1. El accidente cerebrovascular (ACV) es la alteración aguda de la circulación cerebral que causa síntomas neurológicos como déficit en un lado del cuerpo y cefalea, y es la segunda causa de muerte y primera causa de discapacidad permanente en el mundo desarrollado. 2. Los ACV pueden ser isquémicos, causados por obstrucción arterial, o hemorrágicos, causados por ruptura vascular; los isquémicos son más comunes y se tratan con antiagregantes plaquetarios y terapia trombolítica en las

1. Neurocirugía
Inés Vásquez
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Sec.20
Seminario 6: Accidente Cerebro Vascular (ACV)
El ACV o ictus (en la literatura anglosajona) no es mas que la
alteración aguda de la circulación cerebral, que se traduce a
síntomas como déficit neurológico de un hemicuerpo, seguido o
en conjunto con la cefalea y si es la variante hemorrágica habrá
síndrome meníngeo. Lo más notorio en este cuadro es que su
instalación es brusca, de minutos a horas. También es conocido
como apoplejía, derrame y ataque cerebral. Esta patología
representa la 2da causa de muerte en todo el mundo y la 1era
causa de incapacidad permanente en el mundo desarrollado; es la causa más
frecuente de hospitalización de todas las enfermedades neurológicas. En Estados
Unidos se estima que se infarta una persona cada 40 segundos y cada 4 minutos
alguien muere por esta misma causa.
El riego sanguíneo cerebral de un adulto es de 50 a 55 CC. / 100 gr /minuto. Por debajo
de 8 a 10 CC. / 100 gr /minuto cesa la transmisión sináptica. De 8 a 18 CC. / 100 gr
/minuto se le conoce como penumbra isquémica.
Existen fases en las que se puede influir en un ACV:
1. Infarto cerebral en evolución
En esta el medico asiste a los daños que se van produciendo, en el cuerpo del
paciente, como no bajar la tensión arterial de forma súbita, ya que este es un
mecanismo compensatorio del mismo organismo, que de ser regulado puede
infartar al paciente.
Clasificación
Los ACV pueden ser de dos tipos isquémicos y hemorrágicos.

2. ACV Isquémico
Es el más frecuente, alrededor de un 80% a 85% de todos los casos. La instalación es
progresiva, por la falta de glucosa e
hipoxia (más de 4 minutos de duración).
Pueden ser secundarios a una embolia
cardíaca, embolia de grandes arterias,
lacunares (infartos menores a 15 mm)
por ateromatosis de arterias perforantes
cerebrales; entre otros.
Los ACV isquémicos o infartos
cerebrales se definen como la
presencia de signos clínicos de causa
vascular que tienen una duración mayor
a una hora y se acompañan de lesión
isquémica aguda demostrada en la
imagenología.
La duración de los síntomas menor a una hora se define como accidente isquémico
transitorio (AIT), es focal, agudo y como su nombre indica transitorio (el episodio dura
menos de 24 horas), constituyendo una verdadera emergencia neurológica, que obliga
a la hospitalización del paciente. Inicia con la paresia de una extremidad (generalmente
de miembro superior), que luego desaparece; le sigue el ictus del ACV ya instalado
hasta completar el derrame y posteriormente el infarto cerebral completo o definitivo.
Otra variante es el ACV isquémico es el tipo tromboembólico, donde los lugares mas
comprometidos del circuito sanguíneo son el carotídeo y el ventrobasilar.Su. Su
instalación es progresiva.

3. ACV Hemorrágico
Incluyen la hemorragia subaracnoidea y el hematoma subdural. Corresponden al otro
15% a 20 % de eventos de ACV. Se debe a la ruptura de una arteria, produciendo a su
vez una hemorragia subaracnoidea y si traspasa al espacio intracerebral, formara un
hematoma intracerebral. Este tipo de ACV tiene peor pronóstico, de un 40% a un 45%
de mortalidad. Dentro de las hemorragias subaracnoideas del 70% al 75% son
producto de la ruptura de un aneurisma secular y debe ser visto por el cirujano
endovascular. La incidencia de hemorragia subaracnoidea es de 6 a 16 pacientes por
cada 100,000 habitantes, según estadísticas de Estados Unidos.
Con el aneurisma se nace, pero la edad a la que más frecuentemente sangra es a los
45 a 65 años. El 10% muere antes de llegar al hospital; otro 50% hace el cuadro clínico
entre 6 a 20 días después del sangrado.
La edad más favorable para intervenirlo es la edad temprana y si:
1.El paciente no está obnubilado o en coma.
2. Tiene buena puntuación en la escala de Hunt -Hess (que intenta predecir la
mortalidad quirúrgica).
La complicación más común y más peligrosa del sangrado es:
- Desangrado: Un nuevo sangrado, luego del sangrado de la arteria que da inicio
al cuadro. La incidencia es a las 72 horas y el 50% lo presenta después de los 6
meses. La mortalidad por esta causa es de un 18%.
- Vasoespasmo
- Hidrocefalia

4. El estudio utilizado para la confirmación diagnóstica es la Tomografía Axial
Computarizada (TAC) sin medio de contraste, tanto para ACV isquémico como para
ACV hemorrágico.
Prevención
Factores de riesgos que influyen en la aparición del ACV pueden ser:
1. Modificables, incluso farmacológicamente:
HTA, Diabetes Mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, consumo de
alcohol y la actividad física.
2. No modificables:
Edad, sexo, afección cardiaca o hematológica pre existente, la raza (raza negra
evoluciona peor) y el grupo étnico.
Tratamiento
Se dirige a intentar mejorar la penumbra isquémica.
- Buena anamnesis
- exploración física detallada con estudios de TAC, broncograma, TPT, TP,
Glucemia, nitrógeno uréico, creatinina, Rx de tórax, ECG, Enzimas cardiacas,
recuento plaquetario.
- Mantener la TA estable hasta 150 /100 mmHg. No bajar de forma súbita.
- Se ingresa al paciente en una unidad de ICTUS y ahí utilizamos:
• antiagregantes plaquetarios
• trombolíticos más el mantenimiento de cuidados intensivos
Los trombolíticos tienen una desventaja, el tiempo. Deben ser
administrados antes de 4 horas y en una UCI, porque tiene riesgos.
• el uso de la aspirina.
Se basará en estos 3 puntos:
1. Ingreso en una unidad de ictus;
2. Uso de antiagregantes plaquetarios: Aspirina;
3. Terapia trombolítica: en las primeras 4 a 6 horas
Cantidad de que se utilice 160 a 325 mg / día. Estos fármacos no son baratos.
La RTPA es un activador del plasminógeno tisular recombinante. Se usa en las
primeras 4 horas, luego de iniciado el cuadro. Se utiliza bajo los siguientes
criterios:
1. Debe usarse en una unidad de ictus. Si durante la infusión el paciente
manifiesta síntomas neurológicos como marea o cefalea, se suspende la
administración.

5. 2. Debe tenerse a disponibilidad una maquina de Tomografía Axial
Computarizada (TAC), para ver que no hallan
complicaciones hemorrágicas, inducidas por el mismo
medicamento.
Embolia
El embolismo se trata de forma diferente. La razón de este cuadro es
cardiaca, principalmente por arritmias. Se instala en momentos de
trabajo, diurno, cuando el paciente está en mayor actividad; mientras
que el ACV clásico se instala progresivamente, vía pródromo, con
dificultad para hablar.
Para tratar el embolismo debemos tratar primero la razón cardíaca y
eso siempre lo hará el cardiólogo, quien casi siempre también
también intervendrá en el ACV.