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Trauma Vertebromedular- TVM
El documento describe una lesión traumática de la médula espinal (TVM) en un paciente varón de 34 años que cayó de una altura de 5 metros. Presenta pérdida de sensibilidad y función motora en los miembros inferiores, consistente con una lesión medular incompleta. El documento también incluye definiciones de TVM, epidemiología, anatomía, clasificaciones de lesiones vertebrales y columna cervical, entre otros temas relacionados a la evaluación y tratamiento de lesiones medulares.
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- 2. DEFINICIÓN TVM Lesióntraumática del raquis y la ME, que resulta en algún grado de compromiso, (transitorio o permanente) de las funciones neurológicas. American Spinal Injury Association
- 3. Lesión de origen traumáticoque compromete la columna vertebral y su contenido limitación capacidad de enviar y recibir mensajes deterioro de la sensibilidad, control motor, función vegetativa y reflejos
- 4. CASO CLINICO Paciente varónde 34 años procedente de Usquil,sin antecedentes de enfermedades comórbidas, que cae desde una altura de 5 metros aproximadamente, cayendo sobre región dorsal, familiares refieren presencia de vómitos en dos oportunidades además de pérdida de conciencia por aprox. 20min. Es trasladado a centro medico del lugar donde lo estabilizan pero al no ver que no recuperaba la sensibilidad en miembros inferiores es trasladado al Hospital Regional de Trujillo. AL EXAMEN FÍSICO: Aspecto General: Paciente adulto que aparenta su edad cronológica, en aparente regular estado general, de nutrición e hidratación, lucido, en decúbito dorsal con lenguaje coherente, fluido. Con vestimenta limpia, higiene adecuada . Colaborador al examen. con vía periférica permeable y sonda Foley. MOLESTIA PRINCIPAL: TVM T.E: 2 Días F.I: Brusco C: Regresivo
- 5. SISTEMA NERVIOSO Estado deconciencia: escala de Glasgow de 15. . Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y Brudzinski ausente. Babinsky ausente. Función Motora: Abolidos en miembros inferiores M. Activo: abolidos en miembros inferiores M. Pasivo: Tono muscular conservado. Reflejo osteotendinosos: ausentes (Rotuliano y aquiliano) Sensibilidad: pérdida de sensibilidad superficial y profunda desde apófisis xifoides hasta los miembros inferiores. no control de esfínteres.
- 9. EPIDEMIOLOGIA: Elevada morbimortalidad Incidencia mundial de 50-60 por 1 millón Edad: 25-35 años Sexo: masculino A mayor altura mayor gravedad El 60% compromete región cervical, seguida de la región toracolumbar
- 10. ETIOLOGIA Accidentes detránsito (50%) Caídas Deportivos Por inmersión (aguas poco profundas)
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- 13. ELEMENTOS QUE PUEDENSER COMPROMETIDOS Huesos •L •F •L+F •Conmoción medular •Contusión medular •Sección anatómica •Lesión radicular Nervios Vasos sanguíneos Lesiones fibrocartilaginosa •Hematoma e / s / •Protrusión del disco intervertebral •Hipertrofia del ligamento amarillo
- 14. FISIOPATOLOGIA Lesión neural directaInjuria arterial Segundos Minutos Horas Días Semanas Ruptura de la B-HE FS cerebral Lesión de células Cambios en la concentración de Na, K y H2O Inflamación
- 15. RUPTURA MECANICA COMPRESION CONTUSION ROTACION AVULSION LESION PENETRANTE: ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO LESION MEDULAR PRIMARIA
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- 17. LESION MEDULAR COMPLETA INCOMPLETA Parálisisfláccida Anestesia completa Alteraciones vegetativas ROT y cutáneos abolidos debajo de la lesión Shock neurogénico Hipotensión Bradicardia Vasodilatación periférica SINDROME MEDULAR ANTERIOR S. M. CENTRAL S. DE BROWN SEQUARD S. M. POSTERIOR
- 18. Síndrome Medular Anterior Parálisis motora completa Perdida de sensibilidad dolorosa y térmica por debajo de la lesión Preserva sensibilidad propioceptiva
- 19. Síndrome Medular Central Transtorno motor más acentuado en EESS que en EEII Retención urinaria Disestesias (sensación de quemazón) Transtornos sensitivos se relacionan con gravedad de la lesión
- 20. Sindrome de Brown-Sequard Ipsolateral: Perdida función motora Perdida propiocepción Contralateral: Perdida sensibilidad dolorosa y térmica por debajo de lesión
- 21. Síndrome Medular Posterior Es muy raro Pérdida de la sensibilidad profunda Ningún otro déficit neurológico
- 22. Efectos de lalesión medular según su localización Localización de la lesión Efectos posibles Por encima de C-5 Si es grave, paralisis respiratoria y muerte. Eno por encima de C-4 a C-5 Cuadriplejía Entre C-5 y C-6 Paraplejía con preservación de la flexión y abducción de los miembros superiores. Entre C-6 y C-7 paraplejía; parálisis de muñecas y manos, generalmente con preservación del movimiento de hombros y la flexión del codo.
- 23. EVALUACIÓN CLÍNICA Controlde la vía aérea + fijación cervical Control de ventilación y oxigenoterapia Control de hemorragia y evaluación del estado circulatorio Evaluación neurológica Exposición corporal y protección ambiental INICIAL
- 25. EVALUACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS Directa Indirecta EXPLORACIÓN FÍSICA Evaluación vertebral Evaluación neurológica Fuerza muscular Reflejos Sensibilidad SECUNDARIA
- 26. Valoración Secundaria Valoraciónclínica general. Exploración global Exploración neurológica especifica (ingreso y evolución) Signos externos en cabeza, cuello o columna, y dolor a la palpación Nivel de lesión: exploración motora y sensitiva Escala ASIA (American Spinal Injury Association Motor Score) Lesión medular completa Lesión medular incompleta: síndromes medulares
- 27. Valoración Motora FUERZA MUSCULAR (0) Ausencia de contracción (1) Contracción no efectiva (2) Movimiento activo sin vencer la gravedad (3) Movimiento que vence la gravedad (4) Movimiento contra resistencia (5) Fuerza normal
- 28.
- 29. Valoración Sensitiva 0= Ausente 1=Deteriorado 2= Normal NE= No evaluable
- 30. Valoración de losReflejos Ausentes: shock medular Hiperreflexia: tras reversión del shock medular Reflejo bulbo-cavernoso: presente incluso en lesión medular completa
- 32. ETIOLOGIA Angulación agudaen flexo-extensiones violentas Puede estar asociada a fractura o a luxación.
- 33. FRACTURA DE C1 Tipo mas frecuente: Jefferson Estallido el anillo de C1 Mecanismo: compresión No lesión medular Es muy inestable Puede haber desgarro de ligamento transverso No deja secuelas neurológicas permanentes
- 34. CLÍNICA Dolor suboccipital Rigidez del cuello Limitación del movimiento DIAGNÓSTICO TAC Rx TRATAMIENTO Collarín (posterior) Estabilización x 6-8 sem Fusión C1-C2
- 35. FRACTURA DE HANGMAN (Fx.Ahorcado) Estallido del anillo de C2 Descompresión medular Mecanismo: estiramiento Separa el cuerpo vertebral de sus elementos posteriores Hallazgos neurológicos transitorios TRATAMIENTO: collarín por 2-3 sem
- 38. FRACTURA DE ODONTOIDES Mecanismo: flexión Desplazamiento de C1 sobre C2 Hallazgos neurológicos transitorios No se demuestra afección de un nivel neurológico específico DIAGNÓSTICO: Rx lateral, Rx transoral
- 39. Clínica Dolor cervicalregión posterior alta. Neuralgia occipital. Parestesias en extremidades superiores Mielopatía cervical.
- 41. Tipos Tratamiento Conservador: halo Qx:osteosíntesis anterior Tracción craneal x 2 sem + Inmovilización con ortesis x 3 meses Collarín x 10-12 sem
- 42. CLASIFICACION DE LAS LESIONESVERTEBRALES BASADA EN LA PRESENTACION NEUROLOGICA
- 43.
- 45. LESIONES POR EXTENSION- ACELERACION SINTOMAS Doloren dermatoma Cefalea Dolor Parestesia Visión borrosa Rigidez y dolor de cuello Entumecimiento en brazo y mano Sindromes otologicos
- 46. TRATAMIENTO Restricción demovimiento, con ortésicos, analgésicos y relajantes musculares RESULTADO Y PRONÓSTICO • Pacientes con síntomas leves se recuperan en aproximadamente 6 meses, los que tienen síntomas severos continúan teniendo problemas por 18 meses después del daño
- 47. LESION POR FUERZAEN HIPEREXTENSION Hiperextensión disruptiva: se produce por fuerzas distractoras aplicadas en la región anterior de la columna, produciendo desplazamientos desde adelante hacia atrás de la vertebra superior en relación con la vertebra inferior pudiendo lesionar la medula espinal. Hiperextensión compresiva: se produce por aplicación de fuerzas compresivas sobre los elementos posteriores de la columna vertebral provocando ruptura de las estructuras posteriores .
- 48. DAÑO EN HIPERFLEXION Hiperflexióndisruptiva: se produce por fuerzas de distracción en la región posterior de la columna vertebral, produciendo rupturas en las estructuras ligamentosas posteriores con fulcro en las estructuras anteriores, puede haber diferentes grados de desplazamiento de la vertebre superior. Hiperflexión compresiva: este mecanismo se produce por fuerzas compresivas, aplicadas en la región anterior de la columna vertebral produciendo fracturas de los cuerpos vertebrales de diferente magnitud y en forma secundaria.el cuerpo vertebral puede desplazarse comprimiendo la medula espinal.
- 49. Dolor cervicallocalizado Dolor cervical irradiado Entumecimiento braquial Alteraciones de la sensibilidad Síntomas
- 50. ROTACION Excesiva rotación del torso ocabeza y cuello, moviéndose de un lado contra el otro
- 51. FLEXION LATERAL Fuerza directa lateralsobre la columna vertebral ESTIRAMIENTO Estiramiento excesivo de la columna y médula espinal
- 52. COLUMNA LUMBAR DAÑOSEN ROTACION DAÑO EN EXTENSION Y FLEXION
- 53. Representan <10%de 11 000 daños vertebrales que ocurren en EE.UU. Con frecuencia las fracturas torácicas están agrupadas como toracolumbares, pero la fisiopatología y aspectos clínicos hacen de éstas fracturas distintas. Las fracturas y luxaciones son causa de lesión permanente.
- 54. La columnamedia de la región torácica es más estable en los traumas, y esto es por el ligamento longitudinal posterior, cuerpo posterior y disco, pedículos y procesos costovertebrales, proveen un mayor efecto de estabilización.
- 55. a. Columna anterior: Parte anteriordel anillo fibroso + ligamento longitudinal anterior y pared anterior del cuerpo vertebral.
- 56. c. Columna mediao 3ra. columna de Denis: b. Columna posterior: Estructuras osteoligamentarias situadas posteriormente al ligamento longitudinal posterior, sin incluir a éste (arco vertebral y ligamento supra-espinoso, interespinoso, capsular y amarillo). Mitad posterior del anillo fibroso + ligamento longitudinal posterior y pared posterior del cuerpo vertebral.
- 57. 1. Lig. Interespinoso 2.Lig. Intertransverso 3. Lig. amarillo 4. Lig. Longitudinal posterior 5. Lig. Longitudinal anterior 6. Parte anterior cuerpo vertebral 7. Parte posterior cuerpo vertebral 8. Lig. capsular 9. Lig. supraespinoso
- 58. Estabilidad es lacapacidad que posee la columna vertebral para mantener relaciones anatómicas normales entre sus componentes ante la aplicación de una fuerza. Rotura de ligamentos Fractura no consolidada Pérdida de estabilidad Columna Inestable Zonas de hipermovilidad y/o deformación Dolor Compresión de médula y/o las raíces por Determinar estabilidad o inestabilidad de una fractura importa.
- 59. 1. Pérdida dela integridad del cuerpo vertebral. 2. Pérdida de la integridad ligamentosa del arco anterior. 3. Pérdida de la alineación de la columna por angulación o translocación.
- 60. Desplazamiento deun cuerpo vertebral sobre otro > 3.5 mm. visto en una placa lateral cervical. Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro > 11° en relación a angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical. Diástasis de pedículos. Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa. Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna toraco-lumbar visto en una placa lateral. Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral.
- 61. 1. Asociación defracturas de arco y cuerpo de la misma o de vertebras vecinas. 2. Fractura bilateral del arco. 3. Luxación bilateral de las carillas. 4. Subluxación >5 mm. 5. Aumento de la distancia interespinosa. 6. Desalineación lateral de la columna en ausencia de escoliosis previa. Cualquiera de los primeros 4 signos sugiere alta probabilidad o certeza de inestabilidad. Los dos últimos aislados son menos sugerentes.
- 62. Fractura más inestable:fractura- luxación Rx simple muestra falta de alineación RM ponderada en T2 que muestra la fractura con compresión medular y la médula hiperintensa por edema- isquemia
- 63. Radiografía simple quemuestra la alineación posoperatoria lograda con la reducción-osteosíntesis transpedicular RM ponderada en T1 que muestra la alineación posoperatoria
- 64. Tratamiento médico Metilprednisona Dosis inicial 30 mg/kpc EV en 15 min. Pausa de 45 minutos. Luego colocar 54 mg/kpc en infusión continua durante las siguientes 23 horas
- 65. Tratamiento definitivo Objetivos: Corregir la alineación del raquis. Proteger el tejido neural indemne Restablecer la función del tejido nervioso con daño reversible y lograr una estabilidad raquídea permanente.
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- 68.
- 70. Nivel cervical Elperiodo máximo de observación antes de actuar con cirugía no debe de exceder de 24 horas. La tracción esquelética debe ser inmediata.
- 71. Indicaciones relativas delas vías de abordaje anterior de la columna vertebral A. traumáticas. Fracturas con compresión neurológica comprobada secundaria a fragmentos de hueso o disco sobre la cara anterior de la duramadre. Lesión incompleta de la médula espinal con compresión extradural anterior. Dolor o parálisis tardías tras lesiones previas con compresión extradural anterior. Disco vertebral herniado
- 72. B. infecciosas. Biopsia diagnóstica abierta. Desbridamiento o injerto estructural anterior. C. degenerativa Radiculopatía espondilítica cervical. Mielopatía espondilítica cervical. Hernia de disco torácica. Neoplásica Enfermedad metastásica extradural Tumor primario del cuerpo vertebral. Deformidad. Cifosis congénita o adquirida. Escoleosis congénita adquirida o idiopática.
- 78. Nivel dorsal Nose realiza tracción. Al haber pruebas de lesión neurológica, la conducta quirúrgica de exploración posterior se realiza a través de laminectomía amplia y resección del disco si hubiera luxación.
- 79. Cuando laluxofractura afecta al complejo D11-D12-L1 deben seguirse los siguientes pasos: 1. Laminectomía amplia con resección de disco si hace protrusión de los espolones óseos, o de ambas cosas. 2. Reducción de la luxofractura. 3. Fijación posterolateral con: Injerto óseo en barras laterales. Injerto óseo en barras unilateral y barra metálica y fijación con tornillos y alambre. Barra de harrington unilateral o bilateral
- 81. Nivel lumbar Componentelumbar alto: corresponde al cono medular. Componente lumbar bajo: corresponde a la cola de caballo.
- 82. Exploración ampliade caras anteriores y lateral del saco dural. Resección de disco si protruye Sutura si hay desgarro de la duramadre, previo lavado de espacio subaracnoideo. Si una raiz se secciona debe suturarse, con auxilio de la microcirugía. Reducción de la luxación y fijación con injertos óseos, barra metalica, barra de Harrington que se coloca a los lados. Cuando existe estallamiento del cuerpo vertebral procede su reposición por vía anterior.
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Notas del editor
- #45 En posición anatómica, las vértebras cervicales están dispuestas ligeramente en extensión, generando la curvatura propia de esta región (lordosis). Se considera que el grado de curvatura cervical normal oscila entre los 2º y los 25º, aunque existen discrepancias entre algunos científicos. Su medición se realiza utilizando el sistema de Cobb, en el que se toman como referencias la orientación de la primera vértebra cervical y la superficie inferior del cuerpo vertebral de C-7. Para medir los grados de movimiento, en lugar del atlas se utiliza como referencia el plano masticatorio (puede imaginarse como una lámina de cartón sujetada con los dientes) respecto a la horizontal. Se realiza de esta manera para incluir el movimiento de la cabeza sobre la primera vértebra cervical, gracias a las articulaciones occipitoatloideas, al llevar a cabo una flexión completa. De los 50º aproximados de flexión cervical, 15º se realizan gracias a las articulaciones occipitoatloideas, al igual que ocurre con los primeros 15º de extensión. Cuando se realiza un movimiento de flexión, partiendo de la posición anató-mica, la lordosis inicial se endereza y posteriormente pasa a invertirse (concavidad anterior). En la extensión, simplemente aumenta la lordosis. De los 90º de rotación cervical, las articulaciones occipitoatloideas son ca-paces de desencadenar 12º, y las que unen el atlas con el axis otros 12º. Por lo que los 66º restantes se realizan mediante las articulaciones que van de C-3 a C-7.
- #46 Impactos posteriores: las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en movimiento es impactado por detrás. En tales casos la energía del impacto es transferida como movimiento de acelracion mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos móviles mayor es la fuerza de impacto
- #48 Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello Hiperextensión disruptiva: se produce por fuerzas distractoras aplicadas en la región anterior de la columna vertebral lo que provoca ruptura del ligamento común vertebral anterior, incluso el disco intervertebral, produciendo desplazamientos desde adelante hacia atrás de la vertebra superior en relación con la vertebra inferior pudiendo lesionar la medula espinal. Hiperextensión compresiva: se produce por aplicación de fuerzas compresivas sobre los elementos posteriores de la columna vertebral provocando ruptura de las estructuras posteriores ya sean las facetas o los pedículos lo que pueden lesionar las raíces y la medula espinal.
- #49 Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el cuello Hiperflexión disruptiva: se produce por fuerzas de distracción en la región posterior de la columna vertebral, produciendo rupturas en las estructuras ligamentosas posteriores con fulcro en las estructuras anteriores, las que dependiendo de la energía del traumatismo, también pueden ser rotas, como el disco intervertebral, puede haber diferentes grados de desplazamiento de la vertebre superior. Hiperflexión compresiva: este mecanismo se produce por fuerzas compresivas, aplicadas en la región anterior de la columna vertebral produciendo fracturas de los cuerpos vertebrales de diferente magnitud y en forma secundaria también puede producir ruptura de los elementos de sostén posteriores. el cuerpo vertebral puede desplazarse comprimiendo la medula espinal.