Abordaje diagnóstico y terapeutico del absceso hepático en el segundo nivel de atención. Tratamiento médico y quirúrgico de urgencia y electivo

1. Absceso Hepático Amebiano
Juan de Dios Díaz Rosales
Cirugía General

2. Hígado
• 2do órgano + grande
– 1500 g
– Forma de prisma o cuña
– Rojo vinoso
– Altamente irrigado
– Friable

3. Anatomía
• Segmentos
• Irrigación
• Drenaje
• Drenaje biliar

4. Introducción
• Infección extra-intestinal más
común por E. Histolytica
– 3-9% casos
• Más común en países en desarrollo
– México 9% de la población se ha
expuesto
• Incidencia aumenta en > de 45 años
– Puede presentarse en cualquier edad
• H:M, 10:1
– No hay diferencia por genero en
pediátricos
• Mortalidad
– 3-4/100 mil hab
– 2da causa de muerte por parásitos
• 1ro malaria
– 40,000 – 100,000 muertes/año
Avendaño-Arredondo AA. Cir Ciruj. 2007;75:157-62

5. Introducción
• Factores de riesgo
– Ignorancia, pobreza, malnutrición,
mala higiene, inmunidad celular y
humoral deficiente
– Viajes a zonas endémicas
(Sudamérica, Asia y África)
• No hay factores de riesgo étnicos
– ¡No tenemos amebiasis por ser
mexicanos!
• Suelen ser únicos
– 17% son múltiples
Avendaño-Ralston KS et al. Trends Parasitol. Jun 2011;27(6):254-63 Arredondo AA. Cir Ciruj. 2007;75:157-62

6. Patofisiología
• Existe en 2 formas
– Quiste o estado infeccioso
– Trofozoito o estado invasivo
• Portadores arrojan quistes en sus
heces
• Transmisión
– Alimentos y agua contaminada
– Sexo oral – anal
– Inoculación colonica directa
Haque et al. N Engl J Med 2003;348:1564-73

7. Patofisiología
• Quistes resisten la acides del
estomago
• Tripsina los rompe y se liberan los
trofozoitos (intestino delgado)
• Trofozoitos colonizan el ciego
– Colonizan debajo de la mucosa
• E. Histolytica llega al hígado
– Circulación portal
– Proteína de adhesión Gal/GalNAc
• Material amorfo
– Material proteínico acelular,
necrótico, estéril, salsa de anchoas
– Eosinofilos
– Trofozoitos periféricos
Stanley SL Jr. Lancet. 2003;361(9362):1025-34 Salles et al. Braz J Infect Dis 2003;7(2):96-110

8. Patofisiología
• Lado derecho + afectado
– Flujo laminar
– Lado derecho por vena mesentérica
– Lado izquierdo vena esplénica
Avendaño-Arredondo AA. Cir Ciruj. 2007;75:157-62

9. Haque et al. N Engl J Med 2003;348:1564-73

10. Sintomatología
• Inicio de síntomas
– <14 días
– 8-12 semanas
– 5 meses
– 12 años
Haque et al. N Engl J Med 2003;348:1564-73

11. Sintomatología
• Fiebre
– Protocolo de fiebre de origen
desconocido
– > 90% pacientes va a presentarla
• Dolor abdominal
– Mal localizado >90% pacientes
– CSD >60%% pacientes (irradia a
hombro o escapula)
– Es constante
– ↑ tos, respiración profunda, decúbito
derecho
• Hepatomegalia
– 60% casos
– Dolorosa (hepatalgia)
• Diarrea
– 5-23%
– 7% con sangre
Avendaño-Arredondo AA. Cir Ciruj. 2007;75:157-62 Salles et al. Bra J Infect Dis 2003;7(2):96-110

12. Sintomatología
• Pérdida de peso
– 36-64% pacientes
• Nauseas y vomito
– 32-80% pacientes
• Ictericia
– <10% casos
– Abscesos grandes
– Comprimen vía biliar
• Peritonitis
– 2-7% casos
Salles et al. Bra J Infect Dis 2003;7(2):96-110

13. Sintomatología
• Pulmonar 18-26% casos
– Tos
– Dolor torácico
– Esputo (vómica) parecido a la pasta
de anchoas (fistula bronco-pleural)
– derrame pleural (empiema)
Mbaye PS, et al. Rev Pneumol Clin. 1998;54(6):346-52

14. Laboratorio
• Leucocitosis
– >15 mil
– + severa en infecciones severas
• Eosinofilia
– Rara
• Anemia
– Multifactorial
– Normocrómica o hipocrómica
• Pruebas no concluyentes
– Hiperbilirrubinemia Leve
– AST ↑
– FA ↑
– Pueden sugerir casos crónicos o
grandes abscesos
Salles et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5(5):893-901 Salles et al. Bra J Infect Dis 2003;7(2):96-110

15. Laboratorio
Haque et al. N Engl J Med 2003;348:1564-73

16. Imagenología
• US
– Primera línea
• Radiografía
– Tórax
– Abdomen
• TC
– Estándar de oro
– Detección
• IRM
– Diferenciar tumores
Salles et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5(5):893-901

17. US
• Imagen redonda u oval
• Márgenes bien definidos o pared
hiperecoica
• Contenido hipoecoico o isoecoico
• Diferencia líquido del solido
• A – Calcificación en bloque
• B F – Forma de medallón
• D E – Forma de huevo
Salles et al. Expert Blessmann et al. Trop Med Intern Health 2006;2(4):504-8 Rev Anti Infect Ther 2007;5(5):893-901

18. Radiografía
• Elevación
diafragmática
• “Imagen en
sombrero de charro”
Haque et al. N Engl J Med 2003;348:1564-73

19. Tomografía
• Diagnóstico temprano
• Lesiones homogéneas, bien
definidas
• Baja densidad
• Imagen
– Absceso grande (15 cm) contenido
purulento, bordes inflamatorios
Salles et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5(5):893-901

20. Tomografía
• Abscesos Amebianos. Izquierda: Absceso con pared bien definida
(flechas). Derecha: pequeño foco de gas
Mortele KF, et al. Radiographics. 2004;24:937-55

21. Tratamiento
• Médico
• Metronidazol
– Interfiere con la síntesis de ácido
nucleico en la duplicación de la E.
Histolytica
• Antibióticos
– Cuando se ha demostrado
sobreinfección bacteriana
– Ampicilina, aminoglucósidos,
quinolonas y cefalosporinas
• Drenaje
– No quirúrgico
– Quirúrgico
• Criterios para drenaje
– > 5 cm (alto riesgo de ruptura)
– Falla en el tratamiento médico (7 días)
– Lóbulo izquierdo
– Embarazadas (controversial)
– Complicaciones pulmonares
– Diagnóstico incierto
Avendaño-Arredondo AA. Cir Ciruj. 2007;75:157-62 Chung Y F A et al. Singapore Med J. 2007;48(12):1158-65

22. Tratamiento
Haque et al. N Engl J Med 2003;348:1564-73

23. Drenaje
No quirúrgico
Aspiración
percutánea
con aguja
Drenaje
percutáneo
con catéter
Quirúrgico
Abierto Laparoscópico
Chung Y F A et al. Singapore Med J. 2007;48(12):1158-65

24. No quirúrgico
• Manejo inicial
– (mejora de condiciones)
• Manejo definitivo
– (pacientes ideales)
• Pacientes complicados que no
soportarían una cirugía
– Paliativo
Chung Y F A et al. Singapore Med J. 2007;48(12):1158-65

25. Quirúrgico
• Indicaciones
– Urgencia
– Sepsis abdominal
– Manejo definitivo después de
drenaje/aspiración percutánea
(Cuando se mejoraron condiciones)
– Manejo definitivo cuando el
drenaje/aspiración no funcionó
Chung Y F A et al. Singapore Med J. 2007;48(12):1158-65

26. Amebiano ≠ Piogeno
• Amebiano
– Más jóvenes (20-50 años)
– Únicos (17% son múltiples)
– Lado derecho
– Periférico
– ↑ AST y FA
• Piógeno
– Más viejos
– Múltiples
– Historial reciente de cirugía
abdominal, cáncer o enfermedad
biliar (colelitiasis) o DM
– Ictericia
– Afección pulmonar
Nattakom S, et al. CID 2001;33:e145-47 Lodhi et al. Trop Med Intern Health 2004;9(6):718-23