Sesión sobre Ictus, enmarcada en el curso de introducción hospitalaria a R1 Ponente: Dra. Yolanda Linares Mayo 2012

1. ICTUS

2. Enfermedad
cerebrovascular o ICTUS:
Es un trastorno circulatorio cerebral que altera
transitoria o definitivamente el funcionamiento de una
o varias partes del encéfalo.

4. DEFINICIONES:
.
Accidente isquémico transitorio (AIT)
Episodio breve de disfunción neurológica causada por una isquemia focal cerebral o
retiniana, que produce síntomas clínicos de menos de 1 hora de duración y sin
evidencia de infarto cerebral en secuencias de difusión de la RM.
Ictus isquémico:
Alteracion del encéfalo secundaria a un trastorno del aporte circulatorio, ya sea
cualitativo o cuantitativo.

5. ICTUS ISQUÉMICO (I):
INFARTO ATEROTROMBÓTICO:
Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y
localización carotidea o vertebrobasilar. Imprescindible:
-Presencia de arterioesclerosis clínicamente generalizada ( cardiopatía isquémica y/o
enf. vascular periférica)
-Oclusión o estenosis de art cerebrales.
INFARTO CARDIOEMBÓLICO:
Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente
cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las siguientes
cardiopatías embolígenas:
• Presencia de un trombo o un tumor intracardiaco.
• Estenosis mitral reumática.
• Prótesis aórtica o mitral.
• Endocarditis.
• Fibrilación auricular
• Enfermedad del nodo sinusal
• Infarto agudo de miocardio (menos de 3 meses)
• Presencia de hipocinesia cardiaca global o discinesia

6. ICTUS ISQUÉMICO (II):
LACUNAR:
INFARTO LACUNAR:
Infarto de pequeño tamaño en el territorio de una arteria perforante cerebral,
que habitualmente ocasiona clínicamente un síndrome lacunar (hemiparesia motora
pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia y
disartria-mano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensión
arterial u otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiología.
INFARTO CEREBRAL DE CAUSA INHABITUAL:
INHABITUAL:
Se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele
producir por enfermedades sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome
mieloproliferativo, alte-raciones metabólicas, de la coagulación…) o por otras
enfermedades como: disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular,
malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc
INDETERMINADO:
INFARTO CEREBRAL DE ORIGEN INDETERMINADO:
Han sido descartados los demás subtipos o bien coexistía más de una posible
etiología

7. ICTUS ISQUÉMICO (III):

8. CODIGO ICTUS
Procedimiento de actuación prehospitalario del Ictus cuyo objetivo es:
O • Seleccionar a los pacientes con sospecha de Ictus.
O • Seleccionar, de entre los pacientes con sospecha de Ictus,
aquellos que son candidatos a recibir tratamiento fibrinolítico.
O • Asegurar la derivación del paciente al centro útil en el medio de
transporte sanitario más adecuado a cada caso y en el menor
tiempo posible ( menos de 2-3 horas desde el inicio de los
síntomas) con independencia de que el paciente sea o no
candidato a fibrinolisis.

9. CODIGO ICTUS:

10. MANEJO DEL PACIENTE
CON SOSPECHA DE ICTUS
AGUDO EN URGENCIAS:

11. Caso clínico:
Paciente varón de 83 años que acude por
episodio de dificultad para hablar y mano
torpe derecha de unos 15 minutos de
duración seguido de pérdida de fuerza en
hemicuerpo derecho de 9 horas de evolución.

12. Paciente con focalidad neurologica
1. Anamnesis
2. Exploración física
3. Clasificación ictus
4. Pruebas complementarias
5. Tratamiento general del ictus
6. Prevención y tratamiento de complicaciones
7. Tratamiento específico del ictus

13. ANAMNESIS (I):
actual:
Enfermedad actual
Hora de inicio:………………...... ???
Modo de presentación:……… Brusco o progresivo.
Evolución:………………………… Progresivo, establecido,
autolimitado o AIT.
Estado actual:…………………... -Déficit neurológico.
-Clínica acompañante.
Calidad de vida previa:………. Dependiente o
independiente para ABVD
(Escala Barthel).

14. ANAMNESIS (II):
Características orientativas del tipo de ictus

15. ESCALA BARTHEL:
Autónomo: 100, Dependencia parcial: 71-99, Dependencia moderada: 51-70, Dependencia grave: 31-50, Dependiente: 0-30

16. ANAMNESIS(III):
Factores de riesgo vascular:
HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo.
Cardiopatías, EVC previos, enfermedades sistémicas,
infecciones recientes.
Anticoagulantes, drogas, ACO.
Historia familiar de trombosis o EVC.

17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
O Migraña acompañada
O Epilepsia focal
O Síncope
O Vértigo laberíntico
O Tumores
O Encefalopatía hipertensiva
O Hematoma subdural y extradural traumáticos
O metabólicos:
Trastornos metabólicos: hipoglucemia, encefalopatía hepática
O Infecciones:
Infecciones: meningitis, encefalitis vírica.
vírica.

18. EXPLORACIÓN FÍSICA:
Constantes vitales: PA, FC, FR, Tª.
Exploración sistémica.
Exploración neurológica: escalas de NIHSS,
Glasgow y Canadiense
Fondo de ojo.

19. ESCALA DE NIHSS:

21. CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A
LO PRIORITARIO DE SU EVALUACION Y
TRATAMIENTO (I):
PRIORIDAD 1:
O Sospecha de Ictus isquémico de menos de 4,5 horas
de evolución.
O El paciente debe estar consciente: E Glasgow≥10
O Debe tener una vida basal con independencia para
actividades básicas.
Aviso al neurólogo de guardia y a UCI.
Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de TA y Glucemia en
primeros 15 minutos desde su llegada a urgencias.

22. CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A
LO PRIORITARIO DE SU EVALUACION Y
TRATAMIENTO (II):
PRIORIDAD 2:
O Ictus con tiempo de evolución de 4,5-12 horas.
O Ictus con alteración del nivel de conciencia: E
Glasgow <10.
O Accidente isquémico transitorio.
Aviso al neurólogo de guardia.
Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de
TA y Glucemia en primeros 30 minutos desde su llegada a urgencias.

23. CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A
LO PRIORITARIO DE SU EVALUACION Y
TRATAMIENTO (III):
PRIORIDAD 3:
O Ictus en paciente con vida basal con dependencia
para actividades básicas.
O Ictus con tiempo de evolución de > de 12 horas.
Aviso al neurólogo en las 6 primeras horas.
Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de
control de TA y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al servicio
de urgencias.

24. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS:
Analitica : Hemograma, coagulación, bioquímica (electrolitos, glucosa,
función renal).
tórax.
Rx de tórax
ECG.
ECG
CRANEAL.
TAC CRANEAL
ECO DOPPLER DE TSA y/o DOPPLER TRANSCRANEALy/o angio RM
intracraneal (a efectuar en menos de 48h).
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA (a efectuar en menos de 48 horas).
En casos seleccionados se efectuará ecocardiografía transesofágica, Holter,
angiografía cerebral, SPECT cerebral, EEG.

25. TRATAMIENTO
GENERAL
DEL ICTUS:

26. TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS
ISQUÉMICO (I):
Reposo en cama a 30 º.
En prioridad I: ABSOLUTA.
Dieta ABSOLUTA
Resto de prioridades: Adecuada a su situación.
(Evaluar la presencia de disfagia para prevenir la posibilidad de
broncoaspiración.)
Aspiración de secreciones y sonda nasogastrica si
alteración de la conciencia.

27. TRATAMIENTO GENERAL DEL
ICTUS ISQUÉMICO (II):
VENTILACIÓN:
VENTILACIÓN
• Si Sat de 02 < 92%: O2 con GN o mascarilla VMK
• Si compromiso de la vía aérea se procederá a Intubación y el soporte
ventilatorio.
FLUIDOTERAPIA:
FLUIDOTERAPIA
O Si el paciente está en dieta absoluta y no precisa tratamiento con
insulina:
• Se utilizará Suero Fisiológico: 2000cc al día con 10 mequivalentes de
CLK en cada 500cc.
O Si el paciente necesita tratamiento con insulina habrá que asegurar un
aporte de al menos 100 gr. de glucosa al día, para ello se utilizará:
• 2000 cc de glucosado al 5%
• 2000 cc de glucosalino
• 1000cc de glucosado al 10% + 1000cc de fisiológico (con el aporte adecuado de CLK)

28. TRATAMIENTO GENERAL DEL
ICTUS ISQUÉMICO (I):
Presión arterial:
O Evitar el uso de antihipertensivos durante las primeras 24 horas de
evolución del ictus.
O Si TA > 220/120 mm/hg. (185/110 en prioridad I):
- Por vía oral: Enalapril 5mg/24 h o Captopril 25mg / 24h
- Por vía iv se pueden utilizar:
O Labetalol: bolos de 10-20 mg cada 10-20 minutos hasta un máximo de
150mg.
O Urapidil: 12.5-25 mg bolus IV, seguido de 5-40 mg/h perfusión iv.
(Indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca, alteraciones en la
conducción cardíaca o asma).
O No usar calcioantagonistas por vía sublingual por la hipotensión brusca que
producen.

29. TRATAMIENTO GENERAL DEL
ICTUS ISQUÉMICO (III):
Mantener al paciente normoglucémico (glucemia 80 y
150).
150).
O Paciente diabéticos: protocolo de insulina.
O Pacientes no diabéticos con hiperglucemia:
• Si 150 – 200: 4 UI insulina rápida subcutánea.
• Si 201 – 250: 6 UI
• Si 251 – 300: 8 UI
• Si 301 – 350: 10 UI
• Si > 350 realizar cetonuria:
- Si positiva iniciar perfusión de insulina 0.1 ui.kg/hora con
controles de glucemia cada 4 horas.
- Si negativa poner 10 UI y repetir glucemia en una hora.

30. TRATAMIENTO GENERAL DEL
ICTUS ISQUÉMICO (IV):
Si fiebre paracetamol 1g ev o metamizol 2g.
fiebre:
• Hacer hemocultivos y urocultivo.
• Tratamiento ATB empírico.
CLEXANE 40mg/24 horas sc (profilaxis de la
trombosis venosa profunda)

31. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS:
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
O Cabecera de la cama a 30º.
O Control de hipertermia.
O Control metabólico (saturación de o2, evitar alteraciones hidroelectrolíticas)
O Restricción de líquidos (1000-2000ml/24h), no utilizar soluciones glucosadas
(hipoosmolares).
O Evitar el uso de medicación antihipertensiva.
O Evitar vómitos.
O Evitar crisis epilépticas.
O Manitol en solución al 20% (presentación en ampollas de 50gr en 250 cc). Dosis de
inicio 250cc (0,25 a 0,5 gr/ kg) a pasar en 15-20 minutos, posteriormente 125cc/8
horas. Puede darse cada 6 horas. Se irá reduciendo progresivamente en 5 días.
O Furosemida 10mg/8h iv aislado o asociado a agentes osmóticos.
O Los corticoides o los barbitúricos NO deben emplearse en el edema cerebral de
causa isquémica
Crisis Epilépticas
O Si crisis comiciales repetidas anticonvulsivantes (fenitoína, ácido valproico
o levetiracetam)
O SI crisis aisladas NO.
O NUNCA como tratamiento profiláctico

32. TRATAMIENTO
ESPECIFICO
DEL ICTUS:

33. INFARTO CEREBRAL DE < 4,5 HORAS DE EVOLUCION
PRIORIDAD I:
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO con t -PA
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
•Pacientes con diagnóstico de infarto cerebral y duración de los síntomas <4,5 horas.
•Ausencia de hemorragia intracraneal en la TAC de cráneo o en RMN de cráneo.
•Edad entre 18 y 80 años.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
•Duración de los síntomas imprecisa o mayor de 4,5 horas
•Clínica de infarto cerebral con déficit leve (gravedad del ICTUS evaluada mediante NIHSS < 4 (excepto cuando
se trate de hemianopsia o afasia aislada- o rápida mejoría clínica).
•Clínica de infarto cerebral con déficit grave ADMINISTRACIÓN DE rtPA
PAUTA DE >25 puntos en escala NIHSS.
0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg):
•Antecedente de hemorragia intracraneal
•Sospecha clínica de hemorragia subaracnoideadosis totalTAC administra craneal normal.
-10% de la a pesar de se craneal o RMN
•Intervención neuroquirúrgica intracraneal, traumatismo craneoencefálico o infarto cerebral en los últimos 3
en bolo durante 1min
meses
-El resto de la dosis en infusión
•Cifras de TA elevadas en el momento del tratamiento. TAS >185mmHg o TAD>110mmHg (en 3 ocasiones
continua durante 1h
separadas por 10 minutos o que requiera tratamiento IV continuo).
•Crisis epiléptica al inicio del infarto cerebral
•Hemorragia digestiva o urinariaNo se administrará heparina, aspirina o
en los últimos 21 díasAntecedente de malformación arteriovenosa, tumor o
aneurisma cerebral. anticoagulantes orales en las siguientes
•Cifras de glucemia < de 50 mg/dl o > de 400 mg/dl.
24 h.
•Cirugía mayor en los últimos 14 días o punción lumbar en los últimos 7 días.
•Punción arterial en lugar no accesible a la compresión en los últimos 7 días.
•Infarto agudo de miocardio o pericarditis post-infarto agudo de miocardio en los últimos tres meses.
•Evidencia de sangrado activo a fractura traumática en la exploración.
•Antecedente de alteración en coagulación.
•Uso de anticoagulantes orales con INR > de 1.7 en análisis de urgencia, uso de heparina en las últimas 48 horas
con TTPA alargado en análisis de urgencia, plaquetas < de 100.000/ mm3
•Signos de infarto cerebral extenso establecido en TAC de cráneo (hipodensidad extensa o efecto de masa) o en
RNM DWI / PWI de cráneo (área extensa de alteración en difusión con ADC bajo y sin diferencias entre áreas de
perfusión y difusión).

34. INFARTO CEREBRAL SIN CRITERIOS DE
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO (I):
ETIOLOGIA NO CARDIOEMBÓLICA:
O AAS 300mg cada 24h.
O Si intolerancia, alergia o fracaso a la AAS Clopidogrel 75mg/24h.
Déficit neurológico en
progresión.
AITs de repetición a pesar del
tratamiento antiagregante Plantear tratamiento
adecuado. anticoagulante a dosis
Sospecha de disección arterial. terapéuticas.
Trombosis de seno venoso.
Oclusión de arteria basilar:

35. INFARTO CEREBRAL SIN CRITERIOS DE
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO (II):
ETIOLOGIA CARDIOEMBÓLICA
Infartos que afectan a un territorio parcial de la ACM (tipo PACI, LACI) o
al territorio vertebrobasilar (POCI):
Si no existe contraindicación y tras comentarlo con neurología,
se podría iniciar tratamiento anticoagulante en fase aguda.
Infartos extensos (tipo TACI):
Se puede anticoagular en fase aguda con heparina sódica EV y
se aplicará el tratamiento antitrombótico descrito previamente
Si el paciente se encuentra en tratamiento con SINTROM, se
COMENTARÁ CON NEURÓLOGO DE GUARDIA.

37. ¡ GRACIAS !