El documento describe la colangitis aguda, incluyendo su etiología, cuadro clínico, diagnóstico, criterios de gravedad y tratamiento. El tratamiento incluye antibióticos, drenaje biliar endoscópico o percutáneo, y en casos graves, cirugía. El drenaje biliar endoscópico es el tratamiento de elección para descomprimir la vía biliar y reducir la mortalidad asociada a la colangitis aguda.

1. ALGORITMO DE COLANGITIS AGUDA LUIS A. MARI GUTARRA RESIDENTE DE 2DO AÑO IVAN VOJVODIC HERNANDEZ CIRUGIA GENERAL ENERO-2010 EsSALUD HOSPITAL E REBAGLIATI DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

2. COLANGITIS AGUDA INTRODUCCIÓN: Las emergencias principales del tracto biliar son El cólico vesicular y la colecistitis aguda, La pancreatitis aguda y La COLANGITIS ASCENDENTE. Esas condiciones usualmente son consecuencias de la obstrucción por un calculo. I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168

3. COLANGITIS AGUDA introducción La pancreatitis y la colangitis tanbien se presentan por estenosis benigna, Estenosis maligna barro biliar manipulación del tracto biliar (post PCRE) De las complicaciones de la litiasis la colangitis es la que tiene mayor mortalidad. I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168

4. COLANGITIS AGUDA ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Bilis es normalmente estéril. Esfinter de oddi, flujo biliar y propiedades bacteriostáticas de la bilis ayudan a mantener esta esterilidad. Obstrucción del tracto biliar Reduce defensas antibacterianas, disfunción inmune, incrementa colonización bacteriana. Las bacterias acceden al tracto biliar Duodeno o vía portal (linfáticos o secreciones hepáticas) COLANGITIS AGUDA Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North Am 2000;14:521–46.

5. COLANGITIS AGUDA ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Obstrucción biliar es necesario, pero no lo suficiente para causar colangitis. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168 Obstrucción parcial tiene mas altos rangos de infección que la obstrucción completa. La obstrucción por cálculo tiene mayor incidencia de colangitis que la obstrucción maligna (10% de casos). Dis Clin North Am 2000;14:521–46 Obstrucción biliar después de una intervención biliar conlleva a un alto riesgo de colangitis. Am Surg 2000;66:138–44 .

6. Fig. 5. Impacted bile duct stone. Endoscopic image of a patient with acute cholangitis showing an impacted stone in the ampulla of Vater before (A) and following endoscopic sphincterotomy (B).

7. COLANGITIS AGUDA J Hepatobiliary Pancreat Surg (2003) 10:406–414

8. COLANGITIS AGUDA BACTERIOLOGÍA E. Coli Enteroccocus. Klebsiella Enterobacter. Pseudomonas, flora oral y de la piel son encontrados despues de intervenciones biliares. Anaerobios 15 %. Carpenter HA. Bacterial and parasitic cholangitis. Mayo Clin Proc 1998;73:473–8.

9. COLANGITIS AGUDA CUADRO CLÍNICO: I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168 3.5-3.7% PENTADA DE REYNOLD´S 30% Hipotensión 10-20% Alteración mental 50-70% TRIADA DE CHARCOT 70% Dolor Abdominal 60% Ictericia 90% Fiebre Frecuencia Signos y Síntomas

10. Table 1 summarizes the incidence of each clinical manifestationreported in the literature . J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58

11. COLANGITIS AGUDA DIAGNÓSTICO Es frecuentemente clínico pero laboratorio y confirmación por imágenes es importante. Tipicamente: Leucocitosis Hiperbilirrubinemia Elevación de fosfatasa alcalina Elevación de transaminasas. Elevación de amilasa 30% Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Infectious Dis Clin North Am 2000;14:521–46. (level 4)

12. Table 2 summarizes the positive rate for various blood tests in patients with acute cholangitis reported in the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58

13. COLANGITIS AGUDA IMAGENOLOGÍA US es mas sensible para colelitiasis y menos sensible(50%) para coledocolitiasis. US normal no descarta la colangitis. CRMN y TAC. PCRE: diagnóstico y tratamiento Visualización de estenosis, dilatación de vía biliar, stent. I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168

14. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58

15. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COLANGITIS AGUDA 1.- triada de charcot (2+3+4) 2.- 2 ó mas items en A + ambos items en B + item en C Diagnóstico Definitivo 2 o más items en A Sospecha diagnóstica 7.-Dilatación biliar, estenosis, cálculo, stent C. Imágenes 5.-evidencia de respuesta inflamatoria 6.-alteraciones de la función hepática B. Laboratorio 1.-historia de enfermedad biliar 2.-fiebre o escalosfrios 3.-ictericia 4.-dolor abdominal A. Contexto clínico y manifestaciones clínicas

16. Criterios de severidad: Severa ( Grado III ): Aquella en la que está asociada a disfunción de al menos uno de los siguientes órganos o sistemas: 1.- Cardiovascular: hipotension requiriendo dopamina>= 5ug/kg/min o dobutamina 2.-Sistema nervioso: Alteración de conciencia. 3.-Sistema repiratorio: PaO2/FiO2 < 300 4.-Renal: Creatinina >2.0 mg/dl 5.-Hepático: TP – INR > 1.5 6.-Hematológico: Plaquetas < 100.000/ul Moderada (Grado II ): Aquella que no responde a un tratamiento médico inicial y tampoco se acompaña de disfunción orgánica. Leve (Grado I ): Aquella que responde a un tratamiento médico inicial.

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18. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO Manejo inicial Corrección de fluidos y electrolitos. Corrección de coagulopatías. Analgesia. En toda sospecha de colangitis, se debe tomar hemocultivos antes de iniciar ATB. Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North Am 2000;14:521–46.

19. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS Tratamiento antibiótico en pacientes muy enfermos o comprometidos Piperacilina – tazobactam Ceftriaxona y metronidazol Ticaercilina Imipenen, Meropenen ó Doripenen ( alto riesgo de patogenois resitentes) Lucasti C, Jasovich A et al ; Efficacy and tolerability of IV doripenem vs meropenem in complicated intra-abdominal infections ; Clinical Therapeutics ; 2008 ; Vol. 30 ; pp. 868-83 ;

20. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS II Tratamiento antibiótico en pacientes con enfermedad moderada o poco comprometidosÑ Ampicilina Sulbactam Ertapenenm Ciprofloxacina y metronidazol Cefoxitina Ampicilina, gentamicina y metronidazol Lucasti C, Jasovich A et al ; Efficacy and tolerability of IV doripenem vs meropenem in complicated intra-abdominal infections ; Clinical Therapeutics ; 2008 ; Vol. 30 ; pp. 868-83 ;

21. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO PCRE es el tratamiento de elección para descomprimir la vía biliar en colangitis aguda. Efectividad 90-98 % y superior al quirúrgico o drenaje percutaneo. Am J Gastroenterol 1998;93:2065–8 . Lai EC, Mok FP, Tan ES, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. Randomizaron 83 pacientes con colangitis aguda Mortalidad 10 % versus 32 % endoscopico vs descompresión quirúrgico N Engl J Med 1992;326:1582–6. I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168

22. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO COMPLICACIONES pancreatitis, sangrado, impactación del cálculo y perforación (5 – 10%). N Engl J Med 1996;335:909–18 . Después del drenaje biliar endoscópico se debe continuar con antibióticos por el riesgo de empiema y colecistitis ( duración 3-7 días). I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168

23. Bile duct stones. Patient with acute cholangitis and a cholangiogram that demonstrates multiple common bile duct stones, and a basket that has been inserted for endoscopic stone removal (solid arrow).

24. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO DRENAJE BILIAR TRANSHEPATICO PERCUTANEO Efectividad 90 %. Alta morbilidad. 30 – 80 % Mortalidad. 5 – 15 % Mejores resultados que PCRE en : hepatolitiasis, colangitis intrasegmental, papila inaccesible( y de Roux) falla de ERCP. I.F. Yusoff et al / Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168

25. COLANGITIS AGUDA TRATAMIENTO DRENAJE BILIAR QUIRÚRGICO Ha sido usado casi más de 100 años para tratar colangitis. Se asocia a una mortalidad de casi 40 %, sin embargo es raramente utilizado como primera elección para drenaje biliar. World J Surg 1998;22:1155–61. La cirugía se debe limitar a : coledocotomía, descompresión, inserción de tubo en T. Lai EC, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis: the high-risk patients. Ann Surg 1990;211:55–9.

26. Mortalidad en Colangitis Aguda J Hepatobiliary Pancreat Surg (2003) 10:406–414

27. PACIENTE CON COLANGITIS AGUDA POR LITIASIS Resucitación Fluidos/electrolitos, analgesia Antibióticos, corrección de coagulopatía Estabilización No mejora o deterioro dentro de 12 -24Hrs. Semielectiva ERCP ( idealmente dentro de las 72 hrs) PCRE urgente Estable: esfinterotomia Inestable: stent Exito Falla PTBD o repetir PCRE dependiendo del escenario Vesicula biliar intacta Post colecistectomía. Preparar para cirugía No cirugía Cirugía electiva LC Litotripsia ??? No más intervenciones Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1145–1168

28. El sabio no se sienta para lamentarse, sino que se pone alegremente a su tarea a reparar el daño hecho. William shakespeare