ACV isquemico y hemorragico

1. Accidente cerebrovascular
Dr. Edison D. Gutierrez Cruz
R1 Medicina Familiar y Comunitaria

2. Contenido
Concepto y clasificación
ACV isquémico
ACV hemorrágico
Bibliografía

3. Concepto y clasificación
Trastornos derivados
isquemia/hemorragia
SNC.
Isquémico Hemorrágicos
70 -80 % Hemorragia
intraparenquimatosa (10 –
15 %)
Hemorragia subaracnoidea
(5 – 10 %)

4. ACV isquémico

5. Epidemiología:
c/5 seg. Ocurre ACV mundo. (WHO)
ACV 2da causa fallecimiento, 1ra invalidez adultos/
jóvenes república dominicana. (sociedad dominicana de
neurología y neurocirugía)

6. Factores de Riesgo:
Factores de Riesgo
No modificables
• Edad
• Sexo masculino
• Antecedentes
familiares
• ACV previo
Factores de Riesgo
Modificables
Conductuales
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Obesidad
• Sedentarismo
Factores de Riesgo
Modificables
Fisiológicos
• HTA
• FA
• Diabetes
• Dislipidemia
• Enfermedad
Carotídea

7. Etiología
• Más frecuente
• Causados por un coágulo (trombo) en una arteria que va
al cerebro.
• El coágulo obstruye el flujo sanguíneo a una parte del
cerebro.
• Los coágulos generalmente se forman en las arterias
dañadas por la aterosclerosis. Proceso que se caracteriza
por la acumulación de placa en el interior de la arteria.
La placa está compuesta de grasa, colesterol, fibrina y
calcio.
ACV
isquémico
Trombótico
• Causados por un coágulo que se desplaza (émbolo) y
que se forma en otro lugar (generalmente en el corazón
o en las arterias del cuello).
• Los coágulos son transportados en el torrente sanguíneo
y obstruyen un vaso sanguíneo en o hacia el cerebro.
• La mayoría de los coágulos sanguíneos son ocasionados
por fibrilación auricular
.
ACV
isquémico
Embólico

8. Fisiopatología:

9. • Isquemia, tejido pierde capacidad autorregular flujo sanguíneo.
• Depende presión sanguínea sistémica.
• Evitar bajar presión.

10. Cuadro Clínico:
Arteria Cuadro Clínico
ACA Hemiplejía
contralateral,
Desviación
contralateral, Hemihipoestesia
lesión, Bradicinesia,
ocular hacia
mutismo acinético.
Hemiplejía contralateral, Hemihipoestesia
contralateral, afasia, apraxia, desviación ocular hacia
lesión.
ACM
ACP
Superficial
Hemianopsias homónimas contralaterales,
cuadrantopsias, alexia, anomia.
Extrapiramidales, alteración conciencia,
oculoplejias, hemiplejia alterna.
ACP
profunda
Vertebro
Basilar
Vértigo, ataxia, paraparesia,diplopía, parestesias,
alteraciones visuales, disfagia, nistagmus,
oftalmoplejía, síndromes alternos, disartrias.
Pueden asociarse a paro respiratorio.

11. Escalas Pre-hospitalarias Cincinnati:
INTERPRETACIÓN: si 1 de esos 3 signos es anormal, la probabilidad de ACV es 72%

12. • Si los criterios del 1 al 6 todos son Si o desconocido, se notifica al hospital
receptor antes de la llegada del posible paciente con AVC.

13. Diagnóstico:
• T
AC cráneo sin contraste:
 Confirma diagnóstico, localización daño, pronóstico , tratamiento.
 hora. (7 días) errores 75%.
 Clínico no diagnóstico diferencial isquémico-hemorrágico.
hipodesidad

14. • RNM cráneo:
 No reemplaza TAC. Rapidez, disponibilidad, sensibilidad TAC superior.
 Mayor sensibilidad infartos pequeños, tronco. Utiliza TAC normal, duda.
 Angio-resonancia técnica RNM. Objetivo visualizar arterias cerebrales extra ,
intracraneanas.
• Ecografía doppler dúplex carotídeo-vertebral.
 Sospecha clínica vasos causantes isquemia. Patologías ateromatosas ,
disección. Variar conducta terapéutica.
• Ecocardiografía:
 Cardio-embólica.
• Angiografía cerebral por sustracción digital:
 "gold standard" detectar patología vascular,
callado aórtico - vasos intracraneanos.

15. • Ecografía doppler dúplex carotídeo-vertebral.
 Sospecha clínica vasos causantes isquemia. Patologías ateromatosas ,
disección. Variar conducta terapéutica.
• Ecocardiografía:
 Cardio-embólica.
• Angiografía cerebral por sustracción digital:
 "gold standard" detectar patología vascular,
callado aórtico - vasos intracraneanos.

16. Otros Exámenes:
 Glicemia
 Recuento globular (glóbulos blancos, rojos, plaquetas)
 Velocidad de sedimentación
 Pruebas de coagulación
 Electrolitos plasmáticos
 Creatinina o uremia
 Electrocardiograma para descartar un IAM o demostrar una FA

17. Tratamiento:
• El objetivo principal de las intervenciones terapéuticas en el ACV isquémico
es salvar el área de penumbra isquémica, y limitar el daño por reperfusión
manteniendo condiciones óptimas de neuroprotección.

19. Terapia Trombolítica: 3-4,5 hrs de evolución.
• Activador Tisular Recombinante del Plasminógeno (r-TPA):
• Administrar 0,9 mg/kg IV (máximo 90 mg).
 10% de la dosis total en bolo y el resto en 1hr.
 Con vigilancia constante de la PA.
 No dar ningún otro antitrombótico en 24 hrs.
 Si se deteriora condición neurológica o descontrola PA, detener el goteo.
 En el paciente sometido a trombolisis indicar AAS 24 horas después del
procedimiento.

20. Indicaciones
• Diagnóstico clínico de ACV
• 3 a 4,5 hrs de evolución de ACV
.
• TC sin hemorragia ni edema >
1/3 de la ACM.
• Edad >18 años.
• Consentimiento del paciente o
su representante.
Contraindicaciones
• PA sostenida >185/110 a pesar
de tratamiento.
• Plaquetas <100mil. Hcto <25%.
• Glucosa <50 o >400 mg/100dl.
• Heparina en las 48 hrs previas y
PPT prolongado o INR elevado.
• Síntomas que mejoran con
rapidez.
• Cirugía mayor en los 14 días
previos.
• Antecedentes de ACV
,
hemorragia intracraneal, o
traumatismo craneal en los 3
meses previos.
• Síntomas de ACV menor
• Hemorragia digestiva en los 21
días previos.
• Infarto agudo al miocardio
reciente.
• Estupor o coma.

21. Medidas de NEUROPROTECCIÓN y
Soporte:
• Reposo absoluto con cabeza a 30°: Para disminuir por la presión
hidrostática la formación de edema y la posibilidad de aspiración en un
paciente con compromiso de conciencia o vómitos.
• Régimen 0: Hasta que se estabilice el cuadro, para evitar vómitos y
aspiración.
• Normotermia: Mantener temperatura <37 °C. La temperatura elevada
favorece la isquemia (antipiréticos en caso de fiebre).
• Normoglicemia: Corregir la hiperglicemia >160mg/dL, con insulina
cristalina, evitando glicemia menor a 135mg/dL.
• Hemoglucotest cada 6 horas.

22. • Normonatremia: No dar soluciones hipotónicas (como suero glucosado
al 5%, hidrosalino 0,45%) aumentan el edema cerebral.
• Si hay hipovolemia, usar soluciones hipertónicas (como manitol,
disminuye edema cerebral) o isotónicas.
• Los pacientes con infarto cerebral deben ser hidratados con suero
fisiológico al 9%, y un volumen de al menos 1500 o 2000 cc/día.
• Normotensión: Se sugiere mantener la PAS mayor a 140 mmHg y PAD
mayor a 90 mmHg.
• PAM es menor o igual a 80 mmHg, hay que usar suero fisiológico 200
ml/hora por 20 minutos, y luego dejarlo a 100 ml/ hora
de mantención.
• No bajar PA: Irrigación colateral en el cerebro isquémico depende de
esta. Se baja solo si hay hipertensión maligna, isquemia concomitante del
miocardio o PA 185/110 mmHg.
• En estos casos se sugiere el uso de Captopril oral 12,5 a 25 mg.

23. • Normoxemia. Se recomienda lograr una saturación de O2 igual o mayor de
92%. Se debe administrar oxígeno en los pacientes con hipoxemia. SI hay
Glasgow <8 se debe intubar.
• Control de Frecuencia cardiaca.: Ayuda a disminuir riesgo de isquemia
cardiaca o émbolos que agraven la condición clínica.
• AAS: Administrar AAS 250mg (1/2 de 500mg) vía oral a todos los pacientes
con ACV isquémico agudo, una vez descartada una hemorragia
intracerebral con una TAC de encéfalo, excepto en quienes se realizará
trombolisis.

24. Prevención Secundaria:
• Todo paciente con ACV isquémico debe recibir aspirina en dosis bajas más
dipiridamol o clopidogrel, durante al menos 14 días después del inicio del
evento.
• La terapia antiagregante plaquetaria recomendada es AAS en dosis de
100-325 mg/día.
• Iniciar tratamiento hipotensor antes de alta, diurético más IECA,
independientemente si es o no hipertenso o Bloqueadores de canales de
Calcio.
• Iniciar tratamiento con estatinas antes de alta para alcanzar niveles de
Colesterol LDL <100 mg/dl; o <70 mg/dl.
• Todo paciente con ACV debe recibir educación y consejo en relación con
los factores del estilo de vida que pueden reducir su riesgo de
recurrencia.

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Síntomas focales
de lnldo brusco
Sospecha
fundada de
ACV
Isquémico
o AIT
Aspirina
250mg
,..
...
,
1

27. Accidente cerebrovascular
Hemorrágico

28. Introducción
• Accidentes cerebrovasculares 3ra causa muerte,
1ra causa discapacidad Estados Unidos.
• La mayoría ocurren en personas > 65 años, sin
embargo pueden ocurrir en personas de cualquier
edad.

29. ACV Hemorrágico
• Es una hemorragia que interfiere repentinamente en
la función cerebral, provocada cuando un vaso
sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se
rompe.
• El 20% de los ACV son de tipo hemorrágico.

30. Tipos de ACV Hemorrágico
Se dividen en dos tipos según el lugar de la hemorragia:
• Hemorragia Intracerebral: sangrado dentro del
cerebro.
• Hemorragia Subaracnoidea: sangrado entre el
cerebro y las meninges.

31. Factores de Riesgo
• Hipertensión Arterial
• Fibrilación Auricular
• Diabetes
• Colesterol alto
• Edad Avanzada
• Obesidad
• Antecedentes
familiares

32. Síntomas
Hemorragia intracerebral:
• Debilidad repentina
• Parálisis o entumecimiento en alguna parte del cuerpo
• Incapacidad para hablar
• Desviación repentina de los ojos hacia una dirección
• Vómitos
• Dificultad para caminar
• Respiración irregular
• Coma

33. Síntomas
Hemorragia subaracnoidea:
• Dolor de cabeza severo y repentino
• Pérdida de conocimiento
• Náuseas, mareos y vómitos
• Incapacidad para mirar la luz brillante
• Cuello rígido
• Confusión
• Convulsión

34. Diagnóstico
• Revisar historia clínica tomando en cuenta los
factores de riesgo. Monitorear presión arterial.
Examen neurológico y cardiaco.
• Una angiografía de la cabeza puede revelar
cual vaso sanguíneo está bloqueado o
sangrando.
• Una tomografía computarizada (TAC) es la mas
rapida y efectiva para estos casos.
Angiografia de cabeza

35. Fuente: http://
neuroavances.wordpress.com/
2007/08/13/
Ejemplo de ACV
Hemorrágico
observado en una
tomografía
computarizada
Diagnóstico

36. Diagnóstico
Otros exámenes abarcan:
•Examenes de laboratorio incluiran:
•Tiempo de sangria
•Azucar y colesterol en la sangre
•Examenes de coagulación sanguínea
•Un electrocardiograma y un monitoreo del ritmo
cardiaco podrían mostrar si la causa del accidente
fue un latido irregular (como fibrilacion auricular).

37. Tratamiento
• La mayoría del tratamiento de urgencia por ACV
hemorrágico incluye medir y bajar la presión.
• El azúcar manitol, expulsa el líquido cefalorraquídeo
al flujo sanguíneo y así disminuye la presión
intracraneal.
• De ser necesario, un cirujano cortará su hueso
craneal para disminuir la compresión del tejido
cerebral.

38. Tratamiento
• Muchos médicos recetan medicamentos
anticonvulsivantes como medida de protección.
• En caso de la hemorragia subaracnoidea, se usan
medicinas para evitar espasmos en las arterias.
• Si la hemorragia ocurrió a causa de un vaso
sanguíneo anormal, podría ser necesaria la cirugía
para prevenir otra hemorragia.

40. Rehabilitación
El objetivo es ayudar a recuperar la mayor
funcionalidad posible. Algunos ejemplos
son:
•Fisioterapia para recuperar el movimiento,
el equilibrio y la coordinación.
• T
erapia ocupacional para volver a
aprender habilidades básicas.
• T
erapia del habla.

41. Prevención
• Controlar su presión arterial.
• Controlar sus niveles de colesterol.
• Evitar el abuso de alcohol, nunca consumir
anfetaminas o cocaína.
• No fumar.
• Llevar un estilo de vida sano para evitar obesidad.

42. Bibliografía
 Kopitowski, K., Durante, E., Villaón, G., Carrete, P., Barani, M., Rubinstein, E., . . .
Zárate, M. (2016). Medicina familiar y práctica ambulatoria (3a ed.). Buenos Aires:
Médica Panamericana.
 Longo, D. L., & otros. (2012). HARRISON principios de medicina interan. México,:
McCrawHill.
 Rozman, C., & otros. (2012). Ferreras y Rozman, Medicina Interna. Barcelona,
España: Elsevier.