51. ATEROTROMBOTICO

52. EMBOLICO

53. LACUNAR

54. METODOS DIAGNOSTICOS TAC: que la imagen de hipo- densidad característica del infarto cerebral no aparece hasta después de 24 a 48 horas,

55. RESONANCIA MAGNETICA (RM)‏ METODOS DIAGNOSTICOS

56. ANGIOGRAFIA CEREBRAL METODOS DIAGNOSTICOS

57. Pruebas hematológicas: Hemograma Química sanguínea Gases arteriales Otros: Rx Tórax ECG METODOS DIAGNOSTICOS

58. TRATAMIENTO Consta de: Mantenimiento Hidroelectrolítico Neuro protectores Terapia trombolitica Terapia Anticoagulante Endarterectomia

59. TRATAMIENTO MANTENIMIENTO HIDROELECTROLÍTICO: Se debe mantener el equilibrio hidroelectrolítico mediante el Uso de 2000-2500cc de SSN en 24 horas. Se hará exclusivamente con solución salina al 0.9%. Se contraindica el Uso de dextrosa, porque aumenta la acidosis láctica. La osmolaridad sérica, debe mantenerse por debajo de 296 mosm/kg.

60. TRATAMIENTO NEUROPROTECTORES : Están encaminadas a inhibir los mecanismos responsables del daño por isquemia - reperfusión. Se busca primordialmente: Evitar la acidosis Disminuir el metabolismo y el consumo de oxigeno neuronal, Bajar la sobrecarga de calcio citosólico y de glutamato y el exceso de radicales libres.

61. TRATAMIENTO

62. TRATAMIENTO La terapia Trombolítica debe considerarse en todo paciente con: Tiempo de evolución del evento menor de tres horas. TAC simple de cráneo normal. Puede administrarse terapia trombolítica en pacientes cuyo TAC muestre: hiperdensidad de la arteria o cerebral media. Se contraindica en una trombolisis venosa cerebral aguda.

63. TRATAMIENTO e) No presente ninguna de la siguientes contraindicaciones: - Uso de anticoagulantes orales o un TP > 15 seg. (INR > 1.7). - Uso de heparina en las 48 horas previas o un TPT prolongado. - Conteo plaquetario < 100.000 / mm3. - Un evento cerebrovascular o un trauma craneal en los últimos tres meses. - Un procedimiento quirúrgico grande en los últimos 14 días.

64. TRATAMIENTO - Antes del tratamiento una PA sistólica > 185 mm Hg y una PA diastólica > 110 mm Hg. - Signos neurológicos en recuperación rápida. - Déficit neurológico aislado, leve. - Una hemorragia intracraneana previa. - Glicemia < 50 mg /dL o > 400 mg/dL. - Convulsiones al inicio del evento cerebrovascular. - Sangrado gastrointestinal o urinario en los 21 días anteriores. - Infarto de miocardio reciente.

65. TRATAMIENTO Se deben realizar Valoraciones hematológicas postrombolisis similares a la trombolisis venosa cardíaca. - Cada 15 minutos por 2 horas después de comenzar la infusión. Luego cada 30 minutos por 6 horas. - Luego cada 60 minutos hasta 24 horas después de comenzar el tratamiento.

66. TRATAMIENTO Si la presión arterial sistólica está entre 180 - 230 mm Hg o la diastólica entre 105 - 120 mm Hg con espacio de cinco a 10 minutos se debe proseguir así: - Labetalol 10 mg en uno a dos minutos. La dosis se puede repetir o doblar cada 10 a 20 minutos hasta una dosis total de 150 mg. - Monitoree la presión cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol.

67. TRATAMIENTO Si la presión arterial sistólica es > 230 mm Hg, o la diastólica está entre 121 y 140 mm Hg luego de dos o más lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos, se procede así: - Labetalol 10 mg IV durante uno a dos minutos. La dosis puede ser repetida o doblada cada 10 minutos, hasta un total de 150 mg. - Monitoree la presión arterial cada 15 minutos

68. TRATAMIENTO - Si no hay respuesta satisfactoria, administre nitroprusiato de sodio a una dosis de 0.5 - 1 microgramos/kg/min - Continúe monitorizando la presión arterial. Si la presión arterial diastólica es > 140 mm Hg, por dos o más lecturas aparte de 5 a 10 minutos. Administre nitruprusiato de sodio 0.5 a 1 microgramos/kg/min. Monitoree la presión arterial cada 15 minutos durante la infusión de nitroprusiato.

69. TRATAMIENTO TERAPIA ANTICOAGULANTE: El Uso del ácido acetilsalicílico, en el evento cerebrovascular agudo se recomiendan dosis de ASA 324 mg día como dosis mínima. El Uso de la heparina subcutánea o heparinas de bajo peso molecular (heparinoides) La dosis de heparina a usar es de 5.000 unidades subcutáneas cada 12 horas.

70. TRATAMIENTO La dosis de heparina (enoxaparina) de bajo peso molecular es de 1 mg/kg/día subcutáneos o 0.3 ml SC día de nadroxoparina sódica. El Clopidogrel puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevención secundaria a una dosis de 75 mg diarios por vía oral.

71. TRATAMIENTO ENDARTERECTOMIA:

72. Se indica: En Estenosis del 70-99% esta indicada la endarterectomia carotidea, en pacientes que han experimentado un AIT o accidente cerebro vascular menor dentro de los últimos dos años, a pesar del Uso de antiagregantes plaquetarios. Estenosis del 50-69% en paciente que han experimentado un AIT ipsilateral. TRATAMIENTO

73. PROCESO DE ENFERMERIA PATRÓN ALTERADO Cognitivo Sensorial Nutricional Metabólico DX DE ENFERMERÍA Interrupción del flujo sanguineo cerebral R/C proceso obstructivo (Ateroma o Embolo) E/C Alteración en el estado de conciencia.

74. PROCESO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS: Restablecer precoz mente el flujo sanguíneo cerebral. Minimizar el riesgo de isquemia. Minimizar la complicaciones. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Establecer el equilibrio hidroelectrolítico Mantener una PPC > 60 mmhg

75. PROCESO DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: Control de variables vitales: FC, FR, T, TA. valorar signos de HIC: Vomito en proyectil. Alteraciones en el patrón respiratorio Iniciar tratamiento trombolítico según indicación médica. Iniciar neuroprotectores según indicación médica Valoración del estado neurológico del paciente cada 4 horas.

76. PROCESO DE ENFERMERÍA PATRÓN ALTERADO Cognitivo Sensorial DX DE ENFERMERIA Alteraciones sensoriales-perceptuales R/C Recepción, transmisión y/o integración sensorial alterada E/C plejías,parestesias, afasias.

77. PROCESO DE ENFERMERÍA RESULTADOS ESPERADOS: Rehabilitación física y ocupacional ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA : Valoración neurológica Evaluación de las pupilas Estado de conciencia (orientación en 3 esferas)‏ Valoración de fuerza muscular. Valoración de pares craneales. Valoración de sensibilidad profunda y superficial

78. PROCESO DE ENFERMERÍA Valoración de contenido y curso del pensamiento Interconsulta por fisiatria y neurologia. Educar al paciente y familia sobre su condicion de salud. Brindar apoyo emocional. Establecimiento de terapias de rehabilitación. Acompañamiento en el tratamiento Educación sobre: Adherencia al tratamiento RAM Horarios de toma de los medicamentos.

79. PATRÓN ALTERADO: Nutricional metabólico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo potencial de pérdida de la integridad cutánea R/C disminución de la movilidad PROCESO DE ENFERMERIA

80. PROCESO DE ENFERMERÍA RESULTADOS ESPERADOS: Integridad de la piel Disminución del riesgo. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA : Cambios de posición cada 2 horas en pacientes con limitación total del movimiento. En áreas de presión ósea, colocar almohadas amortiguadoras para disminuir el riesgo. Educar al paciente y su familia sobre la importancia de los Cambios de posición y cuidados en casa. Humectar la piel de las areas de presión para disminuir el riesgo

81. PATRÓN ALTERADO: Nutricional metabólico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo real de sangrado R/C terapia trombolitica E/C disminucion en la agregación plaquetaria, anticoagulacion, etc. PROCESO DE ENFERMERIA

82. PROCESO DE ENFERMERÍA RESULTADOS ESPERADOS: Disminución del riesgo. Detección temprana de las hemorragias. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA : Establecer medidas preventivas. Valorar sitios potencialmente sangrantes. Control de variables hemodinámicas: FC, TA. Valoración del estado neurológico Monitoreo mediante pruebas de laboratorio (pruebas de coagulación)‏ PT no mayor de 12 a 15 segundos. PTT no mayor de 35 - 43 segundos.

83. PROCESO DE ENFERMERIA PATRÓN ALTERADO Cognitivo Sensorial DX DE ENFERMERÍA Alteración en los procesos del pensamiento R/C lesión tejido nervioso E/C confusión, dificultad para seguir indicaciones

84. PROCESO DE ENFERMERÍA RESULTADOS ESPERADOS: Rehabilitación ocupacional ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA : Apoyo emocional al paciente y a la família respecto a la enfermedad, curso y pronóstico. Interconsulta con terapia ocupacional, neurología, siquiatria Iniciar la rehabilitación con reentrenamiento cognoscitivo de la percepción y orientación a la realidad. Apoyo y retroalimentación positíva la paciente y su familia sobre la evolución de las pruebas.

85. PATRÓN ALTERADO: Actividad y ejercicio DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Alteración en la movilidad física R/C compromiso en las areas motoras E/C paresias, plejías. PROCESO DE ENFERMERIA

86. PROCESO DE ENFERMERÍA RESULTADOS ESPERADOS: Rehabilitación física y ocupacional Alivio del dolor ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA : Establecimiento de un programa de ejercicios pasivos que le permitan al paciente mejorar paulatinamente la movilidad del (los) miembro (os) afectado (os)‏ Educar al paciente y familia sobre la importancia en la realización de dichos ejercicios.

87. PROCESO DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA : Apoyo a la familia y al paciente: Permitir la expresión de sentimientos tanto del paciente como de la familia. Uso de medicamentos según indicación médica para manejo de dolor (sí está índicado)‏ Preparación del paciente para la deambulación tan pronto como su estado lo permita. Fomentar la autonomía del paciente en la realización de las ABC.

88. PATRÓN ALTERADO : Rol y relaciones DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo potencial de alteración en los procesos familiares R/C enfermedad catastrófica PROCESO DE ENFERMERIA

89. PROCESO DE ENFERMERÍA RESULTADOS ESPERADOS: Red de apoyo eficaces : familia Afrontamiento familiar efectivo ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA : Educar a la familia respecto a la condición clínica del paciente, sus posibles secuelas y pronóstico Apoyo Emocional Interconsulta con sicologia y trabajo social. Acompañamiento a la familia y al paciente durante el proceso enfermedad.